UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO ESTADO ACTUAL DE LA HISTERECTOMÍA RADICAL EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de : ESPECIALISTA EN GINECO OBSTETRICIA AUTOR RONALD HERNANDEZ ALARCON LIMA PERÚ 2002

2 Darío y María por toda la vida A Adela, Adela María y Ronald Darío por todo su amor A mis maestros Ither Sandoval y Carlos León por su ejemplo

3 I N D I C E I. RESUMEN II. INTRODUCCION III. MATERIAL Y METODOS IV. RESULTADOS V. DISCUSION VI. CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES VII. BIBLIOGRAFIA

4 I.- RESUMEN OBJETIVOS: Deterrminar el perfil epidemiológico y clínico del cáncer de cuello uterino. Conocer los resultados de la Histerectomía radical a la que fueron sometidas. METODOLOGÍA Estudio retrospectivo descriptivo comparativo. El universo fueron 25 pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino sometidas a Histerectomía Radical con la técnica de Okabayashi,desde enero de 1995 a junio de en el Servicio de Ginecología del Hospital Edgardo Rebagliati. RESULTADOS El 32 % de estos casos correspondían al estadío clínico IB el 12% al II a y el 56% al estadío clínico IIb. En el grupo etareo 40 a 49 años fue de 44%. La edad media fue de 45 años. El 36% eran naturales de la sierra; al momento de la operación procedían de Lima en un 68%. El grado de instrucción fue secundaria con un 53%, superior 33,3%. El 46% tenían como ocupación su casa. El promedio de inicio de las relaciones sexuales fue 16 y 20 años y 02 parejas sexuales. Iniciaron su menarquia a los 8 años. La paridad media e nuestro grupo de estudio fue de 04,4 partos. El síntoma más frecuente de consulta fue el sangrado post coital y el flujo vaginal teniendo ambos 28.9%. No se produjo mortalidad quirúrgica,las complicaciones médicas y quirúrgicas fueron linfoquistes en un 8%. La hipotonía vesical dos casos. El promedio de sobrevida de las pacientes fue de 5 años. El 28% de casos presentaron algún ganglio positivo. La tromboembolia positiva se encontró en 02 casos de estadío clínico Ib y 06 casos de IIb. El carcinoma epidermoide medianamente diferenciado se encontró en 15 casos. CONLUSIONES La edad media encontrada no difiere de los reportes nacionales encontrandose en la PEA, el estadío clínico en este grupo es el más avanzado. Se debe enfocar las labores informativas preventivas en grupos que están expuestos de acuerdo al perfil epidemiológico, ya que según el lugar de nacimiento y procedencia se observa una gran migración interna de estas pacientes y se puede deducir el lugar del contacto con el PVH. Las pacientes tienen educación secundaria completa y algunas superio; esto indica que existen otros factores que van más allá que el simple bajo nivel sociocultural. Creemos que el factor masculino es uno de los principales factores sobre el cual la

5 atención debería ser centrada. Los síntomas están relacionados directamente con el estadio de la enfermedad, el sangrado irregular es el principal síntoma. Seguido del flujo vaginal. Múltiples estudios demuestran que los resultados del tratamiento quirúrgico y con radioterapia no difieren significativamente, esto hemos corroborado lo que si se demuestra que la opción quirúrgica en el estadío clínico IIb, es beneficiosa para las pacientes sobre todo jóvenes ya que se mantiene la función ovarica,la función vaginal y sexual además del componente psicológico que da a las pacientes cuando experimentan la sensación de que el tumor ha sido extirpado. PALABRAS CLAVES : Cáncer de cuello uterino, Histerectomía radical

6 II.- INTRODUCCIÓN El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes, el cual representa el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay 16,000 casos nuevos de cáncer cervical invasivos en los EEUU y 5,000 defunciones cada año. El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que una gran mayoría de estos casos (más del 90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de pruebas de papanicolau, la tasa de mortalidad actual es mucho más lata de lo que debiera ser refleja que, aun en la actualidad, las pruebas de Papanicolau no se realizan en aproximadamente un tercio de las mujeres los requisitos para esta prueba El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas más grandes de salud pública en América Latina. Las tasas de incidencia encontradas en varios registros de cáncer de la región, como los de Cali con una incidencia global de 31 x 100,000 mujeres, Recife con 65,1 x 100,000 mujeres, son o están entre las más altas del mundo ya que en comparación con Italia, España, Grecia que se encuentran por debajo de 10 x 100,000 mujeres entre los años de 1980 a ( 1, 2, 3) El cáncer cérvico uterino invasor es causa de una muerte cada dos horas en mujeres. Esta neoplasia es el segundo cáncer más común entre mujeres de todo el mundo, La mayor prevalencia está en países en vías de desarrollo ya que se diagnostican aproximadamente 450,000 casos nuevos cada año y casi 200,000 muertes son atribuibles a esta enfermedad. En México ocupa el primer lugar por topografía general; en 1995 la incidencia fue de 21% de las neoplasias malignas en general. En el caso específico de mujeres, él representó el 33.2% de casos nuevos lo que duplica la cifra de cáncer de mama. En EEUU, como se mencionó, esta neoplasia ocupa el 6 to. Lugar o sea el 9% de la prevalencia general. ( 4 )

7 En el Perú, el cáncer ginecológico (Cuello uterino y mama) es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en edad fértil según MINSA 1992 (Gráfico No. 01). (5). EL cáncer ginecológico más frecuente es el de cuello uterino con el 41.2% de casos, seguidos por el cáncer de mama con el 27.6% de casos (gráfico No 01).

8 La mortalidad estimada por cáncer de cuello uterino es de 9.1 x 100,000 mujeres mayores de 15 años, correspondiéndole a Ucayali el 22,9. a la Libertad el 15,6 y a Huancavelica el 13.55%. Hay zonas no registradas probablemente por falta de información. Tabla No 01. ( 5 ) TABLA No 01 TASA DE MORTALIDAD PERU POR DPTOS 1992 TASA x 100,00 MUJERES 15 AÑOS DPTOS. TASA DPTOS. TASA Ucayali 22.9 Junin 8.8 La Libertad 15.6 Puno 7.4 Huancavelica 13.5 Piura 4.7 Lambayeque 12.8 Tacna 4.2 Callao 12.8 Cajamarca 4.1 Ica 12.7 San Martín 4.0 Madre de Dios 12.3 Apurimac 2.7 Arequipa 11.8 Moquegua 2.4 Lima 10.9 Ancash 1.9 Loreto 10.5 Amazonas 0 Cuzco 9.4 Ayacucho 0 Pasco 9.2 Tumbes 0 TOTAL 9.1 En Lima Metropolitana, según el registro de cáncer, da a conocer que la tasa de incidencia estandarizada por edad para los años es de 26.1 x 100,000 y 32,8 (+ Cis) y la tasa de mortalidad 10,2 x 100,000 mujeres, en la incidencia fue de 48.4 x 100,000. ( 6, 3) Según el registro hospitalario de cáncer HNERM 1999 el cáncer del aparato reproductivo fue l 37,2% siendo el de cuello uterino de 30% y de mama 52%. Herrera y col en un estudio realizado en Arequipa en mujeres menores de 30 años encuentra que de 179biopsia dirigidas el 14,5% correspondía a cáncer invasor de un total de 828 de pacientes que fueron incluidas en el estudio. (7). Cieza y col. Reporta que le 77,3% de pacientes de sus estudios llegaron en estadios clínicos avanzados con un 61.8% de pacientes sin control previo. (3). Becerra y col reporta una incidencia de adenocarcinoma de cervix del orden de 6,5% (8).

