ANÁLOGOS DE GLP-1. Dr. Álvaro Sillero Servicio de Endocrinología Complejo Hospitalario de Mérida

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1 ANÁLOGOS DE GLP-1 Dr. Álvaro Sillero Servicio de Endocrinología Complejo Hospitalario de Mérida

2 TRATAMIENTOS DM-2 METFORMINA AGLP1 SGLT2 IDPP4 PIOGLITAZONA SU/GLINIDAS ACARBOSA HIPOGLUCEMIA NO NO NO NO NO NO PESO =/ = = GI NO NO NO NO IC NO NO NO NO NO NO HUESO NO NO? NO NO NO HBA1C

3 El Efecto Incretina en sujetos con y sin diabetes tipo 2 Sujetos de control (n=8) Pacientes con diabetes tipo 2 (n=14) 8 6 Efecto incretina El efecto incretina disminuye en la diabetes tipo RI, mu/l nmol / L RI, mu/l nmol/l Tiempo, min Tiempo, min Sobrecarga de glucosa oral Infusión de glucosa intravenosa (IV) RI = resistencia a la insulina. Adaptado de Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29: Copyright 1986 Springer-Verlag. 12

4 Efectos probados de las hormonas incretinas GLP-1 y GIP GLP-1 Lo liberan las células L en el íleon y el colon Estimula la respuesta insulínica de las células β de manera dependiente de la glucosa Inhibe el vaciamiento gástrico Reduce la ingestión de alimentos y el peso corporal Inhibe la secreción de glucagón por las células α dependiente de la glucosa Mejora la funcion de células β y aumenta su masa en modelos animales GIP Lo liberan las células K en el duodeno Estimula la respuesta insulínica de las células β de manera dependiente de la glucosa Tiene efectos mínimos sobre el vaciamiento gástrico Carece de efectos significativos sobre la saciedad y el peso corporal No parece inhibir la secreción de glucagón por las células α Potencia la supervivencia de células β en modelos preclínicos Meier JJ et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 24;18:587 66; Drucker DJ. Diabetes Care. 23;26: ; Farilla L et al. Endocrinology. 23;144:

5 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Incretinas Efectos normoglucemiante glucosa-dependiente Liraglutida Glucosa (mg/dl) Placebo Glucosa (mg/dl) Insulina (pmol/kg/min) 1 Glucagon (pq/ml) Minutos Adaptado de : Nauck et al Minutos Media±SEM DM2 n=11 Nauck et al. No impairment of hypoglycemia counterregulation via glucagon with NN2211, a GLP-1 derivative, in subjects with type 2 diabetes Diabetes Suppl 1A128(abstract).

6 Mecanismo de acción de IDDP-4 y agonistas GLP-1 Agonistas GLP1 ingestión de alimentos liberación de incretinas activas vía GI GLP-1 y GIP Páncreas células β células α dependiente de la glucosa insulina (GLP-1y GIP) captación de glucosa por los tejidos periféricos glucemia en ayunas y posprandial Inhibidor de DPP-4 GLP-1 inactivo X enzimad PP-4 GIP inactivo dependiente de la glucosa glucagón (GLP-1) producción hepática de glucosa Las hormonas incretinas GLP-1 y GIP se liberan en el intestino durante todo el día, y sus concentraciones aumentan en respuesta a la comida.

7 El sistema de las incretinas Terapias basadas en el sistema incretina Terapias derivadas de las incretinas Incretin-potenciadores Inhibidores de DPP IV: Incretin-miméticos Agonistas del receptor GLP-1 Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Derivados de exendina: Exenatida Análogo humano de GLP-1: Liraglutida

8 ANÁLOGOS DEL GLP-1 De acción corta (postprandial): Exenatida (Byetta): 2 veces al día Lixisenatida (Lyxumia): 1 vez al día De acción prolongada (basal): Liraglutida (Victoza): 1 vez al día Exenatida LAR (Bydureon): 1 vez a la semana Albiglutida (Eperzan): 1 vez a la semana

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10 Agonistas del receptor GLP-1 De origen animal derivados de la exendina-4: Incretin-miméticos Derivados de GLP1 humano: análogos de GLP1 BID Diario Semanal Diario Semanal Exenatida Lixisenatida Exenatida LAR Liraglutida 24 hs Albiglutida Dulaglutida Semaglutida Duración breve Duración prolongada

