CRISIS CONVULSIVAS. Manejo de las crisis epilépticas en Urgencias

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1 1 CRISIS CONVULSIVAS Manejo de las crisis epilépticas en Urgencias Sonia Santos Lasaosa 1, Cristina Pérez Lázaro 1, José Ángel Mauri Llerda 1 y Miguel Rivas Jiménez 2 1 Médicos especialistas en Neurología. 2 Coordinador del Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. CONCEPTO La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) diferencia entre crisis epiléptica y epilepsia 1 : Crisis epiléptica: trastorno paroxístico derivado de la descarga anormal y excesiva de un conjunto de neuronas cerebrales. Epilepsia: alteración del cerebro caracterizada por la predisposición mantenida a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta alteración. Requiere al menos la existencia de una crisis epiléptica. Por ello no puede aplicarse el diagnóstico de epilepsia a: Las crisis epilépticas únicas. Son consideradas como tales también las crisis ocurridas en un período de 24 horas y el estatus epiléptico. Las anomalías paroxísticas o actividad epileptiforme en el electroencefalograma sin clínica acompañante. Las crisis recurrentes, clínicamente similares, pero desencadenadas por mecanismos diferentes a los de las crisis epilépticas: aura migrañosa, espasmo del llanto, etc. Las crisis epilépticas provocadas, o crisis agudas sintomáticas, es decir, aquellas que ocurren en estrecha relación temporal con alteraciones agudas sistémicas, meta-

2 2 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN bólicas o tóxicas, o en asociación con una alteración aguda del sistema nervioso (infección, ictus, traumatismo craneal, intoxicación aguda/retirada del alcohol). Las crisis epilépticas se clasifican en: Focales: se originan en un grupo neuronal localizado en un hemisferio cerebral. Generalizadas: la descarga neuronal se extiende a ambos hemisferios cerebrales y afecta de forma simultánea la totalidad de la corteza. Cuando el inicio es focal y posteriormente se generaliza, se habla de crisis focal secundariamente generalizada. A su vez, las crisis pueden cursar con preservación del nivel de consciencia (simples) o con pérdida de la misma (complejas). IMPORTANCIA EN LA ASISTENCIA URGENTE Con una gran variabilidad dependiente de las características geográficas, étnicas y socioeconómicas de las poblaciones estudiadas, se estima una prevalencia de la epilepsia de 3-9/1.000 habitantes y una tasa de incidencia de 30-60/ habitantes/año. La incidencia tiene una distribución bimodal respecto a la edad, de modo que las cifras se igualan en el primer año de vida y por encima de los 75 años. La crisis epiléptica constituye en ocasiones el síntoma guía de un proceso no neurológico que debe sospecharse siempre en Urgencias de cara a instaurar un tratamiento precoz. ETIOLOGÍA Según su origen, las crisis se clasifican en 2 : 1. Criptogénicas: aquellas en las que se sospecha un trastorno a nivel del sistema nervioso central (SNC) que no puede detectarse con los medios técnicos habituales. 2. Idiopáticas: aquellas en las que se considera una causa genética como responsable de la misma. 3. Sintomáticas: debidas a un trastorno subyacente, ya sea congénito o adquirido. Las causas más frecuentes son: Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglucemia, hipertermia, encefalopatía hepática, insuficiencia respiratoria grave. Consumo de drogas: fármacos, privación o intoxicación etílica, sustancias psicoestimulantes. Suspensión o reducción del tratamiento anticomicial. Lesión estructural vascular, neoplásica o traumática. Infecciones del SNC.

3 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CRISIS EPILÉPTICA ANAMNESIS DIRIGIDA El diagnóstico de epilepsia es fundamentalmente clínico, apoyado en una correcta anamnesis y exploración física y neurológica. Los estudios neurofisiológicos (EEG) y de neuroimagen constituyen técnicas complementarias de considerable valor. Deben contestarse las siguientes preguntas: Ha sido una verdadera crisis epiléptica? Ha sido focal o generalizada? Se trata de un enfermo epiléptico conocido? Puede ser el inicio de una epilepsia o de un estatus epiléptico? Existe una causa o desencadenante de la crisis? El interrogatorio debe ser exhaustivo y dirigirse tanto al paciente como a alguno de los testigos de sus crisis. Incluirá los siguientes aspectos: Antecedentes familiares de epilepsia, convulsiones febriles o de enfermedades hereditarias. Antecedentes personales: características del embarazo y parto, malformaciones congénitas, enfermedades metabólicas, traumatismos craneales, enfermedades sistémicas, cirugía intracraneal, hábitos tóxicos. Edad de aparición de las crisis. Posibles factores precipitantes de los episodios: privación de sueño, consumo o retirada de alcohol, intoxicaciones por drogas, estrés, estímulos sensitivos o sensoriales (dolor, lectura, escritura, etc.). Horario de las crisis y relación con el ritmo circadiano: vigilia/sueño, menstruación, etc. Formas de presentación: aisladas, recurrentes, continuas (estado de mal). Existencia de síntomas prodrómicos que anticipan o preceden en horas o días a las crisis: alteraciones del sueño, cefalea, apetito, irritabilidad, etc. Descripción detallada por parte del testigo presencial de la secuencia de hechos durante la crisis, así como de su duración. Debe investigarse acerca de la presencia de alteración del nivel de consciencia, automatismos, actividad motora, relajación de esfínteres, síntomas vegetativos, mordedura lingual o labial, etc. Existencia de período poscrítico y su duración. EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA Nos permite descubrir la existencia de malformaciones o rasgos dismórficos, así como lesiones cutáneas, estigmas de enfermedad sistémica (arañas vasculares si hay