9 El cáncer cérvico uterino es una neoplasia que puede evitarse en la mayoría de los casos debido a que se conoce su historia natural, En ella existe un periodo de latencia pre clínico reconocible, se cuenta con una prueba simple, aceptable por la población femenina no costosa y de fácil aplicación y lo más importante hay mejor pronóstico cuando la neoplasia se diagnostica antes de ocurrir la invasión (4). Numerosos estudios epidemiológicos registrados en la literatura han establecido una asociación positiva entre el carcinoma de cuello uterino y múltiples factores sociales interdependientes (9). Los factores de riesgo detectados en los estudios epidemiológicos con más consistencia es el bajo nivel socio cultural, actividad sexual temprana, múltiples compañeros sexuales, compañero sexual con muchas parejas o con compañera con antecedente de cáncer de cuello uterino, infección por virus de papiloma humano, tabaquismo, uso de anticonceptivos orales infección por virus de inmunodeficiencia. (4). Se observa una mayor incidencia entre negros y los Norteamericanos descendientes de los Mexicanos. El mayor número de casos en mujeres multíparas está relacionado con otros factores como la edad al casarse y la edad del primer embarazo. Tanto el cáncer invasor de cuello uterino como sus lesiones precursoras siguen un patrón típico de enfermedad sexualmente trasmitida de tal forma de que el comportamiento sexual implica un riesgo. Se incluyen factores como el inicio de vida sexual a edad temprana, múltiples parejas sexuales, muchos embarazos, promiscuidad de la pareja sexual y enfermedades de transmisión sexual. ( 4, 9) Otros factores que se han relacionado con el aumento de la incidencia son: estado socio económico bajo, tabaquismo, antecedente de usar anticonceptivos orales, los cuales a pesar de ser factores independientes, no se han considerado definitivos, en realidad estos pueden ser marcadores de una conducta sexual promiscua y no las causas directas de la transformación neoplásica. En los últimos años el factor masculino en la epidemiología de esta lesión ha concitado mayor interés, pues se sabe que el carcinógeno debe ser trasmitido atravéz del coito. Se ha establecido que tienes que deben ocurrir tres condiciones para se desarrolle el cáncer cervical o lesión precursora: La mujer en riesgo, la pareja sexual y un carcinógeno. (9). Hay fuertes evidencias epidemiológicas y moleculares que indican que la infección por virus del papilomahumano ( PVH) está comprometido en la oncogénesis del cuello uterino. Otros agentes infecciosos se han relacionado también con la aparición de esta neoplasia como el Herpes II, al cual se ha propuesto como un cofactor. Además se ha encontrado una prevalencia de displasias del 40% en mujeres seropositivas para HIV, aumentando la gravedad de la enfermedad con

10 respecto al grado de la lesión, extensión de la enfermedad y recurrencia al tratamiento en mujeres seropositivas. Los resultados recientes provenientes de cada uno de los cinco ensayos clínicos aleatorizados en fase III, dan muestra de que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con radioterapia. La población de pacientes en este estudio incluyó a mujeres en estadío de Ib2 a Iva de cáncer cervical tratadas con radioterapia primaria y a mujeres en estadío I a Iva con un factor pronóstico adverso (enfermedad metastásica en ganglios linfáticos de la pelvis, enfermedad parametrial o márgenes quirúrgicos positivos) al momento de la cirugía primaria. A pesar de que los ensayos varían en algo dependiendo de la etapa de la enfermedad, dosis de la radiación y los horarios de cisplatino y radiación, todos han mostrado de manera significativa una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer cervical disminuyó en un 30% para quedar en 50% mediante el uso concurrente de quimioradiación. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación del uso de la quimioterapia a base de cisplatino en forma concurrente en aquellas mujeres que requieren de radioterapia pára el tratamiento del cáncer cervical. (23, 24, 26)

11 III.- MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por la totalidad de las pacientes que diagnóstico de cáncer de cuello uterino y tratadas con histerectomía radical en el servicio de Ginecología del hospital Edgardo Rebalgliati Martins. El periodo de estudio comprende desde enero de 1995 hasta junio del 2002, independiente de su estadio clínico. Se han encontrado que ese periodo de tiempo se han realizado 25 histerectomías radicales en el servicio según el libro de programación quirúrgica semanal. Se revisó las historias clínicas de cada paciente recogiéndose los datos de filiación, como edad del Diagnóstico y operación, procedencia, paridad, andría y edad de inicio de las relaciones sexuales, grado de instrucción y ocupación, resultado de patología y seguimiento y tiempo de sobrevida. Los datos que no se pudieron encontrar consignados en las historias clínicas fueron dejados en blanco de tal manera que para la variable estudiada la población fue menor en ese caso. CRITERIOS DE INCLUSION. - Diagnóstico de cáncer de cuello uterino comprobado por histología en el departamento de anatomía patológica del HERM - Clasificación clínica según la FIGO - Edad mayor de 15 años y menor de 70 años - Histerectomía radical realizada en el servicio de ginecología del HERM CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Patología crónica asociada. - Histerectomía radical realizada en otro servicio Además de las variables generales mencionadas se consideraron variables de resultados quirúrgicos como la frecuencia y tipos de complicaciones médicas y quirúrgicas, mortalidad operatoria, frecuencia y lugar de recaída, comportamiento del intervalo libre de enfermedad y la supervivencia /fecha de la operación, fecha de la

