Selección del fármaco antiepiléptico (FAE) en el niño December 6, 2013

Transcripción

1 Selección del fármaco antiepiléptico (FAE) en el niño December 6, 2013 Roberto H. Caraballo, M.D. Neurología. Hospital de Pediatrìa Prof. Dr. Juan P Garrahan Buenos Aires. Argentina American Epilepsy Society Annual Meeting

2 Disclosure Name of Commercial Interest: No disclosures to add Type of Financial Relationship: No American Epilepsy Society 2013 Annual Meeting

3 Learning Objectives 1-2 Objectives for your presentation To consider general considerations about old and new antiepileptic drugs in children. To select the antiepileptic drugs according to the type of epileptic syndrome, type of seizures, and etiology. American Epilepsy Society 2013 Annual Meeting

4 Selección del fármaco antiepiléptico en el niño Consideraciones generales (Shorvon 2010) Niños absorción más rápida Primeras 3 semanas de vida: FAEs vida media prolongada Niños necesitan mayor dosis por unidad de peso Niveles séricos y las dosis de los FAEs podrían ser modificados con el tiempo Fenobarbital y benzodiacepinas efecto paradojal Carbamazepina, Fenobarbital, Difenilhidantoína, Acido Valproico, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiramato inducen bisincronías bilaterales secundarias en epilepsias focales

5 Selección del fármaco antiepiléptico en el niño Consideraciones generales (Shorvon 2010) Efectos adversos en niños con RM dificil de reconocer Educar padres y cuidadores para detectar tempranamente reacciones idiosincráticos Primeras 3 semanas de vida: FAEs vida media prolongada Vida media corta lactantes: necesidad de indicar FAEs tres dosis por día Fluctuación entre los picos de las concentraciones de FAEs debido a su rápida eliminación

6 Selección del fármaco antiepiléptico en el niño Consideraciones generales (Caraballo & Fejerman 2009) Dosis vía oral comp: fase de absorción más prolongada Formas sprinkle útil en niños que no pueden recibir presentaciones clásicas Formas masticables pueden ser útiles Tres tomas de FAEs puede ser un problemas en niños escolares FAEs de liberación controlada pueden indicarse en dos tomas y mantiene niveles plasmáticos adecuados FAEs nuevos en general no deben usarse como tratamiento de primera línea, excepto, VGB, LVT, otros

7 Selección del fármaco antiepiléptico en el niño Consideraciones generales (Caraballo 2013) FAEs genéricos: Dudas sobre eficacia y tolerabilidad Genérico debería ser igual a los FAEs originales Cambio de un FAE original a un FAE genérico puede provocar recurrencia de crisis epilépticas Bioequivalencias diferentes Costos FAEs Falta de controles estrictos Uso de FAEs originales y no sustituirlos por FAEs genéricos

8 Selección del fármaco antiepiléptico en el niño Consideraciones generales (Shorvon 2010) Crisis epilépticas y FAEs pueden afectar conducta, aprendizaje y aspectos sociales y emocionales Niños con epilepsia: 20% presentan problemas de aprendizaje Identificar problemas psicosociales y educacionales, favorecer su manejo integral La epilepsia y los FAEs puede afectar el desarrollo de la personalidad y aspectos de la vida diaria, otros. Consejos a sus familias es crucial para el manejo adecuado de estos niños

9 CONVULSION: ORIENTACION CLINICA (Engel 2001; Berg et al. 2010) Convulsiones por agresión actual del SNC. Convulsiones sintomáticas de encefalopatía aguda o subaguda Convulsiones asociadas con enfermedad neurológica crónica. Epilepsias sintomáticas (Estructurales/Metabólicas): Asociada con lesión cerebral no evolutiva. Secundaria a enfermedad crónica o progresiva. Convulsiones sin que se pueda demostrar daño cerebral Epilepsias idiopáticas (genéticas o probablemente genéticas) Epilepsias criptogénicas o probablemente sintomáticas (causa desconocida): (origen desconocido aunque podrían identificarse las causas)

10 CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS (Engel 2001) Síndrome epiléptico: se define como la asociación de un tipo o varios tipos de crisis con alteraciones electroencefalográficas interictales o ictales características con o sin compromiso del sistema nervioso central (SNC) y otros componentes tales como edad de comienzo, gravedad y curso evolutivo. La gravedad, el curso evolutivo y la respuesta al tratamiento con FAEs dependerán fundamentalmente de la etiología.

