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1 ARTÍCULO ORIGINAL Comparación de actitudes hacia la diabetes entre médicos y pacientes diabéticos usuarios del sector privado, seguridad social o servicios de salud del Estado Ana María Salinas-Martínez,*, ** Alvaro Mathiew-Quiros,*** Georgina Mayela Núñez-Rocha,* María Eugenia Garza-Elizondo* * Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social. ** Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. *** Hospital General de Zona No. 17, Instituto Mexicano del Seguro Social. Discrepancy in attitudes toward diabetes between physicians and diabetic patients attending the private, social security or state medical services ABSTRACT Objective. One of the biggest challenges of the Mexican Health System is to get results of the treatment goals in diabetic patients, which can be frustrated by physician and patient s attitudes. The present study evaluates divergence of attitude of health providers and diabetic patients according to health sectors: private, social security or State medical services. Material and methods. They contributed 255 physicians and 255 diabetic patients in ambulatory care from three health sectors: private, social security and welfare (employees and patients were exclusive providers and patients of corresponding institutions). The Diabetes Attitude Scale 3 (DAS-3) was applied, a self-administered instrument used to compare attitudes between health care professionals and patients. Discrepancies were analyzed with t-tests, χ 2, one-way ANOVA and post hoc multiple comparisons for observed means based on the Tukey test. Results. Physician and patient s attitudes differed in all scales except for psychosocial impact of diabetes, which was independent of the health sector. Attitudes were not alike with respect to severity of the disease, value of tight control of glucose levels and patient autonomy, with no distinction of health sector. Discrepancy of need for special training was the only attitude that varied by health sector (F = 4.1; p = 0.02); it was similar for the private and social security sector but different for the welfare sector. Conclusions. All health sectors should recognize attitude discrepancies between doctors and patients to favor collaborative strategies that benefit a better control of the disease. Key words. Attitude. Diabetes. Sector. Discrepancy. RESUMEN Objetivo. Uno de los retos diarios al que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud Mexicano es el impacto del logro de las metas de tratamiento de la diabetes, lo cual puede verse interferido por actitudes del médico y del paciente. El presente trabajo compara la actitud hacia la diabetes entre proveedores y diabéticos usuarios del sector privado, seguridad social o servicios de salud del Estado. Métodos. Se realizó un estudio transversal comparativo por tres sectores, privado, seguridad social y social. Participaron 255 médicos y 255 pacientes diabéticos en atención ambulatoria (médicos y pacientes eran proveedores o usuarios exclusivos del sector correspondiente). Se utilizó el Diabetes Attitude Scale 3 (DAS-3) autoadministrable y diseñado para comparar actitudes entre pacientes y profesionales de la salud. Se aplicaron pruebas de χ 2, t, ANO- VA y comparaciones a posteriori con la prueba de Tukey. Resultados. En todas las subescalas hubo diferencias significativas del puntaje promedio de actitudes entre médicos y pacientes, excepto para impacto psicosocial, esto último independiente del sector. Se observó en los tres sectores discrepancia de actitudes hacia gravedad de la diabetes, valor del control estrecho de la glucosa y autonomía del paciente. La única actitud que varió según el sector fue entrenamiento especial en educación (F = 4.1; p = 0.02) que difirió en los sectores privado y seguridad social, pero no en el sector social. Conclusiones. Todos los proveedores de salud deben reconocer la discrepancia de actitudes entre médicos y pacientes, fundamental para favorecer la integración de estrategias colaborativas que permitan un mejor control de la enfermedad. Palabras clave. Actitud. Diabetes. Sector. Discrepancia. 726 Revista de Investigación Clínica / Vol. Salinas-Martínez 56, Núm. 6 / AM, Noviembre-Diciembre, et al. Actitudes hacia 2004 la diabetes / de médicos y pacientes. Rev Invest Clin 2004; 56 (6): Versión completa de este artículo disponible en internet:

2 ANTECEDENTES Uno de los retos diarios al que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud en México es el impacto del logro de las metas de tratamiento de la diabetes, lo cual puede verse interferido por las actitudes del personal médico y del paciente, de aquí la importancia del reconocimiento de ellas como un elemento clave para abordar el problema con mayor eficiencia. El entender del comportamiento de los pacientes diabéticos requiere del conocimiento de sus actitudes hacia la enfermedad y su control. 1-4 Actitudes desfavorables de los pacientes hacia la adhesión al tratamiento, representan actitudes negativas hacia los efectos secundarios a medicamentos y pensamiento erróneo de estar totalmente recuperado. 3,5 Mientras que actitudes favorables corresponden a actitudes positivas, como deseo de aprender más sobre la enfermedad, examinar los niveles de glucosa y seguir las recomendaciones dietéticas. 