Selección Antidiabético oral: Evidencia actual.

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Josefina Ojeda Hernández
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1 Selección Antidiabético oral: Evidencia actual. Alejandro Pinzón Tovar MD, Médico Internista - Endocrinólogo. Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo Docente Universidad Surcolombiana Presidente Capitulo Eje Cafetero A.C.E Member American Association of Clinical Endocrinologists Neiva Colombia 2.014

Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo Docente Universidad

2 Conflictos de intereses. Sanofi - Aventis. Novartis de Colombia. Novo Nordisk. Pfaizer. GSK.

3 PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA EXTERNA EN COLOMBIA Fuente: Registro individual de prestación de servicios, 2007 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD EN COLOMBIA, Ministerio de la Proteccion Social y Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Publica

LA SITUACIÓN DE SALUD EN COLOMBIA, 2002-2007 Ministerio de la

4 Cantidad relativa Glucosa (mg/dl) HISTORIA NATURAL DE DM Pre DM DX DM Glucosa Post prandial Glucosa de ayuno Años 250 RESISTENCIA A INSULINA CEL BETA INCRETINA NIVEL INSULINA The American Journal of Medicine, Vol 122, No 6A, June 2009

Años 250 RESISTENCIA A INSULINA 200 150 100 50 CEL BETA INCRETINA NIVEL INSULINA

5 SISTEMA INCRETINA Ghrelina SNC DPP GLP 14 Estómago GLP 1 Cel. L. INSULINA Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008)

6 PATOFISIOLOGIA DE DM 2 ALTERACION INCRETINAS RESISTENCIA INSULINA DEFICIENCIA INSULINA NIVEL ALTO GLUCAGON PRE DIABETES DIABETES MELLITUS 2 The American Journal of Medicine, Vol 122, No 6A, June 2009

ALTO GLUCAGON PRE DIABETES DIABETES MELLITUS 2

7 ALGORITMO DE CONTROL GLUCÉMICO

8 PERFIL DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS

9 ALAD ALGORITMO DE MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 Cambio Estilo de Vida Estructurado IMC>30 kg Kg/m2 considerar fármacos para bajar de peso y AGLP-1 IMC 35 Kg/m2considerar ingreso programa cirugía bariátrica si Paciente estable no 8% A1c 8% Manejo especializado Incluyendo insulina Metformina Metformina + Inh DPP-4 A1c 7% 7% Mejor opción Inh DPP4 Otros: SU 2ª generación u otros A1c 7% 7% Mejor opción Insulina basal Alternativa: AGLP-1 A1C 7% Recordar META Individualizar Tratamiento. Manejo especializado

peso y AGLP-1 IMC 35 Kg/m2considerar ingreso programa cirugía bariátrica si Paciente estable no 8% A1c 8% Manejo especializado

10 GLB.GLA

11 GLB.GLA

12 Plasma glucose Body weight LA DISMINUCIÓN DE LA HbA1c SE ASOCIA CON UN MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Y AUMENTO DE PESO Aumento de peso e hipoglucemia HbA1c HbA1c=haemoglobin A1c; OAD, oral antidiabetic drugs. Jacob AN, et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 9: ; Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006; 355: ; Wright AD, et al. J Diabetes Complications. 2006; 20:

OAD, oral antidiabetic drugs. Jacob AN, et al. Diabetes Obes Metab.

CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLUCEMIA Coma 3 Costos de hospitalización 4 Muerte 2,3 Complicaciones cardiovasculares 3 Aumento del riesgo de demencia 1 Hipoglucemia Aumento de peso por comer defensivamente

13 CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLUCEMIA Coma 3 Costos de hospitalización 4 Muerte 2,3 Complicaciones cardiovasculares 3 Aumento del riesgo de demencia 1 Hipoglucemia Aumento de peso por comer defensivamente 5 Menor calidad de vida 7 Pérdida de la conciencia 3 Aumento del riesgo de accidentes vehiculares 6 Mayor riesgo de convulsiones 3 1 Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: ; 2 Bonds DE, et al. Br Med J. 2010; 340: b4909; 3 Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: ; 4 Jönsson L, et al. Value Health. 2006; 9: ; 5 Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: ; 6 Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: ; 7 McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12:

JAMA. 2009; 301: 1565 1572; 2 Bonds DE, et al. Br Med J. 2010; 340: b4909; 3 Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 1333 1342; 4 Jönsson L, et al. Value Health.

