FELAEN Directivas para el Tratamiento de Pre Diabetes y DM2. Ruy Lyra
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- Juan José Arroyo Maldonado
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1 FELAEN Directivas para el Tratamiento de Pre Diabetes y DM2 Ruy Lyra
2 Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2 Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas Grupo Pre-Diabetes Coordinador: Enrique Caballero (México) Arturo Yero (Cuba): ausente Carlos Alvayero (El Salvador) Isaac Sinay (Argentina) Saulo Cavalcanti (Brasil) Yulino Castillo (Republica Dominicana)
3 Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2 Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas Grupo DM2 ADO Coordinador: Marcos Tambascia (Brasil) Carmen Gloria Aylwin (Chile) Douglas Villareal (Bolivia) Maria del Pilar Serra (Uruguay) Ruy Lyra (Brasil)
4 Reunión Directivas para el Tratamiento de Pre-Diabetes y DM2 Coordinadores Ruy Lyra y Juan Rosas Grupo DM2 Insulina Coordinador: Guillermo Umpierrez (Ecuador) Carlos Aguilar Salinas (México): ausente Eric Hernandez (Colombia) Jose Mesa (México) Juan Rosas (México) León Litwak (Argentina) Segundo Séclen (Perú)
5 Guía Pre-Diabetes Existe el término pre-diabetes? Existe controversia en relación con el uso del término pre-diabetes. El término se refiere habitualmente a la condición clínica caracterizada por niveles de glucosa intermedios entre normo glucemia y diabetes. Sin embargo, consideramos que la prediabetes ya denota una función deficiente de las células beta sumada a la presencia habitual de resistencia a la insulina Utilidad práctica: El beneficio mayor está en la detección de personas que requieren una intervención más oportuna y firme para retrasar la progresión a diabetes tipo 2 y posiblemente disminuir el riesgo cardiovascular Condición de alto riesgo para diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Aumento de mortalidad. Asociación frecuente con obesidad e incluso con complicaciones micro vasculares.
6 Guía Pre-Diabetes 2 - Cual es la definición y la forma de identificarla? Criterios con base en la glucosa plasmática en ayuno (GPA), prueba de tolerancia oral a la glucosa ( PTOG ) o hemoglobina glucosilada A1c a) GPA mg/dl - Glucosa alterada en ayuno b) PTOG- 75 gr glucosa anhidra o equivalente, por ejemplo, dextrosol 82 gr. El valor a tomar en cuenta es la cifra a las 2 hrs y se recomienda sea el único valor que se evalue mg/dl- Intolerancia a la glucosa. Ayuno de 8 hrs. c) A1c %
7 Guía Pre-Diabetes Cuales son los grupos en riesgo para desarrollar diabetes tipo 2? El grupo con mayor riesgo es el que tiene pre-diabetes de acuerdo con lo expuesto anteriormente Otros grupos en riesgo: historia familiar, sobre peso y obesidad, perimetro abdominal ( 90 a 92 cm en mujeres y 94 en hombres (referencia trabajo de Pablo Ashner ), hipertensión, hipertrigliceridemia ( mayor de 150 mg/dl, cholesterol HDL bajo menor de 40 mg/dl, síndrome de ovarios poliquísticos, edad, inactividad fisica( menos de 150 min a la semana), poblacion de alto riesgo (todos nosotros), diabetes gestacional, hijos con peso al nacer de mas de 4.2 kg (9 lbs), peso bajo al nacer, acantosis nigricans, historia de enfermedad cardiovascular. En ausencia de estos factores, establecer pruebas de escrutinio despues de los 45 años Recordar que existen otros factores que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2: nivel socio-economico bajo, nivel bajo de escolaridad, estrés crónico, procedencia rural con urbanización reciente, trastornos del sueño, depresión, trastornos mentales.