11 CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS ( Engel 2001) > Esquema diagnóstico (Enfoque clínico, diagnóstico y terapéutico) Parte o Eje I: fenomenología ictal (descriptiva) Parte o Eje II: tipo de crisis epiléptica (localización cerebral) Parte o Eje III: lista de síndromes epilépticos Parte o Eje IV: lista de enfermedades que se manifiestan con crisis epilépticas o síndromes epilépticos. Parte o Eje V: deterioro cognitivo debido a la epilepsia (opcional)

12 CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS ( Engel 2001) Epilepsia focales benignas de la infancia y la niñez (idiopáticas) Epilepsia focales familiares (idiopáticas) Epilepsia focales sintomáticas o probablemente sintomáticas (criptogénicas) Epilepsia generalizadas idiopáticas Epilepsias reflejas Encefalopatías epilépticas Epilepsias mioclónicas progresivas Crisis que no requieren necesariamente el diagnóstico de epilepsia

13 Epilepsias focales: FAEs clásicos Carbamazepina primera elección 70% de los casos (Engel & Pedley 2007; Caraballo & Fejerman 2009; Panayiotopoulos 2011) Fenobarbital y Primidona: practicamente no se utilizan en países desarrollados. Si en nuestra región. Difenilhidantoína es tan efectiva como Carbamazepina (Engel & Pedley 2007) Acido Valproico menos efectiva, si como FAE agregado Clobazam es efectivo en monoterapia o politerapia

14 Epilepsias focales: FAEs nuevos Oxcarbazepina, levetiracetam, lamotrigina, y topiramato pueden utilizarse en monoterapia en epilepsias focales Oxcarbamazepina tiene una eficacia y tolerabilidad similar a la carbamazepina, sin embargo, cuando el paciente recibe politerapia, OXC es aconsejada por no ser un inductor enzimático. (Caraballo & Fejerman 2009) Gabapentina, Tiagabina, Vigabatrina, Zonisamida son indicadas como FAE agregado (Panayiotopoulos 2011).

15 Epilepsias generalizadas idiopáticas: FAEs clásicos Acido Valproico es el FAE más efectivo para las epilepsias generalizadas idiopáticas (Engel & Pedley 2007; Caraballo & Fejerman 2009; Panayiotopoulos 2011) Acido Valproico es efectivo en el control de las mioclonías y ausencias 75%, y CTCG en el 70% de los casos respectivamente. Fenobarbital puede ser una opción en la epilepsia mioclónica juvenil por razones económicas Difenilhidantoína es efectiva en el control de las CTCG, pero aumenta las ausencias y mioclonías

16 Epilepsias generalizadas idiopáticas: FAEs clásicos Clonazepam es efectivo en el control de las mioclonías y menos efectivo en el control de las ausencias. Clobazam menos efectivo que Clonazepam para las mioclonías y que el Acido Valproico y Etosuximida en el control de las ausencias. Etosuximida controla las ausencias en un 70% de los casos, es efectivo para el control de mioclonías positivas y negativas, pero inefectiva y puede aumentar las CTCG Caraballo & Fejerman 2009

17 Epilepsias generalizadas idiopáticas: FAEs nuevos Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato, Zonisamida en orden de eficacia Levetiracetam es efectivo en CTCG, mioclonías, crisis fotosensibles y reemplaza al AVP en las formas del adolescente en mujeres. Lamotrigina es efectiva en el control de las CTCG y ausencias. Interacción con AVP. Topiramato menos efectivo que AVP, pero más efectivo que Lamotrigina. Zonisamida efecto limitado en las CTCG, ausencias y mioclonías Vigabatrina, Tiagabina, Gapapentina, pregabalina, y Oxcarbazepina están contraindicadas (Panayiotopoulos 2011)

18 Epilepsias focales de la infancia y niñez genéticas o probablemente genéticas (Engel 2006) Convulsiones infantiles benignas (no familiares). Epilepsia benigna del lactante con espigas del vertex durante el sueño. Epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales. Epilepsia benigna occipital de inicio temprano (Tipo Panayiotopoulos). Síndrome de Panayiotopoulos Epilepsia benigna occipital de inicio tardío (Tipo Gastaut) Convulsiones focales benignas del adolescente*.