12 recaída y fecha de la última noticia) A efectos del presente estudio se considerarán: Mortalidad quirúrgica: Toda muerte que ocurrió desde que concluyó el transoperatorio y durante los primeros 30 días. Morbilidad : Las complicaciones médicas y quirúrgicas relacionadas con el tratamiento mediante la cirugía. Recaídas : reaparición de tumor maligno 6 meses después del fin del tratamiento sospechado por examen físico i confirmado por biopsia. Indice Libre de Enfermedad: Periodo que transcurrió desde el fin del tratamiento quirúrgico hasta que apareció la recaída. Supervivencia : Intervalo de tiempo que transcurrió desde la culminación de la terapéutica hasta la muerte. Fuente de Información Primaria: Historia Clínica. Ultima vista: Fecha registrada como ultima consulta externa

13 IV.- RESULTADOS En el periodo comprendido entre enero de 1995 y junio del 2002 se realizaron 25 histerectomías radicales según la técnica de okabayashi a pacientes mujeres con Diagnóstico de cáncer infiltrante de cuello uterino en el servicio de ginecología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Con una frecuencia según se muestra en la tabla No 01.Hemos encontrado que existe mayor frecuencia de estadio II que son sometidos a Histerectomía radical demostrándonos que la detección del caso no se ha realizado en forma oportuna. Además podemos observar según la frecuencia de distribución por Número de caso independiente del estadio clínico se ha observado más en el año de 1996 y Si observamos la distribución anual se observa que la mayor cantidad de casos se encuentra en los años en orden del de 12 casos en total juntos si comparamos el 2001 año de observación final se observa que el número de casos ha disminuido a solo 2 casos en ese año. TABLA No 01 Número de casos operados en forma anual por estadio clínico ( Histerectomía Radical) Estadio Clínico Total Ib IIB IIa

14 TABLA No 02 CANCER DE CUELLO UTERINO POR ESTADIO CLINICO ESTADIO CLINICO CASOS PORCENTAJES Ib % Iia % IIb % La tabla No. 03 y la fig. No 02 muestran la distribución según grupo de edad de los pacientes que fueron Diagnosticas de cáncer invasivo de cuello uterino y sometidas a Histerectomía Radical. Nosotros hemos encontrado que el grupo etareo con mayor número de casos es de los 40 a los 49 años (44%), seguidos del grupo etareo de 30 a 39 años (28%) en nuestro grupo de pacientes no encontramos menores de 20 años siendo la paciente de menor edad del grupo de 26 años (Ca de cervix IIb) y la de mayor edad de 75 años (CA de cérvix Ib) siendo la edad promedio de 45 años para nuestra serie. Lo que se nota es que la mayor cantidad de casos esta entre los 30 y 49 años grupo que se encuentra en la PEA. En la tabla No 04 que relaciona edad con estadio clínico observamos que el grupo etareo en mención que es el más lato en incidencia es además el que presenta la mayor cantidad de casos en el que el estadio clínico es mas avanzado.

15 TABLA No 03 CANCER DE CUELLO UTERINO INFILTRANTE Y EDAD DE DIAGNOSTICO GRUPO ETAREO Nº PORCENTAJES AÑOS 1 4.0% AÑOS % AÑOS % AÑOS 2 8.0% 60 A MAS % TABLA No 04 CANCER DE CUELLO UTERINO, EDAD Y ESTADIO CLINICO GRUPO ETAREO IB IIA IIB AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS A MAS TOTAL

16 Siendo el Hospital Edgardo Rebagliati Martins un hospital de referencia es necesario conocer el lugar de nacimiento y la procedencia de las pacientes que han sido diagnosticadas y sometidas a histerectomía radical, lo que influye además en el seguimiento de las pacientes. Además es necesario conocer la procedencia y cuanto tiempo radica en dicha zona ya que el proceso natural de la enfermedad es bien conocido y los tiempos de evolución desde las lesiones pre neoplásicas hasta el cáncer invasor en promedio también. En nuestra serie mayoritariamente fueron las mujeres nacidas en Lima, aunque en cifra numérica es mayor la sierra se entiende que son las ciudades de toda la sierra. De la misma manera la procedencia actual ratifica mayoritariamente a la ciudad de Lima en cifras altas. Lo que se observa en las tablas No 5 y 6 TABLA No 05 CANCER DE CUELLO UTERINO Y LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR Nº PORCENTAJES LIMA % COSTA % SIERRA % SELVA 2 9.0% *En tres pacientes no estuvo registrado el lugar de nacimiento.

17 TABLA No 06 CANCER DE CUELLO UTERINO Y PROCEDENCIA AL MOMENTO QUIRURGICO LUGAR Nº PORCENTAJES LIMA % COSTA % SIERRA 1 4.5% SELVA 2 9.9% *En cuatro pacientes no estuvo registrado el lugar de procedencia. En la tabla no 07 y podemos observar la relación encontrada entre el cáncer invasor de cuello uterino y el grado de instrucción de la mujer diagnosticada y en nuestra serie sometida a histerectomía radical, encontramos que la mayor cantidad de pacientes diagnosticadas de cáncer invasor de cuello uterino (53.30%) tenían secundaria completa, seguidas de las pacientes con grado de instrucción superior (33.30%). En nuestra serie no encontramos pacientes analfabetas. TABLA No 07 CANCER DE CUELLO UTERINO Y GRADO DE INSTRUCCIÓN GRADO DE INST. Nº PORCENTAJES ANALFABETA PRIMARIA % SECUNDARIA % SUPERIOR % *No se encontró consignada el grado de instrucción en las Hc de diez pacientes.

18 De la misma manera hemos encontrado en nuestra serie que la ocupación principal de las pacientes operadas de histerectomía radical por cáncer invasor de cuello uterino es ser su casa en un 46.6% y obrera en un 40.6% por ultimo en nuestra seria las Empleadas,se refiere a trabajadores del sec. Publico en un 13.3%, en este caso también no se encontró consignadas la ocupación de diez pacientes por lo que el porcentaje se halla en función de las 15 que dieron la variable en estudio.tabla 08. TABLA No 08 CANCER DE CUELLO UTERINO Y OCUPACION OCUPACION Nº PORCENTAJES SU CASA % OBRERA % EMPLEADA % El promedio de edad de inicio de relaciones sexuales en nuestra muestra fue de 20 años con un rango inferior de 16 años siendo la edad más tardía de inicio de relaciones sexuales de 26 años, siendo el 32 % de inicio antes de los 20 años, en la tabla 09 se muestra los resultados siendo desconocido lo que no ha estado consignado en la Historia clínica. Hemos encontrado además que la andría en 3 casos era 01 pareja y en 5 casos 2 parejas,una con 3 parejas y la otra con 4 parejas de las 11 pacientes faltantes lastimosamente no se ha consignado dicho dato. Pero de considerarse un universo de 13 variables observaríamos que mayoritariamente han tenido hasta 2 parejas sexuales (tabla 10)

