Estudio de detección de anticuerpos contra VIH en los municipios de Córdoba, Cuitláhuac, Chocaman, Omealca y Potrero, del estado de Veracruz.

Transcripción

1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO TESIS Estudio de detección de anticuerpos contra VIH en los municipios de Córdoba, Cuitláhuac, Chocaman, Omealca y Potrero, del estado de Veracruz. PRESENTA Iris Jamillette Gómez Méndez Maribel Marini Jáuregui Director del Trabajo Recepcional Dr. Mario Roberto Bernabe Guapillo Vargas Orizaba, Ver Noviembre, 2011

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3 El presente trabajo se realizó bajo la dirección del Dr. Mario R. B. Guapillo Vargas y con la asesoría de la Dra. Aracely López Monteon, Dr. Angel Ramos Ligonio y Dr. Carlos Díaz Ramos. Las ferias de la salud fueron realizadas en los municipios de Córdoba, Chocaman, Cuitláhuac, Omealca y Potrero pertenecientes al estado de Veracruz, por el Grupo Multisectorial en VIH SIDA e ITS del Estado de Veracruz, asociación Sí a la Vida, A.C; Colectivo Feminista Cihuatlahtolli y Grupo Promotor Cendhiu de la región Córdoba-Orizaba de la Universidad Veracruzana y con el patrocinio de AIDS Healthcare Foundation.

4 AGRADECIMIENTOS Al más especial de todos, a ti Señor porque hiciste realidad este sueño, por todo el amor con el que me rodeas y porque me tienes en tus manos, siempre cuidándome, acompañándome y guiándome, para poder permitirme llegar hasta este momento tan importante de mi vida y lograr otra meta más en mi carrera. Mami, no me equivoco si digo que eres la mejor mamá del mundo, gracias por todo tu esfuerzo, tu apoyo y por la confianza que depositaste en mí. Gracias porque siempre, aunque lejos, has estado a mi lado. Te amo mucho. Papá, este es un logro que quiero compartir contigo, gracias por ser mi papá y por creer en mí. Quiero que sepas que ocupas un lugar especial. Abryl y Sherly son las mejores hermanas, gracias por permitirme ser su amiga y compartir su vida conmigo por apoyarme en esto. Gerardo gracias, por permitirme ser parte de tu vida, por todo el amor, cariño, confianza, que me das en todo momento, en especial cuando más lo necesito ahí estas. Te amo eres muy importante en mi vida. A mi bella estampa, gracias por llegar a mi vida, por ser mi amiga, compañeras, y mí bebe; por quererme tanto, por siempre regalarme amor y compañía, por escuchar mis historias. Te amo mi pequeña pluviosilla. A toda mi familia (abuelos, tíos, primos) por que estuvieron apoyándome a lo largo de mi carrera y dándome fuerzas para seguir adelante. A mis amigos que estuvieron conmigo y compartimos tantas aventuras, experiencias, desveladas, triunfos y fracasos. Gracias a cada uno por compartir conmigo momentos de sus vidas que para mí son valiosos recuerdos. IRIS

5 Agradezco a mis padres Abel Marini e Isabel Jáuregui por ser mis guías, alentarme a seguir a cada momento, y nunca dejarme sola; los amo mucho por ustedes he logrado todo. A mis hermanos Abel, Raúl, Eric, Noel y Sadot por estar ahí, mis logros son dedicados a ustedes también los amo mucho. Al resto de mi familia gracias por las palabras de ánimo en todo momento y por todas sus atenciones. A todos mis amigos dentro y fuera de la carrera por su apoyo en los momentos difíciles y por compartir alegrías, ocupan un lugar especial gracias por todo. Héctor formas parte importante en mi vida, gracias por apoyarme, darme ánimos y recordarme lo importante que es luchar por lo que se quiere, te quiero mucho. De manera especial a mi compañera de trabajo y amiga Iris gracias por soportarme todo este tiempo, el trabajo en equipo es importante pero sin lugar a dudas los integrantes del equipo hacen posible que se llegue al éxito, mis mejores deseos, mucho éxito de ahora en adelante. Y tuve la fortuna de conocerlos a todos, gracias a Dios, que me dio la vida, me cuida y da fortaleza a cada momento, él me ha dado tantas oportunidades para demostrarme que solo hace falta tener Fe y amor a lo que se hace para dar lo mejor de nosotros a los demás. Gracias Maribel Marini Jáuregui El caer no ha de quitar la gloria de haber subido. La mayor victoria: el vencerse a sí mismo. Vencer y perdonar es vencer dos veces. (Calderón de la Barca)

6 ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS... I LISTA DE FIGURAS... III LISTA DE TABLA... IV PÁGINA... IV RESUMEN... V INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES GENERALES Pandemia del VIH/SIDA Aspectos generales del VIH Estructura Proteínas de la envoltura viral Enzimas virales Genes y productos del VIH Ciclo de replicación Transmisión del VIH y fases iniciales de la infección Transmisión Transmisión Sexual Transmisión Sanguínea Transmisión Vertical Prevención Tratamiento ANTECEDENTES DIRECTOS Epidemiología Mundial Epidemiología nacional... 20

7 3.3 Epidemiología Estatal Diagnóstico ELISA y pruebas rápidas para detección de VIH Determinación de p Recuento de CD Carga Viral Pruebas de confirmación JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS Objetivo General Objetivo Particular MATERIALES Y MÉTODOS Área de Estudio Pruebas de detección de VIH Modelo de acceso masivo Determinación de anticuerpos contra VIH 1 y 2 mediante pruebas rápidas Ferias de la salud Análisis descriptivo de resultados RESULTADOS Y DISCUSIÓN Datos de la población total Datos de personas con resultados reactivos CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 52

8 LISTA DE ABREVIATURAS ADN Ácido desoxirribonucleico ARN Ácido ribonucleico CA Cápside CMH Complejo mayor de histocompatibilidad CONASIDA Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA CRF Formas recombinantes circulares CV Carga viral ELISA Ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas HTLV Virus linfótropo humano de las células T IC Índice de confianza IF Inmunofluoresencia indirecta IN Integrasa INEGI Instituto Nacional de Estadística y Geografía LTR Repetición terminal larga MA Matriz ARNm ARN mensajero NASBA Amplificación de la secuencia basada en el ácido nucleico NC Nucleocápside NNRTI Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos NRTI Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa I

9 OMS Organización Mundial de la Salud ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA PCR Reacción en cadena de la polimerasa Pls Inhibidor de la proteasa PR Proteasa RIPA Radio inmunoprecipitación SNC Sistema nervioso central SEP Secretaria de Educación Pública SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida S/C Sin contestar TI Transcriptasa inversa UDI Usuarios de drogas inyectables VIH Virus de inmunodeficiencia humana WB Western blot II

10 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1. Células huésped del VIH 5 Figura 2. La distribución mundial del VIH-1 6 Figura 3. Estructura del VIH 8 Figura 4. Ciclo de replicación del VIH dentro de la célula 12 Figura 5. Fases iniciales de la infección del VIH 14 Figura 6. Crecimiento general de la pandemia VIH/SIDA de Figura 7. Cambios en la incidencia del VIH entre los años Figura 8. Incidencia de casos de SIDA según año de diagnostico; México Figura 9. Modelo de acceso masivo 30 Figura 10. Distribución de la población participante por géneros 33 Figura 11. Niveles de estudio de la población participante 34 Figura 12. Inicio de la vida sexual de acuerdo al género 35 Figura 13. Preferencias sexuales de acuerdo al género 36 Figura 14. Frecuencia del uso del condón en la población total 37 Figura 15. Motivos para la realización de la prueba de anticuerpos contra VIH 38 Figura 16. Personas con resultado reactivo a anticuerpos contra VIH 39 Figura 17. Nivel de escolaridad de las personas con VIH 40 Figura 18. Inicio de vida sexual en personas reactivas 41 Figura 19. Preferencias sexuales de acuerdo al género en personas reactivas 42 Figura 20. Frecuencia del uso del condón entre personas reactivas 43 Figura 21. Motivos para la realización de la prueba de VIH en personas reactivas 44 III

11 LISTA DE TABLA TABLA Página Tabla I. Clasificación de fármacos antirretrovirales. 18 IV

12 RESUMEN El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirus. Estos virus tienen una serie de características específicas que son determinantes en la compleja patogenia de la infección por el VIH. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la última expresión patológica de la infección por el VIH. El virus destruye el sistema inmune lo que facilita la aparición de infecciones oportunistas que causan la muerte de la persona infectada. El VIH se puede diseminar a través de: contacto sexual (incluyendo sexo oral, vaginal y anal), a través de la sangre por transfusiones, punciones accidentales con agujas o por compartir agujas de personas infectadas con este virus y de la madre al hijo a través de la circulación sanguínea compartida ó a través de la leche materna. De acuerdo con el Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA), el número total de personas infectadas por el VIH en el 2006 fue de 182,000 en México, lo cual representa una prevalencia de 0.3% entre personas de 15 a 49 años. La infección por el VIH no sólo constituye un inconmensurable problema mundial de salud pública, sino también un permanente reto para las autoridades, los investigadores y los profesionales sanitarios, todos los cuales han de enfrentarse a ella cada día mediante, entre otras actividades, la planificación de estrategias, la búsqueda de terapias eficaces, la prevención y el diagnóstico de nuevos casos, y la atención integral a las personas infectadas. En este trabajo se realizaron ferias de la salud en las cuales se aplicaron pruebas rápidas para la detección de anticuerpos contra VIH y mediante cuestionarios se identificaron las prácticas de riesgo en la población que favorecen la prevalencia de este virus, se aplicaron 1220 pruebas rápidas en los municipios de Córdoba, Chocaman, Cuitláhuac, Omealca y Potrero pertenecientes al estado de Veracruz, teniendo 45 resultados reactivos habiendo una prevalencia del 3.68% a anticuerpos contra VIH. V

