Diabetes Tipo 2: Actualización sobre su prevalencia y últimos tratamientos.

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1 Diabetes Tipo 2: Actualización sobre su prevalencia y últimos tratamientos. Dra. M. Cristina Faingold Responsable Médico del Servicio de Endocrinología Unidad Asistencial Dr César Milstein (Ex Htal. Francés) Médica Sector Diabetes Instituto Cardiovascular de Bs. As. Directora de la Carrera de Médico Especialista en Endocrinología de la UBA

2 6º edición del Atlas de Diabetes de IDF Actualización 2013

3 La Diabetes es un problema de salud en todo el mundo y se extiende en forma epidémica IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition 2006 Proyecciones globales (20 79 age group), (millions) Africa Eastern Mediterranean and Middle East Europe North America South and Central America South-East Asia Western Pacific % % % % % % % Worldwide: 246 million people in million projected for % increase

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6 Se ha calculado que el gasto anual de atención per cápita es 5 veces mayor para las personas con DM respecto de aquéllas que no la padecen.

7 Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con una o más complicaciones crónicas. Alrededor del 60% (3de5) pacientes con diabetes tipo 2 diagnosticada tienen una o más complicaciones Pacientes con DM2 y Complicaciones (%) 6.7 % Tres Complicaciones 10.3 % Dos Complicaciones 33.3 % Una Complicación 7.6 % Cuatro o más Complicaciones 42.1 % Sin Complicaciones Las Complicaciones incluyen ataque cardiaco, acv, enfermedad coronaria, Insuficiencia cardíaca,dolorde pecho, enfermedad renal crónica, daño ocuñar y problemas de pie que pueden llevar a amputaciones Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.Estadode las complicacioenscrónicas d eladiabetes en América AccessedJuly29,2010 7

8 La mitad de las personas que mueren de diabetes son < 60 años

9 Datos de la Argentina

10 En Argentina 9,6% DE LA POBLACION TIENE DIABETES Alrededor de 2 millones y medio de personas Aprox. la mitad desconoce el Diagnóstico Solo 30% recibe tratamiento Análisis de la Segunda Encuesta Nacional FR, MNS 2009 Datos SAD 10

11 Prevalencia:14,6% Aumenta Diabetes por aumento de obesidad y sedentarismo Comparación ENFR Obesidad (IMC >25) Prevalencia:18% Obesidad (%) 10-14% 14-16% 16-18% >18%

12 Comparación ENFR Inactividad física Prevalencia: 46,2% Prevalencia: 54,9 % AF AF Baja (%) 20-30% 30-40% 40-50% >50%

13 Causas de muerte en Argentina Sobre un total de muertes ocurridas en 2009: fueron por causas cardiovasculares por cáncer por diabetes por enfermedades crónicas respiratorias

14 Cerca de la mitad de todos los pacientes adultos con DMT2 no logra controlar su enfermedad con su terapia actual 1 Pacientes con DMT2*en tratamiento 42,9% no alcanzó el objetivo A1C >7% A1C <7% 57,1% HbA1C recomendada ADA 2 <7,0% AACE 3 6,5% Media de la A1C=7,17% (N=491) NHANES= Encuesta nacional para examinar la salud y la nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey). *Datos de NHANES , que incluyen a todos los varones y mujeres no embarazadas 20, con datos válidos sobre antecedentes diabéticos y mediciones del índice de masa corporal (N= 4430). Los participantes con diabetes diagnosticada a edad <30 años que recibían tratamiento sólo con insulina, fueron excluidos del análisis de los determinantes del control glucémico porque era probable que tuvieran diabetes tipo Ong KL, et al. Ann Epidemiol. 2008;18: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32: Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009;15:

15 From: Trends in Prevalence and Control of Diabetes in the United States, and Trends in Prevalence and Control of Diabetes in the United States Ann Intern Med. 2014;160(8): doi: /m La prevalencia de DM (diagnosticada y no diagnosticada) se incrementó de 5.5% a 9.3% El porcentaje de pacientes sin diagnóstico disminuyó 11% La prevalencia de prediabetes incrementó de 5.8 a 12.4% Date of download: 4/17/2014 Copyright American College of Physicians. All rights reserved.

16 Que pasó con el control glucémico? El porcentaje de pacientes con HbA1c< 7% se incrementó de 50.9% a 58.8% Probablemente relacionado al incremento de utilización de nuevos medicamentos, incluyendo la combinación de los mismos con insulina.