19 TABLA No 09 CANCER DE CUELLO UTERINO Y EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES GRUPO ETAREO Nº AÑOS 0 CASOS AÑOS 08 CASOS AÑOS O7CASOS DESCONOCIDO 10 CASOS TABLA No 10 CANCER DE CUELLO UTERINO Y ANDRIA Nº PAREJA Nº CAS. PORCENTAJES 1 PAREJA PAREJAS PAREJAS PAREJAS 1 NO CONSIGNADO 11 44

20 En el tabla No 11 podemos observar el inicio de la menarquia del grupo estudiado, encontrando que la edad promedio de menarquia estuvo entre los 12 y 14 años. TABLA No 11 CANCER DE CUELLO UTERINO Y MENARQUIA GRUPO ETAREO Nº 9-11 AÑOS 3 CASOS AÑOS 8 CASOS AÑOS 3 CASOS DESCONOCIDO 11 CASOS *Desconocido = no consignado en la historia clínica. La paridad media fue de 04,4 partos con rangos que variaron desde nuliparidad hasta 10 partos. El 48% de los casos tuvo de 3 a 4 partos, se observa además que existe una fuerte relación en número de casos entre la multiparidad y un estadío clínico avanzado. El 88% de pacientes de la serie tuvo más de 03 partos. Tabla 12. TABLA No 12 CANCER DE CUELLO UTERINO Y PARIDAD ESTADIO CLINICO G 0 G 1 - G2 G3 - G4 G5 - G6 G7 - G8 G9 - G10 IB IIA 3 IIB

21 El síntoma principal que se encontró en nuestra serie fue el sangrado post coital y el flujo vaginal (tabla 13). Debemos mencionar que muchos pacientes acudieron con 2 o más síntomas principales por lo que se tabuló cada uno como independiente además que es lo que está considerado en el registro de la Historia Clínica. Se encuentra que el sangrado pos coital y el flujo vaginal tienen un 28,9% de frecuencia en presentación como síntoma en las pacientes que acudieron a diagnóstico y tratamiento quirúrgico, cada uno y en conjunto será más del 50% de síntomas frecuentes. Le sigue en frecuencia el dolor pélvico con 20% y el sangrado irregular con 15.6%. Si se agrupa el sangrado post coital con el sangrado irregular que se refiere a sangrado intermenstrual, sangrado post menopáusico ; se podría agrupar en un solo síntoma frecuente que sería el sangrado irregular. Hemos considerado por separado por que el síntoma descrito como sangrado post coital fue el que se encontró en los registros de la historia Clínica. TABLA No 13 CANCER DE CUELLO UTERINO Y SINTOMAS FRECUENTES DE CONSULTA SINTOMAS Nº DE PACIENTES PORCENTAJE SANGRADO POST COITAL FLUJO VAGINAL DOLOR PELVICO SANFRADO IRREGULAR 7 SANGRADO POST MENOPAUSICO 2 MIOMA ABORTIVO SANGRANTE TOTAL La biopsia fue suficiente para el diagnóstico en el 100% de casos, todos procesadas en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

22 Con relación al estadío clínico, la clasificación seguida fue según la FIGO, se encontró como se muestra en la tabla No 04 y tabla No 04 que se encontró un estadío clínico Ib en 8 casos (32%), estadío clínico IIa en 3 casos (12%) y siendo mayoritariamente el estadío clínico IIb 14 casos (56%). En nuestro estudio encontramos que no se produjo, de acuerdo a nuestra definición, ninguna mortalidad quirúrgica, es decir que ninguna paciente falleció en el transoperatorio ni durante los primeros 30 días después de la histerectomía radical. Lo que sí se encontró fue una complicación perioperatoria aguda que consistió en una sangrado de cúpula vaginal que requirió transfusión sanguínea masiva y cirugía de emergencia. Representando un 4 % de complicación aguda perioperatoria. Como se observa en la tabla No 14 concerniente a las complicaciones médicas y quirúrgica e la histerectomía radical se presentaron linfoquistes en 02 pacientes que representa el 8% de la serie y una paciente con colección en fosa ilíaca derecha tipo residual que requirió evacuación por catéter. La paciente que presenta fístula rectovaginal es una de las pacientes de la serie que fallece por uropatía obstructiva y carcinomatosis abdominal. La hipotonía vesical se consigna en 2 pacientes pero que no requirieron mayor tratamiento de importancia. Además en dicha tabla se considera las complicaciones de la radioterapia que no son complicaciones de la cirugía en sí.

23 TABLA No 14 Cáncer de cuello uterino. Histerectomía radical y complicaciones. Estadio clínico Complicación Qx aguda. Morbilidad post qx. Morbilidad médica-rx. Recaída. Ib IIa IIb IIb Ib Ib I Ib IIa IIb IIb IIb IIb Sangrado de cúpula vaginal. Colección residual Granuloma de cúpula Linfoquiste. Hipotonía vesical Linfoquistes Granuloma de cúpulahipoto. Vesical. Paresia de MMII Sind. Febril. Proctitis Actínica VDRL + Melanoma malig. Clark IV Proctitis actín. Urosepsis *colostomia Colitis por Rt. Sid. febril

24 De las 25 mujeres con diagnóstico de cáncer de cuello uterino sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica hemos encontrado que 03 de ellas fallecieron pasados los 30 días post quirúrgico. Además por el tiempo observado y por que la mayoría de pacientes todavía no cumplen los 5 años post operadas es que presentamos la tabla No 15 en la que se observa la fecha de la operación y la fecha de la última vista del paciente en consultorio externo. Con lo que observamos que el tiempo de supervivencia se encuentra aproximadamente los 5 años. No se pudo realizar el cálculo estadístico de supervivencia por el tamaño de la muestra y el tiempo. TABLA No 15 CANCER DE CUELLO UTERINO ESTADIO CLINICO, FECHA DE OPERACIÓN DE HISTERECTOMIA RADICAL Y FECHA DE ULTIMA VISTA ESTADIO CLINICO FECHA DE OPERACIÓN FECHA DE ULTIMA VISTA IIA NOV ABR IB ENE AGOS IIB ABR ABR IB AGOST AGOST IIB SET OCT * IIB OCT ABR * IIB ENE SET IIB JUN ABR IIA MAY AGOST IIB JUN ABR IIB JUL JUN. 1999

25 IB AGOST ENE 1998 * IIB SET SET IIB FEB JUN IIB FEB MAY IIB JUL MAR IIB AGOST SET IIB AGOST ENE IIB JUN AGOST IB AGOST MAY IB ABR ENE IIB MAY JUL IIA AGOST.2000 ABR IB FEB.2001 ABR IIB NOV JUN *fallecido Dentro de nuestra serie de pacientes estudiados encontramos que fallecieron 03 pacientes con patología propia de la enfermedad no relacionado con el acto quirúrgico, pero se considera dentro de la mortalidad dentro de los 5 años post quirúrgicos. Tabla N0 16.