11 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Terapias basadas en el sistema incretina Agonistas GLP-1 de corta duración Apetito Náusea Motilidad Vaciamiento Insulina Glucagón Adaptado de: Meier JJ. 22 Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus Nat. Rev. Endocrinol. 22;8:

12 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Terapias basadas en el sistema incretina Agonistas GLP-1 de duración prolongada Apetito Náusea Insulina Glucagón Adaptado de: Meier JJ. 22 Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus Nat. Rev. Endocrinol. 22;8:

13 GLP-1: Efecto dosis-respuesta Concentración plasmática de GLP-1 Vaciamiento gástrico Insulina Glucagón Apetito Ingesta de alimentos Peso Glucemia Efectos de GLP-1 GLP-1 con idpp-4 GLP-1 con análogos de GLP-1 Adaptado de. Madsbad S. Lancet. 29 Feb 7;373(9662):438-9.

14 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Agonistas rglp-1 de duración prolongada Liraglutida: más potente que inhibidor de DPP-IV * p <,5 vs. sitagliptina Adaptado de: Pratley et al. 21 Pratley RE et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet 21;375:

15 Slide No 15 Comparación de liraglutida vs. inhibidores de DPP-4 Parámetros Inhibidores de DPP-4 Liraglutida Vía administración Oral 1 Inyección sc/d Reducíón de HbA 1c.6.7% % Produccion insulina Efecto postprandial < > Inhibicion glucagon Presión arterial sistólica Sin cambios Reducción Hipoglucemia Muy bajo riesgo* Muy bajo riesgo* Vaciamiento gastrico Neutro Enlentecido Ingesta Neutro Disminucion Peso corporal Sin cambios Reduccion Nauseas - ++ *puede aumentar si co-administrada cn una SU

16 Programa LEAD: reducciones en la HbA 1c con liraglutida Monoterapia LEAD 3 Combinada con met LEAD 2 Combinada con SU LEAD 1 Combinada con Met + TZD LEAD 4 Combinada con Met + SU LEAD 5 Combinada con Met y/o SU LEAD 6 A1c % Basal Cambio en HbA 1c (%) % 43% * -1.1* * -1.1* * -1.5* -1.5* * -.8 Liraglutida 1.2 mg Liraglutida 1.8 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina Placebo Exenatida Significativo *vs. comparador LEAD: Liraglutide Effect and Action in Diabetes. All studies 26 weeks duration (LEAD 3=52 weeks); all RCT; all with double dummy except LEAD 5 vs. glargine. Marre et al. Diabetic Medicine 29; 26: (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 29; 32; 84 9 (LEAD 2); Garber et al. Lancet 29; 373 (9662): (LEAD 3); Zinman et al. Diabetes Care 32: , 29; (LEAD 4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 29 Oct;52(1): (LEAD 5); Buse et al. Lancet 29; 374: (LEAD 6)

17 Porcentaje que alcanza los objetivos de la ADA/EASD con liraglutida Monoterapia LEAD 3 ** 58% *** 62% Metformina combinada LEAD 2 ** 53% *** 66% SU combinada LEAD 1 *** *** 56% 57% 56% Met + TZD combinados LEAD 4 *** *** *** 58% 54% Met + SU combinados LEAD 5 52% % de pacientes % 43% 31% 36% 28% 44% - Liraglutida 1,2 mg Liraglutida 1,8 mg Glimepirida Rosiglitazona Placebo Glargina ***p<.1 **p<,1 frente al comparador LEAD: Liraglutide Effect and Action in Diabetes. All studies 26 weeks duration (LEAD 3=52 weeks); all RCT; all with double dummy except LEAD 5 vs. glargine. Marre et al. Diabetic Medicine 29; 26: (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 29; 32; 84 9 (LEAD 2); Garber et al. Lancet 29; 373 (9662): (LEAD 3); Zinman et al. Diabetes Care 32: , 29; (LEAD 4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 29 Oct;52(1): (LEAD 5); Buse et al. Lancet 29; 374: (LEAD 6)

18 Efecto de liraglutida 1,8 mg sobre la HbA 1c en pacientes deficientemente controlados Categoría basal de HbA 1c, 7,5 7,5 8, 8, 8,5 8,5 9, 9, 1, >1, Cambio en la HbA 1c (%) -,5-1, -1,5-2, -2,5-3, Liraglutida 1,8 mg Rosiglitazona Glimepirida Glargina Exenatida Placebo Nauck. IDF 2 Congreso Mundial de Diabetes 29;P-14.

