Diabetes. Méd. Jorgelina Bernet

Transcripción

1 Diabetes Méd. Jrgelina Bernet DIABETES Definición: El términ diabetes mellitusdefine alteracines metabólicas de múltiples etilgías caracterizadas pr hiperglucemia crónica y trastrns en el metablism de ls hidrats de carbn, las grasas y las prteínas, resultad de defects en la secreción de insulina, en la acción de la misma en ambas (OMS, 1999) 1

2 DIABETES Prevalencia En 2007 se estim un ttal de 246 millnes de persnas cn diabetes en la pblación adulta de las 7 regines de la IDF. En 2003 fue de 194 millnes. Para 2025 la cifra esperada es de 380 millnes. La padecen 20 millnes de persnas en Latinamérica y el Caribe En Argentina sería de un 7% de la pblación Impact Ecnómic: DIABETES Se estima que el gast en el cuidad de la diabetes, incluyend el tratamient de las cmplicacines, scila entre el 2,5% y el 15% del gast ttal dependiend de la prevalencia de la diabetes en ls diferentes países y de la accesibilidad a ls tratamients. El cste direct medi estimad en DM en atención primaria fue de eurs pr paciente y añ. De este cómput ttal, el 42% crrespnde a gasts de farmacia, el 32% a cstes de hspitalización y el 26% a gasts de atención ambulatria (estudi CODE-2). El gast direct del paciente diabétic prácticamente duplica el gast del paciente n diabétic.(oms) Se calcula que ls csts indirects pueden ser 5 veces mayres a ls directs. Guiadel ISC III 2

3 Factres de Riesg Edad y Sex Etnia Susceptibilidad genética Diabetes gestacinal Baj pes al nacer Lactancia materna Dieta y alchl (tip de dieta, láctes, fruts secs, café, te verde, bebidas azucaradas) Obesidad Actividad física Tabac Síndrme de vari pliquístic Insuficiencia cardíaca Fármacs (antipsicótics, diurétics, beta blqueantes, trs) DIABETES Algritm diagnóstic 3

4 DIABETES Diagnóstic Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de síntmas de diabetes (pliuria, plidipsia pérdida de pes inexplicada) Glucemia en ayunas 126 mgr/dl Glucemia 200 mgr/dl a las 2 hras tras la sbrecarga ral cn 75 grs. de glucsa (SOG) En las ds últimas pcines es necesari cmprbar el diagnóstic cn una nueva determinación de glucemia en ayunas sbrecarga ral de glucsa. En cualquiera de ls cass la determinación se hará en plasma vens pr métds enzimátics. (ADA, 2007) DIABETES Clasificación: Se prpnen las siguientes denminacines: Diabetes tip 1. La DM tip 1 representa entre el 5 y 10% de ls cass diagnsticads. Diabetes tip 2 Cnstituye el 90 al 95% de ls cass Diabetes gestacinal entre 1 a 14% de las embarazadas Otrs tips específics (1 a 2% de ls cass) 6 cn defects genétics en la función de las células β, defects genétics en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrin endcrinpatías, secundaria a fármacs, pr infeccines. Curva de tlerancia a la glucsa alterada y glucemia en ayunas alterada Fuente: IDF 4

5 Diabetes tip 2 Cnstituye el 90 al 95% de ls cass, Suele iniciarse de frma prgresiva después de ls 40 añs en general A menud cursa cn besidad. Varía desde un predmini de resistencia a la insulina cn una deficiencia relativa de ésta hasta un defect predminantemente secretr cn insulin-resistencia. Defects metabólics principales de la DM 2 Tejid adips: Aumenta la liplisis Múscul: Disminuye la recaptación de la glucsa Hígad: Aumenta la prducción de glucsa Aument de ácids grass libres Insulinrresistencia Liptxicidad Gluctxicidad Liptxicidad Secreción defectusa de insulina Célβ: Disminuye la secreción de insulina HIPERGLUCEMIA Intestin: Absrción de carbhidrats Adaptad de Inzucci, S. Oral antihyperglycemic fr type 2 diabetes JAMA (287):3;