5 Asimismo, las actitudes del personal de salud pueden interferir con su adhesión a estándares actuales de atención al diabético. De hecho, se sugiere que la falta de apego a estándares para control glucémico o tamizaje de complicaciones está relacionada con la creencia de que las complicaciones de la diabetes son inevitables o bien, que la diabetes tipo 2 no es tan grave como la diabetes tipo 1, por lo tanto no requiere de un tratamiento agresivo. 6 Los beneficios de control del padecimiento deben ser analizados desde la perspectiva del paciente, ya que sus necesidades difieren de las que el médico supone en muchos aspectos. En primer lugar, no posee el sentido científico de la enfermedad en lo que respecta a causas, evolución y no tiene la información necesaria para decidir acerca del tratamiento a seguir. Además, el paciente suele tener un horizonte temporal limitado y hace hincapié en las manifestaciones actuales más que a las últimas consecuencias. 7-9 Así, las actitudes de los pacientes y los médicos no son necesariamente similares. Anderson, et al. 10 observaron actitudes más favorables hacia la gravedad de la enfermedad por profesionales de la salud en comparación con los pacientes, resultados similares fueron obtenidos por Clark y Hampson. 11 Es fundamental la integración de alianzas colaborativas entre el médico y el paciente para la definición de estrategias de tratamiento en forma conjunta y precisamente el reconocimiento de discrepancias en actitudes entre el enfermo y el médico, es un paso clave en el establecimiento de esta colaboración. Lo anterior ayudaría a propiciar el bienestar del paciente y el ahorro de recursos para las instituciones de salud, al obtener un mejor control del padecimiento favoreciendo la dirección de los programas de atención a la diabetes bajo una circunstancia realista. La disponibilidad de un seguro médico además de la edad, sexo y nivel educacional, puede interferir con las actitudes de ciertos grupos de población. 1,2,12 En México, el sistema de salud está integrado por tres sectores: el privado, el basado en la seguridad social y los servicios públicos de salud que proporciona el Estado para población abierta en todas las entidades federativas. Entre las agencias de seguridad social destacan el Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, que prestan servicios de salud a población que tiene relación formal con alguna empresa productora de bienes y servicios (afiliados y dependientes). En general, obtienen sus recursos de las contribuciones obligatorias de empleados y empresarios, complementadas con una aportación del presupuesto gubernamental. En cambio, los servicios públicos de salud para la población abierta se financian principalmente por los impuestos generales y con una proporción mucho menor, con cuotas de recuperación que en función de la capacidad de pago, se cobran a los pacientes por los servicios de salud prestados. Por otra parte, el sistema privado proporciona atención a personas de todos los niveles de ingreso, sin embargo, la población con mayor nivel del mismo es la que más utiliza los servicios privados. 13 El marco contextual en el que se desarrolló la presente investigación parte de la consideración de que las diferencias en el sistema organizacional en el que se realiza la prestación de los servicios de salud son presumiblemente influidas por un conjunto de condiciones que comparte el profesional médico de cada sector, como la duración de la consulta en función del número de pacientes y la carga de actividades administrativas que los médicos deben atender al día: Mayor volumen, carga administrativa y menor tiempo de atención a pacientes, en la seguridad social; menor volumen, menor carga administrativa y más tiempo de atención a los pacientes en el sector social; no carga administrativa y mayor tiempo de atención, en el sector privado. Por otra parte, a pesar de la heterogeneidad de personas e instituciones manifestada por la pluralidad de agentes que intervienen en el financiamiento y prestación de servicios en el sistema nacional de salud mexicano, se espera que predominen ciertas características sociales y económicas de la población usuaria en cada uno de los sectores antes mencionados: la de mayor pobreza y con menor nivel educativo, en los servicios de sa- 727

3 lud a cargo del Estado; la de nivel socioeconómico y educativo básico y medio, en la seguridad social; y la de nivel socioeconómico y educativo medio superior y superior, en el sector privado. Así, en el sector privado se espera una mejor comunicación médico-paciente y dado que predomina un nivel educativo de médicos y pacientes mayor, la brecha a observar entre la actitud del médico y el paciente debiera ser menor que en sectores como el de la seguridad social, en el cual el volumen de pacientes es mayor, el tiempo de atención limitado y el nivel educativo de sus usuarios es menor. Este trabajo se ubica en el reconocimiento del componente afectivo de las actitudes y plantea que la actitud del médico y del paciente no es similar y que dicha diferencia varía según el sector bajo estudio. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal comparativo según los sectores privado, seguridad social y servicios de salud del estado de Nuevo León para población abierta. La población de estudio de médicos estuvo constituida por: 1. Internistas y endocrinólogos de la Consulta Externa de un hospital privado (Hospital Christus Muguerza) y médicos generales, familiares, internistas y endocrinólogos de consultorios médicos privados del área metropolitana de Monterrey (sector privado). 