CONTROVERSIA El descenso de la proteinuria debe ser un objetivo terapéutico: si o no?

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Beatriz Araya Cordero
hace 6 años
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1 CONTROVERSIA El descenso de la proteinuria debe ser un objetivo terapéutico: si o no? OSCAR NOBOA CENTRO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL DE CLÍNICAS MONTEVIDEO-URUGUAY

2 Preguntas Previas De que hablamos cuando hablamos de proteinuria? Son todas las proteinurias iguales? El objetivo terapéutico minimiza la aproximación diagnóstica? Son los objetivos terapéuticos similares para todas las nefropatías proteinúricas? Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en los ensayos clínicos

3 Preguntas Previas De que hablamos cuando hablamos de proteinuria? Son todas las proteinurias iguales? El objetivo terapéutico minimiza la aproximación diagnóstica? Son los objetivos terapéuticos similares para todas las nefropatías proteinúricas? Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en los ensayos clínicos

5 Consenso Los términos microalbuminuria y macroalbumiuria deben abandonarse y sustituirse por el de albuminuria. Se recomienda expresar los resultados en las siguientes unidades: Cociente P/C: g de proteína /g de creatinina - Cociente A/C: mg de albumina/g de creatinina - Proteinuria en 24 hs: g/24 hs Cociente P/C: < 0,20 g/g - Cociente A/C: < 30 mg/g - Proteinuria en 24 hs: < 0,30 g/24 hs

6 Es un ventilador.. Es una lanza,, Es una pared Es una Cuerda Es una víbora! Es un árbol

7 D Amico

9 Volume 18, Issue 4, July 2011, Pages

16 Proteinas totales urinarias 1 a 1.3 g/l Albumina 10% (6.9 a 11.7 mg/mmol)

17 Urinary protein excretion in the female DB/FOAR patients. Storm T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;ndt.gfs462

18 Caso clínico 22 años Deportista Alteración en examen de orina Proteinuria 8 g/d HTA Albuminemia 3.52g/l sin dislipemia PBR HFS Esteroides Corticoresistencia Reevaluación de PBR Calcificaciones tubulares

19 Análisis de proteinuria Proteinas totales Albúmina RBP B2 Microglobulina 10 gs/d 1 g/d 5432 mg/d 4322 mg/d

20 Cromatograma correspondiente a una mezcla de 5 estándares citocromoc aprotinina Anhidrasa carbónica Alfa 1 albúmina Gadola L, Mier C 2004

21 Cromatograma correspondiente a una hialinosis focal y segmentaria albúmina Alfa1 glic. Pico sin ident. Anh.carb. Gadola L, Mier C 2004

24 Preguntas Previas De que hablamos cuando hablamos de proteinuria? Son todas las proteinurias iguales? El objetivo terapéutico minimiza la aproximación diagnóstica? Son los objetivos terapéuticos similares para todas las nefropatías proteinúricas? Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en los ensayos clínicos

25 Distribution curves of percentage of urinary albumin excretion (%UAE) obtained from 24-hour urine collections. Leung N et al. CJASN doi: /cjn by American Society of Nephrology

27 Changes in the Incidence of Glomerular Diseases in Uruguay During the Last Ten Years Oscar A. Noboa, MD*1,4, Liliana Gadola, MD1,4, Hena Maria Caorsi, MD2,4, Mariela Garau, MD1,4, Nelson Acosta2,4, Panuncio Ana3, Maria Auchayna4, Silvia Melesi3, Ana Marino3 and Francisco Gonzalez Martinez PPTG ASN San Diego 2012 Tabla 2. Incidencia de Glomerulopatías primarias en los 3 períodos PPTG analizados.

28 Informe glomerulopatías PPTG PPTG ASN San Diego 2012

29 Preguntas Previas De que hablamos cuando hablamos de proteinuria? Son todas las proteinurias iguales? El objetivo terapéutico minimiza la aproximación diagnóstica? Son los objetivos terapéuticos similares para todas las nefropatías proteinúricas? Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en los ensayos clínicos

(2012) Predicting outcomes in idiopathic membranous nephropathy Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.161 Branten, A.