6 Cmplicacines La micrangipatía diabética (retinpatía, nefrpatía y neurpatía) viene determinada en mayr medida pr el grad de cntrl glucémic, mientras que el desarrll de cmplicacines macrvasculares (cardipatía isquémica, ACV y arteripatíaperiférica) se atribuye a la agregación de factres de riesgen el paciente diabétic (hipertensión, dislipemia, tabaquism y besidad). Guiadel ISC III COMPLICACIONES Micrvasculares Hasta un 20% de ls diabétics tip 2 presentan retinpatía diabética en el mment del diagnóstic. La diabetes mellituses la primera causade inclusión en prgramas de tratamient sustitutiv renal La neurpatíadiabética puede presentarse cm: - neurpatía smática, en la que se incluye el pie diabétic y cuya patlgía más cmún es la plineurpatía distal simétrica, que afecta al mens al 24,1% de la pblación cn DM 2. - neurpatía autnómicaafecta al 20%-40% de ls diabétics tip 2. Las frmas más frecuentes sn la neurpatía digestiva (gastrparesia, diarrea), la cardivascular (hiptensión rtstática) y la imptencia. 6

7 COMPLICACIONES Macrangipatias La macrangipatíatiene un inici más tempran, una evlución más agresivay afecta más a la mujer. La pblación diabética tiene un riesg ajustad mayr que la n diabética de padecer cardipatía isquémica (angina, cardipatía isquémica silente, infart agud de micardi muerte súbita). Guiadel ISC III DIABETES Objetivs de tratamient POR QUÉ PLANTEARLOS? POR QUÉ PLANTEARLOS? Determinan la eficacia de un determinad tratamient Cntrl del tratamient 7

8 DIABETES Objetivs de tratamient Variables Clínicas Variables Subrgadas POSIBILIDADES TERAPEUTICAS Tratamients n farmaclógics: Cambis en el estil de vida Tratamients farmaclógics: Antidiabétics Orales (ADO) Fármacs inyectables 8

9 Cambis del estil de vida (CEV) Dieta Perdida de pes Ejercici Educación Tratamients farmaclógics A- ANTIDIABÉTICOS ORALES: 1- Sulfnilureas (SU) 2- Biguanidas 3- Inhibidres de la alfa glucsidasa (IAG) 4- Tiazlidinedinas (TZD) ó Glitaznas 5- Secretaggs n sulfnilureas, Meglitinidas Glinidas B- INSULINAS C- NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES RELACIONADAS CON INCRETINAS - Análgs de GLP-1 - Inhibidres de la DPP4 (Gliptinas) 9

10 Biguanidas - TZD: Aumenta la recaptación de glucsa Múscul: Disminuye la recaptación de la glucsa Defects metabólics principales de la DM 2 y siti de acción de ls ADO. Biguanidas: disminuyen la prducción hepática de glucsa Hígad: Aumenta la prducción de glucsa Tejid adips: Aumenta la liplisis Aument de ácids grass libres TZD: Disminuyen la liplisis SU y Meglitinidas: Aumentan la Secreción de insulina Insulinrresistencia Liptxicidad Gluctxicidad Liptxicidad Secreción defectusa de insulina Cél β: Disminuye la secreción de insulina - Inhibidres de la α glucsidasa: Disminuyen la Absrción intestinal de carbhidrats -Inhibidres de la -DPP4 Intestin: Absrción de carbhidrats HIPERGLUCEMIA Adaptad de Inzucci, S. Oral antihyperglycemic fr type 2 diabetes JAMA (287):3; Análisis de grups farmaclógics 10