13 INTRODUCCIÓN El VIH es el agente responsable del SIDA la cual representa la etapa final de la infección. El VIH infecta a las células T cooperadoras inductoras (CD4 + ) del sistema inmune, incluyendo monocitos-macrófagos, células dendríticas foliculares y células de Langerhans; causa defectos globales progresivos de la inmunidad humoral y de la mediada por células así mismo reduce la cantidad de linfocitos T CD4 +. Produciéndose la activación policlonal de los linfocitos B con incremento en la producción de las inmunoglobulinas. Los individuos infectados pueden permanecer asintomáticos ó presentar enfermedades progresivas relacionadas con infecciones oportunistas recurrentes, ciertos cánceres, pérdida grave de peso y degeneración del sistema nervioso central (SNC). La infección por el VIH/SIDA sigue siendo uno de los más graves problemas de salud pública con los que se enfrenta el mundo, en particular los países en desarrollo. Las políticas para promover las pruebas de detección del VIH, así como la disponibilidad de las pruebas y el acceso a ellas, son condiciones básicas para todo plan de prevención, diagnóstico o vigilancia, para esta pandemia ocasionada por el VIH. El VIH puede transmitirse por las relaciones sexuales vaginales, anales u orales con una persona infectada, la transfusión de sangre contaminada o el uso compartido de agujas, jeringas u otros instrumentos punzantes. Asimismo, puede transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia. A nivel mundial, 33,400,000 personas están infectadas por el VIH o aquejadas de SIDA, la abrumadora mayoría de ellas viven en países en vías de desarrollo. Se calcula que en 2008 contrajeron la infección 2,700,000 personas. En este trabajo se realizó un estudio de detección de anticuerpos contra VIH mediante la aplicación de pruebas rápidas en personas participantes en ferias de la salud promovidas por el grupo multisectorial en VIH SIDA e ITS del estado de Veracruz así como AIDS HEALTHCARE FUNDATION en los municipios: Córdoba, Cuitláhuac, Chocaman, Omealca y Potrero, pertenecientes al estado de Veracruz. 1

14 2.0 ANTECEDENTES GENERALES 2.1 Pandemia del VIH/SIDA El SIDA fue reconocido en 1981 por un brote súbito de infecciones oportunistas, neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi (SK). Sobre la base de las características epidemiológicas, la asociación con la pérdida de linfocitos CD4 + e inmunosupresión y la probable etiología infecciosa, se postuló un nuevo retrovirus humano como agente causal. Alrededor de se dio el descubrimiento, aislamiento y la propagación del (VIH), el tercer retrovirus humano, lo que condujo al desarrollo de una prueba diagnóstica para la detección de anticuerpos contra VIH, se realizaron pruebas de actividad in vitro de ciertos compuestos potencialmente terapéuticos con actividad contra el virus, y se iniciaron estudios clínicos para establecer la seguridad y eficacia de estos posibles medicamentos. Por lo tanto es claro que el VIH se extendió convirtiéndose en una pandemia silenciosa a lo largo de las décadas. En 1987 la Food and Drug Administration de EUA (FDA) autorizó el uso de zidovudina (2- ácido-3desoxitimidina [AZT]), el primer medicamento antirretroviral para el tratamiento de la infección por VIH. 1, 2 A finales del 2009, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estimó que a nivel mundial existen 33, 300,000 personas que viven con VIH, de los cuales 30,800,000 eran adultos y 2,500,000 menores de 15 años. Cada día 7,100 personas se infectan por el VIH en todo el mundo, esto es, que 2,600,000 personas contrajeron la infección en el Aproximadamente el 50% de las nuevas infecciones por VIH, se producen en jóvenes de entre 10 y 24 años. Únicamente durante el 2009, el SIDA causó 1,800,000 muertes. La región mas afectada es la África Subsahariana que concentra el 67% de las infecciones de todo el mundo, y donde el SIDA es responsable de una de cada cinco muertes, constituyendo la principal causa de mortalidad. Sin embargo la epidemia a nivel mundial ha mostrado, en los últimos años, una tendencia a la estabilización: ha disminuido el crecimiento del número de personas que viven con VIH, y por lo tanto, la prevalencia de VIH promedio mundial ha permanecido relativamente estable en los 2

15 últimos ocho años con una cifra de alrededor del 0.8% entre las personas en edad reproductiva que viven con VIH, es decir, las estimaciones realizadas por ONUSIDA indican que, a nivel mundial, aproximadamente una de cada doce personas adultas de 15 a 49 años de edad se encuentran viviendo con el VIH. 1, 2, 3, 4 En México, al igual que en el resto de los países del mundo el SIDA se ha convertido en un problema prioritario de salud pública muy complejo, con múltiples repercusiones psicológicas, sociales, éticas, económicas y políticas que rebasan el ámbito de la salud, que constituye una amenaza para la seguridad nacional y para el desarrollo económico y social de las naciones. Los expertos han señalado que la pobreza y la vulnerabilidad están íntimamente relacionadas con el avance de la epidemia, por lo que se busca que todas las acciones en la materia se deberán vincular con el desarrollo social y económico del país. El primer caso de SIDA en México fue diagnosticado en 1983, aunque de acuerdo con análisis retrospectivos y otras técnicas de investigación en salud pública, el inicio de la epidemia del VIH puede ubicarse en Desde el inicio de la epidemia en nuestro país, hasta el 30 de septiembre de 2010 en el registro nacional de casos de SIDA se han contabilizado 143,281 casos acumulados de SIDA, de las cuales el 82.2% son hombres y el 17.8% son mujeres. México se clasifica como un país con una epidemia de SIDA concentrada, caracterizada por una prevalencia de infección por VIH que se ha difundido rápidamente en uno o más subgrupos de la población, pero que aún no es estable en la población general; se concentra en las poblaciones claves de mayor riesgo, entre las que destacan los trabajadores sexuales (hombres) con una prevalencia media del 15%, seguida de hombres que tienen sexo con hombres (11%), los usuarios de drogas inyectadas (5%), las trabajadoras sexuales (2%) y las personas privadas de su libertad (1%). Los clientes de las trabajadoras sexuales así como los hombres y mujeres heterosexuales registran cifras significativamente mas bajas. Se estima que casi 10, 000 personas adquirieron VIH en el 2010, las cuales se adicionan a las 220,000 que vivían con VIH a fines del 2009 y se deducen las casi 5,000 que fallecieron durante el La prevalencia de VIH en población adulta de 15 a 49 años de edad, para el año 2010 es del 0.38%, lo cual significa que 3 ó 4 personas adultas de cada 1, 000 podrían ser portadoras del VIH en nuestro país. 2, 3, 5, 6 3

16 2.2 Aspectos generales del VIH El VIH infecta a las células del sistema inmune, alterando o anulando su función. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmune, con la consiguiente "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmune es deficiente cuando deja de poder cumplir su función de lucha contra las infecciones y enfermedades. El SIDA es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH. 4, 7 El virus del VIH pertenece a la familia de los retrovirus, una clase de virus RNA que se distingue por la presencia de una enzima llamada transcriptasa inversa, que traduce el RNA viral en DNA con la capacidad de integrarse en el genoma de las células del cuerpo humano. Los retrovirus a su vez se dividen en dos clases: los oncovirus donde el virus linfótropo humano de las células T (HTLV) es el prototipo y los lentivirus ó subfamilia Lentoviridae (virus lentos) siendo su agente principal el VIH, debido a su largo periodo de latencia entre la infección primaria y el daño del sistema inmunológico en términos de depleción de la población de linfocitos T CD4 + que caracteriza al SIDA. Estos virus tienen una serie de características específicas que son determinantes en la compleja patogenia de la infección por el VIH: Gran diversidad genética (virus ARN) y genoma muy complejo (lentivirus) En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase intermedia de integración en el genoma huésped le permite prolongados periodos asintomáticos (latencia), a pesar de una viremia persistente. Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. El papel fundamental lo juega una enzima llamada transcriptasa inversa (TI). Las células huésped son los linfocitos CD4 +, macrófagos, células nerviosas de la microglía y células dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans). 8, 9 (Figura 1.) 4

17 GANGLIOS LINFÁTICOS Y ÓRGANOS LINFOIDES OTRAS CÉLULAS DE ESTIRPE MACROFÁGICA Linfocitos T CD4 Es el principal reservorio: el 40% de los linfocitos están infectados. 99% infección latente. 1 % cinética de replicación. Células dendríticas En la transmisión sexual es la primera célula que contacta con el VIH. Emigra hacia ganglio linfático con el virus en la superficie (transporte pasivo) o en su interior (infección) Célula en estrecho contacto con los linfocitos. Aunque no infecta, está rodeada de viriones. Predomina en la fase crónica de la infección y facilita el reclutamiento e infección de linfocitos activados. Importante reservorio del virus en SNC. santuario Cinética de la replicación muy lenta. Monocitos Macrófagos El porcentaje de infección de las células del sistema monocito / macrófagos es bajo: 1 /15,000 en ganglio linfático y 1/100,000 en bazo. Su cinética de replicación es muy lenta. Figura 1. Células huésped del virus dentro de la patogenia de infección por el VIH 8. El VIH se subdivide en dos tipos estructuralmente diferentes; VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 es el principal agente etiológico del SIDA mientras que el VIH-2 está asociado con inmunodeficiencia múltiple encontrándose de manera endémica en el occidente de África. 5

