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1 Nota importante: La hoja de aplicación que usted nos enviará TIENE QUE PASAR UN PROCESO EVALUATIVO. El hecho de que hayamos recibido su solicitud no significa que su cuenta ya esta abierta. Usted será avisado sobre el estado de su solicitud tan pronto la aseguradora nos notifique. Note también que la gestión de su plan será realizada dentro del horario laborable de nuestra agencia, el cual es de lunes a viernes de 8:30 AM a 5:00 PM, excepto días feriados. Atentamente, Nehemías Toro, CISR Important Note: The application that you are going to submit MUST PASS THROUGH AN EVALUATIVE PHASE. The fact that we have received your application and/or your payment does not imply that you are already protected. You will be notified about your health plan status as soon as the financial institution notifies us. Please note that we are going to process your application in our agency labor hours: Monday through Friday from 8:30 AM to 5:00 PM, except holydays. It s our honor to serve you, Nehemías Toro, CISR PO Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787) Web Site:

2 Instrucciones para ingresar a Pan American Life Insurance 1. En la Solicitud de Plan Médico favor llenar nombre completo, seguro social, dirección postal y física, teléfono, estado civil, fecha de nacimiento, edad, compañía para la cual trabaja y dependientes, si aplica. Llene el cuestionario médico tanto para usted como para sus dependientes por ambos lados de la hoja y firme la solicitud. En la parte del Beneficiario de Seguro de Vida escriba el nombre de la persona que usted desea designar como beneficiario. Puede escribir más de una persona, pero para cada una escriba: el nombre completo, parentesco y el por ciento (%) que correspondería a cada uno. Recuerde firmar todos los documentos. 2. En la solicitud de Delta Dental solamente llene su seguro social, nombre, fecha de nacimiento, sexo, dirección postal, firma y fecha de la solicitud. 3. Deberá incluír con su solicitud cuestionario médico cumplimentado por su médico si usted es mayor de 40 años. Si su cónyuge es mayor de 40 años, también deberá llenar un cuestionario médico. 4. Debe llenar la Hoja de Certificaión de HIPPA y contestar sí o no. Si la respuesta es afirmativa debe solicitarle a la compañía con la cual usted se encontraba asegurado la Certificación de HIPPA y enviárnosla junto con copia de las tarjetas de su plan médico anterior. 5. Si tiene dependientes mayores de 18 años, estos deben estar estudiando y nos debe somenter copia de la matrícula con el sello de la universidad. 6. Recuerde incluír la Hoja de Débito Automático debidamente cumplimentada y con un cheque nulo. 7. Lea y firme las Normas Generales y Acuerdo de Suscripción y devuélvanoslo con los otros documentos. 8. Incluya un cheque a nombre de Nehemías Toro Insurance Agent con el pago del primer mes y el depósito. Devuelva todos los documentos al PO Box 182 Mayagüez, PR 00681, en o antes del día cinco (5) del mes anterior al que desea tener cubierta. Si tiene alguna duda favor de comunicarse a nuestras oficinas al , ó , con mucho gusto le atenderemos. PO Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787) Web Site:

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9 NORMAS GENERALES Y ACUERDO DE SUSCRIPCIÓN PAGO DIRECTO Nombre del Solicitante Seguro Social 1. La cubierta básica incluye servicios de hospitalización, médico quirúrgico y servicios ambulatorios. 2. El plan de medicinas en farmacia es brindado a través de PCS, Inc. y tiene deducibles de 20% por medicamento bio equivalente, 30% por medicamento de marca y 50% por medicinas de mantenimiento. Además, tienen un máximo anual de $1,500 por asegurado y $4,000 por familia. Se excluyen tranquilizantes entre otros. 3. Las personas elegibles para nuevos ingresos deben ser menores de sesenta (60) años. 4. Personas mayores de cuarenta (40) años deben llenar un cuestionario médico cumplimentado por su médico personal y el costo del mismo será responsabilidad del solicitante. 5. Los periodos de espera, serán efectivos a partir de la fecha de vigencia del contrato. Durante los periodos de espera el suscriptor será responsable del pago de todos los gastos por servicios incurridos durante los mismos. a. Treinta (30) días por enfermedad, servicios dentales y farmacia. b. Seis (6) meses para cirugías electivas. c. Diez (10) meses para condiciones pre-existentes y para defectos congénitos. PRE- EXISTENCIA: Lesión, enfermedad o condición que haya evolucionado desde antes de ingresar el suscriptor al plan médico, aunque no haya sido diagnosticada. d. Diez (10) meses para casos de maternidad. e. Noventa (90) días para estudios especializados. 6. Los periodos de espera anteriores no se aplicarán si el solicitante estuvo asegurado por dieciocho (18) meses o más en un plan grupal. 7. Toda solicitud debe ser entregada con el pago del primer mes y un mes de depósito. El suscriptor debe mantener un depósito equivalente a un mes de la prima que pagará mensualmente. 8. El plan es pre-pagado, por lo que el suscriptor deberá pagar todas sus facturas en o antes del día 22 de cada mes, para mantener su cubierta vigente durante el mes siguiente. De no recibirse el pago en la fecha convenida, se aplicará el depósito y se procederá a cancelar la cubierta del plan médico. La misma no será reinstalada hasta la renovación. 9. Todo servicio recibido posterior a la fecha de cancelación de la cubierta de salud, será de su entera responsabilidad. Es obligación del asegurado devolver las tarjetas en su poder, incluyendo las de sus dependientes a Pan American Life Insurance Company. 10. Todo suscriptor que sea cancelado por falta de pago será responsable de la prima devengada o pendiente de pago. 11. Todo beneficio incluido en ésta póliza está sujeto a evaluación individual de riesgo e historial de salud de cada solicitante. Certifico que he leído estas normas y entiendo que mi suscripción a dicho plan está sujeta al cumplimiento de las mismas. Firma del Solicitante Fecha PO Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787) Web Site:

10 RE: Pague sus prima cómodamente con Pago Directo. Estimado(a) suscriptor(a): Ahora Nehemías Toro Insurance le ofrece la alternativa más cómoda para pagar sus primas de seguros a través de Pago Directo. Pago Directo es el servicio electrónico que le permite hacer todos sus pagos a Nehemías Toro Insurance de forma fácil y rápida sin necesidad de hacer cheques ni comprar sellos. Le ahorra tiempo y dinero reduce el tiempo y los gastos relacionados al proceso de pago y asegura que se realice a tiempo. Le facilita el seguimiento de sus pagos - ya que la cantidad, fecha y descripción de la transacción aparecerá en su estado de cuenta como evidencia de que el pago fue efectuado. Para disfrutar de los beneficios que le ofrece Pago Directo, complete la autorización que se encuentra en la parte inferior y envíela por fax al o a vuelta de correo a: PO BOX 182 MAYAGÜEZ, PR Para más información sobre Pago Directo o de necesitar suspender un pago, llame al /0550. Usted puede cancelar este servicio con treinta (30) días de anticipación. Cordialmente, Nehemías Toro Presidente AUTORIZACIÓN PARA PAGO DIRECTO Nombre en Letra de Molde: Seg. Soc.: - - (Según aparece en su factura) Autorizo a Nehemías Toro Insurance a originar entradas de débito a mi cuenta bancaria con la institución financiera mencionada para el pago del servicio mensual. Los débitos mensuales se harán los días 15 de cada mes. Nombre de la Institución Bancaria: Cuenta Bancaria #: Tipo de Cuenta: Cheque Ahorro Esta autorización permanecerá en efecto hasta tanto Nehemías Toro Insurance reciba notificación escrita de mi parte en caso de terminación (con 30 días de anticipación), de tal manera que permita a Nehemías Toro Insurance y al Banco un tiempo razonable para hacer los ajustes necesarios. Entiendo que Nehemías Toro Insurance se reserva el derecho de finalizar esta forma de pago y mi participación en el mismo. Firma del Cliente: Fecha: / / (mm / dd / yyyy ) Favor de incluir hoja de depósito o cheque nulo de su cuenta bancaria junto con la autorización firmada. Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787)

Nehemías Toro Insurance Agent. Presenta/Presents: First Medical Health Plan Inc.

Nehemías Toro Insurance Agent. Presenta/Presents: First Medical Health Plan Inc. Nehemías Toro Insurance Agent Presenta/Presents: First Medical Health Plan Inc. PO Box 182 Mayagüez, PR 00681-0182 Tel. (787) 832-0555 Fax: (787) 832-0545 E-mail: nti@nehemiastoro.com Web Site: www.nehemiastoro.com

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