8 Que estrategias pueden ofrecerse a la persona con pre-diabetes? Intervenciones no farmacológicas. Énfasis en el peso. ( meta de por lo menos una pérdida de peso corporal de 7%) Alimentación: varios niveles. Básico. Método del plato (médico) Intermedio/Alto. Conteo/distribución de nutrientes, horarios etc. (Nutricionista y/o médico entrenado) Ejercicio. Guía Pre-Diabetes Distribución durante la semana al menos 3 veces/sem. Duración min/semana ( investigar distribución durante la semana) Tipo - aeróbico, resistencia, estiramiento Intensidad - Moderada FC 50-70% máxima Individualizar de acuerdo con características personales
9 Que estrategias pueden ofrecerse a la persona con pre-diabetes? Intervenciones farmacológicas de eficacia comprobada en pre-diabetes con medicamentos anti-diabéticos existentes. Metformina TZD ( pioglitazona, rosiglitazona) Acarbose Glargina Recomendaciones: Guía Pre-Diabetes Los medicamentos deben ser siempre considerados como un complemento a un plan adecuado de alimentación y a un programa de ejercicio Metformina. Medicamento de primera elección. Dosis de 1700 a 2000 mg al día. Sin embargo, no para todas las personas con prediabetes Ha demostrado un mejor efecto en personas con IMC > 30 y aun mejor en > 35 así como en personas menores de 60 a. En mujeres con historia de diabetes gestacional también ha tenido un efecto particularmente favorable
10 Meta de Hemoglobina Glicosilada Rango de Hemoglobina Glicosilada Personalizar el objetivo de control Nivel más intensivo Cercano a 6% DM de reciente diagnóstico Larga expectativa de vida Bajo riesgo de hipoglicemias Sin comorbilidades Ausencia de complicaciones micro y/o macrovasculares 7% Nivel menos intensivo Cercano a 8% Expectativa de vida limitada Alto riesgo de hipoglicemias Serias comorbilidades Complicaciones micro y/o macrovasculares avanzadas
11 Meta de Hemoglobina Glicosilada Rango de Hemoglobina Glicosilada Personalizar el objetivo de control Nivel más intensivo Cercano a 6% DM de reciente diagnóstico Larga expectativa de vida Bajo riesgo de hipoglicemias Sin comorbilidades Ausencia de complicaciones cardiovasculares 7% Nivel menos intensivo Cercano a 8% Expectativa de vida limitada Alto riesgo de hipoglicemias Serias comorbilidades Complicaciones micro y/o macrovasculares avanzadas
12 FELAEN Directivas para el Tratamiento de Diabetes tipo 2 Cambios en Estilo de Vida (Incluyendo pérdida de peso asistido por médico +/- Metformina CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Manifestationes Leves HbA1C <8,5% + Sin síntomas + Sin enfermedades agudas concomitantes Monoterapia con Metformina * Si hay intolerancia o contraindicaciones para el uso de metformina ᶲ iag idpp-4 SU/GLIN SGLT2 in ** TZD Más Baratos Metformina -- SU Si HbA1c > 7% en 3-6 months (Tratamiento Dual) ᶲ Fármacos en orden alfabético * De preferencia ** Menos evidencias científicas Manifestationes Moderadas HbA1C 8.5-9% + Sin síntomas ó Síntomas Leves a Moderados pero sin enfermedad aguda concomitante Tratamiento Dual Metformina u otro Agente de 1 a. línea + GLP-1 RA idpp-4 TZD SU/GLIN iag SGLT2 in * Insulina Basal Más Baratos Metformina + SU ó Metformina + Ins. NPH Si HbA1c > 7% en 3-6 meses (Tratamiento Triple) Manifestationes Severas HbA1C>9% ó peso importante, o síntomas severos / significativos, o cetonuria Terapia Insulinica + ó Metformina ** Opcional Tratamiento Triple Controlado Tratamiento Oral No Controlado Intensificar Insulina No Controlado en 3-6 meses Más Baratos Metformina + SU + insulina NPH