17 Como abordar el tratamiento Enfoque multidisciplinario Individualizado 17

18 Educación Terapéutica Consejo nutricional Actividad física

19 El gran desafío Equilibrio en el control de la glucosa Hipoglucemia/ganancia de peso EQUILIBRIO HbA 1c 19

20 El Triunvirato Siniestro Disminución de la secreción de insulina HIPERGLUCEMIA Incremento de la PHG Disminución de la captación periférica de glucosa Modificado de Ralph Defronzo 20

21 Fisiopatología de la Diabetes tipo 2: El Octeto Ominoso Producciónde glucosa β Secreciónde insulina Captación perífericade glucosa Lipólisis Homeostasis Inadecuada de la Glucosa α Efectode la incretina Secreciónde glucagón Disfunciónde la neurotransmisión Reabsorciónde glucosa Se requierenvariosfármacosen combinaciónparacorregirlasdisfuncionesde la diabetes tipo 2 El tratamiento debe dirigirse a las disfunciones patogénicas Las disfunciones señaladas en color son las tres vías fisiopatológicas centrales de la diabetes tipo 2, conocidas como la triada. DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:

22 Metformina Sulfonilurea Insulina 22

23 23

24 Mecanismo de acción de los diferentes fármacos Absorción de glucosa Resistencia a la insulina Supresión inadecuada del glucagón Disfunción aguda de las células β Insuficiencia crónica de las células β Inhibidores de la α- glucosidasa 1 TZDs 2 Metformina 1 Inhibidores DPP-4 y agonistas del GLP-1 3 sulfonilurea 1 Glinida 1 Inhibidores DPP-4 y agonistas del GLP-1 4 Glucemia 1. Inzucchi SE. JAMA. 2002; DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24 S Nauck MA. Am J Med. 2011;124(1 Suppl):S Garber AJ. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 2):S258-S263

25 ADA/EASD 2012 Más estricto Menos estricto Inzucchi S et al.. Diabetes Care Jun;35(6):

26 Enfoque centrado en el Paciente Objetivos Glucémicos Individualización es clave: Objetivos más estrictos ( %) más jóvenes, más sanos Objetivos más laxos ( %+) mayores, comorbilidades, propensos a hipoglucemia, etc. Evitar la hipoglucemia Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012 (published ahead of print April ; doi /dc ).

27 27 Hipoglucemia: barrera para el control glucémico en pacientes con DM2 La hipoglucemia es un importante factor limitante en el manejo glucémico y puede constituir una barrera significativa para el apego al tratamiento. El temor de hipoglucemia representa una barrera adicional para el control. Un estudio en pacientes con diabetes tipo 2 mostró mayor temor de hipoglucemia debido a que aumentó el número de eventos hipoglucémicos leves/moderados y severos. Amiel SA y cols. Diabet Med. 2008;25(3):

28 Complicaciones asociadas a hipoglucemias Deterioro cognitivo Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares Caídas Deterioro de la calidad de vida

29 Algoritmo del Tratamiento de la DM2 ADA/EASD 2012 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012 (published ahead of print April ; doi /dc ).

30 Etapas Relación de Diabetes 2 entre relación control al funcionamiento glucémico de la célula β y complicaciones crónicas de la DBT El desarrollo de complicaciones crónicas depende del X tiempo 4 durante el cual el paciente está expuesto a hiperglucemia y del grado de la misma Riesgo de complicaciones X 3 Cada aumento X 2 de 1 % en la HbA1c aumenta % X 1 Mínima Hb A1c < 7 % el riesgo cardiovascular San Antonio Heart Study. Diabetes Care 1998; 21: Diabetes Care 1999; 22: Normal Puntos (%) de Hb A1c por encima de lo normal Adaptado por Proyecto Compass de: DCCT, Steno, Kroc, Oslo, Oxford (BBT 1), UKPDS, WESDR, Kumamoto y Finlandia (DBT 2) y San Antonio (DG)

31 31 Las tasas de hipoglucemia aumentan a medida que los niveles de HbA 1c disminuyen en pacientes con diabetes tipo 2 40 Tasa anual, % Dieta, sulfonilurea o metformina HbA 1c más reciente, % Reproducido con autorización de Elsevier, Inc., de Wright y cols. J Diabetes Complications. 2006;20: ; autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc.