2. Internistas de un hospital general de la seguridad social (Hospital General de Zona No. 17, del Instituto Mexicano del Seguro Social) y médicos generales y familiares, de unidades de medicina familiar del área metropolitana de Monterrey, del Instituto Mexicano del Seguro Social (sector seguridad social). 3. Internistas y endocrinólogos de la Consulta Externa de un hospital de enseñanza público (Hospital Universitario José E. González) y médicos generales y familiares, de centros de salud del área metropolitana de Monterrey, de la Secretaría Estatal de Salud (sector social). En lo que respecta a la población de pacientes, se incluyeron a todos aquellos diabéticos (tipos 1 y 2) que acudían a su control a la Consulta Externa de las unidades médicas de los sectores previamente mencionados. Es importante destacar que tanto los médicos como los pacientes eran proveedores o usuarios exclusivos del sector correspondiente. Tamaño de muestra Con base en una prueba piloto se observó un rango de media de actitudes de pacientes o médicos de 3 a 4.5. Por lo tanto, se estimó una desviación estándar de.375 (desviación estándar = /4). Las siguientes diferencias de medias entre médico y paciente se anticiparon: sector privado = 0.15; sector seguridad social = 0.45; y sector asistencia social = Así, el tamaño mínimo de muestra para establecer diferencias entre el sector privado y seguridad social asumiendo alfa = 0.05 de una sola cola, potencia = 0.80, diferencia de medias = 0.30 ( ) y delta = 0.8 (0.30/.375): n = 20 de cada grupo. Mientras que el tamaño mínimo de muestra correspondiente a establecer diferencias entre el sector seguridad social y asistencia social o entre privado y asistencia social asumiendo alfa = 0.05 de una sola cola, potencia = 0.80, diferencia de medias = 0.15 ( o ) y delta = 0.4 (0.15/ 0.375): n = 78 de cada grupo. 14 Se estudiaron un total de 255 médicos (85 de cada sector) y 255 pacientes (85 de cada sector). La muestra se dividió de Sector privado (n = 170) 36 pacientes y médicos del Hospital Christus Muguerza (20%) 134 pacientes y médicos de consultorios privados (80%) Sector social (n = 170) 36 pacientes y médicos del Hospital Universitario (20%), 134 pacientes y médicos de centros de salud, Secretaría Estatal de Salud (80%) Sector Seguridad Social (n = 170) 36 pacientes y médicos HGZ (20%) 17 pacientes y 17 médicos UMF1 17 pacientes y 17 médicos UMF2 (80%) 17 pacientes y 17 médicos UMF3 16 pacientes y 16 médicos UMF4 Total: 134 pacientes y médicos Figura 1. Distribución de la población de estudio, según tipo de sector. 728

4 acuerdo con la distribución local de especialistas y médicos generales y familiares y pacientes diabéticos en atención ambulatoria: 80% en unidades de primer nivel de atención y 20% en segundo nivel (Figura 1). La selección de participantes se realizó en dos etapas. Primero, se identificaron las unidades médicas (sólo las cuatro unidades de salud de la seguridad social se eligieron al azar, el resto fue por conveniencia); médicos y pacientes fueron pareados por tipo de sector, por ejemplo, por cada paciente del sector privado, un médico del sector privado. Una vez en la clínica del sector correspondiente, médicos y pacientes fueron invitados a participar en el estudio en forma consecutiva prevaleciendo el criterio de respeto a la dignidad, se evitó hacer juicios o comentarios acerca de las repuestas y se aseguró la confiabilidad de las mismas. Asimismo, se protegieron los principios de individualidad y anonimato de los sujetos de investigación. Mediciones Se utilizó el Diabetes Attitude Scale 3 (DAS-3), instrumento autoadministrable que ha sido utilizado para contrastar actitudes de profesionales de la salud y pacientes. 15 El DAS-3 mide la actitud hacia la diabetes con cinco opciones de respuesta: Muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo y muy de acuerdo, precodificadas del 1 al 5, en donde el 5 significa una actitud más favorable. Tanto el proveedor como el paciente calificaron su nivel de acuerdo con enunciados de cinco subescalas: Necesidad de entrenamiento especial en enseñanza, consejería y técnicas de cambio de conducta por parte del médico (cinco reactivos), gravedad de la diabetes tipo 2 (siete reactivos), control estrecho de la glucosa (siete reactivos), impacto psicosocial de la diabetes en el paciente (seis reactivos) y autonomía del paciente (ocho reactivos). Del total de 33 reactivos, 10 contaron con opciones de respuesta invertidas para evitar la tendencia hacia los códigos 1 o 5. La validez de contenido del DAS-3 fue asegurada por un panel de 22 expertos en diabetes afiliados al Centro de Investigación y Capacitación en Diabetes de la Universidad de Michigan. 