Cáncer de endometrio Impacto de la linfadenectomía

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Ernesto Camacho Cano
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Ginecología Oncológica. Clínica Santa Sofía.

1 Cáncer de endometrio Impacto de la linfadenectomía Evidencia actual Jorge Sánchez Lander Servicio de Ginecología Oncológica. Clínica Santa Sofía. Instituto de Oncología Luis Razetti, Caracas, Venezuela 1

Evolución La estadificación clínica antes de 1988: Tratamiento preoperatorio o postoperaratorio con radioterapia. Tratamiento innecesario con radioterapia en una gran proporción de pacientes.

2 Evolución La estadificación clínica antes de 1988: Tratamiento preoperatorio o postoperaratorio con radioterapia. Tratamiento innecesario con radioterapia en una gran proporción de pacientes. No era necesario discriminar entre N+ y N-. Después de 1988: Estadificación clínico-patológica. Uso racional del tratamiento radiante Necesidad de conocer estado ganglionar. A partir de 2008: La nueva clasificación de FIGO Diferenciación entre ganglios pelvianos y paraórticos Valor terapéutico de la linfadenectomía? 2

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4 Podemos predecir el estado ganglionar? Evaluación clínica 75% de los casos confinados al cuerpo uterino. 10% de los estadios I tiene metástasis ganglionar. 3-5% de los G1 e invasión superficial tendrán afectación ganglionar. En G3 con invasión profunda asciende a 20%. Afectación cervical y vaginal. Afectación de parametrios. Relacionada con la afectación ganglionar. Cancer facts and fi gures Atlanta: American Cancer Society, Available at (accessed by JE Sànchez-Lander at May 1, 2012). 4

5 Podemos predecir el estado ganglionar? Evaluación paraclínica Ni La resonancia magnética, TAC o niveles de CA 125 son herramientas confiables para la predicción del estado ganglionar. Cancer facts and fi gures Atlanta: American Cancer Society, Available at (accessed by JE Sànchez-Lander at May 1, 2012). 5

6 Estudio GOG 33: 621 pacientes/ 43 centros estadio I y II oculto HTA+OSB/ linfadenectomia selectiva pelviana y paraórtica. Disección en ninguna paciente Disección en todas las pacientes Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40: Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:

7 Estudio GOG 33: 621 pacientes/ 43 centros estadio I y II oculto HTA+OSB/ linfadenectomia selectiva pelviana y paraórtica. Disección sólo en las pacientes de riesgo Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40: Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:

ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene un valor terapéutico? 1998-2005. 85 centros (Reino Unido, Rep Surafricana, Polonia y Nueva Zelandia). Ca de endometrio confinado al útero.

8 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene un valor terapéutico? centros (Reino Unido, Rep Surafricana, Polonia y Nueva Zelandia). Ca de endometrio confinado al útero. TAC o Rm con N+, fueron excluidos. Ginecólogos Oncológos. HTA+OSB+Linfadenectomía pelviana (n=704) vs HTA + OSB (n=704). Fueron agrupados en tres categorias: Bajo riesgo: IA,IB /G1o G2. Riesgo intermedio: IA o IB/G3 Alto riesgo: IIB, IIIA, IIIB y IV. (no se tomó en cuenta el IIIC). Astec Study Group. Lancet 2009;373:

9 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Aleatorización logró una distribución equitativa. (edad, estadio, radioterapia postoperatoria) En el grupo de linfadenectomía 10% mas de tumores de alto grado e invasión profunda del miometrio Concesiones discrecionales Grupo sin linfadenectomía: Muestreo ganglionar o linfadenectomía a criterio del cirujano (2%) Grupo con linfadenectomía: Omisión de la linfadenectomía en caso de co-morbilidad grave (8%). Astec Study Group. Lancet 2009;373:

10 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Astec Study Group. Lancet 2009;373:

11 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Astec Study Group. Lancet 2009;373:

12 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Astec Study Group. Lancet 2009;373:

13 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? La linfadenectomía no mejora la supervivencia global, libre de recurrencia ni la supervivencia especificada por enfermedad. Aumento moderado de la morbilidad. El consenso general, aun con los resultados, debido a fallas en el diseño, es no recomendar la linfadenectomía de rutina en estadios I. Astec Study Group. Lancet 2009;373:

14 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? La migración de estadio (estadio III oculto) es baja. En pacientes con estadio I de riesgo intermedio y alto (independientemente de estadio ganglionar) la radioterapia adyuvante redujo el riesgo de recurrencia. (12% vs 3%, p=0,007). Las posibilidades de que un estadio I de bajo riesgo tenga metástasis ganglionar es menor a 3%. Astec Study Group. Lancet 2009;373:

15 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Limitaciones Grupo sin linfadenectomía: linfadenectomia selectiva en caso de sospecha de afectación.(2%) Grupo con linfadenectomía: Se omitió la linfadenentomía en el 8% de las paciente por comorbilidad asociada, etc. No se realizaron linfadenectomías para-aórticas. Seguimiento muy limitado, con un 35,7% de pacientes sobrevivientes seguidos por menos de 36 meses. Menos de 9 ganglios en el 35% de las pacientes. Astec Study Group. Lancet 2009;373:

16 Biopsia del ganglio centinela? 16

17 La biopsia de ganglio centinela como solución TUMOR Drenaje linfático múltiple Visible clínicamente Palpable clínicamente Facilidad de inyección Melanoma Mama Vulva Cuello uterino Colon Endometrio Charles Levenback,

18 La biopsia de ganglio centinela como solución Ventajas: Permitiría reconocer la pacientes con ganglios positivos, para indicar una linfadenectomía y/o radioterapia adyuvante. Disminución de la morbilidad relacionada con la linfadenectomía. 18

La línea ístmica diferencia claramente el drenaje hacia pelvis (por debajo

19 La biopsia de ganglio centinela como solución Limitaciones: Drenaje linfático complejo y doble. La línea ístmica diferencia claramente el drenaje hacia pelvis (por debajo de ella) y hacia para-aórtico (por encima de ella), lo cual hace más difícil la identificación. 19

20 La biopsia de ganglio centinela como solución El sitio de inyección: Limitaciones: Cervical no reúne los fundamentos anatómicos para considerarlo el sitio más idóneo, de hecho tiene una tasa de identificación disímil (0-74%). La inyección perilesional por vía histeroscópica mejora la tasa de identificación (82%), pero es altamente demandante en costos. Combinación de inyección cervical y subserosa ha mostrado tasa de identificación similar a la perilesional y menos demandante. 20

21 La biopsia de ganglio centinela como solución Autor, año Casos Sitio de inyección Radiotrazador Azul patente Echt, miometrio No Si 0% Burk, subserosa No Si 67% Tasa de identificación Holub, 2002 Pelosi, 2002 Nikura, 2004 Zenzola, 2009 Ballester, subserosa No Si 61% 12 subserosa y cervical No Si 83% 11 cervical Si Si No evaluado 28 histeroscópica Si No 82% 14 cervical Si Si 74% 125 cervical si si 77% 21

22 Conclusiones En tumores de bajo riesgo de enfermedad extrauterina (Ia, G1 G2) no hay beneficio En pacientes con riesgo intermedio o alto: No hay consenso para definir si realmente es necesario conocer el estado ganglionar para indicar algún tipo de tratamiento adyuvante. Ni ASTEC 2009 y ni los estudios con biopsia de ganglio centinela, han brindado aun la respuesta. Las recomendaciones del NCCN mantienen la linfadenectomía pelviana y paraaórtica como el manejo estándar. 22

Conferencia disponible en: www.intervalolibre.wordpress.

23 Conferencia disponible en: Gracias 23

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