26 TABLA No 16 ESTADIO FECHA DE OPERACIÓN FECHA DE FALLECIMIEN COMPLICAC. PREVIAS A + CAUSA MUERTE. DE IIb Set.96 Oct.97 IIb Oct.96 Abr.97 Ib Agost.97 Ene.98 Fístula rectovag. Uropatia obst. Ureteres con NM Celulitis pélvica Carcinomatos i abdominal Carcinomatos i abdominal Celulitis pélvica. Según los reportes de patología encontramos que el 28% de pacientes han presentado algún ganglio positivo en la linfadenectomía pelvica, siendo, como era de esperar los del estadío clínico IIb la mayoría de casos (5 pacientes). TABLA No 17 HISTERECTOMIA RADICAL EN CANCER DE CUELLO UTERINO Y REPORTE DE PATOLOGIA DE GANGLIO POSITIVO EN LA LINFADENECTOMIA POR NUMERO DE CASOS ESTADIO CLINICO POSITIVO NEGATIVO IB 2 4 IIA 0 3 IIB 5 11 TOTAL 7 18

27 En la tabla No 18 se muestra los casos positivos de tromboembolia encontrados en el reporte de anatomía patológica, encontrando en un 32% de la serie, siendo mayoritariamente también en las pacientes cuyo diagnóstico clínico fue el estadío clínico IIb y 2 caso de pacientes que tuvieron en el momento del examen clínico un diagnóstico clínico de Ib. TABLA No 18 REPORTE DE PATOLOGIA DE TROMBOENBOLIA POSITIVA ESTADIO CLÍNICO TROMBOEMBOLIA POSITIVA Ib 2 casos IIa IIb 6 casos

28 La tabla No 19 muestra el listado de los resultados de anatomía patológica agrupados pos estadío clínico en numero de casos. TABLA No 19 REPORTE DE PATOLOGIA DE LA PIEZA QUIRURGICA OBTENIDA POR HISTERECTOMIA RADICAL ESTADIO CLINICO Ib IIa IIb PATOLOGIA NUMERO DE CASOS. Ca epidermoide median. diferenciado 01 AdenoCa papilar bien difererenciado O2 Adeno ca bien diferenciado 02 Ca epidermoide medianamente difer. 03 Ca epidermoide no queratinizado 02 Ca epidermoide 01 Ca epidermoide bien diferenciado 01 Ca epidermoide medianamente difern. 11 AdenoCa tubular bien diferenciado 01 Ca de células basales 01

29 V.- DISCUSIÓN El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes, el cual representa el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay 16,000 casos nuevos de cáncer cervical invasivos en los EEUU y 5,000 defunciones cada año. El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que una gran mayoría de estos casos (más del 90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de pruebas de papanicolau, la tasa de mortalidad actual es mucho más lata de lo que debiera ser refleja que, aun en la actualidad, las pruebas de Papanicolau no se realizan en aproximadamente un tercio de las mujeres los requisitos para esta prueba El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas más grandes de salud pública en América Latina. Las tasas de incidencia encontradas en varios registros de cáncer de la región, como los de Cali con una incidencia global de 31 x 100,000 mujeres, Recife con 65,1 x 100,000 mujeres, son o están entre las más altas del mundo ya que en comparación con Italia, España, Grecia que se encuentran por debajo de 10 x 100,000 mujeres entre los años de 1980 a ( 1, 2, 3) El cáncer cérvico uterino invasor es causa de una muerte cada dos horas en mujeres. Esta neoplasia es el segundo cáncer más común entre mujeres de todo el mundo, La mayor prevalencia está en países en vías de desarrollo ya que se diagnostican aproximadamente 450,000 casos nuevos cada año y casi 200,000 muertes son atribuibles a esta enfermedad. En México ocupa el primer lugar por topografía general; en 1995 la incidencia fue de 21% de las neoplasias malignas en general. En el caso específico de mujeres, él representó el 33.2% de casos nuevos lo que duplica la cifra de cáncer de mama. En EEUU, como se mencionó, esta neoplasia ocupa el 6 to. Lugar o sea el 9% de la prevalencia general. ( 4 ) En el Perú, el cáncer ginecológico (Cuello uterino y mama) es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en edad fértil según MINSA 1992 (Gráfico No. 01). (5). EL cáncer ginecológico más frecuente es el de cuello uterino con el 41.2% de casos, seguidos por el cáncer de mama con el 27.6% de casos (gráfico No 01). Debido a la forma progresiva de este cáncer es importante considerar las tasas de incidencia específicas por edad para las diferentes lesiones. Numerosos estudios demuestran que la displasia evoluciona al estadio in situ en cinco años y que se requiere de otros diez años para el desarrollo de cáncer invasor. Nosotros encontramos que el mayor número de casos es entre los 40 y 49 años siendo en este grupo además mayormente diagnosticados el estadio IIb y siendo la edad promedio para diagnóstico y tratamiento quirúrgico en el servicio de ginecología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins de 45 años no difiriendo