15 La confiabilidad de las subescalas ha sido registrada en el idioma original con alfas de Cronbach entre 0.65 (impacto psicosocial) y 0.80 (gravedad de la enfermedad), mientras que en español entre 0.50 (gravedad de la enfermedad) y 0.71 (necesidad de entrenamiento especial); 16 el resto de las subescalas presentan resultados al interior de este rango. Además, se contó con la siguiente información del médico: Edad (años cumplidos), sexo (masculino, femenino); tipo de especialidad médica (general/familiar, internista, endocrinólogo); tiempo de ejercicio profesional (años); y porcentaje de pacientes diabéticos atendidos en promedio por semana (número de pacientes diabéticos atendidos en promedio por semana/total de pacientes atendidos en promedio por semana x 100). Del paciente: Edad (años cumplidos); sexo (masculino, femenino); escolaridad (grado máximo de estudios; ninguno, primaria, secundaria, preparatoria, técnico, profesional, posgrado); tipo de diabetes (1 y 2); tiempo de diagnóstico (años desde el diagnóstico del padecimiento); atención con el médico (número de asistencias en los últimos seis meses); y familiares directos con diabetes (sí o no). Plan de análisis Se realizó estadística descriptiva. Se compararon entre sectores, las características del médico (escolaridad, edad, sexo, antigüedad de práctica profesional y porcentaje promedio de pacientes diabéticos atendidos por semana) y del paciente (edad, sexo, escolaridad, tiempo con el diagnóstico, tipo de diabetes y número de consultas en los últimos seis meses), a través de análisis de varianza de una sola vía (ANO- VA) en variables en escala no categórica y χ 2, en variables en escala categórica. Además se construyó un índice con los reactivos que conformaba cada subescala, para posteriormente estimar la media y la desviación estándar correspondiente. Se analizó por cada subescala, la diferencia de actitudes entre el médico y el paciente mediante prueba de t. Asimismo, se realizó ANOVA de una sola vía para determinar si las diferencias de medias observadas variaban en función del tipo de sector. En aquellas subescalas donde se identificó diferencia estadísticamente significativa entre sectores, se procedió a establecer el origen de la misma, a través de comparaciones a posteriori con la prueba de Tukey. RESULTADOS Características sociodemográficas de los médicos De los médicos encuestados, 63% fue del sexo masculino. El promedio de edad fue de 42.5 ± 7.5 años. La media de pacientes atendidos por semana fue de 87.5 ± 47.8 y el porcentaje de pacientes diabéticos vistos por semana, 26.3% ± 21% (mediana 20%). El tiempo promedio de ejercicio profesional correspondió a 16.5 ± 7.6 años. En cuanto a la distribución por- 729

5 Cuadro 1. Características sociodemográficas de los médicos, según tipo de sector. Característica Tipo de sector Privado Seguridad Social Asistencia social (n = 85) (n = 85) (n = 85) Género Masculino 69.4% 55.3% 63.5% Femenino 30.6% 44.7% 36.5% Especialidad Médico general/familiar 45.9% 87.1%* 69.4% Internista/endocrinólogo 54.1% 12.9% 30.6% Edad (años cumplidos) 40.7 ± ** ± ± 6.5 Pacientes atendidos por semana 75.6 ± ** ± ± 29.6 % diabéticos atendidos por semana 32.4*** ± ± ± 15.7 Tiempo de ejercicio profesional 14.4 ± ** ± ± 6.6 * El sector seguridad social difirió de los sectores privado y social en la frecuencia de médicos generales/familiares, p < ** Resultado de la comparación entre pares utilizando el procedimiento a posteriori de Tukey: El sector seguridad social difirió de los sectores privado y social en la media de edad, de pacientes por semana y de tiempo de ejercicio profesional, p < *** Resultado de la comparación entre pares utilizando el procedimiento a posteriori de Tukey: El sector privado difirió de los sectores social y seguridad social en la media de porcentaje de diabéticos atendidos por semana, p < centual de especialidad médica, predominó el médico familiar (67.5%), seguido por internista (22%) y endocrinólogo (10.6%). Los sectores en donde se realizó la prestación de los servicios de salud se distinguieron por las siguientes características: En todos predominó el sexo masculino. En el sector privado predominaron los médicos especialistas, quienes atendieron el mayor porcentaje de pacientes diabéticos. En la seguridad social predominaron los médicos familiares/generales, con mayor promedio de edad y antigüedad, quienes atendieron un mayor volumen de pacientes por semana. Por último, el social se caracterizó por contar con médicos familiares/generales y fue el sector con menor volumen y porcentaje de pacientes atendidos por semana (Cuadro 1). Características sociodemográficas de los pacientes La edad promedio fue de 52.2 ± 13.5 años. La media de consultas al médico en los últimos seis meses fue de 4.5 ± 2.2 y la de años del diagnóstico de la enfermedad, 9.7 ± 8.2. Correspondió al sexo femenino 63.1%; 44.3% observó escolaridad primaria; 85% padecía de diabetes tipo 2 y 77.6% tenía familiares diabéticos. El análisis por sectores de salud mostró similitud por género, tiempo de diagnóstico y antecedentes familiares. Los usuarios de los sectores se distinguieron por las siguientes características: En el sector privado predominaron los pacientes diabéticos tipo 2, con escolaridad preparatoria, profesional y posgrado y con el menor número de consultas en los últimos seis meses. En la seguridad social también predominaron los pacientes con diabetes tipo 2, cuyo promedio de edad fue mayor, de escolaridad primaria y secundaria y con la frecuencia más alta de consulta en los últimos seis meses. En el sector social prevaleció la diabetes tipo 2, aunque fue el sector con el mayor porcentaje de diabéticos tipo 1, la escolaridad más frecuente fue la primaria y secundaria similar a la seguridad social, aunque a diferencia de este último sector el porcentaje de profesional/ posgrado fue comparativamente mayor (Cuadro 2). Características sociodemográficas y actitud hacia la diabetes Las actitudes de los médicos no variaron por género, pero sí con la edad, la cual se correlacionó con la actitud hacia la gravedad de la diabetes (r = , p = 0.003). En el caso de los pacientes, sus actitudes no variaron por género ni tampoco por antecedente familiar positivo a diabetes, edad o años con el diagnóstico, pero sí por escolaridad y la disponibilidad de seguridad social. Estas últimas se asociaron con la actitud hacia la importancia del control de la diabetes: los pacientes con preparatoria, profesional y posgrado presentaron una actitud más favorable que aquellos con primaria (3.7 ± 0.5 vs ± 0.5 vs. 3.4 ± 0.5, p = 0.01), así como aquellos no usua- 730

