Coeficientes de correlación (Pearson r2) entre Gasto público en Salud y MI en ocho países de la OECD y Venezuela,

Transcripción

1 Esos mismos estudios, al comparar los logros de los sistemas de salud en relación a la mortalidad materno-infantil y temprana, ofrecen las siguientes conclusiones: No siempre, quien más gasta, consigue los mejores resultados: El ejemplo más evidente, es los Estados Unidos de Norteamérica, en donde el gasto per cápita como porcentaje del PIB, alcanzó para 1998, 15 por ciento, mientras mostraba la tasa de mortalidad infantil más alta de todos los países de la OECD, con excepción de México. Países con gasto mucho menor, España, por ejemplo, obtiene mejores resultados. Los sistemas públicos son más eficientes que los privados: Esto tiende a negar la consigna conocida de que el Estado infla los costos y aumenta la ineficiencia y que la forma más adecuada de conducir el sistema, es la privada. Pero, además, evidencia la diferencia entre los países en los cuales la salud y la enfermedad son problemas individuales, frente a aquellos en los cuales la salud ha devenido en un derecho ciudadano efectivo. Hay diferencias importantes entre los sistemas públicos: El financiamiento de origen fiscal o tributario, ha generado sistemas más eficientes, eficaces y equitativos que aquellos cuyo financiamiento proviene de fuentes contributivas, tipo sistemas ligados a la seguridad social laborista El sistema público de salud en Venezuela llegó a ser una de los más eficientes del mundo: La relación que se muestra en el siguiente gráfico, pone a Venezuela como el único país (entre más o menos setenta) en el cual la correlación entre gasto público en salud como porcentaje del PIB y la mortalidad infantil, es directamente proporcional. Esto se traduce en que, durante nuestro desarrollo histórico, pudimos hacer mucho más con menos recursos.

2 Coeficientes de correlación (Pearson r2) entre Gasto público en Salud y MI en ocho países de la OECD y Venezuela, VEN EUA RU España Noruega México Japón Irlanda Canada 0,000 0,200 0,400 0,600 0,800 1,000 Fuente: OECD, 2011, RESVEN, 2005, SISOV, Cálculos propios Esta paradoja de la abundancia es especialmente útil en el caso venezolano para entender la importancia del condicionamiento de la organización sobre el financiamiento, es decir, cómo en determinados lapsos de nuestra historia, los logros alcanzados fueron mucho más allá de los que se hubieran podido obtener con los recursos disponibles (Díaz Polanco, 2008). El financiamiento es mucho más que el volumen de recursos: como se ha mostrado, depende de la coherencia y de elementos de tipo socio-político y cultural y muy poco del monto de los recursos asignados al sector público de la salud. Esto también se cumple en relación con la primera conclusión, es decir, los mejores resultados no siempre están relacionados con el mayor gasto. II- Una fugaz mirada a la historia Para emprender este breve viaje en el tiempo hemos adoptado dos ejes de análisis. Uno, tiene que ver con la intervención del Estado en la organización del sector público de la salud; otro, se vincula a la evolución de los servicios. Aún cuando ya en la colonia existieron centros asistenciales en El Tocuyo, Coro, Maracaibo y Caracas, es difícil llamar a esos centros hospitales pues el conocimiento existente para la época y el régimen político colonial, imponían la necesidad de separar los pabellones para las diferentes enfermedades, de manera de evitar el contacto entre enfermos diferentes (García Maldonado, 1971: 337). Esta situación va a

3 cambiar con los descubrimientos de Lister y Pasteur y que, merced a las condiciones políticas de nuestro país sumido en regímenes represivos y militaristas, va a permitir a hombres como Luis Razeti, José Gregorio Hernández, Francisco Antonio Rísquez y Santos Dominici, entre otros, traer a Venezuela las nuevas formas de entender la salud y la enfermedad, influyendo notoriamente sobre la formación de nuestros profesionales de la salud (García Maldonado, 1971: 339). La intervención del Estado no puede notarse sino muy tímidamente y es sólo en 1817 cuando se crea la primera Justa de Sanidad. En 1892 se construye el hospital José María Vargas en Caracas y pasarán cuarenta años antes de que se retome este tipo de iniciativas en el país (Maingón, 2003). Entre 1911 y 1930, el Estado asume una acción más definida en relación a la salud y genera diversas formas de organizar y legislar al respecto pero sin conceder a la salud un espacio definido dentro de la administración pública. La primera ley de Sanidad Nacional data de 1912 y ya para 1930 era obligatorio el certificado médico expedido por la autoridad sanitaria (Dirección de Sanidad Nacional) para los trabajadores urbanos y petroleros, lo cual preparará el camino para los procesos de saneamiento ambiental y urbanización que caracterizarán a nuestro país, especialmente a partir de los años 50 del pasado siglo. Para esta época la Academia nacional de Medicina era el principal interlocutor del Estado y Fundaciones extranjeras como la Rockefeller y la Carnegie estimulan la formación de epidemiólogos y malariólogos en el exterior. Nuestra organización sanitaria seguirá las líneas de la tradición francesa durante mucho tiempo, pero, a partir de 1910 con la publicación del Informe Flexner, Medical Education in the United States and Canada, la influencia anglosajona se afianzará y la formación de nuestro personal responderá a esas influencias siguiendo las líneas de la creciente influencia de la experimentalidad y las doctrinas de integralismo sanitario (García Maldonado, 1971; Maingón, 2003). Desde 1936, con la creación del MSAS dentro del gobierno de Eleazar López Contreras y su proyecto modernizador, la intervención del Estado en el sector salud aumentará progresivamente. Entre este año y 1947, se crea el IVSS (1944), se regionaliza la salud y la Constitución garantiza la Seguridad Social y el derecho a la salud. Desde el punto de vista de la organización del sistema sanitario, a partir de 1950 comienza a prevalecer el gasto curativo sobre el preventivo reforzando el carácter clínico de la enseñanza y el modelo de aprendizaje que separaba las actividades de salud pública de aquellas que eran consideradas propiamente médicas (Maingón 2003; García Maldonado, 1971).

