GUÍA CLÍNICA OTITIS MEDIA AGUDA

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1 GUÍA CLÍNICA OTITIS MEDIA AGUDA DEFINICIÓN: Se define como otitis media aguda la presentación aguda (< 72h) de síntomas inflamatorios (otalgia) junto con exudado (generalmente mucopurulento) en oído medio. Puede ser: - OMA esporádica: Episodios aislados. - OMA de repetición: Episodios repetidos. A su vez se clasifica en: -- OMA persistente: reagudización de los síntomas en los primeros 7 días tras finalizar el tratamiento. -- OMA recidivante: Reaparición de los síntomas después de 7 días de curada (se consideran episodios diferentes). -- OMA recurrente: Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos 4 en 1 año. ETIOLOGIA: Los microorganismos causantes de OMA en nuestro medio antes de la introducción de la vacuna antineumocóccica eran S. neumoniae (35%), H. influenzae (25%), S pyogenes (3-5%), S. aureus (1-3%) y Moraxella Catarralis (1%). Otros microorganismos menos frecuentes son E. coli, Pseudomona aeruginosa y anaerobios. Se han encontrado virus en los cultivos del exudado OM en un 3-13% de los casos. Entre un 20-30% de los cultivos de los exudados del OM son estériles. Desde la introducción de la vacuna antineumocóccica se ven menos neumococos y han aumentado los otros gérmenes, u otros neumococos cuyos serotipos no están incluidos en la vacuna. (Hay 92 serotipos capsulados de neumococos son los más virulentos-. La capsula bloquea el reconocimiento del neumococo por parte del hospedados, impidiendo así su fagocitosis). CLINICA: Los síntomas generales de la OMA frecuentemente están precedidos por infecciones virales de la vía aérea superior. -OTALGIA: es el dato clínico más específico de OMA (esta presente en el 70% de los casos), pero en niños pequeños es difícil valorar el dolor, por lo que podríamos considerar equivalente de otalgia la presencia de irritabilidad o llanto intenso (sobre todo de aparición nocturna tras unas horas de sueño). - OTORREA aguda (purulenta) es muy sugestiva de OMA. Cuando se perfora el tímpano y aparece la otorrea, desaparece el dolor. Solo en ocasiones aparece la otorrea. - OTROS INTOMAS INESPECIFICOS: -- Síntomas catarrales: Aparecen en el 70-90% de las OMAS. -- Fiebre: Presente en el 70% de los < de 12 meses, y en < del 50% de los niños mayores. -- Vómitos, rechazo del alimento Estos datos clínicos por si solos en niños < 3 años (en quienes la otalgia es poco valorable) no nos permiten diferenciar una OMA de una IRS. -- El signo del TRAGO, aunque es más típico de la otitis externa, en los lactantes, cuyo CAE es cartilaginoso, también en la OMA suele ser positivo. - La aparición de conjuntivitis junto con la OMA se ha asociado clásicamente a infección por H. Influenzae. EXPLORACION: 1.- GENERAL: Deben buscarse signos de bacteriemia-sepsis como decaimiento, mal estado general, postración y alt. de la perfusión cutánea. También deben explorarse los signos meníngeos y neurológicos por la probabilidad de complicación intracraneal.

