PROGRAMA DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL INTERNACIONAL CURSO 2018 FICHA DEL ESTUDIANTE SELECCIONADO Universidad de Santo Tomás - Tunja 1 de 4

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1 PROGRAMA DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL INTERNACIONAL CURSO 2018 FICHA DEL ESTUDIANTE SELECCIONADO Universidad de Santo Tomás - Tunja 1 de 4 Año Académico 2018 AREA DE ESTUDIO/CARRERA UNVM: UNIVERSIDAD DE DESTINO: UNIVERSIDAD DE ORIGEN: Universidad Nacional de Villa María DIRECCION: Entre Ríos 1431 Villa María Córdoba Argentina CP: 5900 COORDINADOR INSTITUCIONAL Dra. Marta Ancarani Nombre y Apellidos Teléfono Fax Correo electrónico RESPONSABLE: Nombre y Apellidos Teléfono Fax Correo electrónico int /11 Internacionales@unvm.edu.ar Lic. Mariana Falco / Prof. Maria Julia Ancarani int /11 marianafalcoar@yahoo.com.ar / juliancarani@yahoo.com DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE APELLIDOS: Fecha de nacimiento Sexo: NOMBRE: DNI/pasaporte: Nacionalidad: Lugar de nacimiento: Dirección familiar (calle, ciudad, código postal, país) Teléfono: Correo electrónico: Tiempo de estancia en la Universidad de destino: Desde el del mes de hasta el del mes de

2 2 de 4 PROGRAMA DE INTERCAMBIO ESTUDIANTIL ANUIES-CIN CURSO 2018 COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADÉMICO 1 CONTRATO DE ESTUDIOS 1. DATOS DEL ESTUDIANTE Apellidos: Nombre: Pasaporte/DNI: Universidad de Origen 2. ASIGNATURAS A CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE DESTINO Universidad de destino: Materias Código Denominación Carga lectiva Anotaciones: 3. ASIGNATURAS A RECONOCER EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN Universidad de origen: Universidad Nacional de Villa María Argentina Materias Código Denominación Carga lectiva ANOTACIONES: VT 1) Coordinador Carrera UNVM 2) Secretario Académico UNVM 3) UIME - SI 1 Formulario a completar y entregar por la Universidad de Origen al estudiante y copia a la Universidad de Destino.

3 3 de 4 4. COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADÉMICO 2 Como Responsable Académico de la Universidad 3 Universidad Nacional de Villa María del Programa antes mencionado, doy mi conformidad a la movilidad del estudiante arriba indicado. El mismo cursará las asignaturas en el punto 2 de este documento y le serán reconocidas por las asignaturas que figuran en el punto 3, siempre y cuando supere los exámenes o pruebas de la Universidad de destino. Y para que conste a efectos de facilitar en el futuro la tramitación del reconocimiento de los estudios realizados en el extranjero, además de mi firma se presenta la de la autoridad competente. Nombre y firma del Secretario Académico UNVM Nombre y firma del Coordinador Carrera UNVM 5. CONFORME DEL ESTUDIANTE El estudiante beneficiario del Programa se compromete a cursar el programa de estudios acordado durante el período de movilidad establecido desde el del mes de hasta el del mes de El beneficiario deberá comunicar de inmediato al centro todo cambio en el programa propuesto originalmente, que estará sujeto a la aprobación de los coordinadores de las respectivas universidades (de destino y de origen). El beneficiario declara que estará amparado durante su estancia en el extranjero por un seguro de vida, accidente y enfermedad, incluidos los viajes de ida y regreso. Todos estos gastos correrán por su propia cuenta. Asimismo se compromete a regresar a su universidad de origen finalizado el período de movilidad.... Nombre y firma del estudiante: 2 3 Completar en la Universidad de Origen y entregar al estudiante y copia a la Universidad de Destino. Indicar nombre de la Universidad y citar ciudad y país en los que se encuentra.