32 Resumen de los Estudios ACCORD, ADVANCE Y VADT Complicaciones Microvasculares Enfermedad cardiovascular Mortalidad UKPDS DCCT/EDIC ACCORD ADVANCE VADT UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Holman RR. N Engl J Med Oct 9;359(15): DCCT Research Group. N Engl J Med 329; , 1993 Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353: Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358: Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358: Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360

33 Sulfonilureas Algunas diferencias

34 Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas Sulfonilureas Glinidas

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40 UKPDS clinical outcomes for metformin and glibenclamide Clinical endpoints Metformin Glibenclamide Any DM-related complication 32% Diabetes-related death All-cause death Myocardial infarction Microvascular complications 29% Retinal photocoagulation risk a 42% 36% 39% 31% a Compared with conventional diet-based therapy Metformin was evaluated in overweight patients p risk a 18% 8% 9% 22% 34% 37% UKPDS 33. Lancet 1998;352: UKPDS 34. Lancet 1998;352: p

41 NUEVAS TERAPIAS INCRETINAS

42 Homeostasis normal de la glucosa: Función de las incretinas 1,2 1 En respuesta a las comidas, se liberan más hormonas incretinas (GIP y GLP-1) del intestino delgado Grasa Músculo Mayor captación de glucosa Secreción de insulina Tracto GI Efecto de incretinas Enzimas DPP-4 Páncreas β α Inhibición indirecta del glucagón Homeostasis de la glucosa Secreción de glucagón Incretinas (GIP/GLP-1) 2 Las células pancreáticas responden a los niveles elevados de incretinas β α Células beta pancreáticas Células alfa pancreáticas 3 Las enzimas DPP-4 degradan las incretinas Hígado Menor producción de glucosa GIP=péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (glucose-dependent insulinotropic peptide); GLP-1=péptido similar al glucagón-1 (glucagon-like peptide-1); DPP-4=dipeptidil peptidasa-4 (dipeptidyl peptidase-4). 1. Kim W et al. Pharmacol Rev. 2008;60: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:

43 Los efectos del GLP-1 sobre la insulina y el glucagón se ha visto que dependen de la glucosa en la DM2 Glucosa (mmol/l) Insulina (pmol/l) Glucagón (pmol/l) 15,0 12,5 10,0 7,5 5, * * * * * * * Tiempo (minutos) * Infusión * * * * * * * * * * Placebo Infusión de GLP-1 Con hiperglucemia, el GLP-1 estimuló la insulina y suprimió el glucagón. N=10 pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes se estudiaron en dos ocasiones. Se permitió la comida y la pauta de fármacos normales por un día entre los experimentos con GLP-1 y con placebo. *p<0,05 GLP-1 frente al placebo Nauck MA et al Diabetologia 1993;36: * Cuando los niveles de glucosa eran casi normales, los niveles de insulina bajaron y el glucagón dejó de estar suprimido.

44 Como se puede aprovechar el efecto terapéutico del GLP-1 Mediante la administración continua del GLP- 1. Mediante la inhibición de su degradación. Mediante la síntesis de análogos resistentes ( incretino-miméticos) (exenatide-liraglutide)

45 Características Diferenciales de los Inhibidores de DPP-4 y los antidiabéticos insulinosecretores tradicionales Baja frecuencia de hipoglucemias Efecto neutro sobre el peso corporal Efectos sobre los niveles de glucagon. Probable modificación de la historia natural de la enfermedad

46 Los inhibidores de DPP4 difieren en propiedades farmacocinéticas tales como la absorción, distribución, metabolización y la excreción, lo que puede derivar en potenciales interacciones farmacológicas

47 Eficacia de los inhibidores de DPP4 según los niveles de HbA1c basal mmmmm mmm

48 Capacidad de inhibición de DPP4 Inhibición DPP IV (%) Horas Adaptado de: Deacon CF. Diabetes, Obesity and Metabolism 13(1):7 18,2011 Horas mmmmmm mmmmm

49 Características de los inhibidores DPP-4 (Deacon C, 2010) Química Metabolización Eliminación Sitagliptina Derivado de β-amino acido No metabolizado Renal (~80% inmodificado) Vildagliptina Cianopirrolidina Hidrolizado a metabolito (citocromo P 450 independiente) Renal (22% como molécula madre, 55% como metabolito) Saxagliptina Cianopirrolidina Metabolizado en hígado Metabolito activo (via P 450 3A4/5) Renal (12-29% como madre, 21-52% como metabolito) Alogliptina Pirimidinediona modificada No metabolizado Renal (>70% inmodificado) Linagliptina Derivado xantinico No metabolizado: Eliminado via Glicoproteína P Biliar (inmodificado); <6% via renal

50 Como consecuencia: Sitagliptina requiere ajuste de dosis cuando la depuración de creatinina desciende por debajo de 50 ml/min (no por toxicidad, sino porque las concentraciones alcanzadas con las dosis reducidas es suficiente para alcanzar el máximo efecto) Del mismo modo, vildagliptina requiere reducción de dosis en insuficiencia renal (por la eliminación renal de su metabolito) Datos obtenidos de la información para prescribir de cada producto

