Actualización en técnicas broncoscópicas
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- Marina Benítez Contreras
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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 16 Número 3 Julio-Septiembre 2013 selección bibliográfica Actualización en técnicas broncoscópicas J.J. García López 1, M. Gómez Fernández 1, I. Fernández Navamuel 2, R.M. Gómez García 3 1 Servicio de Neumología-Hospital Ntra. Sra. del Prado, Talavera de la Reina. Toledo. 2 Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 3 Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Rev Patol Respir. 2013; 16(3): Tratamiento del enfisema Bronchoscopic treatment of emphysema: state of the art. Gasparini S, Zuccatosta L, Bonifazi M, Bolliger CT. Respiration. 2012; 84: Comentado por: Iker Fernández Navamuel. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Revisión sistemática que evalúa la historia de la reducción de volumen en el enfisema comenzando por la técnica quirúrgica y el ensayo NETT. Los autores revisan los diferentes métodos que se aplican y los ensayos más significativos al respecto: 1. Los Spigots (tapones) de Watanabe, bloquean la embocadura bronquial dificultando el paso de aire. Demuestran mejoría funcional y clínica, pero un elevado número de neumonías por la falta de drenaje. Ensayo en curso en Japón del que aún no se tienen los resultados. 2. Las válvulas con mecanismo unidireccional Zephyr (pico de pato). Ensayo VENT, con escasas complicaciones, buenos resultados en pacientes con cisura completa y oclusión lobar completa vista por TAC (mejoría del 26% de VEMS). 3. Las válvulas Spiration (paraguas). Ensayo multicéntrico europeo sin mejoría funcional ni en calidad de vida respecto al control. Existe un ensayo piloto en USA que no mejora el VEMS pero sí la calidad de vida (SGRQ). 4. La válvula Miyazawa con mejoría en el VEMS pero una experiencia limitada (escaso tamaño muestral). 5. Espuma selladora (mezcla de fibrinógeno y trombina sintética). Produce atelectasia y fibrosis del parénquima pulmonar. Indicada en pacientes con y sin exclusión lobar completa. Ensayo conducido por F. Herth (mejoría VEMS > 10% en general y > 15% en los pacientes GOLD III). 6. Coils, elementos de nitinol capaces de retraer el tejido pulmonar. El estudio piloto de Slebos DJ con 16 pacientes consigue mejoría del 14.9% del VEMS y poca morbilidad, tamaño muestral limitado. 7. Ablación con vapor de agua a alta temperatura. Produce daño térmico en el tejido pulmonar con una reacción inflamatoria y fibrosis permanente. En la serie más extensa (44 casos) de Snell et al, incremento de VEMS del 17%. 8. Fenestraciones bronquiales. Ensayo multicéntrico EASE, mejoría clínica al mes de la intervención respecto al grupo control, pero no había cambios a los seis meses en relación con la función pulmonar basal. La evidencia de esta técnica está limitada por al escaso número de pacientes incluidos en los ensayos, aunque en un futuro próximo, con los nuevos trabajos, se llegará a un mayor nivel de conocimiento. Bronchoscopic lung volume reduction coil treatment of patients with severe heterogeneous emphysema. Slebos DJ, Klooster K, Ernst A, Herth FJ, Kerstjens HA. Chest. 2012; 142: Comentado por: Iker Fernández Navamuel. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Estudio piloto prospectivo que evalúa la seguridad y eficacia del tratamiento de reducción de volumen en el enfisema clínicamente significativo, mediante coils de nitinol. La técnica que aplican consiste en generar una compresión del parénquima que reduzca volumen pulmonar disminuyendo el atrapamiento aéreo. El tamaño de los coils varía entre 70 y 200 mm de longitud y se eligen en función de las dimensiones de la vía aérea por donde se introduce. Correspondencia: J.J. García López. Servicio de Neumología. Hospital Ntra. Sra. del Prado. Ctra. Madrid-Extremadura km Talavera de la Reina (Toledo). jjaviergarcial@gmail.com. Recibido: 14 de agosto de 2013; Aceptado: 23 de agosto de 2013 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre
2 La ventaja respecto a otros métodos con válvulas unidireccionales es que su efecto no depende de la ventilación colateral ni de una colocación tan precisa. El estudio se realizó seleccionando pacientes con enfisema heterogéneo determinado por el investigador principal. Después se evalúa el grado de destrucción de forma digital y se calcula el porcentaje de área del parénquima de los LLSS que está por debajo de 950 unidades Hounsfield, en relación al porcentaje en el LI del mismo lado. El estudio incluye 16 pacientes, 12 de los cuales recibieron tratamiento bilateral. Se colocaron una mediana de 10 coils por pulmón (5-12) con una media de duración del tratamiento de 36,5 min (rango min). De los 28 tratamientos realizados sólo 1 desarrolló un neumotórax (5%) que se resolvió en el primer día. Hemoptisis leve en 21 procedimientos (75%) y dolor torácico pasajero en 4 casos. Durante los seis meses de seguimiento, se registraron 14 reagudizaciones de EPOC (de 0 a 3 según el paciente). A los 6 meses del tratamiento, el incremento del FEV1 fue del 14,9% y de la FVC del 13,4%, la reducción del volumen residual (VR) del 11,4% y la mejoría del test de la marcha de seis minutos de 84,4 metros. En cuanto a test de Saint George, la mejoría fue significativa de 14,9 puntos. Los resultados en el cuestionario de calidad de vida podrían estar sesgados por el efecto placebo ya que no existía un grupo control. Para confirmar estos resultados, será preciso realizar un ensayo randomizado de mayor tamaño muestral, ya que esta técnica novedosa tiene un futuro prometedor por su eficacia y perfil de seguridad. Efficacy of bronchoscopic thermal vapor ablation and lobar fissure completeness in patients with heterogeneous emphysema. Gompelmann D, Heussel CP, Eberhardt R, Snell G, Hopkins P, Baker K, et al. Respiration. 2012; 83: Comentado por: Iker Fernández Navamuel. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Estudio retrospectivo para determinar la relevancia clínica de la integridad de la cisura en pacientes con enfisema heterogéneo sometidos a reducción de volumen por ablación térmica con vapor de agua. La ablación térmica con vapor de agua es una técnica permanente, que no obstruye la vía aérea, y que consiste en liberar vapor de agua mediante un catéter desechable en una región previamente seleccionada. Se genera una reacción inflamatoria que produce fibrosis y una reducción de volumen. Se seleccionaron pacientes con atrapamiento aéreo funcional y con enfisema heterogéneo avanzado por TAC multicorte. Los autores muestran los siguientes resultados: un aumento de FEV1 de 140 ml, aumento de FVC de 271,0 ml, reducción del VR de 406 ml, el score del Saint George disminuyó en 14,0 puntos, el mmrc disminuyó 0,9 puntos y el test de la marcha a los seis minutos aumentó en 46 metros. Los eventos adversos se relacionaron con la reacción inflamatoria en el tracto respiratorio inferior y cursaban con fiebre, tos, expectoración, disnea y hemoptisis. Esta reacción adversa sucedía en los primeros tres meses (rango 2 12 semanas) y se resolvía gradualmente entre 8 y 12 semanas tras el tratamiento. Hubo un fallecimiento por insuficiencia respiratoria 67 días después del procedimiento. El TAC fue valorado retrospectivamente por un radiólogo independiente para determinar si existía cisura completa o no en cada pulmón. De los 44 participantes ( 24 tratados en el LSD y 20 en el LSI) sólo 6 pulmones (13%) tenían la cisura completa y todos eran pulmón izquierdo. Para analizar la asociación entre la integridad de la cisura y los resultados funcionales a los seis meses, se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (r). Los resultados arrojan que existe muy poca o nula relación entre la integridad de la cisura y los cambios radiológicos y funcionales tras el tratamiento FEV1 (r = 0,17), VR (r = -0,18), VR/CPT (r = - 0,14), reducción volumen pulmonar medido por TAC (r= - 0,27), test de la marcha (r = 0,00 ) y Saint George (r = - 0,27 ). En resumen, se trata de una técnica novedosa, mínimamente invasiva y que cuenta con la ventaja de que no se ve afectado por la integridad de la cisura y la ventilación colateral. Mediastino Prospective study of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes versus transbronchial lung biopsy of lung tissue for diagnosis of sarcoidosis. Oki M, Saka H, Kitagawa C, Kogure Y, Murata N, Ichihara S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 1436: Comentado por: Máximo Gómez Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. Este trabajo compara el valor diagnóstico de la punciónaspiración transbronquial guiada por eco de los ganglios linfáticos (PATB-EBUS) con la biopsia transbronquial del parénquima pulmonar (BTB) en la diagnostico de la sarcoidosis y las complicaciones de ambas técnicas. Realiza un estudio prospectivo en el que se incluyen 62 pacientes con la sospecha clínico-radiológica de sarcoidosis en estadios I o II (finalmente, 54 casos de sarcoidosis). Se realizaron ambas técnicas a todos los pacientes a través de un tubo orotraqueal, primero la PATB-EBUS y después la BTB. La sensibilidad, especificidad y exactitud fueron del 94%, 100% y 95% para la PATB-EBUS y del 37%, 100% y 45% para la BTB. La PATB-EBUS no presentó complicaciones reseñables; la BTB provocó un neumotórax y dos casos de sangrado moderado. Los autores concluyen que para el diagnóstico de la sarcoidosis en estadios I y II la PATB-EBUS obtiene un rendimiento diagnóstico claramente superior que la BTB. 104 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