19 Epilepsias focales de la infancia genéticas o probablemente genéticas Convulsiones infantiles benignas (no familiares y familiares). Epilepsia benigna del lactante con espigas del vertex durante el sueño. Carbamazepina Oxcarbazepina Acido Valproico Fenobarbital Difenilhidantoína Crisis agrupadas: BDZ, eventualmente DFH (Caraballo et al., 2005)

20 Epilepsias focales de la niñez genéticas o probablemente genéticas Epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales o Rolándicas. Clobazam 5-10 mg por la noche Clobazam Carbamazepina Oxcarbazepina Acido Valproico Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina, Gabapentin Fenobarbital Difenilhidantoína Sultiamo (Fejerman & Caraballo 2008)

21 Epilepsias focales de la niñez genéticas o probablemente genéticas Epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales o Rolándicas: evoluciones atípicas Suspender FAEs administrados Clobazam Etosuximida Sultiamo Solos o en combinación Levetiracetam Corticoides (Fejerman & Caraballo 2008)

22 Epilepsias focales de la niñez genéticas o probablemente genéticas Síndrome de Panayiotopoulos Clobazam nocturno Carbamazepina Oxcarbazepina Acido Valproico (EEG: punta-onda generalizada) Levetiracetam Fenobarbital Sultiamo? Estado de mal epiléptico autonómico: BDZ, eventualmente DFH Evoluciones atípicas: Idem Epilepsia Rolándica (Caraballo et al., 2007)

23 Epilepsias focales de la niñez genéticas o probablemente genéticas Epilepsia occipital idiopática de Gastaut (Caraballo et al., 2008) Carbamazepina Acido Valproico (EEG: punta-onda generalizada) Oxcarbazepina Levetiracetam Evoluciones atípicas: Idem Epilepsia Rolándica Convulsiones focales benignas del adolescente* (Caraballo et al., 2008) No tratar con FAEs de manera crónica Agudo: Benzodiazepinas

24 Epilepsias focales familiares (autosómico dominante) Deben indicarse FAEs clásicos y nuevos eficaces para el control de crisis focales Carbamazepina y Oxcarbazepina son los de primera elección

25 Epilepsias focales genéticas o probablemente genéticas estructurales o de causa desconocida Límbicas: Epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo. Otras epilepsias temporales mesiales. Otras definidas por localización y etiología. Epilepsias neocorticales: Epilepsia del lóbulo frontal* Epilepsia del lóbulo temporal* Epilepsia del lóbulo parietal* Epilepsia del lóbulo occipital* Síndrome de Kojewnikow* Síndrome de Rasmussen Síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía Convulsiones focales migrantes del lactanteº. (Engel 2001)

26 Epilepsias focales estructurales o de causa desconocida Indicar FAEs clásicos y nuevos efectivos para el control de las crisis focales Epilepsia del lóbulo temporal secundaria a esclerosis mesial: Levetiracetam Etiologías: Esclerosis tuberosa (Vigabatrina) Síndrome de Kojewnikow: Levetiracetam, Lamotrigina, corticoides Síndrome de Rasmussen: Gammaglobulinas EV, Corticoides, Inmunosupresores, Plasmaféresis (Caraballo et al., 2013) Síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía: período agudo, Benzodiazepinas, Difenilhidantoína, Corticoides Convulsiones focales migrantes del lactante: Levetiracetam, Zonisamida, ACTH, Estiripentol, bromuros. (Caraballo et al., 2008)

27 Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías) Epilepsias mioclónica benigna de la infancia: Acido Valproico, Levetiracetam, Clobazam, Etosuximida, Lamotrigina y Topiramato Epilepsia con crisis mioclónica-atónicas: Acido Valproico, Clobazam, Etosuximida, Lamotrigina, Topiramato y Levetiracetam Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (familiares): el tratamiento depende del fenotipo clínico. (Caraballo et al., 2013 a,b)

28 Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías) Epilepsia-ausencia de la niñez: Acido Valproico, Etosuximida, Lamotrigina, Levetiracetam y Benzodiacepinas. Epilepsia con ausencias mioclónicas: Acido Valproico y Etosuximida es el mejor esquema. También podemos utilizar Clobazam, Lamotrigina, Topiramato y Levetiracetam. Fenobarbital podría ser efectivo. Mioclonías palpebrales con o sin ausencias: Acido Valproico, Etosuximida, Lamotrigina, Levetiracetam y Clobazam Otras epilepsias generalizadas con ausencias típicas: Idem (Panayiotopoulos 2011)

29 (Panayiotopoulos 2011) Epilepsias generalizadas idiopáticas (CTCG, ausencias y mioclonías) Epilepsia-ausencia juvenil: Acido Valproico y Etosuximida. Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y benzodiazepinas Epilepsia mioclónica juvenil: Acido Valproico en varones y Levetiracetam en mujeres. Acido Valproico y Levetiracetam asociados es una buena opción. También Acido Valproico y Lamotrigina pueden ser indicados. Topiramato, Benzodiazepinas. Epilepsia con crisis tónica-clónicas generalizadas: Acido Valproico, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y Clobazam.