6 Cuadro 2. Características sociodemográficas de los pacientes según tipo de sector. Característica Tipo de sistema de salud Privado Seguridad Social Social (n = 85) (n = 85) (n = 85) Género Masculino 41.2% 30.6% 38.8% Femenino 50.8% 69.4% 61.2% Escolaridad Hasta primaria 21.2% 63.5% 48.2% Secundaria 18.8% 22.4% 25.9% Preparatoria/técnica 26.4% 8.3% 11.8% Profesional/posgrado 32.9%* 5.9% 14.1% Tipo de diabetes Tipo 1 9.4% 11.8% 22.4%** Tipo % 88.2% 77.6% Antecedente familiar Sí 76.5% 71.8% 84.7% No 23.5% 28.2% 15.3% Edad (años cumplidos) 51.9 ± ± 14.5*** 49.5 ± 13.9 Tiempo desde el diagnóstico (años) 9.8 ± ± ± 8.6 Consultas en los últimos seis meses 3.7 ± 2.0**** 5.1 ± ± 2.6 * Resultado de comparación entre pares utilizando el método de Bonferroni secuencial de Holm: El sector privado difirió de los sectores social y seguridad social en la frecuencia de escolaridad profesional/posgrado, p < ** El sector social difirió del sector privado en la frecuencia de diabetes tipo 1, p = 0.02 *** Resultado de la comparación entre pares utilizando el procedimiento a posteriori de Tukey: El sector seguridad social difirió del sector social en la media de edad, p < 0.03 **** El sector privado difirió de los sectores seguridad social y social en la media de consultas (p < y p < 0.04, respectivamente) Cuadro 3. Comparación de actitudes del médico y del paciente hacia la diabetes, según subescalas. Actitud (media ± desviación estándar) Subescala Médico Paciente Diferencia Valor de p (n = 255) (n = 255) (media ± DE del paciente) (media ± DE del médico) Entrenamiento especial en educación 3.87 ± ± ± 0.83* < Gravedad de la diabetes tipo ± ± ± 0.74 < Valor del control estrecho de la glucosa 3.86 ± ± ± 0.68 < Impacto psicosocial de 3.70 ± ± ± la diabetes en el paciente Autonomía del paciente 3.30 ± ± ± 0.75* < DE = Desviación estándar. *El signo negativo significa que el resultado del paciente es mayor al del médico. rios de la seguridad social (3.9 ± 0.6 vs. 3.5 ± 0.6, p = 0.04). Comparación de actitudes entre médicos y pacientes En todas las subescalas hubo diferencias significativas del puntaje promedio de actitudes entre médicos y pacientes, excepto para el impacto psicosocial de la diabetes; la mayor diferencia de media de actitudes se registró en la subescala autonomía del paciente (diferencia de ± 0.75, p < 0.001). Se analizó si esta última diferencia se comportaba igual en el paciente del médico familiar y el paciente del especialista; la disparidad se registra en ambos grupos aunque la distancia de media de actitud fue me- 731

7 nor en el especialista (diferencia de -0.31, IC 95% = y vs. diferencia de -0.45, IC 95% = y -0.35). La media de actitud del paciente fue más alta en los rubros necesidad de entrenamiento especial en educación y autonomía del paciente, mientras que la media de actitud del médico resultó superior en gravedad de la diabetes e importancia del control estrecho de la glucosa (Cuadro 3). Comparación de la diferencia de actitudes entre médicos y pacientes según tipo de sector Como se puede observar en el cuadro 4, se mantuvo la similitud de actitudes entre médicos y pacientes hacia impacto psicosocial en cada uno de los sectores privado, seguridad social y asistencia social (pruebas de t con valores de p > 0.05) y no varió según el sector bajo estudio (prueba de ANOVA con valor de p > 0.05) (Cuadro 5). Además, se conservó la significancia estadística de la diferencia de actitudes entre médicos y pacientes hacia gravedad, autonomía y valor del control estrecho de la glucosa (pruebas de t con valores de p < 0.05); dichas diferencias se presentaron en todos los sectores (pruebas de ANOVA con valores de p > 0.05). En cambio la diferencia de actitudes hacia necesidad de entrenamiento especial entre médicos y pacientes se comportó distinto por sector (prueba de ANOVA con valor de p < 0.05); comparaciones a posteriori con la prueba de Tukey mostraron que tanto la diferencia de medias entre médico y paciente del sector privado como sector seguridad social fue mayor que aquella del sector social (-0.41/-0.43 vs , p = 0.04 y p = 0.03, respectivamente). DISCUSIÓN La participación de los médicos fue voluntaria y todos aquellos que recibieron la invitación aceptaron colaborar con el estudio. El reparto del tamaño de muestra estuvo diseñado con base en la distribución porcentual de médicos y pacientes diabéticos recibiendo atención ambulatoria, la mayoría de ellos en atención no especializada, fundamentalmente para los sectores social y seguridad social. Lo anterior explica porqué predominaron los médicos familiares/generales en estos sectores de salud. En el sector privado se obtuvo casi un médico familiar/general por cada internista/endocrinólogo, ya que a diferencia de los sectores social y seguridad social, un buen porcentaje de médicos en consultorios privados no adyacentes a un hospital contaban con dicha especialidad