30 significativamente de lo encontrado por Cieza y col en Chiclayo que es de 47 años y de Becerra y col en un estudio realizado en el INEN reportando una edad promedio de 49 años para el adenocarcinoma. En Canadá, por ejemplo, la edad promedio para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino in situ es de 34 años, para el micro invasor de 44 años y para el clínico es de 52 años (2,3). Novak en cambio reporta que la edad promedio para cáncer de cuello uterino es de 52.2 años. Ya que el Hospital Edgardo Rebagliati Martins es un hospital de referencia es que podemos inferir que la edad promedio que hemos encontrado y que no difiere significativamente en comparación con otros resultados nacionales seria el promedio que se maneje sobre todo en pacientes que acuden a EsSALUD. Nosotros hemos encontrado que este grupo etareo que forma parte de la PEA es mayoritario y que además es el grupo donde se encuentra un estadio clínico más avanzado lo que debe llamar la atención ya que se debe afinar el diagnóstico en etapas más tempranas que mejorarían el pronóstico del tratamiento. Consideramos que el lugar de nacimiento y procedencia es importante para el conocimiento epidemiológico de las enfermedades, como lo hemos descrito, y esta no es una excepción ya que es muy bien conocido la historia natural de la enfermedad y es probable que para las personas de la sierra que migran a determinada edad a las grandes urbes sea en ese momento el contacto con la PVH y de la misma manera las ciudades de la cual provienen, lo que sí nos llama la atención es que en lugar de procedencia sean mayoritariamente los casos de Lima ya que en la ciudad el acceso a los servicios de salud es mayor que en la sierra. Lo que puede aumentar esta cifra es la suma de las ciudades de la costa y la sierra a través de la migración interna. Nosotros encontramos que el mayor porcentaje de mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix invasivo tiene educación secundaria completa y además un buen porcentaje de educación superior aunque la ocupación su casa predomina mayoritariamente lo que nos inclina a deducir que existen otros factores diferentes al socio cultural que describiremos mas adelante que predispone más en la enfermedad, salvo, que pese al grado de cultura e información que posean determinadas pacientes hagan que no acudan en forma oportuna ya sea por razones religiosas o idiosincrásicas a realizarse un control rutinario ginecológico. Según los reportes mundiales los factores de riesgo detectados en los estudios epidemiológicos con más consistencia son el bajo nivel socio cultural (4) entre otros. El inicio de las relaciones sexuales en edades tempranas aumenta el riesgo de cáncer invasor de cuello uterino, considerándose factor determinante de las elevadas tasas de incidencia de cáncer cérvico uterino observadas en países en vías de desarrollo (2, 27, 30). Durante la adolescencia se produce la migración de la unión escamo columna hacia el endocervix, mediante un proceso de metaplasia epitelial; en este proceso, el epitelio cilíndrico es reemplazado por el epitelio plano

31 estratificado y da origen a la llamada zona de transformación, donde se localiza la mayor parte de las neoplasias de cuello uterino. ( 27, 28, 30 ). Se ha sugerido que el cuello de las adolescentes es particularmente susceptible a los agentes carcinogénicos relacionados con el coito, y el PVH es un factor importante cuyos estudios ya han sido publicados. ( 31 ) Nosotros hemos encontrado que la más alta frecuencia de la edad de inicio de relaciones sexuales es entre los 16 y 26 años siendo estas las edades extremas en nuestra serie y la edad promedio de 20 años bien es cierto que la variable no pudo ser evaluada en la totalidad de pacientes pero lo encontrado por nosotros no difiere de lo encontrado por Cieza y col quien consigna un promedio de 18,9 años. Es necesario mencionar el estudio de Herrera y colaboradores que si bien es cierto se refiere a lesiones preneoplasicas de cuello uterino en mujeres menores de 30 años que encuentra que el 73,7% de su grupo de estudio inició vida sexual antes de los 18 años (Arequipa 94-98) Según la encuesta de salud familiar el 57% de mujeres peruanas tuvo su primera relación sexual entre los 15 y 19 años. Quienes no tuvieron la posibilidad de acceder a escuela empiezan mucho mas antes; el 50% antes de los 17 años. Lo contrario ocurre con quienes tuvieron educación superior en cuyo caso el 50% lo hacen pasados los 23 años ( 28 ), es por eso que en nuestra serie se encuentra en los 20 años ya que el promedio de pacientes tenia educación secundaria y superior. Encontramos en nuestra serie que mayoritariamente las pacientes habían tenido mas de una pareja sexual lo que se corrobora con lo descrito tanto nacional como internacionalmente, si bien pueden haber variaciones en el número pero ya esta establecido que el riesgo aumenta a medida que aumenta la cantidad de compañeros sexuales lo que significa que el factor masculino es un de los principales factores epidemiológicos para la enfermedad sin dejar al lado que existen mujeres, y no son pocas, que a pesar de ser monógamas con estadios clínicos avanzados de la enfermedad. El riesgo de cáncer cérvico uterino aumenta con número de parejas sexuales; así Herreo Rolando ( 27 )encuentra un RR de 1 para las que tienen un compañero sexual y de 1,7 para las que tienen más de 5. Reves en 1985 ilustra el riesgo relativo para carcinoma in situ en relación con la edad de coitárquia y la andría. Con relación a la coitárquia establece que las menores de 20 años tienen un RR de 1.0, de 18 a 19 años RR de 1.9, de 16 a 17 años RR de 1.5 y coitárquia menor de 16 años tiene un RR de 2.7.Cuando la andría fue de 1 el RR es 1, cuando la andría es 2 el RR es 2.3, andría de 3 RR es de 2.8, si la andría es 4 el RR es 5.0. Esta nuestra afirmación se basa en la comparación de nuestros resultados con lo descrito por Zunzunegui, que en un estudio realizado comparó un grupo de pacientes con cáncer de cervix con un grupo seleccionado, ambos grupos e bajos recursos y todas eran casadas, se obtuvo los antecedentes sexuales de ambas parejas. Encontraron que la edad de inicio de relaciones para mujeres con cáncer era de 19,5 años frente a 21,7 años de los controles, el número promedio de parejas

32 sexuales no difería. Es interesante notar que los esposos de las pacientes tuvieron más parejas sexuales que las de los controles habían tenido relaciones en una edad más temprana y presentaban mucho más antecedentes de enfermedades venéreas. Las relaciones con prostitutas eran iguales en ambos grupos pero los esposos de las pacientes las frecuentaban más. Si el número de parejas sexuales de los esposos era mayor de 20 el riesgo de carcinoma cervical aumentaba en la esposa en 5 veces más que el riesgo de una mujer que su esposo tuvo menos de 20 parejas sexuales. ( 17 ) Planteamos a la luz de nuestro trabajo que el factor que juega el varón en la patogénesis de esta enfermedad es importante y es al que se le debería dar énfasis en los programas preventivo promocionales, así como lo demostró también Kessler quien evaluó el papel del hombre en la carcinogénesis observado a dos grupos un grupo de mujeres casadas con hombres que habían tenido previamente esposas con carcinoma cervical, y el otro grupo casado con hombres si ese antecedente encontró mayo cantidad de casos en el grupo cuyos esposos había tenido previamente esposas con el diagnóstico de carcinoma de cérvix. (18). Se ha establecido entonces una relación con un agente carcinógeno y los últimos estudios concuerdan en el papel del PVH. Creemos que ante la evidencia descrita sería muy importante, antes de la andría, estudiar el número de parejas sexuales masculinas y sensibilizar a la población masculina sobre lo importante que es en la prevención de la enfermedad invasiva de cuello uterino; crear una base de datos en la cual toda paciente con diagnóstico de enfermedad pre invasora de cuelo tenga además un anexo para los datos confidenciales de la pareja. En los últimos años el factor masculino en la epidemiología de esta lesión ha concitado mayor interés, pues se sabe que el carcinógeno debe ser trasmitido atravéz del coito. Se ha establecido que tienes que deben ocurrir tres condiciones para que se desarrolle el cáncer cervical o lesión precursora: La mujer en riesgo, la pareja sexual y un carcinógeno. (9). Hay fuertes evidencias epidemiológicas y moleculares que indican que la infección por virus del papiloma humano ( PVH) está comprometido en la oncogénesis del cuello uterino. Otros agentes infecciosos se han relacionado también con la aparición de esta neoplasia como el Herpes II,al cual se ha propuesto como un cofactor. Además se ha encontrado una prevalencia de displasia del 40% en mujeres seropositivas para HIV, aumentando la gravedad de la enfermedad con respecto al grado de la lesión, extensión de la enfermedad y recurrencia al tratamiento en mujeres seropositivas. Nosotros encontramos una paridad promedio de 4,4 partos encontrando que mayor de 3 partos la asociación con cáncer de cervix es mayor, además hay una relación observable que ha mayor paridad hay mayor posibilidad de estadios más avanzados de la enfermedad. Coincidimos con los resultados del estudio de Becerra col en el