18 El VIH-1 es un miembro típico del género lentivirus de la familia de los retrovirus que pertenece al esquema de Baltimore clase 6; es serológicamente distinto de VIH-2 este es mucho menos patógeno. Comprende una serie de subtipos cuya diferencia está representada en la envoltura genética del virus y a su vez este virus esta dividido en tres subgrupos: subgrupo M (el grupo más representativo) y dos subgrupos menores N y O. El subgrupo M está dividido en cepas las cuales están diseminadas de manera heterogénea en la población mundial. Actualmente se han descubierto más de 10 donde la más representativa para el caso de Norteamérica, Latinoamérica y el norte de Europa es la B y en otras regiones como África las más representativas son la C y la E 2, 10, 11 (Figura 2). Océano Pacífico Océano Atlántico Océano Índico Figura 2. La distribución mundial del VIH-1. Clados, recombinantes y formas recombinantes circulantes (CRF). (Disponible en linea en 1 &um= 1&hl= es&rlz= 1G1SNNT_ESMX454&biw = 1138&bih=555&tbm = isch&tbnid = AZVOO jg4nsxoum: &imgrefurl=. Fecha de consulta 26/10/11). 6

19 2.2.1 Estructura La estructura del virus se asemeja a un icosaedro cuyo diámetro no sobrepasa los 110 nm. Se distinguen una cobertura y un núcleo. La cobertura presenta aproximadamente 70 prominencias compuestas por glicoproteínas (gp120 y gp41) las cuales realizan la interacción con los componentes proteicos del receptor CD4 + de las células localizadas a nivel del sistema hematopoyético, gastrointestinal, linfoide y especialmente sistema nervioso. El núcleo posee cuatro proteínas virales, la p24 -la de mayor tamaño, p17-matriz del virus y dos proteínas estructurales del genoma viral p7 y p9. Dentro de estas estructuras están presentes tres enzimas indispensables para la replicación del virus: la transcriptasa inversa, integrasa y proteasa Proteínas de la envoltura viral Las glicoproteínas de la envoltura del VIH-1 son el resultado de la acción del gen env. Entre éstas glicoproteínas están: la glicoproteína de la superficie de la envoltura (gp120) y la glicoproteína transmembranosa (gp41). Estas glicoproteínas se producen por fragmentación de grandes glicoproteínas precursoras (gp160). La fragmentación está catalizada por una proteasa celular. La gp120 (glicoproteína de superficie). Es una glicoproteína que forma parte de la capa externa del virus, que es un componente esencial en el proceso de entrada de múltiples virus. Se presenta como picos de la membrana viral que consiste en tres moléculas de gp120 unidos entre sí y anclados en la membrana de la proteína gp41. La proteína gp120 es esencial para la infección viral, ya que facilita la entrada del VIH en la célula huésped y éste es su papel más conocido y más estudiado en la infección por el VIH. 12,13 La gp41 (glicoproteína transmembranosa).es una proteína transmembrana de la cubierta del virus de VIH que es codificada por el gen env del VIH. Contiene residuos muy hidrofóbicos en un segmento corto de la parte N terminal (es el dominio de fusión). Esta región de fusión es importante porque permite que la membrana del virión se funda con la membrana celular y permita la entrada del virus en la célula. Además de la región de fusión, hay un segundo dominio 7

20 hidrofóbico en la mitad del gp41, el cual sirve para anclar las proteínas a la doble capa de lípidos de la envoltura viral. La p24 es una proteína nuclear principal del virus de la inmunodeficiencia humana codificada por el gen gag del VIH. La cual se encarga de formar la cápside del virus La p17 constituye la matriz del VIH-1 situado bajo la envoltura, a la que estabiliza. Es una proteína estructural que puede actuar en el medio extracelular para regular varias funciones de las células inmunes a través de su extremo amino con un receptor de superficie celular; esta se genera a lo largo del ciclo viral y juega un papel crítico en la replicación al ser liberada por las células infectadas en el espacio extracelular. Las proteínas p6 y p7 (ó p9) forman la nucleocápside. La región de la p55 correspondiente al polipéptido p6 es responsable de la incorporación de la proteína accesoria vpr (producto de la traducción del gen vpr) al virión en formación y de la interacción con la membrana de la célula que hace posible la gemación. La p7 es responsable del reconocimiento y la incorporación del ARN al virión y además interviene facilitando la transcripción inversa 17 (Figura 3). Figura 3. Estructura del VIH. Se muestra las proteínas específicas del virus así como las enzimas implicadas en el proceso de replicación del mismo. 8 8

21 Enzimas virales Los enzimas virales son productos del gen pol. El gen pol codifica para las siguientes enzimas: proteasa (PR), transcriptasa inversa (TI), la ARNsa H, y la integrasa (IN).Estas enzimas son hechas a partir de la fragmentación de grandes poliproteínas. En este caso, la proteína precursora es una poliproteína Gag-Pol, Pr160 gag-pol, hecha a su vez como el producto de un cambio en la traducción del ARNm viral, y tiene su sitio específico en la secuencia del ARN. La PR es una enzima dimérica (es decir formada por dos subunidades idénticas) que divide específicamente a la poliproteína Gag-Pol del VIH-1. Su función es cortar las cadenas peptídicas que se sintetizan al traducir a proteínas el código genético del virus La enzima TI y la ARNsa H, es una enzima de tipo ADN-polimerasa, que tiene como función sintetizar ADN de doble cadena utilizando como molde ARN monocatenario, también posee actividad de ARNsa H, lo que le permite degradar el ARN de los híbridos ARN:ADN (es un paso necesario durante la transcripción inversa). Una de las propiedades más importantes de la TI es que no tiene actividad de corrección de lectura. Por ende, no puede corregir los errores que hace durante la síntesis de ADN, y así la replicación del VIH-1 tiene una frecuencia alta de mutaciones. La enzima IN, cataliza la inserción de la doble cadena lineal del ADN del VIH-1 en los cromosomas celulares. Es un paso obligado en el ciclo vital del VIH-1, Con ello, se consigue alterar la programación de la célula para que fabrique VIH. 2, 20, Genes y productos del VIH El genoma del VIH contiene dos genes encargados de la estructura o ensamblaje viral (gag y env) y un gen enzimático (pol) que en conjunto con proteínas reguladoras de la expresión viral (Tat y Rev) y proteínas moduladoras (Nef, Vif, Vpu y Vpr) constituyen la magnitud de la infección para interactuar con los diferentes receptores celulares especialmente el CD4 + y el CD91, este último en el caso de la población neuronal del SNC. 9

22 El gen gag del VIH es una poliproteina estructural primaria de los retrovirus incluyendo al VIH- 1 y son necesarias para la formación de partículas del virus, se compone de cuatro dominios estructurales: la matriz (MA), cápside (CA), nucleocápside (NC) y el p6. Entre las funciones principales del gag se encuentra la de constituir la mayor parte de estructura del virion participando en la síntesis de ADN y su integración, además de contribuir al ensamblaje de las partículas víricas y su salida de la célula. 22, 23 El gen env de VIH codifica para un único producto glicoprotéico, gp160, el cual es roto para producir dos productos, gp120 y gp41. El virus enlaza a la superficie celular a través de una interacción de alta afinidad entre gp120 y el receptor celular, CD4 +. En general participa en la asociación y entrada del virus en la célula por lo que se considera como el antígeno de entrada. El gen pol codifica para una proteína de 99 aminoácidos que para poder funcionar debe unirse a otra molécula igual de 99 aminoácidos y formar la proteasa propiamente dicha, es decir, es una molécula homodímerica la cual participa en la síntesis del ADN y su integración en el genoma celular. Esta actúa durante las etapas tardías ó avanzadas de la replicación viral, cuando la nueva partícula viral esta saliendo de las células o poco después de su salida La proteína Tat (por transactivador) existe en dos formas, una larga de 101 aminoácidos y otra más corta, de solo 72 aminoácidos. La segunda se produce cuando en fase temprana se realiza una edición completa del ARNm viral, la primera cuando en una fase mas tardía solo se realiza una edición parcial. La proteína Tat es imprescindible para la producción de nuevos viriones; al actuar en el núcleo se une a una estructura específica de uno de los vástagos del asa de ARN, conocido como TAR la cual interacciona con las cinasas celulares para incrementar la eficiencia de la Polimerasa II del ARN en una etapa temprana de la elongación de la cadena; por lo tanto, es un regulador positivo de la síntesis proteica incluyendo su propia síntesis. La proteína Rev es un regulador del transporte y enlazamiento del ARN viral. Se une al ARN viral (se une a una estructura conocida como RRE). El efecto neto de la acción del Rev es favorecer la producción de proteínas virales (codificadas por secuencias de ARNm, no enlazadas ó enlazadas por un solo extremo), mientras inhibe la expresión de los transactivadores reguladores (los cuales son codificados por múltiples secuencias enlazadas de ARNm). Esto ocurre así, porque Rev transporta secuencias inestables de ARNs del VIH-1 (moléculas de 24, 25 10

23 ARNms sin enlazar ó ligadas por un solo punto) fuera del núcleo, hacia el citoplasma donde pueden ser traducidas. La proteína Nef es sintetizada en etapas tempranas de la infección, tiene varias funciones; entre las cuales se encuentran: la traducción del gen Nef como resultado del primer virus infectante causa la integración del antígeno CD4 + de la superficie celular y su destrucción en lisosomas, reduce la expresión de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I (MHC I) en la superficie; esto altera la presentación antigénica de la célula infectada y se supone que protege a la célula infectada de un ataque por células T citotóxicas. Vif es una proteína de 193 aminoácidos que está presente en bajos niveles dentro de los viriones, e interactúa con ARN genómico viral. Es un factor importante en la maduración del virion, parece ser necesario para neutralizar un factor celular que inhibe el VIH-1. Vpu es una proteína de 81 aminoácidos que es insertada en membrana, se acumula en el aparato de Golgi y en endosomas celulares, está presente en el VIH-1 pero ausente en el VIH-2. Disminuye la expresión del CD4 + y promueve la gemación viral; también regula a la baja el MHC I. Vpr es una proteína viral reguladora, influencía la patogénesis del VIH y es esencial para la infección de los macrófagos, y, en menor medida, de otras células. Detiene la proliferación celular en la fase G2 del ciclo celular, induce la diferenciación celular e interacciona con las proteínas celulares involucradas en la reparación del ADN. También activa la transcripción del VIH promovida por una repetición terminal larga (LTR). Actúa como una proteína transportadora entre el citoplasma y el núcleo (para el complejo de pre-integración a través de los poros nucleares). 16, Ciclo de replicación El marcador CD4 + es una proteína presente en la superficie de células T, monocitos y macrófagos. Su función normal es reconocer e interactuar con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC II). Es el principal (pero no único) de los receptores a través 11