o subespecialidad. Por otra parte, las características que se concentraron en cada tipo de sector estuvieron acordes con aquellas planteadas en el marco contextual. El sector seguridad social registró el mayor volumen de pacientes, aunque en términos porcentuales la cantidad de diabéticos atendidos por semana fue mayor en el sector privado, lo cual puede ser explicado por la mayor cantidad de internistas/endocrinólogos en este sector. En lo que concierne a los pacientes, pre- Cuadro 4. Comparación de actitudes hacia la diabetes entre el médico y el paciente, en cada uno de los tipos de sector. Subescala Actitud (media ± desviación estándar) Privado Seguridad Social Social Entrenamiento especial en educación M = 3.77 ± 0.68 M = 3.83 ± 0.69 M = 4.00 ± 0.49 P = 4.19 ± 0.50** P = 4.26 ± 0.41** P = 4.11 ± 0.55 Gravedad de la diabetes tipo 2 M = 4.04 ± 0.52 M = 3.94 ± 0.52 M = 4.01 ± 0.42 P = 3.58 ± 0.53 ** P = 3.76 ± 0.59* P = 3.68 ± 0.56** Valor del control estrecho de la glucosa M = 3.82 ± 0.40 M = 3.91 ± 0.37 M = 3.85 ± 0.36 P = 3.55 ± 0.51** P = 3.48 ± 0.53** P = 3.49 ± 0.49** Impacto psicosocial de M = 3.83 ± 0.56 M = 3.65 ± 0.51 M = 3.64 ± 0.48 la diabetes en el paciente P = 3.67 ± 0.59 P = 3.51 ± 0.62 P = 3.70 ± 0.68 Autonomía del paciente M = 3.33 ± 0.43 M = 3.27 ± 0.58 M = 3.31 ± 0.46 P = 3.70 ± 0.51** P = 3.80 ± 0.50** P = 3.64 ± 0.55** M: Médicos, P: Paciente. * p = 0.03, ** p <

8 Cuadro 5. Comparación entre tipos de sector de la diferencia de actitudes del médico y paciente. Subescala Diferencia Médico-Paciente Valor de p Sector Sector (media ± desviación estándar) (prueba de Privado Seguridad ANOVA) Social Entrenamiento especial en educación 0.02 Sector Privado ± 0.85* Sector Seguridad Social ± 0.83* NS Sector Asistencia Social ± 0.77* 0.04** 0.03** Gravedad de la diabetes tipo Sector Privado 0.46 ± 0.72 Sector Seguridad Social 0.19 ± ** Sector Asistencia Social 0.33 ± 0.71 NS NS Valor del control estrecho de la glucosa 0.29 Sector Privado 0.27 ± 0.69 Sector Seguridad Social 0.44 ± 0.66 NS Sector Asistencia Social 0.35 ± 0.68 NS NS Impacto psicosocial de la diabetes 0.14 en el paciente Sector Privado 0.16 ± 0.82 Sector Seguridad Social 0.14 ± 0.79 NS Sector Asistencia Social 0.07 ± 0.68 NS NS Autonomía del paciente 0.18 Sector Privado ± 0.69* Sector Seguridad Social ± 0.78* NS Sector Asistencia Social ± 0.76* NS NS NS = no significativo. * El signo negativo significa que el resultado del paciente es mayor al médico. ** Significancia utilizando el procedimiento a posteriori de Tukey. dominó el sexo femenino indistintamente del sector, de hecho, la mujer es quien utiliza más los servicios de salud ambulatorios, además de que este dato es congruente con la mayor prevalencia de la enfermedad en este sexo En lo que respecta a los pacientes, en el sector privado predominaron aquellos con nivel educativo medio superior y superior, mientras que en la seguridad social pacientes con escolaridad elemental y media, seguido por aquellos del sector social. Dicha distribución porcentual por escolaridad corresponde a lo informado por la última Encuesta Nacional de Salud, la escolaridad es mayor en los que solicitaron consulta en los últimos doce meses en el sector privado comparado con la escolaridad primaria y secundaria, de aquellos usuarios de los sectores social y seguridad social. 17 Contrario a lo esperado, el sector social presentó un porcentaje comparativamente mayor de pacientes con escolaridad profesional/posgrado que aquellos de la seguridad social (aunque menor que en el sector privado), probablemente es población sin empleo y por lo tanto sin seguridad social y sin capacidad de pago en el sector privado. En el estado de Nuevo León la tasa de desempleo promedio según el último censo fue de 2.4% y precisamente la población desocupada según nivel de instrucción fue mayor para quienes poseen una mayor instrucción: sin instrucción, 0.8%; con primaria incompleta, 4.9%; primaria completa, 12.8%; secundaria incompleta y completa, 37.6%; y media superior y superior, 43.9%. 20 En lo referente al tipo de diabetes, predominaron los pacientes tipo 2, resultado congruente con su mayor prevalencia. 21 Sin embargo, la frecuencia de la diabetes tipo 1 sobresalió en el sector social, explicado por aquellos pacientes usuarios de un servicio médico de concentración como es el Hospital Universitario. Por otra parte, fue notorio el mayor número de consultas recibidas por los diabéticos atendidos en la seguridad social, esto es acorde con la recomendación de este sector de citar a sus pacientes para evaluación médica y entrega mensual del medicamento correspondiente. Se ha descrito que ciertas características sociodemográficas y la disponibilidad de un seguro médico pueden influir sobre las actitudes de un indivi- 733