30 Epilepsias Reflejas Epilepsia del lóbulo occipital idiopática fotosensible: tratamiento con FAEs similar a la epilepsia occipital de Gastaut. Otras epilepsias sensibles al estímulo visual: Acido Valproico, Etosuximida, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato y Clobazam. Otras epilepsias sensibles a estímulos no visuales: tratamiento de acuerdo al tipo de crisis. Epilepsia primaria de la lectura: Acido Valproico, Levetiracetam, Topiramato, otros. Epilepsia del sobresalto ( Startle epilepsy ): Carbamazepina, Clonazepam, Lamotrigina, Levetiracetam. (Caraballo & Fejerman 2009)

31 Encefalopatías epilépticas Síndrome de Ohtahara: Acido Valproico, Benzodiacepinas, Vigabatrina, Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina y Zonisamida. ACTH, Piridoxina. Encefalopatía epiléptica mioclónica temprana : comenzar con Vitamina B6 (Piridoxina), si no responde continuar con los FAEs sugeridos para el síndrome de Ohtahara Síndrome de Dravet: Acido Valproico, Clobazam, Topiramato, Levetiracetam, Estiripentol, Zonisamida, Bromuros. Lamotrigina está contraindicada. Diazepam rectal durante el estado de mal convulsivo febril Estado de mal mioclónico en encefalopatías no progresivas : Acido Valproico y Etosuximida asociados. Levetiracetam, Benzodiacepinas y ACTH. También podría indicarse Topiramato, Zonisamida, Lamotrigina. (Caraballo & Fejerman 2009; Caraballo et al.,. 2007)

32 Encefalopatías epilépticas Síndrome de West 1) Piridoxina oral 300 mg, 4 días 2) Vigabatrina mg/kg/día 3) ACTH 3-5 UI/Kg/día, si no se obtiene ACTH, se sugiere Hidrocortisona oral mg/kg/día o Prednisona 2 mg/kg/día 4) Otros: Acido Valproico, Topiramato, Levetiracetam, Lamotrigina, Zonisamida, Clobazam (Caraballo & Fejerman 2009)

33 Encefalopatías epilépticas Síndrome de Lennox-Gastaut: Acido Valproico, Clobazam, Topiramato, Levetiracetam, Lamotrigina, Zonisamida, Rufinamida. Felbamato uso compasivo. Síndrome de Landau-Kleffner y Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante el sueño lento : 1) Suspender FAEs clásicos y/o nuevos que inducen sincronías bilaterales secundarias. 2) Indicar Clobazam, Etosuximida o Sultiamo solas o en combinación. Acido Valproico asociado a Etosuximida pueden ser efectivos. 3) Levetiracetam 4) Corticoides vía oral. 5) Gammaglobulinas vía EV. (Fejerman et al., 2000; Caraballo et al., 2013 c)

34 Encefalopatías epilépticas FIRES Epilepsia focal refractaria inducida por cuadro febril: crisis refractarias a los FAEs clásicos y nuevos. Gammaglobulinas EV, Corticoides, Inmunosupresores. Plasmaféresis. Epilepsias mioclónicas progresivas: Acido Valproico (descartar enfermedad mitocondrial), Clobazam, Levetiracetam, Topiramato, Lamotrigina, Etosuximida, Zonisamida (Caraballo & Fejerman 2009; Caraballo et al., 2013 d)

35 Selección del fármaco antiepiléptico en el niño Conclusiones y Comentarios Es fundamental el reconocimiento del síndrome epiléptico, tipo de crisis y etiología para realizar una selección adecuada del FAE. Es crucial conocer profundamente las características de los FAEs clásicos y nuevos. En los países de nuestra región debemos tener en cuenta el costo y la confiabilidad de los FAEs

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