24 del cual ambos virus VIH-1 y VIH-2 inician la infección. El éxito de la infección por VIH también requiere la presencia de los receptores de las quimioquinas, CCR5 o CXCR4, que han sido secuestradas por el virus como correceptores. Estos también se unen a determinadas regiones en la proteína gp120. El ciclo comienza con la unión de la gp120 del virión con el receptor CD4 +, presente en los linfocitos T CD4 +, macrófagos y algunas otras células. Se requiere la unión simultánea a un correceptor de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrófagos CCR5. Algunos virus podrían utilizar ambos correceptores. A continuación se produce la fusión (gp41), penetración y denudación de la cápside: el ARN queda libre dentro de la célula. La TI utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que emigra (translocación) hacia el núcleo de la célula donde queda integrado en su genoma. 2, 8, 9 Figura 4. Ciclo de replicación del VIH dentro de la célula. 8 Una característica importante del VIH es que una vez integrado en el genoma de la célula huésped puede replicarse masivamente (viremias altas) tal como ocurre en la primoinfección y en los estadíos finales, hacerlo de forma controlada (viremias bajas persistentes) o permanecer latente (presencia del virus sin replicación: provirus). Cuando existe replicación, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan para continuar con el proceso de infección 2, 8, 9, 22, 23, 26 (Figura 4). 12

25 2.3.1 Transmisión del VIH y fases iniciales de la infección El virus que se transmite en la infección aguda por el VIH por lo general corresponde a las poblaciones macrofagotrópicas. Estas cepas requieren para la infección de los linfocitos CD4 + la presencia del correceptor CCR5, por lo que se denominan cepas R5 o también cepas no productoras de sincitio. En contraposición, las cepas que aparecen en estadios avanzados de la infección requieren la expresión del cofactor CXCR4, por lo que se denominan cepas X4, linfotrópicas o productoras de sincitio. El virus atraviesa el epitelio dañado e infecta a las células de Langerhans y a las células dendríticas que se encuentran en el epitelio estratificado de la mucosa y submucosa vaginal, respectivamente. Estas células son presentadoras de antígeno y expresan en su superficie DC- SIGN, una lectina a la que se adhiere el virus y que es responsable de que el VIH sea transportado al tejido linfático por la migración de las células presentadoras de antígeno. Por otra parte, estas células y los linfocitos CD4 + expresan CCR5, pero no CXCR4, ya que la elevada presencia de la quimiocina SDF-1, ligando natural del CXCR4, en las mucosas y el tejido linfático hace que este correceptor esté regulado de forma negativa y no se exprese en estas células. 27 En las h siguientes las células dendríticas infectadas migran a los ganglios linfáticos regionales donde, en los centros germinales, activan e infectan gran cantidad de linfocitos CD4 +, amplificando en forma explosiva la infección y producción viral. La carga viral (CV) se expande en forma exponencial, duplicándose entre 0-3 días durante las primeras 2-3 semanas de la infección, y se alcanza el pico más elevado en plasma, secreciones genitales y otros compartimentos a las 4 semanas de la infección. Por lo tanto, en menos de una semana el virus se disemina por vía hematógena a todo el organismo (ganglios linfáticos, sistema nervioso central, sistema digestivo, gónadas) de forma que cuando el paciente presenta síntomas, el virus ya está en todos los órganos y el reservorio viral ya se ha establecido. En esos momentos es cuando se está iniciando la respuesta inmune adaptativa ó del tipo celular que tratará de contener la infección. El reservorio viral es el responsable de que este virus no se pueda erradicar (Figura 5). 13

26 Figura 5. Fases Iniciales de la Infección del VIH Transmisión El VIH se encuentra en la sangre y otros fluidos corporales como el semen y los fluidos vaginales. El virus puede entrar al cuerpo a través del contacto con el torrente sanguíneo o 14

27 pasando a través de delicadas membranas mucosas, tales como el interior de la vagina, el recto o la uretra. Existen tres vías importantes para la transmisión de este virus: Transmisión sexual Mediante esta vía el VIH se transmite por igual entre heterosexuales que por medio de práctica homosexual masculina, sin embargo es mas transmitido por los hombres infectados que por las mujeres infectadas, a través de contacto sexual no protegido (pene-ano, pene-vagina pene-boca) con una persona con VIH. El VIH se encuentra en los fluidos sexuales de una persona infectada, en el hombre se encuentra en el líquido pre-eyaculatorio y el semen; en las mujeres se encuentra en los fluidos vaginales; por lo tanto si un hombre con VIH tiene relaciones sexuales sin protección el virus será transmitido a la mujer a través del revestimiento de la vagina, el cuello uterino y el útero. El riesgo de transmisión del VIH se incrementa si la mujer tiene un corte o una llaga en el interior o alrededor de la vagina, lo que hará más fácil para el virus entrar en el torrente sanguíneo. Si una mujer con VIH tiene relaciones sexuales sin protección, el VIH podría entrar en el cuerpo del hombre a través de una lesión en el pene o entrar por medio de la uretra; cualquier contacto con la sangre durante las relaciones sexuales aumenta el riesgo de infección. 2, 30, 31 El sexo anal comprende un mayor riesgo de transmisión del VIH que el coito vaginal debido a que el revestimiento del ano es más delicado que el revestimiento de la vagina, por lo que es más probable que sufran daños durante las relaciones. El sexo oral con una persona infectada comprende un pequeño riesgo de infección por VIH, ya que los fluidos infectados entran por la boca. Si la persona tiene sangrado de las encías o llagas o úlceras pequeñas en algún lugar de la boca, se corre el riesgo de contraer el virus y pase al torrente sanguíneo. La saliva no representa un riesgo y la infección por el VIH a través de sexo oral parece ser muy raro. 15

28 2.4.2 Transmisión sanguínea Esta incluye a su vez las transfusiones de sangre o sus derivados (plasma, plaquetas) que tienen virus, debido a que los sistemas de pruebas no son tan eficientes y la transmisión del virus pueda producirse, el recibir transplante de órganos de personas que tienen VIH; los profesionales clínicos pueden contraer el virus debido al manejo de jeringas y agujas sin un cuidado especial; también compartir agujas/jeringas en personas usuarias de drogas inyectables (UDI) que pudiesen estar infectadas con el virus; realizarse tatuajes/perforaciones es una de las formas donde también puede contraerse el virus si el equipo no ha sido esterilizado y se ha utilizado con varias personas y alguna de ellas esta infectada. 2, 30, Transmisión vertical Una mujer embarazada infectada puede transmitir el VIH al feto durante el embarazo y el parto. Durante el parto, a través del canal vaginal por el contacto del bebé con las secreciones vaginales potencialmente infectadas. El VIH también puede transmitirse a través de la lactancia materna. Si una mujer sabe que está infectada con el VIH, debe recurrir a los medicamentos que puede tomar para reducir en gran medida las posibilidades de que su hijo se infecte. 30, Prevención En la ausencia de una vacuna, evitar el contacto con el VIH es primordial. El mayor riesgo de transmisión es por contacto sexual por lo que los programas de educación han sido promulgados en todo el mundo con la recomendación de tener el mínimo de parejas sexuales posibles y practicar sexo seguro (en actividad heterosexual u homosexual) eliminando el intercambio y el contacto de fluidos corporales y usando el condón como barrera a la infección. Sin embargo, estos son problemas sociales inmensos que presenta cualquier enfermedad de transmisión social y varía según las convenciones locales alrededor del mundo. 16

29 La prevención general de la infección por VIH debe llevarse a cabo a través de la educación para la salud y la promoción de la participación social, orientadas ambas a formar conciencia y autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales. Algunas de las recomendaciones más importantes son: Evitar compartir agujas o jeringas y siempre utilizar agujas nuevas. No tener relaciones sexuales sin protección con: personas desconocidas, que sean UDI, que se dediquen al sexo comercial, sean bisexuales por mencionar algunos. Las personas con SIDA o aquéllas que han tenido pruebas positivas para anticuerpos anti-vih deben evitar donar sangre, plasma u órganos. Es importante utilizar siempre protección al tener contacto sexual con personas de las cuales se sabe o se sospecha que tienen la infección por VIH; incluso usar protección para todo contacto sexual. El comportamiento sexual seguro puede reducir el riesgo de adquirir la infección, sin embargo la abstinencia es la única manera segura de prevenir la transmisión sexual del virus. 2, 31, Tratamiento El inicio del tratamiento depende de la etapa de la infección por VIH, la mayoría de las directrices no recomiendan comenzar hasta las etapas avanzadas de la infección por VIH, ya que es una decisión importante con consecuencias a largo plazo. Con el fin de decidir si un paciente VIH positivo debe iniciar el tratamiento, deben realizarse algunos ensayos clínicos con el fin de determinar el estado de la infección por VIH y la preparación individual de cada paciente para el tratamiento. El tratamiento más común a seguir para una persona con VIH se compone de dos medicamentos: Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (NRTI) combinado con Inhibidores de la Transcriptasa Inversa no Análogos (NNRTI) ó inhibidores de la proteasa (Pls). Ritonavir (en pequeñas dosis) es más comúnmente utilizado como refuerzo, así mismo potencia los efectos de los inhibidores de la proteasa por lo que se puede dar en dosis más bajas. Un ejemplo de una combinación de antirretrovirales es común a los dos NRTI zidovudina y lamivudina, en combinación con el NNRTI efavirenz 32 (Tabla I). 17