11 BIGUANIDAS (Metfrmina) Mecanism de Acción: cntrvertid. Disminuye la glucengénesis y aumenta la acción de insulina a nivel periféric. Acción intestinal? Ventajas: N prduce hipglucemias Pérdida de pes Farmaccinética: Absrción: intestin delgad Distribución: N se fija a prteínas plasmáticas Metablism: N sufre bitransfrmación Eliminación: rina en frma activa T ½: 1,5 a 3 hras. Dsis (mg/dia) mg(1 a 3 dsis) Incnvenientes: RAM: GI (2-63%) Cntraindicación: IR. Absrción de vit B12. SULFONILUREAS (SU) 11

12 SULFONILUREAS (SU) SULFONILUREAS Mecanism de Acción: Blque de canales de K+ en célβ.- Ventajas: Efect rápid Incnvenientes: Ganancia de pes (2 gk) Hipglucemias (Glibenclamida y Clrprpamida) RAM: GI (0-32%) Farmaccinética: Absrción: trams alts del intestin delgad. Distribución: Se fijan fuertemente a prteínas, entre el 88-99%, principalmente Albúminas. Atraviesan la barrera placentaria y pasan a leche materna. Metablism: Se metablizan en hígad, en prprción variable; en alguns cass ls metablits mantienen cierta actividad hipglucemiante. Eliminación: Sus metablits se eliminan pr rina. 12

13 SULFONILUREAS 1ra Generación: Clrprpamida Acetexamida Tlbutamida Carbutamida Clasificación: 2da generación: Glibenclamida (gliburida) Glipizida Gliclazida 3ra generación: Glimepirida SULFONILUREAS 13

14 INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA (Acarbse) Mecanism de Acción: Inhibe la alfa glucsidasa, disminuye la absrción de almidón, dextrina y disacárids. Ventajas: N prduce hipglucemias Farmaccinética: La acarbsa apenas se absrbe en el intestin (<2%), per es metablizada pr enzimas digestivas y sus metablits sn absrbids y eliminads pr riñón y pr heces. Incnvenientes: RAM: GI frecuentes (25-45% de discntinuidad de tt) Frecuencia de dsis (3xdía) TIAZOLIDINDIONAS (TZD) Piglitazna - Rsiglitazna Mecanism de Acción: Se caracterizan pr fijarse de manera directa y actuar sbre un de ls subtips del receptr nuclear del prliferadr activad de ls perxismas (PPARg). Ventajas: Mayr duración del efect que SU N prducen hipglucemias Incnvenientes: Ganancia de pes Retención hídrica Mayr riesg de ICC Mayr riesg de fracturas óseas Aument de riesg de IAM (Rsiglitazna) RAM GI (0-36%) Preci elevad Farmaccinética: Absrción: absrbids dentr de aprximadamente 2 hras, per el máxim efect clínic se bserva recién lueg de 6 a 12 semanas Metablism: Rsiglitazna se metabliza pr el citcrm hepátic P450 (CYP) 2C8, mientras que la piglitazna se metabliza pr el CYP3A4 y CYP2C8. Eliminación: Renal Rsiglitazna y piglitazna se tman una vez al día. 14

15 MEGLITINIDAS (Glinidas) Repaglinida - Nateglinida Mecanism de Acción: interactúan cn ls canales de K+ dependientes de ATP, en las células β, per en un siti diferente de las SU Ventajas: Efect mas rápid que SU Incnvenientes: Ganancia de pes (2 gk) Hipglucemias (menr que cn SU) Mayr frecuencia de administración (3 x día) Farmaccinética: Absrción: Se absrben rápidamente en el tract gastrintestinal. Metablism: hígad, pr la isenzima CYP 3A4 del citcrm P 450 Eliminación: pr riñón La vida media del fármac es de aprximadamente 1 hra. Ellas se distinguen de las sulfnilureas pr un inici de acción más rápid y su crta vida media. INSULINAS Mecanism de Acción: Igual a insulina endógena Ventajas: N hay límite de dsis Rápidamente efectiva Prvee una mejra lipídica (TAG y HDL-cl) Incnvenientes: De 1 a 4 inyeccines diarias Mnitrización Ganancia de pes (2-4 kg) Hipglucemias Ls análgs sn cars Farmaccinética: Su semivida de eliminación plasmática es de 2-5 min, aunque la acción bilógica se prlnga much más tiemp. El jug gástric hidrliza la cadena plipeptídica de la insulina, pr l que es necesari administrarla pr vía parenteral. Se prepara en slución cristalina que puede ser inyectada pr cualquier vía, incluida la IV. Para retrasar su absrción y prlngar su acción se han utilizad diversas técnicas. Tdas estas mdificacines riginan preparads en suspensión que n se pueden administrar pr vía IV 15