19 Bajo riesgo de hipoglucemia con liraglutida en combinación con metformina (LEAD 2) Hipoglucemias leves/paciente/año Liraglutida 1,2 mg Liraglutida 1,8 mg Placebo Glimepirida La incidencia de hipoglucemia leve es similar a placebo En combinación con una SU (LEAD-1) existe un riesgo pequeño, aunque incrementado, de hipoglucemia leve (1 episodio por sujeto cada 2 años) Marre et al. Diabetic Medicine 29; 26: (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 29; 32; 84 9 (LEAD 2)

20 Programa LEAD: reducción de peso con liraglutida Cambio de peso (kg) % 43% -1.* * -2.1* -2.* * -2.6* * -3.5 Monoterapia LEAD 3 Combinada con met LEAD Combinada con SU LEAD 1 +.3* -.2* +2.1 Combinada con Met + TZD LEAD 4 Combinada con Met + SU LEAD Combinada con Met y/o SU LEAD Liraglutida 1.2 mg Liraglutida 1.8 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina Placebo Exenatida * p<.5 vs. el comparador LEAD: Liraglutide Effect and Action in Diabetes. All studies 26 weeks duration (LEAD 3=52 weeks); all RCT; all with double dummy except LEAD 5 vs. glargine. Marre et al. Diabetic Medicine 29; 26: (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 29; 32; 84 9 (LEAD 2); Garber et al. Lancet 29; 373 (9662): (LEAD 3); Zinman et al. Diabetes Care 32: , 29; (LEAD 4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 29 Oct;52(1): (LEAD 5); Buse et al. Lancet 29; 374: (LEAD 6)

21 La pérdida de peso se correlaciona con el IMC IMC (kg/m 2 ) basal Cambio en el peso (kg) Schmitz et.al. Diabetologia 28;51(Suppl.1):S354

22 Liraglutida reduce la grasa visceral Cambio en el tejido adiposo corporal (DEXA) Tejido adiposo visceral vs. subcutáneo (TC) Cambio de tejido adiposo corporal, kg (%) * (-1.1%*) -2.4* (-1.2%*) +1,1 kg (+.4%) Cambio del porcentaje de tejido adiposo (%) Visceral Subcutáneo -7.8* -8.5* +3.4 Liraglutida 1,2 mg + met Liraglutida 1,8 mg + met Glimepirida + met El 86% de la pérdida de peso es tejido adiposo (liraglutida 1,8 mg) *p<,5 frente a glim+met; n=16. Jendle J. et.al. Diabetes Obes Metab. 29 Dec;11(12):

23 Liraglutida consistentemente reduce la presión arterial sistólica 1 Monoterapia LEAD 3 Combinación con met LEAD 2 Combinación con SU LEAD 1 Combinación con Met + TZD LEAD 4 Combinación con Met + SU LEAD 5 Combinación con Met and/or SU LEAD 6 Cambio en TAS (mmhg) * * -2.3 * * Liraglutida 1.2 mg Liraglutida 1.8 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina Placebo Exenatida ***p<.1 **p<.1 *p<.5 vs. basal LEAD: Liraglutide Effect and Action in Diabetes. All studies 26 weeks duration (LEAD 3=52 weeks); all RCT; all with double dummy except LEAD 5 vs. glargine. Marre et al. Diabetic Medicine 29; 26: (LEAD 1); Nauck et al. Diabetes Care 29; 32; 84 9 (LEAD 2); Garber et al. Lancet 29; 373 (9662): (LEAD 3); Zinman et al. Diabetes Care 32: , 29; (LEAD 4); Russell-Jones et al. Diabetologia. 29 Oct;52(1): (LEAD 5); Buse et al. Lancet 29; 374: (LEAD 6) -6.7 *** -5.6 **

24 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Agonistas rglp-1 de duración prolongada Liraglutida: perfil lipídico Cambio desde el inicio (mmol/l Colesterol total Adaptado de: Plutzky et al. 29 Liraglutida Rosiglitazona Glimepirida Lipoproteínas de baja densidad Insulina glargina Exenatida Placebo Ácidos grasos libres HDL (mmol/l),4,2 -,2 -,4 *** ** ** -,6 ** Triglicéridos * Plutzky et al. Meta-analysis demonstrates that liraglutide, a once-daily human GLP-1 analogue, significantly reduces lipids and other markers of cardiovascular risk in T2DM. Presented at the 45th Annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes, Vienna 29th September-2nd October, 29.