30 Tabla I. Clasificación de fármacos antirretrovirales. (Disponible en línea en avert.org/treatment.htm. Consulta: 7 de septiembre de 2011). Clase de fármacos antirretrovirales Abreviatura Fecha de aprobación para tratar el VIH Como ataca al VIH Nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa INTI análogos de los nucleósidos, armas nucleares NNRTI s nonucleósidos 1987 Interfiere con la acción de la transcriptasa inversa Detiene la replicación del VIH dentro de las células mediante la inhibición de la proteína de la TI. Inhibidores de la proteasa Pls 1995 Inhiben la proteasa la cual está implicada en el proceso de replicación. Inhibidores de la fusión ó la entrada 2003 Previenen que el VIH entre ó se una en las células del sistema inmune. Inhibidores de la integrasa 2007 Interfieren con la enzima integrasa, con la cual el VIH inserta su material genético en las células. 3.0 ANTECEDENTES DIRECTOS 3.1 Epidemiología mundial El número de personas que viven con VIH se incrementó de aproximadamente 8,000,000 en 1990 a casi 33,000, 000 en la actualidad. ONUSIDA informó que el crecimiento general de la epidemia mundial de SIDA se ha estabilizado y que el número anual de nuevas infecciones por VIH ha estado disminuyendo constantemente desde finales de 1990, así como las defunciones relacionadas con el SIDA, debido a la ampliación del acceso a tratamiento antirretroviral en los últimos años (Figura 6). 18

31 Figura 6. Crecimiento General de la Epidemia Mundial de VIH/SIDA del (Disponible en línea en Consulta 7 de septiembre de 2011). Se estiman 33,300, 000 de personas viviendo con el VIH en el mundo, de las cuales 15,900,000 son mujeres y 2,500,000 son menores de 15 años. En el 2009 se infectaron con VIH en todo el mundo alrededor de 2,600,000 personas, y 1,800,000 personas murieron de enfermedades relacionadas con el SIDA en el mismo año. De todas las personas que viven con el VIH el 69% se localizan en África subsahariana. Más de 30,000,000de personas vivían con el VIH en países en vías de desarrollo en Las mujeres embarazadas que tuvieron acceso a la prueba del VIH en los países en vías de desarrollo en 2009 representan el 26%; de las mujeres embarazadas que viven con el VIH en países en vías de desarrollo las cuales recibieron antirretrovirales para la prevención de la transmisión de madre a hijo en este año representando el 53%. Más de 1, 000 niños se infectaron con el VIH por día en todo el mundo en , 33, 34 (Figura 7). 19

32 Figura 7. Cambios en la incidencia por la infección del VIH entre los años (SS/DGE. Registro Nacional de Casos de SIDA. Datos al 30 de junio del 2011.Proceso: SS/CENSIDA. Disponible en línea en / casos_ acumulados_ junio2011_1.pdf 3.2 Epidemiología nacional En Centro y Sudamérica, se estima que existen 1,400,000 personas viviendo con VIH y se registraron 92,000 nuevas infecciones en el 2009, con una prevalencia de 0.5% casos por 100 habitantes de 15 a 49 años. México, en cuanto a la prevalencia de VIH/SIDA en adultos, ocupa el lugar 16º en América Latina y el Caribe con una prevalencia de 0.3% casos por cada 100 personas de 15 a 49 años y el lugar 42º en el mundo. De acuerdo con CENSIDA, el número de total de personas infectadas por el VIH en el 2006 en México fue de 182,000 lo cual representa una prevalencia de 0.3% entre personas de 15 a 49 años. Al igual que en muchos otros países, existen desigualdades tanto en la distribución geográfica de infección del VIH, así como en la distribución entre diferentes grupos de riesgo en México. De los 32 estados de México, Baja California es el estado con mayor incidencia acumulada de SIDA después de la ciudad de México. Desde el inicio de la epidemia y hasta el 15 de noviembre del 2010, existen 144,127 casos de SIDA notificados, 82.2% (118,444) son hombres y 17.8% (25,683) son mujeres; la relación 20

33 hombre:mujer del total de casos de SIDA acumulados hasta el año 2010 fue de 5:1, siendo de 4:1 en los últimos diez años. La tasa de incidencia de SIDA del año 2000 es de 8.6 casos por cada 100,000 habitantes, para el año 2005 de 8.2 y en el año 2009 de 5 casos por cada 100,000 habitantes. Los estados que tienen la mayor prevalencia de casos de VIH/SIDA son: Quintana Roo con 1.4, Yucatán 1.4, Distrito Federal 1.3, Veracruz 1.2, Guerrero 1.1, Campeche 1.1, Baja California 1.0, Morelos 1.0, Tabasco 1.0 y Baja California Sur 0.9 casos por 1,000 habitantes. Figura 8. Incidencia de casos de SIDA según año de diagnostico; México (SUIVE/DGE/SS.Sistema de vigilancia epidemiológica de VIH/SIDA. Información preliminar al 15 de noviembre del Disponible en línea en 23 de junio de 2011) El grupo de edad de 25 a 44 años concentra el 65.8% (94,804) de los casos registrados. En el grupo de 15 a 24 años se observa un incremento del número de casos, en 1990 la incidencia de SIDA fue de 2.3 por 100,000 habitantes del grupo de edad, en el año 2000 de 5.0 y en el 2009 de 3.8, lo anterior refleja un incremento del 117.4% entre el año 1990 y el 2000 y del 65.2% entre 1990 y el De los casos de SIDA registrados desde el inicio de la epidemia a la fecha actual 34.7% (49,975) están vivos, 57.3% (82,658) ya fallecieron y del 8% se ignora su evolución

34 3.3 Epidemiología estatal A nivel Estatal en casos de SIDA se reporta un total de 471 casos en SIDA las regiones y en VIH un total de 451 casos reportados en octubre de Por entidad federativa el estado de Veracruz puerto se encuentra ubicado en el primer lugar en cuanto a casos en SIDA con 141 casos reportados en octubre de 2010, y en cuanto a casos de VIH se tienen registrados 113 casos. En segundo lugar se encuentra Coatzacoalcos con 126 casos de SIDA y 102 casos en VIH. En tercer lugar se encuentra Xalapa registrando 45 casos de SIDA y 71 en VIH Diagnóstico El diagnóstico definitivo de la infección por el VIH sólo puede establecerse por métodos de laboratorio, ya que en ningún caso las manifestaciones clínicas son lo suficientemente específicas. Los métodos directos detectan al propio virus o alguno de sus componentes, como proteínas o ácidos nucleicos, mientras que los indirectos reconocen los anticuerpos específicos producidos por el sistema inmune como respuesta a la infección vírica La detección por métodos directos o indirectos del VIH ha permitido no solo reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventivas adecuadas, sino que además constituye una ayuda esencial en el seguimiento de los pacientes para conocer el pronóstico de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado ELISA y pruebas rápidas para detección de VIH La prueba de ELISA es una técnica de inmunoensayo en la cual un antígeno inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable como cambio de color o algún otro tipo; en ocasiones, con el fin de reducir los costos del ensayo, nos encontramos con que existe un anticuerpo primario que reconoce al antígeno y que a su vez es reconocido por un anticuerpo secundario que lleva enlazado la enzima anteriormente mencionada. La aparición de colores permite medir indirectamente mediante espectrofotometría el antígeno en la muestra. Esta técnica es casi tan sensible como el radioinmunoanálisis y más 22

35 sensible que la fijación del complemento, la aglutinación y el resto de las técnicas. Se emplea frecuentemente en el diagnóstico de la infección por el VIH. Las llamadas pruebas rápidas para la detección de anticuerpos constituyen instrumentos auxiliares en la detección de la infección por el (VIH-1 o VIH-2) mediante diferentes reactivos aplicados en saliva, suero, sangre, plasma u orina. Técnicamente, las pruebas rápidas son iguales a las pruebas tradicionales de ELISA son sensibles y pueden aplicarse en lugares y bajo condiciones diferentes; pero tienen la ventaja de que son más fáciles de realizar ya que no requieren de laboratorio y el resultado está disponible en unos minutos. Sin embargo, es importante señalar que sus resultados deben siempre de confirmarse mediante un estudio de Western blot para poder establecer un diagnóstico positivo de infección por el VIH. CENSIDA considera que la aplicación de las pruebas rápidas son útiles en situaciones como: abuso sexual, embarazos sin control prenatal en trabajo de parto, riesgo de transmisión ocupacional y para corroborar si un paciente ha desarrollado SIDA ante la presencia de infecciones oportunistas u otra manifestación asociada a la evolución de las enfermedades. Es necesario tener presente que toda prueba de detección tradicional o rápida de ninguna manera asegura el que una persona no se haya infectado de VIH recientemente y que todo resultado reactivo, en ausencia de síntomas de SIDA, debe confirmarse Determinación de p24 La determinación de p24 permite identificar la presencia de partículas virales de VIH en sangre. Sin embargo, la determinación de p24 generalmente sólo es positiva desde aproximadamente una semana después de una infección por VIH hasta las 3-4 semanas. Esta proteína no puede detectarse hasta aproximadamente una semana después de la infección por VIH porque, por lo general, éste es el tiempo que tarda el virus en asentarse y multiplicarse suficientemente como para poder ser detectado. La proteína p24 vuelve a ser indetectable cuando se produce un número suficiente de anticuerpos frente al VIH, ya que éstos se unen a la proteína p24 y la eliminan de la sangre. Una vez se producen los anticuerpos, la determinación de p24 será negativa incluso en personas infectadas por VIH. En este punto de la infección, la prueba habitual de anticuerpos 23