2 2.- REGIONAL: la OMA suele acompañarse de proceso inflamatorio de vías respiratorias altas o puede producir complicaciones regionales, por lo que hay que explorar las fosas nasales, orofaringe y región cervical y mastoidea. 3.- LOCAL (Otoscopia): Después de ver la poca especificidad de los datos clínicos, los hallazgos de la otoscopia son fundamentales para el diagnostico preciso de OMA. Por tanto es muy importante poder explorar el tímpano, extrayendo si fuera preciso el cerumen o las secreciones que pudieran obstruir el CAE. En la otoscopia podemos observar: - Abombamiento del tímpano: Es el signo más frecuente en el OMA. - Cambios en la coloración de la membrana timpánica: opacidad, coloración amarillenta (exudado purulento en OM), hiperemia (signo aislado de poco valor, excepto si es intensa). CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA OMA: Según el consenso sobre OMA de la Academia Americana de Pediatría del 2004, el diagnostico debe basarse en 3 criterios: 1.- Comienzo agudo de los signos y síntomas. 2.- Presencia de derramen la cavidad del oído medio (abombamiento timpánico, neumatoscopia patológica u otorrea), y 3.- Presencia de signos o síntomas de inflamación del OM (otalgia y eritema timpánico intenso). Sin embargo su aplicación estricta puede dejar fuera casos de posibles OMA, por lo que en 2007, el consenso sobre OMA de la Asociación Española de Pediatría y de Otorrino dice que: Cuando se cumplen estos 3 criterios se denomina OMA confirmada, pero si solo hay otalgia sin otoscopia posible (ej. dificultad técnica manifiesta, cerumen imposible de extraer), o por el contrario la otoscopia es muy significativa y la otalgia no esta clara(edad del niño, incertidumbre e las familiares, etc.), el consenso propone que se denomine OMA probable ; y si se acompaña de catarro de vías altas reciente, junto con factores de mal pronóstico evolutivo (OMA en niños < 6meses, OMA recidivante o recurrente, o antecedentes familiares de 1º grado con secuelas por OMA) la OMA probable se considera OMA confirmada

3 TRATAMIENTO DE LA OMA: 1-TRATAMIENTO SINTOMATICO: ANALGESICOS: Es importante comentar a los padres que la duración media de los síntomas de la OMA es de 4 días. - PARACETAMOL: mgrs/kg./5-6h. (Max. 5 tomas/día) - IBUPROFENO: 4-10 mgrs/kg./6-8h. (Max. 40 mgrs/kg./día) 2- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO O CONDUCTA ESPECTANTE: Se recomienda conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diagnostico de OMA en mayores de 2 años con OMA no grave en niños no incluidos en grupos de riesgo. Se dará tratamiento antibiótico a los casos de mala evolución (no mejoría en 48-72h.) 3- GRUPOS DE RIESGO DE MALA EVOLUVCION. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INMEDIATO: - < 2 años (sobre todo < 6 meses) - OMA grave (fiebre > 39ºC o dolor muy intenso) otorrea purulenta u OMA bilateral. - Niños con antecedentes de OMA recurrentes o persistentes o familiares de primer grado con secuelas óticas por otitis. 4- ELECCION DEL ANTIBIOTICO: - AMOXICILINA: (El de 1ª elección) a dosis altas: mgrs/kg/día, cada 8h durante 10 dias - AMOXI-CLAVULANICO: a dosis mgrs/kg/dia de amoxi, cada 8 h. durante 10 días. Esta combinación se utilizará: -- En < de 2 años y sobre todo en < 6 meses (los menores de2 meses con OMA deben remitirse al hospital pues el tto es IV), por el mayor riesgo de complicaciones. -- Los que presentan OMA grave (fiebre >39ºC o dolor intenso), otorrea u OMA bilateral. -- Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente o familiares de 1º grado con secuelas por OMA. -- En fracasos del tratamiento con Amoxicilina. 5- DURACION DEL TRATAMIENTO: Se recomienda tratamiento durante 10 días. 6-PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA OMA: 1) Niños < 2 meses: La OMA se considera una enfermedad grave en estos lactantes por el riesgo de complicaciones, la inmunosupresión relativa del huésped y la posibilidad de distintos microorganismos causantes (infecciones por gram negativos). Se recomienda ingreso hospitalario y, si es posible, timpanocentesis con toma de muestra de exudado otico para cultivo. - Si el niño presenta fiebre o afectación del estado general, el tratamiento será por vía IV. Con CEFOTAXIMA o AMOXI-CLAVULANICO IV. a dosis estándar, para pasar a vía oral cuando mejore. - Si no están presentes los mencionados síntomas, el tratamiento será con amoxiclavulanico por vía oral a dosis altas y se mantendrá la observación 2-3 días hasta el alta. 2) Niños de 2 a 6 meses de edad: Es el grupo con mayores probabilidades de complicaciones y de OMA de repetición. Se recomienda Amoxi-clavulanico a dosis de 80-90mgrs/Kg/día en 2-3 tomas durante 10 días. 3) Niños entre 6 meses y 2 años: - Un diagnostico cierto de OMA es indicación de tratamiento antibiótico desde el principio. Si los síntomas son leves a moderados, se empleará AMOXI a dosis de mgrs/kg/día durante 7-10 días en 2-3tomas. Si los síntomas son graves, se administrará de inicio AMOXI- CLAVULANICO a dosis altas de amoxi.