51 51 Interacciones medicamentosas Inductores de las enzimas CYP3A4/5 No se recomienda ajustar la dosis de saxagliptina. Inhibidores moderados de las enzimas CYP3A4/5 No se recomienda ajustar la dosis de saxagliptina Inhibidores potentes de las enzimas CYP3A4/5 Ketoconazol aumentó significativamente la exposición a saxagliptina. Se anticipa que con otros inhibidores potentes del CYP3A4/5 a se observe aumento significativo similar en las concentraciones plasmáticas de saxagliptina. Al coadministrar con un inhibidor potente del CYP3A4/5, la dosis de Onglyza no debe superar los 2,5 mg ªporejemplo, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir y telitromicina. 51

52 Linagliptina Linagliptina puede ver reducidas sus concentraciones cuando se coadministra con inductores del sistema de la glicoproteína P, que la excreta (ej rifampicina, antagonistas cálcicos, antidepresivos tricíclicos, algunos antirretrovirales, productos herbales, algunos antiepilépticos, etc)

53 53 Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm

54 Análogos de GLP1

55 Efecto en el peso de liraglutida vs. una sulfonilurea en pacientes con DM2 Liraglutida 0.75 mg OD (n=29) Glimepirida 1 4 mg abierto (n=27) Peso (kg) vs. placebo después de 12 semanas HbA 1c (%) vs. placebo después de 12 semanas p = p = Adaptado de: Madsbad et al. Diabetes Care 2004;27: n=number randomised

56 Inhibidores de DPP-4 vs GLP-1 Anàlogos de GLP-1 Exposiciòn a niveles elevados de GLP-1 en forma contìnua Efectiva disminuciòn de la glucemia. Reducciòn de peso. Nausea/vòmitos. Baja incidencia de hipoglucemias. Reducciòn del vaciamiento gàstrico. Administraciòn inyectable. Potencial inmunogenicidad Inhibidores de DPP-4 Incremento de incretinas relacionado con las comidas, incrementos basales modestos. Efectiva disminuciòn de la glucemia. Efecto neutral sobre el peso. Bien tolerado. Baja incidencia de hipoglucemias. No reportados efectos sobre vaciamiento gàstrico. Administraciòn oral. No inmunogenicidad.

57 Agentes antidiabéticos NO asociados con riesgo incrementado de hipoglucemia Medicación Metformina TZDs Inhibidores de α- glucosidasas Inhibidores de DPP-4 Vía Oral Oral Oral Oral Riesgo de hipoglucemia % 0.3 (1) Similar a placebo < 3% Similar a placebo < 3% Similar a placebo < 3 % Similar a placebo GLP1 Analogos SC Similar a placebo Dixon et al. Diabetic Med 25: , 2008

58 Reducciones de HbA 1c con los distintos fármacos AGI, alpha-glucosidase inhibitor; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA 1c, glycosylated haemoglobin; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione. Esposito et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:

59 Alcance de metas de los distitos fármacos Subjects (n) , ,615 11, AGI, alpha-glucosidase inhibitor; CI, confidence interval; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA 1c, glycosylated haemoglobin; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione. Esposito et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:

60 Efectos sobre el peso corporal CI, confidence interval; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; MTC, mixed treatment comparison. McIntosh B et al. Open Med. 2011;5:e35 e48.

61 Inhibidores del co transporte sodio-glucosa (SGLT2)

62 Regulación de la reabsorción renal de glucosa a nivel tubular Abdul-Ghani M A et al. Endocrine Reviews 2011;32:

63 Transporte renal de glucosa Diagrama de célula del tubulo proximal renal mostrando el transporte secundario activo de glucosa por SGLT2. El gradiente de sodio, producido por la bomba Na/K ATPasa en la célula de la membrana basal es utilizada para el cotransporte sodio y glucosa.la glucosa es transportada pasivamente por GLUT2 hacia el intersticio. Nair & Wilding. J Clin Endocrinol Metab 95: 34 42, 2010

64 La reabsorción de glucosa renal incremetada contribuye a mantener la hiperglucemia en diabetes? Ganancia de peso Hiperglucemia glucosuria Glucosuria

65 Que ocurre con la reabsorción de glucosa en diabetes? Glucosuria se produce cuando se excede el umbral renal. La hiperglucemia está asociada a un incremento del umbral renal a la glucosa. Esto es debido al incremento de expresión de SGLT2 en los túbulos proximales. Reducir la glucosuria podría contribuir a mantener la hiperglucemia y la ganancia de peso.