36 VIH será positiva. En etapas más avanzadas de la infección por VIH, la concentración de la proteína p24 volverá a ser detectable. Un resultado positivo es indicativo de infección por VIH: a más proteína p24, mayor es la cantidad de virus en sangre Recuento de CD4 + Los linfocitos CD4 + presentan en su superficie unos marcadores conocidos como CD4 +. Estas células forman parte de una clase de glóbulos blancos que se encargan de luchar contra las infecciones y juegan un papel muy importante en la función del sistema inmune. Las células CD4 + se producen en la médula ósea, y acaban de madurar en el timo; circulan por todo el organismo encontrándose principalmente en la sangre, bazo y ganglios linfáticos. Las células CD4 + son el blanco principal del VIH, el cual se une a su superficie, se introduce dentro de ellas ó bien se reproduce de manera inmediata destruyéndolas en el proceso, ó se queda en estado latente para reproducirse más adelante. A medida que el VIH entra en las células CD4 + y se replica, y a medida que la enfermedad progresa, el número de CD4 + en sangre disminuye progresivamente. Esta disminución puede persistir durante muchos años antes de que el número de células CD4 + disminuya hasta un nivel crítico; a partir de este momento, aparecerán los síntomas y signos del SIDA. El recuento de CD4 +, informa acerca del estado y la fortaleza del sistema inmune, y pueden ayudar a predecir el riesgo de complicaciones y de adquirir otras infecciones. Estas pruebas resultan mucho más útiles si se pueden comparar con otros resultados previos. Se utilizan en combinación con la determinación de la carga viral, que mide la concentración de VIH en la sangre. Si la cuenta es de 500 linfocitos CD4 + /µl o mayor indica que no requiere medicamentos específicos. Sin embargo si la Cuenta oscila entre 499 y 200 linfocitos CD4 + /µl se inicia el tratamiento con antirretrovirales

37 3.4.4 Carga viral Es el nombre que reciben los procedimientos empleados para medir de un modo aproximado la cantidad del VIH-1 circulante que se encuentra en el plasma o la cuantificación del ARN vírico existente en una muestra (usualmente plasma). Para ello se emplean técnicas de biología molecular, o diagnóstico genético, que tienen su fundamento y origen en reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permite detectar fragmentos del genoma del VIH-1. Las técnicas de carga viral en plasma son más sensibles que el cultivo viral y la detección de antígeno p24. Existen tres pruebas diferentes para la cuantificación de carga viral plasmática que son: PCR utiliza una enzima para multiplicar al VIH de la muestra de sangre. Luego una reacción química marca al virus. Los marcadores son medidos y se calcula la cantidad de virus., badn (valoración del ADN ramificado) combina la muestra con un material que emite luz este se conecta con las partículas de VIH luego se mide la cantidad de luz y se calcula la cantidad de virus, NASBA (amplificación de la secuencia basada en el acido nucleico) amplifica las proteínas virales para producir un conteo. La carga viral se reporta como el número de copias de VIH en un mililitro de sangre (copias/ml). Si la carga viral es elevada, indica que el VIH se está reproduciendo y que probablemente la enfermedad progresará más rápidamente. Una carga viral baja normalmente se sitúa entre 40 y 500 copias/ml, dependiendo del tipo de prueba utilizado. Este resultado indica que el VIH no se está reproduciendo de forma activa y que el riesgo de progresión de la infección es bajo Pruebas de confirmación Las muestras positivas en la prueba de screening requieren ser confirmadas con una prueba específico, empleándose el Western blot (WB), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la radioinmunoprecipitación (RIPA). El WB es el método recomendado y permite discriminar, por la aparición de bandas reactivas, frente a qué antígenos víricos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretación del WB se puede realizar según diversos criterios 25

38 aunque el más aceptado es el de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que exige la presencia de al menos dos bandas de la envoltura. 42, 44, 45 RIPA es una técnica de investigación, que requiere el uso de material radioactivo, es muy sensible y específica. El principio de la técnica se basa en la utilización de un aminoácido marcado (cisteína), el cual se incorpora en un medio de cultivo de células infectadas por VIH. A medida que el virus replica incorpora en sus proteínas el aminoácido marcado. Luego las células se lisan y se solubilizan para luego agregar la muestra del paciente. Los inmunocomplejos formados se precipitan y se realiza una corrida electroforética en un gel de poliacrilamida, para luego visualizarlos a través de una autoradiografía. Detecta proteínas de envoltura gp160 y gp120, siendo una técnica sensible ya que detecta pequeñas cantidades de anticuerpo y específica por que estas proteínas están presentes en casi todos los infectados después de la seroconversión. La IFI es una técnica que emplea anticuerpos conjugados a fluorocromos. Los fluorocromos son moléculas que al ser excitadas con la energía de una determinada longitud de onda son capaces de emitir energía de una longitud de onda mayor. La IFI indirecta permite la detección de anticuerpos circulantes. Las ventajas de la IFI son que es una técnica rápida, reproducible, permite tinciones dobles e incluso se aplica en microscopia confocal Esta es una prueba alternativa utilizada para la confirmación diagnostica de infección por VIH recomendada por la OMS, con la ventaja adicional de ser mas económica que las otras pruebas confirmatorias. Esta técnica consiste en que si en una muestra de suero existen anticuerpos anti VIH, estos se unirán al antígeno viral que está en las células adheridas al portaobjetos. Este complejo es detectado mediante la adición de anti-inmunoglobulina humana conjugada con fluoresceína al pocillo. Finalmente la reacción es observada mediante un microscopio de fluorescencia. 49, 50 26

39 4.0 JUSTIFICACIÓN El VIH detectado por primera vez hace aproximadamente 30 años se ha propagado muy rápidamente; en la actualidad los casos de personas infectadas con VIH van en aumento, México se considera con una epidemia estable aunque el SIDA se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte en personas de años de edad, grupo que se encuentra en una importante etapa productiva y reproductiva seguido de la población de 15 a 19 años. El estado de Veracruz presenta un alto número de personas infectadas con este virus tan solo en 2009 los datos reflejaban aproximadamente 3,828 personas infectadas con VIH. La aplicación de pruebas rápidas de detección de VIH, es de suma importancia para la prevención, diagnóstico o vigilancia del VIH / SIDA, por este motivo en el presente trabajo se realizará la detección de anticuerpos contra este virus en poblaciones pertenecientes a los municipios de Chocaman, Córdoba, Cuitláhuac, Omealca, y Potrero del Estado de Veracruz, así como también detectar las prácticas de riesgo que aumentan la probabilidad de contagio en la población y de esta manera informar sobre las medidas de prevención necesarias para reducir el índice de contagio en la misma, esto se llevara a cabo mediante la aplicación de pruebas rápidas para detección de anticuerpos contra VIH, ya que esta es una técnica confiable, rápida y económica. 27

40 5.0 OBJETIVOS 5.1 Objetivo General Determinar la prevalencia de VIH y prácticas de riesgo en habitantes de los municipios de la región centro del estado de Veracruz. 5.2 Objetivos Particulares Realizar ferias de la salud en las cuales se apliquen pruebas rápidas para la detección de anticuerpos contra VIH así como fomentar la prevención brindando consejería a la población participante. Determinar la prevalencia de VIH en la población participante. Detectar las prácticas de riesgo que favorecen la prevalencia del VIH en la población. 28

41 6.0 MATERIALES Y MÉTODOS 6.1Área de estudio El área de estudio estuvo conformada por 1,220 personas (682 mujeres y 538 hombres) Se aplicaron pruebas rápidas de detección de anticuerpos anti VIH 1-2 en sangre capilar a 1,220 personas (pertenecientes a los municipios de Chocaman, Cuitláhuac, Córdoba, Omealca y Potrero del Estado de Veracruz. Se siguió la metodología del modelo de acceso masivo a pruebas de detección de VIH. 6.2 Pruebas de detección de VIH Modelo de acceso masivo El Modelo de acceso masivo a pruebas de detección de VIH consta de 5 etapas. La primera etapa consistió en dar una consejería pre-prueba (pre consejería) donde se realizó una, comunicación grupal para informar aspectos generales de la infección por VIH, su prevención y una descripción breve de la prueba. En la siguiente etapa se realizó la identificación de prácticas de riesgo mediante la aplicación de una encuesta y posteriormente se firmó la carta de consentimiento informado por cada uno de los participantes. En la etapa tres se aplicaron las pruebas rápidas de detección de anticuerpos anti VIH 1-2 utilizando el kit de detección INSTI (biolytical Laboratories Inc, Richmond, Canadá), y sangre capilar obtenida por punción digital, llevada a cabo por personal capacitado del grupo multisectorial en VIH SIDA e ITS del Estado de Veracruz; así como estudiantes de la carrera QFB de la facultad de ciencias químicas de la universidad veracruzana. En esta etapa se realizó la lectura del resultado obtenido, donde se podría esperar 3 posibles resultados: no reactiva, reactiva (detección de anticuerpos anti VIH 1-2) e invalida. 29

42 En esta última etapa se llevó a cabo consejería post-prueba y entrega de resultado, confidencial e individual. En el caso de resultado de prueba no reactiva, se reafirmó la consejería preventiva y en el caso de resultado de prueba reactiva se otorgan elementos esperanzadores y se asegura la canalización para la atención profesional. Figura 9. Estrategia de pruebas rápidas para detección de VIH utilizando el modelo de acceso masivo. 6.3 Determinación de anticuerpos contra VIH 1 y 2 mediante pruebas rápidas En la determinación de anticuerpos contra VIH se realizó una prueba in vitro, cualitativa del kit (INSTI biolytical Laboratories Inc, Richmond, Canadá) el cual permitió obtener resultados en 60 segundos. Esta prueba se realizó por medio de la obtención de sangre capilar mediante la punción digital del paciente la cual se adicionó en el vial con diluyente el cual forma parte del kit antes mencionado, posteriormente se agregó un desarrollador de color en la unidad de membrana que es parte del vial; mostrando un color azul en el punto de control y a su vez si se encontraban anticuerpos en la muestra contra VHI-1y2 también desarrollaba color. Para finalizar se agregó una solución aclarante la cual disminuía el color de fondo con el propósito de hacer que el punto de control y muestra fueran más claros para no dar un resultado falso positivo. 30