9 duo. 1,2,12 En este estudio, la actitud de los médicos hacia la gravedad de la diabetes se vio correlacionada en forma inversa con la edad, es decir, los médicos de edad avanzada presentaron una actitud menos favorable, lo cual amerita la sensibilización correspondiente para beneficiar la actuación correcta, además de que su origen es motivo importante de otra investigación. Por otra parte, la actitud de los pacientes hacia la importancia del control de la diabetes se vio favorecida por aquellos con mayor escolaridad y por no ser usuarios de la seguridad social. Lo anterior se explica porque precisamente los sectores privado y social registraron el mayor porcentaje de pacientes con preparatoria y educación superior, dicha información indica la necesidad de educar a quienes tienen menor instrucción académica. En la población estudiada distinguida en su conjunto por las características recién expuestas, la media de actitudes del médico varió de 3.3 (autonomía del paciente) a 3.99 (gravedad de la diabetes tipo 2). Anderson, et al. 15 reportaron la cifra más baja en 3.93 (autonomía del paciente) y la más alta en 4.43 (necesidad de entrenamiento especial) en una población de médicos familiares, internistas y endocrinólogos, participantes de una variedad de cursos de educación médica continua relacionados con atención a pacientes con diabetes de la Universidad de Michigan. Clark y Hampson 10 reportaron la media de actitudes más baja de 3.40 (autonomía del paciente) y la más alta de 4.35 (necesidad de entrenamiento especial y gravedad de la diabetes tipo 2), en un grupo de médicos invitados a participar durante una conferencia sobre diabetes en atención primaria del Reino Unido; estos tres estudios tienen en común la aplicación del DAS-3. Es notable el resultado consistente, los pacientes consideraron que deberían ser los principales tomadores de decisiones en el autocuidado diario de su enfermedad, contrario a la actitud desfavorable por parte de los médicos hacia la autonomía del paciente, hallazgo independiente del tipo de sector bajo estudio. Fue notorio el resultado de la discrepancia entre el paciente y el médico, sea este último especialista en diabetes o médico familiar/general, aunque la diferencia fue mayor en este último grupo. El modelo tradicional paternalista que predomina en los sectores, llámense éstos privado, seguridad social o social, ubica al médico como la autoridad máxima en el manejo de la enfermedad, sin embargo, es inapropiado e inútil en el tratamiento de la diabetes. Hay un acuerdo creciente en que la inclusión de la toma de decisiones en los pacientes incrementa la efectividad de su tratamiento, además, las alianzas son buenas porque ayudan al mejor uso del tiempo del profesional de salud. 22,23 La falta de capacitación adecuada en cómo trabajar en sociedad con el paciente, la carga de trabajo y el tiempo limitado para la consulta individual son factores entre otros, que dificultan el uso apropiado de la experiencia del paciente. 23,24 El médico presentó una actitud más a favor hacia la gravedad de la enfermedad que los pacientes, resultado consistente en todos los sectores de salud. Clark y Hampson 10 observaron también que el personal de salud reconoce más lo grave del padecimiento que el paciente. Se dice que mientras exista desacuerdo entre pacientes y médicos con respecto a los riesgos de la diabetes, menos probabilidad de lograr los difíciles y perdurables cambios de conducta que se requieren para controlar la enfermedad. Los pacientes se adhieren más al tratamiento si la percepción de la severidad es alta. 25,26 En lo que concierne al rubro entrenamiento especial en educación, por una parte el médico reconoce su propia necesidad de entrenamiento en enseñanza, consejería y técnicas de cambio de conducta (actitud promedio menos favorable porque está alejada del puntaje máximo) mientras que el paciente se manifiesta más condescendiente hacia el personal médico reconociendo que los profesionales de la salud que tratan personas con diabetes están entrenados para comunicarse bien con sus pacientes, que son hábiles en dar consejos y que han aprendido mucho a ser maestros (actitud promedio más favorable porque está cercana al puntaje máximo), al menos en los sectores privado y de seguridad social. En tanto la opinión de los médicos y pacientes del sector social es similar, ambos con actitudes orientadas a lo favorable. El hallazgo del sector social no difiere del encontrado por Larme y Pugh, 2 quienes evaluaron la actitud de médicos internistas, familiares y generales, 77% registró una actitud muy favorable hacia sentirse con seguridad en sus propias habilidades para realizar acciones terapéuticas o de consejería. No obstante reconocían que la diabetes era más difícil de tratar que otras enfermedades crónicas, una razón principal era la capacitación inadecuada para motivar cambios de conducta. Por otra parte, no se registraron diferencias entre médicos y pacientes con respecto al impacto psicosocial de la enfermedad mientras que el paciente evaluó menos que el médico el beneficio potencial del control glucémico, resultado observado en todos los sectores en forma similar. La diferencia de actitudes es de vital importancia, mientras que el médico reconoce los beneficios del control del padecimiento para evitar complicaciones a futuro, el paciente no ve más allá del momento actual