4 4 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN etilismo crónico, etc.) y déficit neurológico focal mediante una exploración neurológica detallada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIRIGIDAS Y DESDE EL PUNTO DE VISTA URGENTE 3 Test de laboratorio: glucemia capilar, ionograma incluyendo la determinación de calcio y magnesio, hemograma, funciones respiratoria y hepática. 1. Electrocardiograma. 2. En casos específicos: niveles de anticomiciales. 3. Neuroimagen (preferiblemente RM cerebral o, en su defecto, TC cerebral) en los siguientes supuestos: Ante una primera crisis. salvo que exista la certeza de causa tóxico-metabólica o crisis febril típica. Ante un cambio en las características y/o frecuencia de crisis en un paciente epiléptico conocido. Existencia de signos de hipertensión intracraneal, meningoencefalitis, procesos vascular o neuroquirúrgico subyacente. Estado epiléptico sin desencadenante. 4. EEG de vigilia: en el Servicio de Urgencias no se trata de una práctica necesaria habitual tras una primera crisis, puesto que, aunque se reconoce su valor para predecir el riesgo de recurrencia de éstas, no se encuentra disponible en la mayoría de los centros en situaciones de urgencia y modifica escasamente la actuación en el paciente con una primera crisis ya superada. 5. Punción lumbar: si presenta fiebre o sospechamos de una hemorragia subaracnoidea mientras la TC cerebral es normal (tras una crisis convulsiva puede observarse una pleocitosis linfocitaria). ACTITUD Y TRATAMIENTO Se diferenciarán los siguientes apartados (fig. 1): Medidas generales que se deben adoptar ante una crisis. Tratamiento farmacológico específico. Tratamiento de estado epiléptico.

5 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Sospecha de crisis Anamnesis detallada Exploración física y neurológica Pruebas complementarias Sí Crisis epiléptica sintomática No Tratar causa Tratar fase aguda Tratar con FAE si: Lesión estructural epileptógena Infección neuromeníngea TCE grave Tratar causa (si se precisa) Tratar fase aguda Remisión a Neurología Sí Paciente epiléptico conocido Modificación del tratamiento con FAE Descompensación grave de las CE Efectos adversos idiosincrásicos Efectos adversos dependientes de la dosis No Remisión a Neurología Tratar con FAE No Sí Presencia de factores de recurrencia Figura 1. Algoritmo de abordaje de la crisis epiléptica en Urgencias.

6 6 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN MEDIDAS GENERALES QUE DEBEN ADOPTARSE ANTE UNA CRISIS Mantener la vía respiratoria permeable y administrar oxigenoterapia. Canalizar una vía venosa con glucosado al 5% y 100 mg de tiamina. Monitorizar las constantes vitales y glucemia. Tratamiento urgente de la causa desencadenante. Si la causa desencadenante se corrige fácilmente con tratamiento no es necesaria la utilización de fármacos antiepilépticos. Ante una crisis prolongada (de aproximadamente 3-5 min) el paciente debe ser tratado de forma inmediata. Los fármacos de elección iniciales son las benzodiazepinas por su rapidez de acción (tabla 1) y porque consiguen el control de las crisis en un 60-80% de los casos. Las vías rectal o por otras mucosas pueden ser adecuadas si no hay disponibilidad de acceso intravenoso. El diazepam rectal presenta la ventaja, respecto a la administración intravenosa, de tener un menor número de efectos secundarios cardiorrespiratorios y un tiempo de acción más prolongado. No es aconsejable la administración intramuscular de diazepam por el riesgo de necrosis muscular local. Tabla 1. Pauta recomendada de benzodiazepinas en situación de urgencia Benzodiazepinas Adultos (dosis inicial) V máx T.º de control (dosis máxima de choque) de las crisis Diazepam 5-10 mg IV 2-5 mg/min 1-3 min 20 mg IV Clonazepam 1-2 mg IV 0,2 mg/min 3-10 min 4 mg IV Midazolam 10 mg IV 2-4 mg/min 1-1,5 min 15 mg IV V máx : velocidad máxima de administración. T.º: tiempo TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO 1. Ante una primera crisis: dada la ausencia de evidencias de alto nivel, se debe realizar un tratamiento preventivo agudo en aquellos pacientes en los que se den alguno de los siguientes supuestos: Evidencia de lesión estructural en las pruebas de imagen cerebral con capacidad epileptógena (tumoración cerebral con afectación de áreas corticales, isquemia territorial, trombosis venosa cortical, hemorragia parenquimatosa lobar). Traumatismos craneoencefálicos graves. Evidencia de infección neuromeníngea. Presencia de factores de riesgo de recurrencia:

7 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Existencia de daños neurológicos permanentes. Crisis complejas de tipo parcial. Presencia de anomalías epileptiformes en el EEG. Estado de sueño en la primera crisis (crisis morfeica). Duración prolongada o estatus como inicio. Se puede plantear también un tratamiento preventivo en fase aguda en determinados casos no incluidos en los supuestos anteriores, pero en los cuales la recurrencia de las crisis pudiera afectar vitalmente al enfermo. Si nuestro objetivo es conseguir concentraciones plasmáticas de forma inmediata se aconseja la utilización de antiepilépticos por vía intravenosa de elección: Ácido valproico: según las indicaciones aprobadas, el ácido valproico en administración intravenosa debe reservarse para pacientes que han perdido el conocimiento en los que la vía oral no es posible y para aquellas situaciones urgentes en las que se precisa una rápida inducción terapéutica. Las pautas de administración figuran en la tabla 2. Su metabolismo casi exclusivamente hepático recomienda no utilizarlo en pacientes con hepatopatía. Ha demostrado ausencia de trastornos hemodinámicos incluso con las pautas más agresivas, por lo que es preferible a la fenitoína en pacientes con riesgo cardiológico. Tabla 2. Pautas recomendadas para el uso de ácido valproico en situaciones de urgencia T.º para alcanzar RT Dosis-velocidad Vía de administración 5 min 30 mg/kg Intravenosa 7-10 mg/kg/min < 1 h 20 mg/kg en bolo (6 mg/kg/min) seguido en Intravenosa diluido en 50 ml de suero 1 h por 20 mg/kg en formulación salina seguida de administración oral oral retardada cada 12 h < 1 h 25 mg/kg en 30 min, seguido de infusión Intravenosa en carga e infusión continua de 100 mg/h/24 h, seguido de continua seguida de oral dosis oral de mg/kg 5 min *15-45 mg/kg en bolo (6 mg/kg/min) Intravenosa diluido en 50 ml de continuando con una dosis de suero salino seguida de infusión mantenimiento de 1 mg/kg/h continua T.º: tiempo; RT: rango terapéutico. *Pauta utilizada en el estatus epiléptico. Levetiracetam: presenta formulación oral e intravenosa, con bioequivalencia entre ambas dosis. Es necesario diluir la dosis en 100 ml de salino y prefundirlo en 15 minutos. Es eficaz desde el primer día de terapia 4. Su metabolismo primordialmente renal obliga al ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Su pauta de administración queda reflejada en la tabla 3.

8 8 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Tabla 3. Pauta recomendada de uso de levetiracetam T.º para alcanzar RT Dosis-velocidad Vía de administración 15 min mg/12 h en infusión continua Intravenosa. Dilución de la dosis de 15 min en 100 ml de suero salino Dosis máxima: mg/día 15 min *20 mg/kg en infusión continua de 15 min. Intravenosa. Dilución de la dosis Continuar a las 6 h con la administración en 100 ml de suero salino de 15 mg/kg intravenoso dos veces al día T.º: tiempo; RT: rango terapéutico. *Pauta utilizada en el estatus epiléptico. 2. Incremento de crisis en paciente epiléptico conocido: en términos generales no es conveniente cambiar el tratamiento antiepiléptico en el Servicio de Urgencias. Sin embargo hay ocasiones en las que es aconsejable modificarlo: Cuando el factor precipitante sea probablemente una baja dosificación del fármaco o una concentración sérica insuficiente sin abandono del tratamiento, debe incrementarse la dosis de forma gradual. Cuando el paciente consulte por efectos adversos serios dependientes de la dosis se debe reducir la dosis de antiepiléptico de forma progresiva. 3. Si se trata de efectos idiosincrásicos graves se debe sustituir el fármaco antiepiléptico implicado por otro. 4. Si el paciente es alcohólico: si la crisis está relacionada con abstinencia, debe administrarse clormetiazol (Distraneurine) y valorar la existencia de posibles lesiones traumáticas. TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILÉPTICO 5 El tratamiento se define como crisis prolongadas (de duración superior a 30 min) o bien dos o más crisis sin recuperación del nivel de consciencia entre ellas durante el mismo período. Supone una emergencia médica de elevada morbimortalidad. El tratamiento consiste en la administración combinada de: Diazepam a 0,15 mg/kg IV hasta un máximo de 20 mg a una velocidad de 2 mg/minuto. Fenitoína 20 mg/kg IV (en suero salino) a una velocidad inferior a 50 mg/minuto. Si no cede tras 20 mg/kg se puede administrar 5 mg/kg adicional y otros 5 mg/kg hasta un máximo de 30 mg/kg. Sus efectos adversos son principalmente cardiovasculares. Está contraindicado en caso de bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, bradicardia sinusal e insuficiencia cardíaca grave. La disponibilidad de ácido valproico intravenoso constituye una alternativa a la fenitoína intravenosa cuando ésta no puede utilizarse, por alergia o inestabilidad