43 6.4 Ferias de la salud Las ferias de la salud son realizadas continuamente en distintas regiones del estado de Veracruz, para este trabajo se llevaron a cabo en los municipios de Córdoba, Chocaman, Cuitláhuac, Omealca y Potrero donde se aplicaron pruebas rápidas para la detección de anticuerpos contra VIH-1y2 teniendo una población total de 1,220 personas participantes, estas ferias son patrocinadas por el grupo multisectorial en VIH SIDA e ITS del Estado de Veracruz así como AIDS Healthcare Foundation; de manera que las pruebas se realizan de forma gratuita, confidencial y voluntaria a las personas que desean participar; se siguen las medidas universales de seguridad garantizando la confidencialidad de los datos personales y el respeto a los derechos humanos. 6.5 Análisis descriptivo de resultados De las ferias de la salud realizadas en los municipios participantes, se aplicaron 1,220 pruebas rápidas junto con un cuestionario para la identificación de prácticas de riesgo de las cuales los resultados obtenidos fueron capturados en una base de datos, separando por municipios y a su vez dividiéndolos por género, mencionando en cada uno los datos sociodemográficos, riesgo no ocupacional, consumo de sustancias adictivas, prácticas sexuales, antecedentes ginecoobstétricos, detección y resultado. Estos resultados fueron graficados utilizando el programa Microsoft Excel 2007, mediante el uso de graficas de barra, pastel y para la comparación de diferentes variables se utilizaron graficas radiales, mencionando números y porcentajes obtenidos en el estudio, al igual que se calculó el índice de confianza (IC 95%) para los resultados de personas reactivas. 31

44 7.0 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 7.1 Datos de la población total Se realizaron ferias de la salud en donde se aplicaron pruebas rápidas para la detección de anticuerpos contra VIH en los municipios de: Córdoba, Cuitláhuac, Omealca, Chocaman y Potrero; obteniendo un total de 1,220 personas participantes en la aplicación de las mismas; observando una participación del 55.9% (682) correspondiente al género femenino y el 44.09% (538) correspondiente al género masculino (Figura 10). Teniendo una mayor participación en ambos géneros personas en el intervalo de edades entre 18 a 30 años representando el 70% (854) de una población total de 1,220 personas participantes. Masculino 44.09% 538 Femenino Número de Personas Figura 10. Distribución de la población participante por géneros. De acuerdo al nivel de escolaridad de la población total participante (1,220) correspondiente a hombres 44.09% (538), mencionan tener los siguientes niveles de escolaridad: podemos observar que el 21% (111) tienen estudios de bachillerato, el nivel de licenciatura con un 20% (106), la secundaria con el 17% (94), primaria con el 14% (78), educación técnica con un 9% (50), niveles inferiores como los que saben leer y escribir con un 7% (37),analfabetas con un 5% (27), en 32

45 ultimo lugar los que han realizado un posgrado con un 2% (9), el restante 5% (26) de la población no contesto a esta pregunta (Figura 11). De la población participante (1,220) correspondiente a mujeres 55.09% (682), mencionan tener los siguientes niveles de escolaridad: el nivel básico (primaria) tiene un 25% (170), la secundaria con un 22% (153), bachillerato el 15% (100), nivel licenciatura con un 13% (92), las que saben leer y escribir con un 8% (53), analfabetas con un 7% (46), estudios técnicos 6% (41), en último lugar las que han realizado un posgrado con 1% (6) y el restante 3% (21) de la población no contestaron a esta pregunta (Figura 11). N/C Analfabeta Sabe leer y escribir Posgrado 50 0 Primaria Hombres Mujeres Licenciatura Secundaria Tecnica Bachillerato Figura 11. Niveles de estudio de la población participante. Por lo tanto podemos mencionar que la población participante tiene un nivel de preparación básica, en mayor porcentaje las mujeres cuentan con primaria y secundaria, en comparación con los hombres los cuales en su mayoría han cursado bachillerato y una licenciatura; Siendo en ambos géneros la minoría los que solo saben leer y escribir o son analfabetas. De acuerdo a estudios realizados a nivel nacional se puede observar que es mayor la cantidad de mujeres que de hombres sin ningún tipo de instrucción y con estudios de primaria completa e 33

46 incompleta. Por lo que se refiere a los hombres poseen proporciones superiores a las mujeres en el nivel de escolaridad de secundaria y nivel medio superior. 51 De la población total participante (1,220) contestaron sobre el inicio de su vida sexual obteniendo los siguientes datos: el 44.09% (538) que corresponde a hombres mencionan que comienzan su vida sexual entre los 10 y 20 años lo cual refleja el 80% (432); el siguiente 6.1% (33) inicia su vida sexual entre los 21 y 30 años y el 0.37% (2) iniciaron su vida sexual entre los 31 y 40 años; el 13.19% (71) restante no contestaron a esta pregunta. De la población total participante (1,220) que corresponde al género femenino 55.09% (682) mencionaron iniciar su vida sexual entre los 10 y 20 años representando el 80.05% (546), el rango entre 21 y 30 años simboliza el 9.67% (66) y el 0.58% (4) corresponde al rango de 31 y 40 años, el restante 9.67% (66) no contestaron a esta pregunta (Figura 12). Debido a estudios realizados a nivel nacional actualmente la Secretaría de Salud en coordinación con la Secretaría de Educación Pública (SEP), proponen la distribución de la Cartilla Nacional del Adolescente, que incluye un rubro sobre salud sexual y reproductiva, en el cual, debe registrarse los servicios sobre anticoncepción.; ya que al no tener acceso a preservativos y consejería adecuada basada en evidencia científica y apegada a derecho, complica la posibilidad de tener registros sobre la actividad sexual que están teniendo los jóvenes entre 12 y 16 años de edad. 52, % 80.05% Hombres Mujeres años % % años % 9.67% 0.37% 13.19% años S/C Figura 12. Inicio de la vida sexual de acuerdo al género. 34

47 Por lo tanto el inicio cada vez más temprano de las relaciones sexuales en las poblaciones de los municipios participantes, es un factor que favorece la prevalencia del VIH ya que estos son grupos vulnerables por la falta de información necesaria para evitar el contagio. De tal forma se ve reflejado en los resultados que ambos géneros muestran un porcentaje mayor en el inicio de su vida sexual en las edades de entre 10 y 20 años La siguiente gráfica nos muestra la población total de 1,220 comparada de acuerdo al género en cuanto al tipo de preferencia sexual; donde el % corresponde a hombres (538) y el 55.09% corresponde a mujeres (682); con respecto a los resultados del género masculino el 75.46% (406) tienen relaciones heterosexuales, el 10.40% (56) manifiestan tener preferencias homosexuales, el 5.57% (30) tienen preferencias bisexuales y el restante 8.55% (46) no contestaron a esta pregunta. De a cuerdo a los resultados del género femenino el 89.44% (610) manifiesta tener preferencias heterosexuales seguido del 1.90% (13) que tienen preferencias homosexuales así como el 1.17% (8) con preferencias bisexuales y el restante 7.47% (51) no contestaron a esta pregunta (Figura13). Por lo tanto al observar los resultados el género masculino muestra una mayor preferencia heterosexual al igual de mostrar un porcentaje considerable en cuanto a preferencias homosexuales poniendo este grupo en vulnerabilidad para contraer la infección por VIH, en comparación con el género femenino que muestra una preferencia principalmente heterosexual y un porcentaje mínimo en cuanto a tendencia homosexual. Hombres Mujeres % % % 1.17% 10.40% % % % Sexo con hombres y mujeres Sexo con hombres Sexo con mujeres S/C Figura 13. Preferencias sexuales de acuerdo al género. 35

48 De acuerdo a estudios realizados la vulnerabilidad biológica de las mujeres se ve agravada por la dependencia social, cultural y económica en la sociedad contribuyendo a acentuar el riesgo de contagio de las mujeres de manera heterosexual y trae consigo la transmisión vertical (madrehijo). De igual forma se estima que los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tienen una probabilidad de cada tres de contraer la infección por el VIH según epidemiólogos en América 54, 55 latina. De las 1,220 personas participantes se compara sobre el uso del condón en sus relaciones sexuales; el 44.09% (538) corresponde a hombres y el 55.09% corresponde a mujeres (682). Respecto al género masculino relativo al uso de condón en sus relaciones sexuales mencionan el 19% (105) nunca usar condón en sus relaciones seguidos de un 13% (72) que utilizan poco el condón, un 12% (63) manifiesta siempre tener uso del condón, el 9% (46) dicen utilizar regularmente el condón y el restante 47% (252) no contestaron a esta pregunta. El género femenino muestra un 28% (192) que manifiesta nunca usar condón en sus relaciones sexuales seguido de un 10% (68) que utilizan poco el condón, un 8% (50) dicen usar siempre el condón y un 5% (36) utilizan regularmente el condón; el restante 49% (336) no contestaron a esta pregunta (Figura14).Por lo tanto el porcentaje mayor tanto de hombres como mujeres no contestaron a esta pregunta y porcentajes significativos en ambos géneros manifiestan nunca usar condón en sus relaciones sexuales; poniéndolos en situación de riesgo para el contagio por VIH. N/C Poco Nunca Mujeres Hombres Regular Siempre Figura 14. Frecuencia del uso del condón en la población total. 36