33 INEN que encuentra una paridad promedio de 5 partos para el adenocarcinoma; Nosotros no encontramos en esta seria asociación con la gestación como si lo encontró Becerra en 1,6%. Estos hallazgos están en relación con lo encontrado por Herrera en el estudio Arequipeño de lesiones preneoplasicas en mujeres menores de 30 años ya que él encuentra una relación de 71%, 9% en nulíparas o primíparas, como inicio de la historia natural de la enfermedad. Un poco menos que lo encontrado por Cieza J. y col donde encuentra que la parida promedio como factor de riesgo para cáncer de cuello uterino es de 6,4 (Chiclayo) con un50, 9% de las mujeres con más de 4 hijos a diferencia de nosotros que encontramos en nuestra serie que más del 88 % de nuestras pacientes tuvieron más de 3 hijos. Herrero Rolando y col ( 27 ) da una información en función al número de hijos y el cáncer cérvicouterino, se encuentra que el RR de las que tienen un hijo es de 1, llegando a 2,2 para mujeres que tienen entre 4 y 5 hijos. En el Perú, la tasa global nacional de fecundidad es de 3,5 hijos por mujer, siendo en área rural el doble que el de las ciudades ( 28 ). El primer síntoma que encontramos que presentaban las pacientes del presente estudio es la hemorragia transvaginal especialmente post coital y el flujo vaginal. Los síntomas están directamente relacionados con la extensión de la enfermedad. Becerra y col reporta que el principal síntoma para adenocarcinoma es el sangrado vaginal anormal, así como para el carcinoma epidermoide. En el presente estudio encontramos que el síntomas más frecuente es el sangrado post coital y el flujo vaginal,ambos con una asociación del 28,8% cada uno y en tercer lugar se encontraría el dolor pélvico, pese a que en varios factores de riesgo hemos coincidido con Becerra, nosotros encontramos al flujo vaginal y al sangrado post coital como los síntomas más recuentes en pacientes que presentan cáncer de cervix avanzado. El aspecto clínico macroscópico del carcinoma de cuello uterino varía de modo considerable. Se han descrito tres categorías de lesiones macroscópicas tradicionalmente: La más común es la exofítica que por lo general surgen en el ectocérvix y que crece formando una gran masa polipoide que fácilmente sangra, estas lesiones exofíticas a veces surgen dentro del conducto endocervical y se distienden a este creando una lesión denominada en forma de barril. Un segundo tipo es el formado por un tumor infiltrante que tiende a formar una pequeña ulceración visible o una masa exofítica,pero que al inicio es visto como un cuello duro como una piedra. La tercera categoría es el tumor ulceroso que en general corroe una parte del cuello uterino y a menudo lo reemplaza y a una porción de la cúpula vaginal superior con un largo cráter asociado con infección local y flujo seropurulento. En la mayoría de instituciones el método inicial de tratamiento es la radioterapia para la enfermedad avanzada localmente. La controversia entre cirugía y radioterapia a existido por muchos años y esencialmente están con relación a los estadios I y IIa.( 9 ).

34 significativamente de lo encontrado por Cieza y col en Chiclayo que es de 47 años y de Becerra y col en un estudio realizado en el INEN reportando una edad promedio de 49 años para el adenocarcinoma. En Canadá, por ejemplo, la edad promedio para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino in situ es de 34 años, para el micro invasor de 44 años y para el clínico es de 52 años (2,3). Novak en cambio reporta que la edad promedio para cáncer de cuello uterino es de 52.2 años. Ya que el Hospital Edgardo Rebagliati Martins es un hospital de referencia es que podemos inferir que la edad promedio que hemos encontrado y que no difiere significativamente en comparación con otros resultados nacionales seria el promedio que se maneje sobre todo en pacientes que acuden a EsSALUD. Nosotros hemos encontrado que este grupo etareo que forma parte de la PEA es mayoritario y que además es el grupo donde se encuentra un estadio clínico más avanzado lo que debe llamar la atención ya que se debe afinar el diagnóstico en etapas más tempranas que mejorarían el pronóstico del tratamiento. Consideramos que el lugar de nacimiento y procedencia es importante para el conocimiento epidemiológico de las enfermedades, como lo hemos descrito, y esta no es una excepción ya que es muy bien conocido la historia natural de la enfermedad y es probable que para las personas de la sierra que migran a determinada edad a las grandes urbes sea en ese momento el contacto con la PVH y de la misma manera las ciudades de la cual provienen, lo que sí nos llama la atención es que en lugar de procedencia sean mayoritariamente los casos de Lima ya que en la ciudad el acceso a los servicios de salud es mayor que en la sierra. Lo que puede aumentar esta cifra es la suma de las ciudades de la costa y la sierra a través de la migración interna. Nosotros encontramos que el mayor porcentaje de mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix invasivo tiene educación secundaria completa y además un buen porcentaje de educación superior aunque la ocupación su casa predomina mayoritariamente lo que nos inclina a deducir que existen otros factores diferentes al socio cultural que describiremos mas adelante que predispone más en la enfermedad, salvo, que pese al grado de cultura e información que posean determinadas pacientes hagan que no acudan en forma oportuna ya sea por razones religiosas o idiosincrásicas a realizarse un control rutinario ginecológico. Según los reportes mundiales los factores de riesgo detectados en los estudios epidemiológicos con más consistencia son el bajo nivel socio cultural (4) entre otros. El inicio de las relaciones sexuales en edades tempranas aumenta el riesgo de cáncer invasor de cuello uterino, considerándose factor determinante de las elevadas tasas de incidencia de cáncer cérvico uterino observadas en países en vías de desarrollo (2, 27, 30). Durante la adolescencia se produce la migración de la unión escamo columna hacia el endocervix, mediante un proceso de metaplasia epitelial; en este proceso, el epitelio cilíndrico es reemplazado por el epitelio plano