14 ELECCIÓN DE TERAPIA ORAL PARA DIABETES Eficacia Riesgo Peso Mayor Hipoglucemia EA Metformina Alta Baja Neutro Pérdida Acidosis láctica, GI. SU Alta Moderada Ganancia Hipoglucemia TZD Alta Baja Ganancia Edema, ICC, Fx. Inhibidor DPP 4 Intermedia Baja Neutro Rash, Rinitis La selección apropiada es basada en características especificas del paciente. El orden de aparición no denota una especifica preferencia.

SU Alta Moderada Ganancia Hipoglucemia TZD Alta Baja Ganancia Edema, ICC, Fx.

15 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Alimentación saludable, control del peso, incremento de la actividad física. METFORMINA Eficacia Riesgo Peso Mayor Hipoglucemia EA SU Alta Moderada Ganancia Hipoglucemia TZD Alta Baja Ganancia Edema, ICC, Fx. Inhibidor DPP 4 Intermedia Baja Neutro Raro

METFORMINA Eficacia Riesgo Peso Mayor Hipoglucemia EA SU Alta Moderada

16 Algoritmo: TRATAMIENTO DE LA DM ADA/EASD Terapia de tercera línea. Sí, la combinación de terapia incluye una insulina basal y ha fallado en alcanzar el nivel de Hb A1c en 3 a 6 meses, proceda a un esquema de insulina más complejo, usualmente en combinación con 1 o 2 agentes no insulínicos.

alcanzar el nivel de Hb A1c en 3 a 6 meses, proceda a un esquema de

17 GLB.GLA

FÁRMACOS ORALES: EFECTOS EN RESISTENCIA A INSULINA Y DISFUNCIÓN DE ISLOTE PANCREÁTICO Resistencia insulina (acción de insulina alterada) Disfunción del Islote pancreático Inadecuada supresión

18 FÁRMACOS ORALES: EFECTOS EN RESISTENCIA A INSULINA Y DISFUNCIÓN DE ISLOTE PANCREÁTICO Resistencia insulina (acción de insulina alterada) Disfunción del Islote pancreático Inadecuada supresión glucagon (disfunción célula α) Insuficiente secreción insulina (disfunción célula β) Declinación progresiva función célula β Metformin TZDs Sulfonylureas Glinides DPP-4 inhibitors Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003; 3(suppl 1): S24 S40.

célula α) Insuficiente secreción insulina (disfunción célula β) Declinación progresiva función célula β

19 Cambio en el peso (%) Peso (kg) LA MAYORÍA DE LAS TERAPIAS PRODUCEN AUMENTO DE PESO CON EL TIEMPO UKPDS: hasta 8 kg en 12 años 1 ADOPT: hasta 4,8 kg en 5 años Insulina (n = 409) Glibenclamida (n = 277) Metformina (n = 342) Tratamientos convencionales (n = 411) a Rosiglitazona: 0,7 (0,6 a 0,8) Gliburida: 0,2 ( 0,3 a 0,0) Metformina: 0,3 ( 0,4 a 0,2) Pendiente anualizada (CI 95 %) Años desde la aleatorización 0 Diferencia en el tratamiento (CI 95 %) Rosiglitazona vs. metformina 6,9 (6,3 a 7,4); P <0,001 Rosiglitazona vs. gliburida 2,5 (2,0 a 3,1); P <0, años a Inicialmente dieta, luego sulfonilureas, insulina y/o metformina si la FPG >15 mmol/l. CI: intervalo de confianza; FPG: glucosa plasmática en ayunas. n: número de pacientes al inicio. 1 UKPDS 34. Lancet. 1998; 352: ; 2 Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006; 355:

95 %) 2 88 1 0 0 1 6 9 12 Años desde la aleatorización 0 Diferencia en el tratamiento (CI 95 %) Rosiglitazona vs. metformina 6,9 (6,3 a 7,4); P <0,001 Rosiglitazona vs.