9 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN cardiovascular y en aquellos casos en que carece de eficacia. La dosis aparece en la tabla 2. El levetiracetam puede ser utilizado a dosis altas y con un ritmo de infusión rápido. Por ello puede ser en el futuro una alternativa terapéutica en los estados epilépticos. No puede administrarse por la misma vía que la fenitoína porque precipita, pero sí puede administrarse con valproato y benzodiaze - pinas. Ante el estado resistente (persistencia durante más de 60 min) el paciente debe ser trasladado a la UCI para intubación orotraqueal y aplicación de otros fármacos (fenobarbital, tiopental, etc.). CRITERIOS DE INGRESO Se valorará el ingreso del paciente en los siguientes supuestos: Estatus epiléptico. Crisis reiteradas. Anomalías en la exploración neurológica. Crisis aguda sintomática de etiología que precise hospitalización. Ante una primera crisis requerirán ingreso aquellos pacientes mayores de 45 años para un estudio de patología subyacente. En cualquier caso parece una actitud razonable, incluso si no se va a instaurar un tratamiento preventivo, la observación en el hospital durante al menos horas, dada la posibilidad de recurrencia precoz. EDUCACIÓN SANITARIA En todos los supuestos se debe recomendar desde Urgencias: Una correcta higiene del sueño y el mantenimiento de un ritmo circadiano es - table. Evitar el consumo de alcohol y drogas. Si el paciente toma FAE o se inicia dicho tratamiento desde Urgencias, debe informarse de forma comprensible al paciente y su familia acerca de la enfermedad y sus riesgos, de los posibles efectos adversos de la medicación y de la importancia de un correcto cumplimiento. Evitar situaciones de riesgo vital para el paciente u otras personas (no con - ducir).

10 10 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN BIBLIOGRAFÍA 1. Fisher RS, Van Ende Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005;46: Pérez Aradros C, Piñol G, Beltrán I. Convulsiones. En: Rivas M, ed. Manual de Urgencias Zaragoza: Gráficas Lema; p Martín M, Castro MD, Cañadillas FM. Qué hacer ante un paciente con una crisis epiléptica en Urgencias? En: Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Barcelona: Prous Science; p Rüegg S, Naegelin Y, Hardmeier M, Winkler DT, Marsch S, Fuhr P. Levetiracetam intravenoso: experiencia terapéutica en los primeros 50 pacientes en estado crítico. Epilepsy Behav. 2008;12: Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las crisis epilépticas y de la epilepsia en situaciones de urgencia. Sociedad Andaluza de Epilepsia. Barcelona: Viguera Editores; 2008.

11 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN COMENTARIO AL CASO 58 PRIMERA CRISIS EN INMIGRANTE: ABORDAJE DIAGNÓSTICO Laura Ballester Marco, Cristina González Mingot, Sonia Santos Lasaosa, J. Ángel Mauri Llerda y Jorge Navarro Calzada La neurocisticercosis es una afectación del sistema nervioso central por las larvas de la Taenia solium, cuya forma de transmisión es de persona a persona por vía fecal-oral. Aunque en nuestro país era excepcional, actualmente, y debido al fenómeno de la inmigración desde los países donde la enfermedad es endémica, se está convirtiendo en una patología emergente. El diagnóstico de crisis sintomática secundaria a infección neuromeníngea debe plantearse ante todo paciente inmigrante. El tratamiento de elección es el praziquantel o bien el albendazol, y siempre debe asociarse un corticoide y un antiepiléptico ante el riesgo de recurrencia de las crisis.