25 HbA 1c y peso: liraglutida 1.2 mg LEAD-2. ITT, LOCF. n=88 Añadida a 1 ADO 14% Disminución de HbA 1c Pérdida de peso Ganancia de peso 7% Aumento de HbA 1c 75% 5%

26 Cambiando el paradigma: Rosiglitazone 4 mg 15% Glimepiride 8 mg 21% 25% 72% Glargine 24 IU 75% Exenatida 1 μg BID 78% Liraglutida 1.2 mg Liraglutida 1.8 mg

27 La náusea con liraglutida es transitoria Participantes (%) Liraglutida1.2 mg Liraglutida 1.8 mg Sitagliptina 1 mg Tiempo (semanas) Adaptado de: Pratley et al. 211 Pratley et al. control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 211, 65, 4,

28 AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Efectos adversos Molestias gastrointestinales y pérdida ponderal Cambio en el peso (kg) No NVD Algun NVD n=474 n=645 n=961 n=5 n=251 n=42 Náusea Vómitos Diarrea Placebo Liraglutida 1.2 mg Liraglutida 1.8 mg Russell-Jones D et al. ADA 21.

29 INDICACIONES AGLP-1 MONOTERAPIA: SOLO EPERZAN SI INTOLERANCIA O CONTRAINDICACION METFORMINA. DOBLE TERAPIA: TODOS ( + METFORMINA, SULFONILUREAS O PIOGLITAZONA). NO: CON REPAGLINIDA, INHIBIDORES DE LA DPP4 O INHIBIDORES DEL SGLT2. TRIPLE TERAPIA: TODOS ( + METFORMINA Y SULFONILREAS O + METFORMINA Y PIOGLITAZONA). CON INSULINA BASAL +/- ADOS: TODOS MENOS BYDUREON. EN INSUFICIENCIA RENAL LEVE (CLCR >5): TODOS. EN INSUFICIENCIA RENAL MODERADA (CLCR > 3): SOLO VICTOZA Y EPERZAN. NO EN SEVERA. REQUISITO VISADO: OBESIDAD (IMC > 3).

30 COMPARACIÓN ENTRE AGLP-1

31 EFECTOS ADVERSOS DURATION 1 Nauseas Vomitos Diarrea Reaccion Exenatida bd Exenatida LAR inyeccion La náusea con liraglutida es transitoria DURATION 5 Exenatida 1 µg/bid Nauseas Vomitos Diarrea Reaccion inyección Exenatida bd Exenatida LAR Liraglutida 1.8 mg/d LEAD 6 Nauseas Vomitos Diarrea Reaccion lugar inyeccion Exenatida bd Lira 1.8 DURATION 6 Get-Goal X Nauseas Vomitos Diarreas Reaccion lugar inyeccion Semanas Nauseas Vomitos Diarrea Reaccion lugar inyeccion Exenatida LAR Lira 1.8 Lixi 2 Exenatida bd

32 Presentation title Date 32

33 LIRA 1.8 MG AÑADIDA A INSULINA PREVIA VS INSULINA PREVIA SIN LIRA (ELEGANT) * Diabetologia (214) 57:

34 CONCLUSIONES Terapias basadas en el sistema incretina * Exenatida y lixisenatida consiguen mayores descensos de glucemia posprandial respecto a otros agonistas solo en las comidas en las que se administran. Adaptado de: Gorgojo Martínez JJ, Palomares Ortega R. 213 Gorgojo Martínez JJ, Palomares Ortega R. A quién y cuándo plantear el tratamiento con liraglutida?. Endocrinol Nutr. 213;6(Supl.2): 15-2.

35 Diabetes Care 215;38:14-149; Diabetologia 215;58:

36 Figure 2A. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Avoidance of hypoglycemia Diabetes Care 215;38:14-149; Diabetologia 215;58:

37 Figure 2B. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: Avoidance of weight gain Diabetes Care 215;38:14-149; Diabetologia 215;58:

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