10 En esta investigación un punto principal era comparar las actitudes entre pacientes y médicos según el tipo de sector, con base en el conjunto de características que prevalecen en cada uno de ellos. Antes de concluir es necesario mencionar que el diseño de estudio transversal comparativo aquí utilizado es útil para contrastar un panorama del estado de una o más variables en uno o más grupos de personas. Con el propósito de contar con grupos mutuamente exclusivos de igual tamaño, se buscó emparejar las poblaciones a nivel tipo de sector. Hubiera sido deseable contar con el emparejamiento de médicos y pacientes a nivel individual, es decir, por cada encuesta del médico a, una encuesta del paciente atendido por el médico a (solamente se dio este método en el sector privado). En vez de ello se solicitó al paciente que sus respuestas fueran con base en su médico tratante y al médico, de acuerdo con los pacientes diabéticos que él atiende en su consulta. En resumen: a) Los médicos y los pacientes difirieron en cuatro de cinco subescalas de actitud hacia la diabetes, b) Solamente la actitud hacia el impacto psicosocial de la diabetes fue similar entre médicos y pacientes para todos los tipos de sector, mientras que la actitud hacia la gravedad de la diabetes tipo 2, el valor del control estrecho de la glucosa y la autonomía del paciente difirieron en todos los sectores, llámese éste privado, social o seguridad social, y c) La única actitud que dio resultados distintos por sector fue aquella hacia el entrenamiento especial en educación, la cual se comportó igual para los sectores privado y seguridad social, pero diferente en el sector social. Se deben planear estrategias y reforzar las ya existentes para hacer consciente al paciente diabético de la gravedad de su padecimiento, así como el beneficio del control estricto de éste. Basado en esto, lograr que su concepto de la autonomía en el manejo de la enfermedad sea mejor orientado. El establecimiento de alianzas es considerado una responsabilidad explícita del clínico en atención primaria por el Instituto de Medicina de Estados Unidos, que desde 1994 lo incluye como un atributo esencial y deseable de la atención primaria. 27 La capacitación del personal de salud en enseñanza, consejería y técnicas de cambio de conducta y la educación del médico y del paciente para la toma de decisiones informadas, son elementos clave para reducir la divergencia de actitudes. Las instituciones de salud de todos los sectores deben estar conscientes de la actitud que asumen sus médicos y sus pacientes, para lograr un mayor compromiso y los máximos resultados posibles en el control de esta enfermedad que ocupa desde hace tiempo los primeros lugares de demanda de consulta en el país. AGRADECIMIENTOS Se agradecen las facilidades prestadas para la realización del trabajo de campo de esta investigación a las autoridades del Hospital Christus Muguerza, Hospital Universitario, Centros de Salud de la Secretaría Estatal de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, y a todos aquellos médicos en atención privada que se interesaron en el proyecto y aceptaron colaborar con el estudio. Por último, pero no por ello menos importante, a todos los pacientes diabéticos, ya que sin su participación no hubiera sido posible concretar los objetivos de la investigación planteada. REFERENCIAS 1. Glasgow RE, Hampson SE, Strycker LA, Ruggiero L. Personalmodel beliefs and social-environmental barriers related to diabetes self-management. Diabetes Care 1997; 20: Fitzgerald JT, Gruppen LD, Anderson RM, Funnel MM, Jacober SJ, Grunberger G, Aman LC. 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11 15. Anderson RM, Funnell MM, Fitzgerald JT, Gruppen LD. The third version of the diabetes attitude scale. Diabetes Care 1998; 21: Hernández JM, Ansa X, Basora J, Millan M, Figuerola D, Anderson RM. The spanish version of the diabetes attitude scale (SpDAS-3): An instrument for the evaluation of attitudes and motivations. Abstract book: 62 nd. Scientific Sessions; Friday, June 14-Tuesday, June 18, San Francisco, California: The Moscone Center; Valdespino JL, Olaiz G, López-Barajas MP, Mendoza L, Palma O, Velásquez O, Tapia R, Sepúlveda J. Encuesta Nacional de Salud Tomo 1. Vivienda, población y utilización de servicios de salud. Cuernavaca, Morelos, México, Instituto Nacional de Salud Pública; Instituto Mexicano del Seguro Social. Jefatura Delegacional de Prestaciones Médicas y Coordinación Delegacional de Informática Médica. Anuario estadístico y diagnóstico situacional de oferta, demanda, servicios médicos otorgados, morbi-mortalidad, gastos y metas en la Delegación Regional Nuevo León; Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. México: Secretaría de Salud; Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Anuario Estadístico del estado de Nuevo León, edición Aguascalientes: INEGI; Ekoe JM, Zimmet P. Diabetes mellitus: Diagnosis and classification. In: The epidemiology of diabetes mellitus. An international perspective. Jean-Marie Ekoe, Paul Zimmety y Rhys Williams, editores. Nueva York: Wiley & Sons, LTD; 2001, p Anderson RM, Funnel M, Butler P, Arnold M, Fitzgerald JT, Feste C. Patient empowerment: Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care 1995; 18: Wilson J. Acknowledging the expertise of patients and their organizations. BMJ 1999; 319: Enehaug IH. Patient participation requires a change of attitude in health care. Int J Health Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2000; 13: Kurtz SMS. Adherence to diabetes regimens: empirical status and clinical applications. Diabetes Educ 1990; 6: Cerkoney KA, Hart LK. The relationship between the health belief model and compliance of persons with diabetes mellitus. Diabetes Care 1980; 3: Cooper LN, Clancey C. Sustained partnership in primary care. J Fam Pract 1996; 42: Reimpresos: Dra. Ana María Salinas-Martínez Alaska 213. Col. Vista Hermosa Monterrey, N.L. Tel.: y fax: (81) Ext. 222 Correo electrónico: amsalinasm@cis.gob.mx Recibido el 30 de marzo de Aceptado el 1 de septiembre de

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