32 Figure 1 Renal survival in patients with idiopathic membranous nephropathy with urinary β2-m excretion <0.5 μg per min and 0.5 μg per min Praga, M. & Rojas-Rivera, J. (2012) Predicting outcomes in idiopathic membranous nephropathy Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph Branten, A. J. et al. Urinary excretion of β2- microglobulin and IgG predict prognosis in idiopathic membranous nephropathy: a validation study. J. Am. Soc. Nephrol. 16, (2005)

34 Programa de Salud Renal de Uruguay IMPORTANCIA DE LA ALBUMINURIA EN LA PROGRESION DE LA NEFROPATIA DIABETICA. Ríos P, Schwedt E, Noboa O, Solá L, Daglio M, Etchegaray V, Gadola L, Lamadrid V, Canzani O, Mazzuchi N. XVI Congreso SLANH Cartagena 2012 XVI Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión Arterial

35 Población POBLACIÓN 1. Albuminuria 2. Albuminuria 3. Proteiuria mayor Diferencia Menor 30 mg/d 30 a 300 mg/d 300 mg/día N de pacientes Tiempo de seguimiento en meses 32,7± 18,8 29,6±18,2 29,6±18,0 NS Edad promedio (años) 69,1±9,5 66,4±10,2 63,4±12,8 *, **, *** Sexo Masculino (% ) 52,2 56,8 57,6 NS Glicemia promedio mayor 1,3 g/l (% ) 42, ,1 **, *** HBA1c promedio mayor 7% (% ) 41,8 50,4 62,7 *, **, *** Uso de Insulina al ingreso(% ) 9,4 22,8 35,7 *, **, *** Diabéticos tipo 1 (% ) 0,6 4,2 12,6 *, **; *** PAS promedio mmhg 137±17 137±18 140±19 NS PAD promedio mmhg 77±9 78±10 79±10 NS Comorbilidad cardiovascular al ingreso(% ) 33,9 41,1 43,8 *** Bloqueo del SRA al ingreso (% ) 61, ,9 *, *** Filtrado Glomerular inicial (ml/min) 45,1±14,7 54,6±20,8 45,6±21,8 *, ** * Dif significativa entre grupo 1 y 2 ** Dif significativa entre grupo 2 y 3 *** Dif significativa entre grupo 1 y 3

ns INSUFICIENCIA RENAL EXTREMA Grupo 1: 1 paciente (0,6%) Tasa IRE 0,2/100 pac/año Grupo 2: 4 pacientes (1,2%) Tasa IRE 0,49/100 pac/año Grupo 3: 80 pacientes (13,5%) Tasa IRE 5,47/100 pac/año NS Log

36 ns INSUFICIENCIA RENAL EXTREMA Grupo 1: 1 paciente (0,6%) Tasa IRE 0,2/100 pac/año Grupo 2: 4 pacientes (1,2%) Tasa IRE 0,49/100 pac/año Grupo 3: 80 pacientes (13,5%) Tasa IRE 5,47/100 pac/año NS Log rank p < 0,05 Log rank < 0,05 En el grupo 1 el único paciente que evolucionó a la IRE lo hizo sin variar el nivel de proteinuria, en el grupo 2 dos pacientes (50%) variaron a proteinuria >300 mg/d Albuminuria negativa Microalbu neg Microalbu Albuminuria mg/d Microalbu > 300 mg/d Proteinuria > 300 mg/d Solo 3 de 85 pacientes diabéticos (3,5%) llegan a la IRE sin proteinuria > 300 mg/d

37 Preguntas Previas De que hablamos cuando hablamos de proteinuria? Son todas las proteinurias iguales? El objetivo terapéutico minimiza la aproximación diagnóstica? Son los objetivos terapéuticos similares para todas las nefropatías proteinúricas? Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en los ensayos clínicos

40 Punto final subrogante End Points aceptables Como el paciente se siente Como funciona Ingreso a diálisis. Como sobrevive Mortalidad Subrogantes Aquellos que predicen los anteriores Oncología libre de crecimiento tumoral? Control de Presión arterial Valores de Hemoglobina Duplicación de la creatinina. Aumento del tamaño renal en PQR

41 Facilitan Disminuyen los costos y los tiempos de los ensayos clínicos Deben predecir aquello que pretenden predecir con suficiente tiempo No deben generar efectos condundentes

42 Proteinuria Es un marcador biológico relevante. El mecanismo patogénico esta bien planteado Se asocia con el daño túbulointersticial en múltiples modelos Su disminución conlleva una disminución del riesgo de muerte y de progresión en diferentes nefropatías

44 Cumulative incidence of ESRD in patients with T1D and macroalbuminuria rises with increased baseline CKD stages. Rosolowsky E T et al. JASN 2011;22: by American Society of Nephrology

Seminars in Nephrology Volume 32, Issue 5, September 2012, Pages 407 414

45 Seminars in Nephrology Volume 32, Issue 5, September 2012, Pages Progressive Nephropathy in Type 1 Diabetes: Detection and Therapeutic Targets

46 Conclusiones Identificar la proteinuria. Establecer un diagnóstico de causa de proteinuria Puede ser subrogante para algunas nefropatías Es un marcador tardío de daño renal Existen algunas dudas razonables sobre su utilidad como marcador para nuevas drogas luego de > 20 años de objetivo terapéutico. Debería ser un efecto aditivo a los IECA/ARA Los modelos experimentales han fracasado en mostrar efectos aditivos

47 Gracias!!

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