4 Entre 1960 y 1989 disminuye el gasto público (Maingón, 2003) y comienza a crecer en forma más organizada el sector de la medicina privada. En 1987 se promulga la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNAS) que dada la fragmentación de los servicios públicos de salud, intenta superar esos problemas mediante la unificación del sistema asistencial y su centralización en el MSAS. Esa ley, como sus mismos proponentes afirmaron alguna vez, nunca tendría viabilidad (Testa y otros, 1983; Díaz Polanco, 1992). Ya para 1989, se podía prever la crisis del sistema político que se avecinaba. La respuesta fue la creación de la Comisión para la Reforma del Estado (COPRE) para la cual había dos elementos importantes frente a esa crisis próxima: la reforma constitucional y la descentralización como estrategia de reforma social. Se abre así el período llamado de La Reforma de Salud. La descentralización fue particularmente importante en salud ya que muchos estados del país reclamaron las competencias en esa materia. Sin embargo, era evidente que el gobierno central no estaba políticamente interesado en ceder en ese terreno, sino más bien en acceder a los recursos que la banca multilateral ofrecía para la reforma. De esta manera los estados se vieron solos, inventando y creando organizaciones y respuestas. Sólo algunos de ellos que cumplieron con ciertas condiciones, lograron que la gestión descentralizada de sus redes asistenciales diera buenos resultados (González, 2000; Díaz Polanco y otros, 2002; Resven, 2005; Díaz Polanco y otros, 2006 y 2006a). Entretanto, se profundizaba la fragmentación y la privatización del sistema público, reforzada en 1998 con la aprobación de las llamadas leyes Caldera en las cuales se introducía la privatización de la administración de los fondos públicos de salud y se reforzaba el carácter contributivo de lo que se pensaba era el sistema público de salud. Las sucesivas dificultades políticas, desde el caracazo, hasta los dos intentos de golpe de Estado, no hicieron sino profundizar la crisis dentro de un sistema político que no había sido capaz de renovarse a sí mismo. Las leyes Caldera fueron inmediatamente derogadas por el gobierno que asumió el Teniente Coronel Hugo Chávez, régimen que identificó a la salud y la educación como sus prioridades. Sin embargo, muy pronto quedó claro que eran sólo prioridades en el discurso. En el caso de salud, la propuesta de Ley que se elaboró en la Comisión Presidencial designada para la Reforma de la Salud y la Seguridad Social, nunca se adoptó porque, entre otras cosas, suponía la