13 FELAEN - Directivas para el tratamiento del Diabético tipo 2 CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA (Incluyendo pérdida de peso asistida por médico) +/- Metformina HbA1C <8.5% HbA1C % HbA1C> 10 % CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA Monoterapia con Metformina Contraindicación o Intolerancia a Metformina Alternativas **** SU/ GLIN IDPP-4 a TZD MF ᶲ Ag/An GLP1 Acarbo sa In SGLT2 Más accesible Metformina -- SU Si HbA1c > 7% en 3*-6 meses (Terapia Dual) *Preferiblemente ** Menos evidencia científica La mayoría despues de un período de control con insulina,pueden continuar con terapia oral **** Fármacos según antigüedad uso clínico Terapia Dual Metformina y otro fármaco de 1a línea Insulina TZD IDPP-4 + Ag/An GLP1 SU/ GLIN Acarbosa In SGLT2 Más accesible Metformina + SU o Metformina + Insulina NPH Si HbA1c > 7% in 3* -6 meses (Triple Terapia) ó Significativa peso ó severos y significativos síntomas o cetonuria Insulinoterapia + o Metformina ** Triple Terapia Opcional ***En paciente de diagnóstico reciente re evaluar necesidad de insulina al obtener meta de control Más accesible Metformina + SU + Insulina NPH No logra meta ir a algoritmo Insulinoterapia en DM2
14 Insulinoterapia en Pacientes Bajo Tratamiento con Anti-Diabéticos Orales (ADOs) Paciente con 2 ADOs y HbA1C > % Continuar ADOs* Paciente con hiperglucemia severa sintomatica o con HbA1C > 10% Educacion diabetológica** Insulina basal Dosis Inicial: U/kg/día o U/día NPH en la noche (preferentemente) Educación diabetológica Insulina premezclada 70/30 o NPH + Regular Dividir dosis: 2/3 desayuno, 1/3 cena Analogos de insulina Basal Prandial Dividir dosis: 50% basal, 50% prandial Análogo basal (glargina o detemir) por la mañana o noche No control*** Ajustar dosis 2 U cada 3 5 días hasta alcanzar metas de glucosa*** En caso de hipoglucemia, disminuir 4 U o 10% de la dosis diaria * Considerar disminuir o suspender secretagogos de insulin (sulfonilureas o glinidas) ** Programa de Educación Diabetológica (plan alimentario, actividad física, control peso, monitoreo de glucosa, administración de insulina) *** Metas de control glucémico: Para la mayoría de los pacientes, glucosa en ayunas y pre-prandiales entre mg/dl y HbA1c < 7% en ausencia de hipoglucemia. En adultos mayores o con presencia de co-morbididades, complicaciones y riesgo de hipoglucemia, glucosa en ayunas y pre-prandiales entre mg/dl y HbA1c < 8.5% en ausencia de hipoglucemia.
15 FELAEN Directivas para el tratamiento del Diabético Tipo 2 Caracteristicas de agentes antidiabéticos para la elección e individualización del tto. Clase Descenso de HbA1c Hipoglicemia Peso Otras consideraciones Costo Inhibidores de las Alphaglucosidasas Raro Neutral a Efectos 2arios. GI $$ Incretinas i- DPP-4 Agonistas del receptor GLP-1 to Raro Raro Neutral Efectos 2arios. GI Pancreatitis Insulina Si Sin Límite de dosis, varias estrategias posibles para su uso Insulino secretagogos Meglitinida Sulfonilureas Si Si Usualmente requieren varias dosis/día Gliclazida and Glimepirida se asocian con menos hipoglucemia que glibenclamida Metformina Raro Neutral Efectos 2arios GI $ Inhibidores del SGLT2 Raro Infecciones del TU $$$ $$$ $$$$ $ a $$$$ $$ $ a $$ TZD Raro Insuficiencia Cardíaca, edema, fracturas son efectos adversos que deben ser controlados $$$
16 FELAEN Directivas para el Tratamiento de Cirugía bariátrica En Diabetes tipo 2 Selección y priorización para Cir. Bariátrica fundamentada en la falla para la pérdida de peso no quirúrgica*, IMC, y del control metabólico No * In all cases patients should have failed to lose weight and sustain significant weight loss through non-surgical weight management programmes, and have type -2 diabetes that has not responded adequately to lifestyle measures (+/- metformin) with a HbA1c <7% *** HbA1c > 7.5 despite fully optimised conventional therapy, especially if weight is increasing, or other weight responsive co-morbidities not achieving targets on conventional therapies. For example blood pressure, dyslipidaemia and obstructive sleep apnoea. Adpated f rom IDF Guidelines, 2011
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