20 WMD( promedio; 95% CI) vs placebo META-ANÁLISIS DEL EFECTO DE LAS TERAPIAS ANTIDIABÉTICAS SOBRE EL : CAMBIO EN A 1C No. trials 0 Todas las drogas SUs Glinidas TZDs IAGs DPP-4 inhibidores Análogos GLP ** ** * -1.0 * N= Diferencia media ponderada (WMD) en % cambio a partir de HbA 1c basal Vs placebo AGREGANDO A TERAPIA CON METFORMINA 27 ESTUDIOS ALEATORIOS CONTROLADOS I 2 >50% se considero para representar heterogeneidad estadística importante *I 2 =50-75%; **I 2 75%. Phung OJ, et al. JAMA 2010;303:1410-8

21 RIESGO DE HIPOGLUCEMIA CON DIFERENTES TRATAMIENTOS 39 RCT, n = , duración de semanas (media de 28 semanas), HbA1c al inicio 7,3-9,9 % Liu et al., Diabetes Obes Metab 14:810, 2012

22 EVENTOS CV en INHIBIDOR DPP-4: METAANÁLISIS Monami et al,, Diabetes Obes Metab 15:112, 2013

23 TRATAMIENTO INICIAL EN DM 2: MONOTERAPIA CON METFORMINA VS TERAPIA COMBINADA Phung OJ. et al: Diabetes, Obesity Metabol (Online version DOI: /dom.12233)

24 RESULTADOS DE LA REDUCCIÓN DE HBA1C EN META ANÁLISIS DE TRIPLE TERAPIA CADTH Original (2010) CADTH Actualizado (2012) Canadian Agency for Drugs and Technology in Health (3rd. Line Pharmacotherapy for T2DM Update): 2013;Vol 3(1B)

26 AGENTES FARMACOLÓGICOS ANTI HIPERGLUCEMIANTES Y LIMITACIONES EN DISFUNCIÓN RENAL

27 FRECUENCIA DE EVENTOS HIPOGLUCÉMICOS GRAVES Y USO DE AGENTES FARMACOLÓGICOS Las tasas de hipoglucemia varían en diferentes informes. Se muestra el % de pacientes tratados durante 1 año. Etie Moghissi. Endocr Pract. 2013;19(3):

28 RIESGO PARA HIPOGLICEMIA Edad avanzada. Falla hepática y renal. Reducción de ingesta oral. Reducción dosis de corticoides. "Muy delgados". DIABETES CARE, VOL 27, NUMBER 2, FEB 2004

AGENTES AGREGADOS A LA METFORMINA PARA EL CONTROL GLUCÉMICO EN DM 2 CON INTERÉS ESPECIAL EN LA MINIMIZACIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA METFORMINA Etie Moghissi. Endocr Pract. 2013;19(3):526-535.

29 AGENTES AGREGADOS A LA METFORMINA PARA EL CONTROL GLUCÉMICO EN DM 2 CON INTERÉS ESPECIAL EN LA MINIMIZACIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA METFORMINA Etie Moghissi. Endocr Pract. 2013;19(3): Generalmente se considera que la metformina es el agente oral de preferencia para la terapia inicial de pacientes con T2DM; su uso raramente se asocia con episodios hipoglucémicos graves.

30 Medicamentos orales para DM. La metformina y las sulfonilureas son POS. INHIBIDORES DE DPP 4. Tiazolidinedionas. Inhibidor alfa glucosidasa. Nuevos medicamentos.

34 MUCHAS GRACIAS!

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