16 INSULINAS TIPO INICIO DE ACCION (h) EFECTO MÁXIMO (h) DURACION DE ACCION (h) RAPIDA Regular, nrmal sluble 0, Aspartica 0,15-0, LisPr 0,25 0,5-1,2 2-5 INTERMEDIA NPH ó Isfánica 1-1, LisPr prtamina MEZCLAS RAPIDA/I NTERMED IAS Regular/NPH Aspart/aspart prtamina Lispr/lispr prtamina ,5 0,15-0,3 0, ,5-1, Lispr/lispr prtamina ,25 0,5-1,2 2-5 PROLONGADA Glargina Determir INSULINAS Perfiles aprximads de cncentracines plasmáticas de la insulina y sus análgs. Adaptad de Butlleti Grc Vl 19 nº

17 Nuevs fármacs Tería de las incretinas Efect Incretinas El efect incretina es el aument de la secreción de insulina estimulada pr el aument de glucsa, a través de péptids intestinales. El sistema incretina se cmpne de ds péptids, el GLP-1 (glucagn( glucagn-like like peptide 1) y GIP (glucsa-dependent insulintrpic plypeptide). Las incretinas sn inactivadas rápidamente pr el enzima DPP4 (dipeptidil peptidasa 4). Recientemente se han desarrllad fármacs análgs a ls receptres GLP-1 (exenatida) que interactúan cn el receptr del GLP-1 y tienen resistencia a ser degradads pr el enzima DPP4, y trs fármacs que inhiben directamente a esta enzima (sitagliptina) 17

18 Efect Incretinas ANÁLOGOS DE GLP-1 Exenatide Mecanism de Acción: Análg de GLP-1. GLP-1 aumenta la secreción de insulina dependiente de glucsa; también reduce la secreción de glucagón, retarda el vaciamient gástric y disminuye el apetit. Ventajas: N hipglucemias Perdida de pes? (2-3 kg., primers 6 meses, quizá pr RAM) Enlentecimient gástric Suprime la secreción de glucagón Farmaccinética: Cada dsis debe ser administrada mediante inyección subcutánea en el musl, abdmen en la parte superir del braz. Puede ser administrad en cualquier mment dentr de un períd de 60 minuts antes del desayun y cena Incnvenientes: Ds inyeccines diarias Frecuentes RAM: GI Seguridad a larg plaz n establecida (EC max 30 semanas) Sspecha de pancreatitis n cnfirmada Preci elevad 18

19 INHIBIDORES DE LA DPP-4 Sitagliptina - Vildagliptina Mecanism de Acción: inhibición de la DPP-4, y cnsiguiente permanencia de GLP-1 Ventajas: N tienen efect sbre el pes Farmaccinética: Se administran vía ral. Cuand se cmbinan cn una SU, puede ser necesari reducir la dsis de la SU para disminuir el riesg de hipglucemia. Sitagliptina es eliminada principalmente pr el riñón. La dsis recmendada de sitagliptina es de 100 mg una vez al día, cn sin las cmidas. Incnvenientes: Mayr riesg de infeccines (aéreas superires y urinarias) Cefaleas Seguridad a larg plaz n establecida (EC máx. 30 semanas) Preci elevad MUCHAS GRACIAS!!! Hasta mañana 19