49 Estudios internacionales han demostrado que no utilizar condón durante la primera relación sexual es en sí mismo un predictor de subsecuentes conductas de alto riesgo, de las principales variables asociadas al uso de condón en la primera relación se asocian con la condición de género, edad, nivel de ingresos, instrucción escolar, entre otros. 53 De acuerdo a las 1,220 personas que integraron la población total fueron distintos los motivos para realizarse la prueba de detección de anticuerpos contra VIH. Según los resultados obtenidos el 69.01% (842) se realizaron esta prueba por tener contactos sexuales sin protección seguido de un 25.49% (311) que se realizó la prueba por diversos motivos (laboran en hospitales, laboratorios ó centros de investigación, por abuso sexual) el 2.04% (25) en su mayoría niños los cuales eran hijos de madres infectadas se efectuaron esta prueba por tener un mayor riesgo al contagio de manera vertical, con el 1.31% (16) se representa a las personas que habían recibido una transfusión sanguínea, un 0.65% (8) eran usuarios de drogas inyectables y el restante 1.47% (18) no contestaron a esta pregunta (Figura 15) % % Sexo sin protección Tranfusión sanguínea % Madre a hijo % UDI 25.49% Otros % S/C Figura 15. Motivos para la realización de la prueba de anticuerpos contra VIH. 37

50 Por lo tanto la falta de información y responsabilidad de la población en cuanto a llevar una vida sexual segura es uno de los factores que influyó para realizarse esta prueba; ya que como se observa con los resultados obtenidos un porcentaje mayor se practicó este estudio por tener contactos sexuales sin protección. 7.4 Datos de personas con resultados reactivos De las 1,220 pruebas realizadas en los municipios Córdoba, Cuitláhuac, Omealca, Chocaman y Potrero, se detectaron 45 personas con resultado reactivo (en primera y segunda prueba); de las cuales el 2.62% (32) fueron hombres y el 1.06% (13) corresponde a mujeres, presentándose una prevalencia del 3.68% de la población total (IC 95% ). Las personas con resultado reactivo del municipio de Córdoba representan un 0.02% (36), de Omealca un 0.005% (7) y los municipios de Chocaman y Cuitláhuac coinciden con un % (1) respectivamente con referencia a la población total (1,220). La prevalencia en hombres con respecto a la población total resultó de 0.026% (IC 95% ) y en mujeres 0.010% (IC 95% ) (Figura 16). Según estudios estadísticos de la encuesta nacional de salud realizada en el año 2000 en una población de 21,271 individuos de 20 y mas años de edad de ambos sexos se mostró una prevalencia para anticuerpos contra VIH del 0.25%, siendo la prevalencia en hombres del 0.48% y en mujeres de 0.05%. 5 Femenino 1.06% 13 Masculino 2.62% Número de Personas Figura 16. Personas con resultado reactivo a anticuerpos contra VIH. 38

51 En el 2002 según CONASIDA reportó una prevalencia de VIH de 0.27% por cada 1,000 habitantes en el estado de Veracruz; el INEGI reporto en el 2009 a Veracruz como uno de los estados con mayor prevalencia de personas con VIH. De acuerdo a los datos estadísticos a nivel nacional de personas VIH positivas el 82.2% corresponde a hombres y el 17.8% a las mujeres. 3, 56 Con base a los datos obtenidos de la población total (1,220), el 2.62% (32) corresponde a hombres con resultado reactivo y el 1.06% (13) corresponde a mujeres con resultado reactivo. De acuerdo a las personas del género masculino que se realizaron la prueba y obtuvieron un resultado reactivo los rangos de edad se encuentran entre 19 y 30 años con un 0.9% (11), el 1.14% (14) representa al rango entre las edades de 31 y 43 años por último el 0.57% (7) comprende el rango entre 54 y 69 años. El género femenino con resultado reactivo representa el 0.57% (7) en el rango de edad entre 19 y 30 años y el 0.49% (6) en los rangos de 31 y 61 años. Las personas con resultado reactivo, concentran un mayor porcentaje en el grupo de entre 26 y 35 años, seguido de los grupos entre años y 36 y 45 años. En base a estudios realizados el registro nacional de casos de VIH/ SIDA al 30 de Septiembre del 2010, menciona que el grupo de años de edad es el grupo con mayor porcentaje de casos. De la población total participante (1,220), el 2.62% (32) correspondiente a hombres reactivos de los cuales presentan los siguientes niveles de escolaridad: el 0.57% (7) solo estudió primaria coincidiendo con el numero de personas que saben leer y escribir, el nivel licenciatura ocupa un 0.49% (6), los estudios de bachillerato representan un 0.4% (5), con un 0.24% (3) se representa a los analfabetas y escolaridad secundaria con un 0.08% (1). El género femenino representa el 1.06% (13) de la población reactiva; mostrando los siguientes niveles de escolaridad: educación primaria con un 0.65% (8) seguido de analfabetas y secundaria coincidiendo con un 0.16% (2) y estudios de bachillerato con un 0.08% (1) (Figura17). 37, 53 39

52 Analfabeta 8 Posgrado 6 Sabe leer y escribir 4 Licenciatura 2 0 Primaria Hombres Mujeres Tecnica Secundaria Bachillerato Figura 17. Nivel de escolaridad de las personas con resultado reactivo. Por lo tanto correlacionando los datos adquiridos del INEGI con los obtenidos en este trabajo sobre el nivel de escolaridad de personas con VIH, el mayor porcentaje de personas con resultado reactivo lo representan quienes cuentan con educación primaria ó saben leer y escribir. 37 De la población total participante (1,220), el 3.68% (45) corresponde a personas con resultado reactivo a la prueba de anticuerpos contra VIH, de las cuales el 3.27% (40) inició su vida sexual entre los 10 y 20 años seguido de un 0.38% (4) que iniciaron su vida sexual entre 21 y 30 años y con un 0.08% (1) los que iniciaron entre 31 y 40 años, el 0.08% (1) restante no contestó esta pregunta. Con base a los resultados obtenidos el rango entre 10 y 20 años representa el porcentaje mayor en cuanto al inicio de la vida sexual en las personas con resultado reactivo (Figura 18). Según datos de la USAID el inicio de las relaciones sexuales en la población mexicana es entre 13 y 19 años en ambos géneros

53 4 0.38% % % % Figura 18. Inicio de vida sexual en personas reactivas años años años S/C Del total de la población participante 1,220 el 2.62% (32) corresponde a hombres reactivos y el 1.06% (13) representa a mujeres reactivas los cuales muestran las siguientes preferencias sexuales: el género femenino muestra el 1.06% (13) en cuanto a preferencia heterosexual, el género masculino tiene una tendencia heterosexual con un 1.39% (17) seguido de un 0.65% (8) con preferencia bisexual, el 0.49% (6) manifiesta tendencia homosexual y el restante 0.16% (2) no contestaron esta pregunta. Esta gráfica compara las preferencias sexuales de las personas con resultado reactivo observándose que los hombres muestran un porcentaje considerable en cuanto a preferencias homosexuales y bisexuales por lo tanto puede ser un factor que incrementa el riesgo de contraer el VIH (Figura 19). Según los datos estadísticos nacionales la epidemia de SIDA se concentra en ciertas poblaciones claves de mayor riesgo entre las que se encuentra HSH con un 11%. (54) Sin embargo las mujeres muestran una tendencia heterosexual lo cual reduce el riesgo de la infección aunque no las descarta del contagio por VIH ya que la vulnerabilidad femenina está condicionada a: factores biológicos, socioculturales y psicológicos. 53, 57 41

54 Hombres Mujeres % % % 1.39% 0 0 Sexo con hombres y mujeres Sexo con hombres Sexo con mujeres S/C % Figura 19. Preferencias sexuales de acuerdo al género en personas reactivas. De la población total participante (1,220), el 3.68% (45) corresponde a personas con resultado reactivo a la prueba de anticuerpos contra VIH las cuales reflejan ciertas frecuencias de acuerdo al uso del condón; el 0.90% (11) manifiestan que usan poco el condón en sus relaciones sexuales siguiendo con un 0.81% (10) los cuales nunca usan el condón, un 0.24% (3) mencionan siempre usar condón en sus relaciones sexuales, el 0.08% (1) dice usar de manera regular el condón y el restante 1.63% (12) no contestaron a esta pregunta. Como podemos observar en la gráfica el porcentaje de personas que nunca usan condón en sus relaciones sexuales es significativo siendo este un factor que favoreció el contagio en estas personas (Figura 20). En estudios estadísticos se menciona que en México, la vía sexual, constituye la principal forma de transmisión del VIH y esta transmisión se da por medio de relaciones sexuales no protegidas entre personas con más de un compañero sexual. 55, 58 42

55 3 0.24% % % % % Siempre Regular Poco Nunca N/C Figura 20. Frecuencia del uso del condón entre personas reactivas De la población total participante (1,220), el 3.68% (45) corresponde a personas con resultado reactivo a la prueba de anticuerpos contra VIH. En la siguiente gráfica se muestran los motivos por los cuales se realizaron esta prueba presentando un 3.27% (40) las personas que tuvieron contactos sexuales sin protección seguido de un 0.03% (4) que tuvieron diversos motivos para realizarse esta prueba (laboran en hospitales, laboratorios ó centros de investigación, por abuso sexual entre otros) y el restante 0.08% (1) corresponde a una persona que no contestó la pregunta. En los datos obtenidos se muestra que la mayoría de las personas con resultado reactivo se realizaron la prueba por practicar sexo sin protección, lo cual nos indica que es un factor muy importante de riesgo a contraer VIH así como otras enfermedades de transmisión sexual, por lo tanto es indispensable fomentar el uso del condón en la población ya que ayudaría a reducir el riesgo de contagio (Figura 21). 43

56 % Sexo sin protección Otros % % S N/C Figura 21. Motivos para la realización de la prueba de VIH en personas reactivas. 44