4 - Si el diagnostico es dudoso se valorará iniciar la antibioterapia cuando haya factores de riesgo (OMA de repetición, antecedentes familiares) o afectación grave. En el resto de casos se realizará una nueva evaluación en 24-48h. 4) Niños > 2 años: - Si hay afectación grave o factores de riesgo, el tratamiento consistirá en AMOXI a dosis de mgrs/kg/día, en 2-3 tomas durante 7-10 días. - Si la afectación es leve (fiebre <39ºC, dolor poco intenso) y no hay antecedentes personales ni familiares de riesgo, se pautará tratamiento analgésico y se reevaluará al niño en 48h. Si los síntomas persisten o han empeorado, se iniciará antibioterapia con AMOXI a dosis de 80 mgrs/kg/día y se mantendrá durante 5 días. 5) Fracaso terapéutico: Se considera fracaso cuando a las 48-72h. del inicio del tratamiento antibiótico el cuadro clínico no ha mejorado. La actitud será sustituir la antibioterapia inicial. - Si era AMOXI, se sustituirá por AMOXI-CLAVULANICO a dosis de mgrs/kg/día en 2-3 tomas. - Si era AMOXI-CLAVULANICO, se pautará CEFTRIAXONA en dosis única de 50 mgrs/kg/día durante 3 días. La ceftriaxona es un fármaco de uso hospitalario, por lo que obliga al seguimiento del tratamiento desde el hospital - Si fracasa el tratamiento con CEFTRIAXONA está indicado el control por el servicio de ORL y la realización de timpanocentesis para la toma de muestras para cultivo y el tratamiento guiado por antibiograma. 6) Alergia a penicilinas: - En caso de alergia no anafiláctica a la penicilina: CEFUROXIMA AXETILO a dosis de 30 mgr/kg./día, en 2 dosis durante 7-10dias. Si hay intolerancia gástrica puede usarse CEFTRIAXONA IM a 50 mgrs/kg./día durante 3 días. - En caso de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina: CLARITROMICINA a 15 mgr/kg. /día en 2 dosis durante 7 días (pero el neumococo es resistente en un 30-50% de casos), o AZITROMICINA: a dosis 10 mgr/kg./dia, 5-6 días, con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolución. Si esta se produjera se realizará un seguimiento por el servicio de ORL, con timpanocentesis y tratamiento guiado por el antibiograma. En caso de fracaso del tratamiento con macrólidos, una alternativa es LEVOFLOXACINO por vía oral a dosis de 10mgrs/Kg/12h. en niños de 6 meses a 5 años de edad y 10 mgrs/kg/24h. en los mayores de 5 años (dosis máxima 500 mgrs). No existe presentación de levofloxacino en jarabe (hay que explicar a la familia la idoneidad de este tratamiento). El ciprofloxacino no es útil en la OMA por su baja actividad frente al neumococo. BIBLIOGRAFIA: - Protocolo faringoamigdalitis aguda. Grupo de vías respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. 18- Junio Guía para el diagnostico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en atención primaria. HAPPY AUDIT 2008 (Proyecto Europeo de la Unión Europea) - Guías para el manejo de urgencias. Faringoamigdalitis aguda. Martín Pinzón Navarro Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas. Información farmacoterapeutica de la comarca. Vol. 19 nº Protocolo faringoamigdalitis aguda en la edad pediátrica servicio aragonés de salud Zaragoza II Octubre 2011 Mª Carmen Montagud. Junio 2013

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