3 Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration prevents mediastinoscopies in the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. Navani N, Lawrence DR, Kolvekar S, Hayward M, McAsey D, Kocjan G, et al; REMEDY Trial Investigators. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: Comentado por: Máximo Gómez Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. Este trabajo valora la eficacia de la punción aspiración transbronquial guiada por ultrasonidos (PATB-EBUS) en el diagnóstico de la adenopatía mediastínica aislada y hace un análisis de costes. Realiza un estudio prospectivo multicéntrico en pacientes con una única adenopatía mediastínica a los que se les practica PATB-EBUS y posteriormente mediastinoscopia (MC) si la primera no llega a un diagnóstico. Incluyen 77 pacientes. La PATB-EBUS evitó el 87% de las MC, llegando al diagnóstico en 67 casos. En 10, fue necesaria la realización de MC para su diagnóstico definitivo. La PATB-EBUS obtuvo una sensibilidad, un valor predictivo negativo y una seguridad diagnóstica del 92%, 40% y 92% respectivamente. El análisis de costes estableció que la estrategia basada en la PATB-EBUS ahorraba más de 2000 dólares por paciente. Los autores concluyen que en casos con una adenopatía mediastínica aislada la PATB-EBUS es una técnica con una alta sensibilidad y coste eficiente. Su bajo valor predictivo negativo aconseja la realización de una MC si no obtiene un diagnóstico. Suitability of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens for subtyping and genotyping of non-small cell lung cancer. Navani N, Brown JM, Nankivell M, Woolhouse I, Harrison RN, Jeebun V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: Comentado por: Máximo Gómez Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. Este trabajo valora la idoneidad de las muestras obtenidas mediante punción aspiración transbronquial guiadas por ultrasonidos (PATB-EBUS) para establecer el subtipo histológico y el estudio genético en pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas. Realiza un trabajo prospectivo multicéntrico con 774 pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. Las muestras obtenidas se clasifican a partir de sus hallazgos morfológicos y estudio inmunohistoquímico. La determinación de la mutación EGFR se realiza si clínicamente está indicado. El estudio de las muestras obtenidas permitió establecer el subtipo histológico en el 77%. La proporción de casos sin subtipo específico fue mayor en los que no se pudo realizar inmunohistoquímica. Se solicitó la determinación de la mutación EGFR en 119 pacientes, siendo posible en 107 (90%). Los autores concluyen que las muestras obtenidas mediante PATB-EBUS son adecuadas para establecer el subtipo histológico y la mutación EGFR y que la inmunohistoquímica reduce la proporción de casos sin subtipo histológico específico. Nódulo pulmonar y cáncer de pulmón Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Chest. 2012; 142: Comentado por: R.M. Gómez García. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Para mejorar el rendimiento diagnóstico de la biopsia transbronquial convencional en el estudio del nódulo pulmonar se están desarrollando nuevas técnicas guiadas por broncoscopia: navegación electromagnética (ENB), broncoscopia virtual (BV), ecobroncoscopia radial (EBUS-R), broncoscopio ultrafino y el catéter guía. El propósito de este estudio fue determinar el rendimiento de la broncoscopia guiada usando una o la combinación de varias de las nuevas técnicas en comparación con la biopsia transbronquial tradicional o la punción guiada mediante tomografía computerizada (TC) para el estudio del nódulo pulmonar (NP). También se estudiaron las complicaciones de las mismas. En cuanto a la metodología, se llevó a cabo un metaanálisis de estudios que evaluaron el rendimiento diagnóstico de estas técnicas mediante la búsqueda en PUBMED, incluyéndose 39 estudios con un total de 3052 lesiones. Como resultado se encontró un rendimiento diagnóstico combinado del 70% y una tasa de neumotórax del 1,5%. Concluyendo que el rendimiento diagnóstico de las técnicas broncoscópicas guiadas es mejor que el de la biopsia transbronquial tradicional y que, aunque el rendimiento de la biopsia transtorácica guiada por TC es superior, el riesgo de complicaciones es menor. Pero sería necesario realizar nuevos estudio que establezcan el papel de estas técnicas para el manejo del nódulo pulmonar. Advances in bronchoscopy for lung cancer. Dhillon SS, Dexter EU. J Carcinog. 2012; 11: 19. Comentado por: R.M. Gómez García. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. El propósito de esta revisión fue analizar el papel de las nuevas técnicas broncoscópicas en el diagnóstico del cáncer de pulmón, centrándose en la ecobroncoscopia (EBUS) y la broncoscopia mediante navegación electromagnética (ENB). El EBUS juega un papel fundamental en la estadificación del mediastino cuando se excluyen metástasis a distancia. Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre
4 Un análisis combinado de 12 estudios de EBUS con 1292 pacientes mostró una sensibilidad del 93% (79-99%), una especificidad del 100% y una tasa de falsos negativos del 9% (1-37%) para la estadificación del mediastino cuando la media de prevalencia de metástasis mediastínicas fue de 63%. Las complicaciones de la técnica son escasas con una incidencia de sangrado y neumotórax para el EBUS radial similar a la de la biopsia transbronquial y las del EBUS lineal excepcionales. Entre otras aplicaciones del EBUS, destacan el estudio de adenopatías de pequeño tamaño (5-10 mms), la reestadificación del mediastino después del tratamiento neoadyuvante, el uso combinado con la ecoendoscopia (EUS), estudio de mutaciones y subtipos celulares de cáncer de pulmón no microcítico y el posible papel diagnóstico en el tromboembolismo pulmonar y embolismos tumorales. Los sistemas de navegación endobronquial (ENB) permiten la localización de lesiones pulmonares y adenopatías mediante la combinación de imágenes radiológicas de tomografía computerizada con la visión endoscópica en tiempo real. La mayoría de la evidencia publicada se basa en el sistema de superdimension. Hasta el momento, la mayoría de los estudios publicados son estudios no aleatorios y de pocos pacientes. Se han publicado estudios en 2012 con rendimientos superiores al 80%. La ENB también ha mostrado utilidad en las punciones de adenopatías y, aunque los datos son extremadamente limitados, muestran un rendimiento del %. Otro de los usos de la ENB es la colocación de marcadores para la planificación de la radioterapia. Pero su gran inconveniente es el alto coste económico. La combinación de varias técnicas broncoscopicas como la combinación de broncoscopia virtual/enb y EBUS radial con minisonda puede aumentar el rendimiento diagnóstico y puede ser comparable a la punción guiada por TC con una tasa menor de complicaciones. Puede concluirse que el EBUS ha sido el mejor avance tecnológico reciente en el campo de la broncoscopia y ha mejorado nuestra capacidad para diagnosticar, estadificar y tratar el cáncer de pulmón. ENB ha mejorado nuestro diagnóstico, estadificación y la capacidad de tratamiento, auque se necesitan mejores estudios prospectivos. Diagnostic value of endobronchial and endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for accessible lung cancer lesions after non-diagnostic conventional techniques: a prospective study. Bugalho A, Ferreira D, Eberhardt R, Dias SS, Videira PA, Herth FJ, et al. BMC Cancer. 2013; 13: 130. Comentado por: R.M. Gómez García. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. El objetivo de este estudio prospectivo fue evaluar la eficacia y el coste de la ecobroncoscopia lineal (EBUS) y ecoendoscopia (EUS) con punción-aspiración con aguja fina para el diagnóstico de cáncer de pulmón de lesiones sospechosas tras el fracaso diagnóstico de los procedimientos tradicionales. Respecto a los métodos aplicados, se estudiaron 123 pacientes con lesión pulmonar sin diagnóstico con sospecha de malignidad y localizadas en región paratraqueal, parabronquial o paraesofágica o adenopatías mediastínicas con PET positivo, que se habían sometido al menos a una prueba diagnóstica (fibrobroncoscopia o punción transtorácica guiada por TC). Se excluyeron los pacientes con lesiones endobronquiales. Como resultado, dos pacientes se excluyeron por presentar lesión endobronquial y se realizó la punción guiada por ecografía en 118 de los 121 casos en los que se visualizaba la lesión. Se alcanzó el diagnóstico en 106 casos (87,6%) y el resto de los casos se diagnosticó por procedimientos quirúrgicos (12 pacientes con tumor maligno y 3 casos con lesión benigna). La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de la punción con aguja fina guiada por EBUS y EUS para el diagnóstico de malignidad fue del 89,8%, 100%, 100% y 20,0%, respectivamente. El diagnóstico fue del 90,1% en una población con 97,5% de prevalencia de cáncer. El uso de la ecografía evita procedimientos quirúrgicos costosos y redujo significativamente los costes (p <0,001). En conclusión, la punción con aguja fina mediante EBUS lineal y EUS mejora el rendimiento diagnóstico de las técnicas habituales en lesiones accesibles a la misma, podrían ser el paso intermedio para el diagnóstico de cáncer de pulmón ya que evita procedimientos más invasivos y costosos. Termoplastia endobronquial Bronchial thermoplasty for severe asthma. Wahidi MM, Kraft M. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: Comentado por: José Javier García López. Servicio de Neumología. Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. State of the art que revisa la técnica en todos sus principales aspectos, describiendo su controvertido mecanismo de acción (disminuye el músculo liso, con otros posibles mecanismos como la reducción de la hiperplasia glandular, modificación de la matriz extracelular o cambios en el tono muscular), su eficacia y seguridad (basándose principalmente en los resultados del estudio AIR 2) y de forma breve la realización del procedimiento. Respecto a la situación actual de la técnica, está aprobada por la FDA desde 2010, para adultos con asma severo persistente no controlado con tratamiento médico máximo. Debe realizarse por neumólogos intervencionistas o broncoscopistas experimentados. El principal problema es el coste. Faltan además datos de durabilidad de beneficio o ausencia de efectos negativos más allá de 5 años. Respecto a investigaciones futuras, son necesarios estudios histológicos, identificar a los pacientes respondedores y el desarrollo de tratamientos que actúen sobre el músculo liso de forma no invasiva. Extraen las siguientes conclusiones: 1) Se trata de un tratamiento para asmáticos severos sintomáticos a pesar de manejo adecuado. 106 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
5 2) Los ensayos sugieren que mejora calidad de vida y reduce exacerbaciones severas, visitas a urgencias y bajas laborales. 3) Exclusión de enfermos más graves en los ensayos cuestiona su generalización a todos los pacientes severos. 4) Efecto adverso principal, inflamación de la vía aérea, con ocasional hospitalización. 5) Adecuada selección de pacientes y manejo pre y postprocedimiento son esenciales. 6) Estudios posteriores deben determinar durabilidad de efecto clínico y efectos adversos a largo plazo, así como comprender mejor su mecanismo de acción. Endobronchial biopsy: a guide for asthma therapy selection in the era of bronchial thermoplasty. Gordon IO, Husain AN, Charbeneau J, Krishnan JA, Hogarth DK. J Asthma. 2013; 50: Comentado por: José Javier García López. Servicio de Neumología. Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. El objetivo del estudio fue desarrollar una nueva clasificación histológica, semicuantitativa, según grado de inflamación y alteraciones estructurales en biopsias endobronquiales de pacientes con asma grave persistente. Además evalúan las alteraciones antes y después de termoplastia en 3 de los pacientes (primera publicación que lo hace). Intentan objetivar también correlaciones entre el patrón de inflamación de la vía aérea medido por técnicas no invasivas (NO) e invasivas (biopsia y BAL). Métodos. Seleccionan 33 pacientes con asma severo persistente y los comparan con 41 pacientes sometidos a broncoscopia por otras causas como grupo control. Desarrollan una clasificación histológica según la presencia o ausencia de inflamación intraepitelial, engrosamiento de la membrana basal, músculo liso prominente, aumento de glándulas submucosas e irregularidad de las fibras elásticas. Consideran también el grado de inflamación submucosa. Resultados. Epitelio: Los pacientes asmáticos presentan hiperplasia de células epiteliales (47% vs. 22%, p < 0,004), eosinófilos intraepiteliales (67% vs. 17%, p < 0,001), y linfocitos intraepiteliales (61% vs. 27%, p < 0, 005). Subepitelial: Prominencia del músculo liso (88% vs. 29%, p < 0,001). Inflamación submucosa: eosinofilia (79% vs. 54%, p < 0,05). No hubo aumento de glándulas submucosas en los asmáticos. Correlaciones: FENO correlaciona con eosinofilia en BAL (p < 0,049) y ambos con inflamación eosinófila en la submucosa (p < 0,001). Pre y post termoplastia: prominencia de músculo liso desaparece en los tres pacientes tras termoplastia. Sólo uno presentó inflamación eosinófila en submucosa, y ninguno neutrófila. Tras la termoplastia, la inflamación eosinófila persistió en dicho paciente y además desarrolló infiltrados neutrofílicos severos en la submucosa. Los otros dos no cambiaron en este aspecto. Concluyen que su sistema estandarizado de clasificación histológica puede ayudar a tomar decisiones clínicas para un tratamiento personalizado en el asma, así como para futuras investigaciones. Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre
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