66 Estudios Clínicos Fase III controlados c/placebo ST y LT excluyendo rescate Dapaglifozina: Baja Tendencia Intrinseca de Hipoglucemias % of Patients Dapa 2.5 mg Dapa 5 mg Dapa 10 mg Pbo Placebo-controlled Pool Monotherapy Pool Add-on Combination + MET (pool) + PIO + SU + Insulin ST: Corto Plazo LT:Largo Plazo n=814 n=1145 n=1193 n= n=321 n=316 n=245 n= n=226 n= n=141 n=140 n= n=154 n=145 n=151 n= n=202 n=212 n=196 n= )Ferranini et al.diabetes Care ) Bailey et al. Diab Ob&Metab )Bailey et al.lancet )Strojek et al. Diab Obes&Metab )Rosenstock et al.diab Care )Wilding et al.ann In Med ) Nauck et al.diab Care ) Henry et al. Inn J Clin Pract ) Bolinder et al.j Clin End Metab Proprietary & Confidential

67 Estudios Clínicos Fase III controlados c/placebo ST y LT Dapaglifozina: Infecciones Tracto Urinario Porcentaje de Pacientes Dapa 2.5 mg N=814 Dapa 5 mg N=1145 Dapa 10 mg N=1193 Pbo N=1393 Total Mujeres Hombres n=400 n=581 n=598 n= n=414 n=564 n=595 n= Source SCS Appendix 4F tables 1-3 ST: Corto Plazo LT:Largo Plazo 67 1)Ferranini et al.diabetes Care ) Bailey et al. Diab Ob&Metab )Bailey et al.lancet )Strojek et al. Diab Obes&Metab )Rosenstock et al.diab Care )Wilding et al.ann In Med ) Nauck et al.diab Care ) Henry et al. Inn J Clin Pract ) Bolinder et al.j Clin End Metab Prospecto aprobado por ANMAT Disp. Nº: 5602/13. Fecha de la última revisión: 4-sept-13 Proprietary & Confidential

68 Estudios Clínicos Fase III controlados c/placebo ST y LT Dapaglifozina: Infecciones Genitales Vulvovaginitis, Balanitis e Infecciones Relacionadas ST: Corto Plazo LT:Largo Plazo Dapa 2.5 mg N=814 Porcentaje de Pacientes Dapa 5 mg N=1145 Dapa 10 mg N=1193 Pbo N=1393 Total Mujeres Hombres n=400 n=581 n=598 n= n=414 n=564 n=595 n= Source SCS Appendix 4E tables )Ferranini et al.diabetes Care ) Bailey et al. Diab Ob&Metab )Bailey et al.lancet )Strojek et al. Diab Obes&Metab )Rosenstock et al.diab Care )Wilding et al.ann In Med ) Nauck et al.diab Care ) Henry et al. Inn J Clin Pract ) Bolinder et al.j Clin End Metab Prospecto aprobado por ANMAT Disp. Nº: 5602/13. Fecha de la última revisión: 4-sept-13 Proprietary & Confidential

69 Dapaglifozina Infecciones Genitales Vulvovaginitis, Balanitis e Infecciones Relacionadas Mayoría (99%) leves a moderadas Mayoría (73%) sin recurrencia Respuesta positiva a terapia convencional Generalmente tratadas sin interrupción de dapagliflozina Discontinuación debido a Infecciones genitales fue rara (0.1%) I 1)Ferranini et al.diabetes Care ) Bailey et al. Diab Ob&Metab )Bailey et al.lancet )Strojek et al. Diab Obes&Metab )Rosenstock et al.diab Care )Wilding et al.ann In Med ) Nauck et al.diab Care ) Henry et al. Inn J Clin Pract ) Bolinder et al.j Clin End Metab Prospecto aprobado por ANMAT Disp. Nº: 5602/13. Fecha de la última revisión: 4-sept-13

70 Incretinas Vs. I-SGLT2 Administración Mec acción Control gluc Peso corporal T. A. sist Perfil lipídico Función β cel Efectos secund. EA frecuentes Incretinas A- GLP1 I-DPP4 SC VO Directo Directo Bueno Moderado Disminuye Neutral Disminuye Neutral Mejora Mejora Mejora Mejora Buena tol. Buena tol. GI Infecc. Resp Cefaleas I-SGLT2 VO Indirecto Moderado Disminuye Disminuye Neutral Mejora Buena tol. Infecc. GU

71 Conclusiones Las terapias deberían apuntar a mejorar todos los aspectos de la compleja fisiopatología. Es importante individualizar el tratamiento ante cada paciente. Considerar como metas: HbA1c Peso corporal Hipoglucemia Hipertensión Arterial

72 Gracias por su atención!!

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