4 4 de 4 6. MODIFICACIONES AL PROGRAMA/CONTRATO DE ESTUDIOS PROPUESTOS ORIGINALMENTE 4 Materias Anuladas Materias Añadidas INSTITUTCION DE ORIGEN Nombre de la Institución de Origen: UNVM Argentina Confirmamos que las modificaciones anteriormente detalladas al programa o contrato de estudios inicialmente acordado han sido aceptados. Nombre y firma del Secretario Académico UNVM Nombre y firma del Coordinador Carrera UNVM Fecha: INSTITUTCION DE DESTINO Nombre de la Institución de Destino Confirmamos que las modificaciones anteriormente detalladas al programa o contrato de estudios inicialmente acordado han sido aceptados Nombre, firma y sello del Responsable Académico Nombre, firma y sello del Coordinador Institucional... Nombre y firma del Estudiante Fecha: 4 A cumplimentar SÓLO en caso de ser necesario.

5 Unidad de Intercambio y Movilidad Estudiantil (UIME) Secretaría de Internacionalización UNIVERSIDAD NACIONAL DE VILLA MARÍA Universidad de Santo Tomás - Tunja Apellido del estudiante: Nombres: Nº DNI: Fecha y lugar de nacimiento: Domicilio: Ciudad: Provincia: Código Postal: Teléfono celular (indicar código de área): 1º Cuatrimestre 2018 Otro teléfono de contacto familiar (indicar nombre del titular): Correo electrónico: Nº de Matrícula de Estudiante UNVM: Perteneciente a la Carrera: Del Instituto Académico Pedagógico de Ciencias. de la Universidad Nacional de Villa María. Firma del solicitante

6 MOVILIDAD ESTUDIANTIL STUDENT APPLICATION FORM Código: RI-TU-F-005 Versión: 04 Emisión: Página 1 de 2 DD MM YYYY Movilidad/Mobility : Foto/Photograph 3x4 Nombre/First name : DATOS PERSONALES/Personal information Apellidos/Last name : Documento/ID: Número/number : Fecha nacimiento Date of birth : Género/gender : RH: Edad/Age : Celular/Mobile : Ciudad y país City and country : Nacionalidad/Nationality : Dirección de residencia/permanent address : Discapacidad Special requirements: DATOS DE LA MOVILIDAD/Movility information Intercambio/Exchange : Doble Titulación/Double degree : Prórroga/Extension Práctica/Trainneship: Pasantía/Intership Otro/Other : Cuál/Which: BECA/Scholarship: Institución de origen/home Institution : Programa Académico/Academic program : Semestre que cursa/current semester : Ciudad/city : Programa/Program: Promedio acumulado/average : País/Country : Institución de destino/receiving institution : Programa Académico/Academic program : Ciudad/city : País/Country : DATOS DEL PADRE DE FAMILIA, ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE/Family informations Nombres y apellidos/full names : Parentezco/Relationship : Celular/Mobile :

7 Otros estudios, cursos, diplomados/other competences or habilities Participación en eventos académicos, culturales/partipations in events culturalor academic : Semilleros y productos de investigación/research productions : COMPETENCIAS ACADÉMICAS/ Academics competences Competencias deportivas o culturales/sporting and cultural skills : Otro idioma/other language Qué nivel/level? Posee certificado de proficencia/certificate of proficiency? Cuál/Which? PROPUESTA ACADÉMICA/Proposal of Learning Agreement MATERIAS DE LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN Courses home institution Nombre de la materia Name courses Semestre Semester MATERIAS A CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE DESTINO Courses sending institution Nombre de la materia Name courses Semestre Semester Nota: Esta propuesta está sujeta a la disponibilidad de las materias de la Universidad de destino y puede variar en el momento de llegar por temas como: cruce de horarios, apertura de asignaturas, número de estudiantes, etc. This proposal is subject to availability of courses in the destination university and subject to change without prior warning upon student s arrival, due to timetable chashes number of student, etc. Firma 1: del estudiante Student s signature Firma 2: del padre de familia o acudiente Parent s signature Firma 3: del coordinador académico o decano Departmental coordinator s signature Nombre/Name: Cargo/Office: Última firma: de la ORII Institutional coordinator s signature Nombre/Name: Cargo/Office: Escanear y adjuntar en PDF/Scan and attach PDF : Mayor información/more information : dirorii@ustatunja.edu.co 57 (8) Ext.: Carta de intención/letter of Intent 2. Certificado de notas de toda la carrera/grade transcripts of the whole career 3. Fotocopia del pasaporte/photocopy of passport