5 desaparición del IVSS, la redefinición de la seguridad social como derecho ciudadano y no como prerrogativa laboral, y los intereses de los nuevos actores políticos no coincidían con esa visión. Existió entonces un proyecto de ley del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), producto del consenso de muy variados actores sociales convocados por esa Comisión, que nunca fue respetado. Sirva como indicador que desde entonces hasta hoy día, la salud podría definirse como uno de los indicadores más evidentes de la anomia característica de la sociedad venezolana que confió en el nuevo régimen político, al ver las esperanzas de transformación convertidas en formas altamente ineficientes de administración y gestión públicas. III. El SPNS de Venezuela: Crónica reciente de una ucronía Las salidas que ofreció el régimen actual para la salud, se basaron en dos hechos fundamentales: Uno, la cercanía del referéndum presidencial que se celebraría en 2004 y la firma, en el año 2000 del primer convenio de cooperación Cuba-Venezuela el cual, entre otras cosas, proponía una estrecha cooperación con Cuba en materia de salud. Ello, junto a la experiencia vivida en el estado Vargas a propósito del deslave que se produjo, llevó al gobierno en el año 2003, a crear como se hizo en casi todas las instancias de la vida nacional- un sistema de salud paralelo que se fundamentaba en la experiencia cubana de la prioridad concedida a la atención primaria de salud (APS). Así nació La Misión Barrio Adentro (MBA) en sus tres niveles de atención. Sobre el carácter más políticoelectoral que sanitario que revistió la creación de la MBA, Martha Harnecker (2004) ha recogido los testimonios fundamentales de los actores del momento que apuntan a la importancia que tuvieron para el momento las Misiones en general, pero especialmente la MBA, en el triunfo del oficialismo. Las experiencias vividas por sus usuarios, los innumerables relatos acerca de la verdadera intención de esta nueva red y las cifras recogidas en varias oportunidades, ponen hoy día de manifiesto el fracaso declarado públicamente por el gobierno como crisis de la saludde la MBA. Los incontables problemas de falta de información y de desinformación a que hemos sido sometidos durante varios años, en los cuales se llegó a condenar públicamente el lenguaje de la Epidemiología, no hacen sino tratar, inútilmente, de negar la realidad sanitaria y social que hoy vivimos. Veamos sólo un ejemplo de lo que aquí se afirma. El gráfico siguiente muestra la lectura de la misma fuente oficial (SISOV, Ministerio de Planificación y Finanzas) acerca del gasto público en salud como porcentaje del PIB, en tres fechas diferentes (OVS, 2011).

6 Gráfico 1: Gasto público en salud como % del PIB en tres fechas diferentes SISOV Venezuela, ago-08 ene-09 feb-11 3,37 2,97 3,19 3,337 2,53 2,63 3,16 2,97 2,48 2,53 2,63 1,89 2,48 3,64 3,53 2,63 2,61 1,89 1,82 1,36 1,47 1,53 1,65 1,37 1,52 1,57 1,64 4,2 4,4 3, Fuente: SISOV, 2008, 2009 y 2011 Igualmente, un estudio hecho sobre una muestra de familias en todo el país, ofrece resultados que ponen de manifiesto que ya para 2005, la población había dejado de usar los servicios de la MBA de manera significativa. Los siguientes gráficos muestra el uso de los servicios por tipo de red y por niveles socio-económicos. Uso de servicios de salud por tipo de red y niveles socioeconómicos. Venezuela, 2005 (% sobre el total de cada clase) 70,00 60,00 50,00 40,00 AB C D E 30,00 20,00 10,00 0,00 Red Conv. Nueva Red Privada Fuente: UE-WDC, 2006 Pero, además, muestra otra realidad: la privatización de la atención, por la vía del aumento de la transferencia de recursos públicos al sector privado, entre otras formas, mediante la inclusión de pólizas de HCM en la contratación de los empleados públicos. Esta tendencia es

7 evidentemente contradictoria del mandato establecido en los artículos 84 al 86 de la Constitución de La pregunta que uno se hace es: Será posible alguna vez disponer de un SPNS en Venezuela? La respuesta es que si fuimos capaces en el pasado de tener una organización que cumplió más allá de lo previsto con las necesidades sanitarias del país, es perfectamente posible reedificar nuestro SPNS. Algunas de las propuestas en esa dirección podrían ser: Reforma tributaria: No es posible pensar en el futuro del SPNS, si no se dispone de leyes y voluntades cívicas que contribuyan efectivamente al bienestar de la nación y apuntalen el financiamiento solidario del SPNS Rescatar la institucionalidad del Ministerio: Hacer del Ministerio de Salud una institución técnicamente capaz y políticamente reconocida por los diferentes niveles de organización del SPNS, lo cual implica desburocratizar para lograr más eficiencia; especializar para aumentar capacidad técnica, reducir su tamaño, para, a su vez, reducir el gasto improductivo y diseñar y acordar políticas con los diferentes actores del sector Unificar, descentralizar y Publificar el sistema: Eliminar la fragmentación actual, construyendo con la autoridad del Ministerio de Salud una política que redefina las relaciones del Estado con el sector privado de prestadores de servicios, descentralice las competencias hacia las entidades federales y comunidades organizadas, con un claro compromiso de acompañamiento y apoyo técnico de este proceso que incluye, de manera ineludible, el diseño de estrategias conjuntas entre el gobierno central y las autoridades y actores locales Poner a funcionar la APS como puerta de entrada al sistema, rescatando nuestra experiencia histórica (medicina simplificada, núcleos de atención primaria, entre otras) para redefinir la MBA como verdadera APS y puerta de entrada a un SPNS. Reciclar RR.HH. porque no se puede dejar en el vacío al numeroso personal que se ha formado en las nuevas escuelas de salud; hay que encontrar la manera de evaluar e integrar estas vocaciones y estas potencialidades. Hacer coherente el sistema, caminando progresivamente hacia un SPNS financiado por la vía tributaria y redefiniendo la seguridad social, del seguro a la seguridad como diría el Dr. Zúñiga Cisneros.