35 estratificado y da origen a la llamada zona de transformación, donde se localiza la mayor parte de las neoplasias de cuello uterino. ( 27, 28, 30 ). Se ha sugerido que el cuello de las adolescentes es particularmente susceptible a los agentes carcinogénicos relacionados con el coito, y el PVH es un factor importante cuyos estudios ya han sido publicados. ( 31 ) Nosotros hemos encontrado que la más alta frecuencia de la edad de inicio de relaciones sexuales es entre los 16 y 26 años siendo estas las edades extremas en nuestra serie y la edad promedio de 20 años bien es cierto que la variable no pudo ser evaluada en la totalidad de pacientes pero lo encontrado por nosotros no difiere de lo encontrado por Cieza y col quien consigna un promedio de 18,9 años. Es necesario mencionar el estudio de Herrera y colaboradores que si bien es cierto se refiere a lesiones preneoplasicas de cuello uterino en mujeres menores de 30 años que encuentra que el 73,7% de su grupo de estudio inició vida sexual antes de los 18 años (Arequipa 94-98) Según la encuesta de salud familiar el 57% de mujeres peruanas tuvo su primera relación sexual entre los 15 y 19 años. Quienes no tuvieron la posibilidad de acceder a escuela empiezan mucho mas antes; el 50% antes de los 17 años. Lo contrario ocurre con quienes tuvieron educación superior en cuyo caso el 50% lo hacen pasados los 23 años ( 28 ), es por eso que en nuestra serie se encuentra en los 20 años ya que el promedio de pacientes tenia educación secundaria y superior. Encontramos en nuestra serie que mayoritariamente las pacientes habían tenido mas de una pareja sexual lo que se corrobora con lo descrito tanto nacional como internacionalmente, si bien pueden haber variaciones en el número pero ya esta establecido que el riesgo aumenta a medida que aumenta la cantidad de compañeros sexuales lo que significa que el factor masculino es un de los principales factores epidemiológicos para la enfermedad sin dejar al lado que existen mujeres, y no son pocas, que a pesar de ser monógamas con estadios clínicos avanzados de la enfermedad. El riesgo de cáncer cérvico uterino aumenta con número de parejas sexuales; así Herreo Rolando ( 27 )encuentra un RR de 1 para las que tienen un compañero sexual y de 1,7 para las que tienen más de 5. Reves en 1985 ilustra el riesgo relativo para carcinoma in situ en relación con la edad de coitárquia y la andría. Con relación a la coitárquia establece que las menores de 20 años tienen un RR de 1.0, de 18 a 19 años RR de 1.9, de 16 a 17 años RR de 1.5 y coitárquia menor de 16 años tiene un RR de 2.7.Cuando la andría fue de 1 el RR es 1, cuando la andría es 2 el RR es 2.3, andría de 3 RR es de 2.8, si la andría es 4 el RR es 5.0. Esta nuestra afirmación se basa en la comparación de nuestros resultados con lo descrito por Zunzunegui, que en un estudio realizado comparó un grupo de pacientes con cáncer de cervix con un grupo seleccionado, ambos grupos e bajos recursos y todas eran casadas, se obtuvo los antecedentes sexuales de ambas parejas. Encontraron que la edad de inicio de relaciones para mujeres con cáncer era de 19,5 años frente a 21,7 años de los controles, el número promedio de parejas

36 sexuales no difería. Es interesante notar que los esposos de las pacientes tuvieron más parejas sexuales que las de los controles habían tenido relaciones en una edad más temprana y presentaban mucho más antecedentes de enfermedades venéreas. Las relaciones con prostitutas eran iguales en ambos grupos pero los esposos de las pacientes las frecuentaban más. Si el número de parejas sexuales de los esposos era mayor de 20 el riesgo de carcinoma cervical aumentaba en la esposa en 5 veces más que el riesgo de una mujer que su esposo tuvo menos de 20 parejas sexuales. ( 17 ) Planteamos a la luz de nuestro trabajo que el factor que juega el varón en la patogénesis de esta enfermedad es importante y es al que se le debería dar énfasis en los programas preventivo promocionales, así como lo demostró también Kessler quien evaluó el papel del hombre en la carcinogénesis observado a dos grupos un grupo de mujeres casadas con hombres que habían tenido previamente esposas con carcinoma cervical, y el otro grupo casado con hombres si ese antecedente encontró mayo cantidad de casos en el grupo cuyos esposos había tenido previamente esposas con el diagnóstico de carcinoma de cérvix. (18). Se ha establecido entonces una relación con un agente carcinógeno y los últimos estudios concuerdan en el papel del PVH. Creemos que ante la evidencia descrita sería muy importante, antes de la andría, estudiar el número de parejas sexuales masculinas y sensibilizar a la población masculina sobre lo importante que es en la prevención de la enfermedad invasiva de cuello uterino; crear una base de datos en la cual toda paciente con diagnóstico de enfermedad pre invasora de cuelo tenga además un anexo para los datos confidenciales de la pareja. En los últimos años el factor masculino en la epidemiología de esta lesión ha concitado mayor interés, pues se sabe que el carcinógeno debe ser trasmitido atravéz del coito. Se ha establecido que tienes que deben ocurrir tres condiciones para que se desarrolle el cáncer cervical o lesión precursora: La mujer en riesgo, la pareja sexual y un carcinógeno. (9). Hay fuertes evidencias epidemiológicas y moleculares que indican que la infección por virus del papiloma humano ( PVH) está comprometido en la oncogénesis del cuello uterino. Otros agentes infecciosos se han relacionado también con la aparición de esta neoplasia como el Herpes II,al cual se ha propuesto como un cofactor. Además se ha encontrado una prevalencia de displasia del 40% en mujeres seropositivas para HIV, aumentando la gravedad de la enfermedad con respecto al grado de la lesión, extensión de la enfermedad y recurrencia al tratamiento en mujeres seropositivas. Nosotros encontramos una paridad promedio de 4,4 partos encontrando que mayor de 3 partos la asociación con cáncer de cervix es mayor, además hay una relación observable que ha mayor paridad hay mayor posibilidad de estadios más avanzados de la enfermedad. Coincidimos con los resultados del estudio de Becerra col en el