Tratamiento de osteoporosis. Objetivos. Generalidades 17/03/14. Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica Hospital San Juan de Dios

Transcripción

1 Tratamiento de osteoporosis Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica Hospital San Juan de Dios 1 Objetivos Revisar generalidades de osteoporosis Farmacología de tratamiento: Calcio y vitamina D Calcitonina Bifosfonatos Reemplazo hormonal Tibolona SERMs Tratamiento anabólico: PTH y estroncio 2 Generalidades Osteoporosis es la patología ósea más frecuente Incidencia aumenta con la edad Cursa asintomático hasta presentarse con fracturas Colles, vertebral, costal, cadera Fracturas con alta morbimortalidad 3 1

2 Generalidades Diagnóstico se establece con base en densitometría ósea T score: comparación con pico de masa ósea en personas jóvenes de mismo sexo Z score: comparación con masa ósea de edad similar Diagnóstico se establece con T score: > -1.: normal -1. a -2.5: osteopenia < -2.5: osteoporosis 4 IOF Hombres y mujeres mayores de 5 años Con fractura de cadera o vertebral T <-2.5 en cuello femoral o columna T entre -1. y -2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >2% fractura osteoporótica mayor Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo 5 Bone remodeling Mesenchymal cells Bone marrow precursors Hematopoietic cells Osteoblast Osteoclast Lining cells 6 2

3 Calcio Constituye la terapia más barata para prevención de osteoporosis Ingesta diaria dietética debe ser superior a 8 mg/d Suplementos en calcio deben ser 6-12 mg/día Reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales no significativos 7 Calcio Aumento de DMO en 1.6% a 2 años plazo Al parecer es superior carbonato de calcio a citrato de calcio 8 Vitamina D Reducción de 37% en riesgo relativo de fracturas vertebrales Resultados menos consistentes con fracturas no vertebrales Efecto sobre DMO son consistentes cuando se administran más de 43 µg/d de hidroxivitamina D Resultados mucho menor con vitamina D 9 3

4 Caídas: vitamina D 1 Michael YL. Ann Intern Med. 21;185:8 Calcitonina Calcitonina de salmón Vida media más larga, más potente Se usa intranasal ó subcutánea Eliminación renal Efecto antiresortivo en hueso Inhibición de acción osteoclástica Aumenta calciuria Efecto analgésico 11 Calcitonina Spray nasal con 2 UI 1 vez por día Reduce la incidencia de fracturas vertebrales (2%) Reducción no significativa de fracturas no vertebrales Debe tomarse en cuenta que todos los participantes en el estudio recibieron además calcio y vitamina D 12 4

5 Bifosfonatos Análogos de pirofosfatos Baja biodisponibilidad (<1%) Alimentos disminuyen su absorción Recomendaciones para administración Contraindicado en insuficiencia renal I generación: etidronato II generación: pamidronato III generación: alendronato y risedronato, ibandronato, zoledronato 13 Bifosfonato Dosis diaria Dosis alternativa Alendronato 1 mg por día 7 mg semanales Risedronato 5 mg por día 35 mg semanales Ibandronato 2.5 mg por día mg mensuales ó 3 mg IV cada 3 meses Ácido zoledrónico No disponible 5 mg IV anuales 14 Bifosfonato Reducción fractura vertebral Reducción fractura no vetebral Osteoporosis inducida por GC Osteoporosis masculina Alendronato 48% 43-55% Sí Sí Risedronato 36% 27% Sí Sí Ibandronato 52% NS no no Ácido zoledrónico 7% 25% sí Sí 5

6 Aumento de DMO Bifosfonato Vertebral cadera Alendronato 7.5% a 3 años 5.6% a 3 años Risedronato 4.5% a 1 año 2.75% a 1 año Ibandronato 6.5% a 3 años 3% a 3 años Ácido zoledrónico 6.7% a 3 años 4% a 3 años 16 Efectividad: reducción fractura vertebral Molécula Estudio RRA NNT Alendronato FIT 7.% Ibandronato BONE 4.9% 21 Risedronato VERT-NA 5.% 2 Zoledronato HORIZON 7.6% 14 Raloxifeno MORE 6.5% 16 Ranelato stroncio SOTI 11.9% 9 Teriparatide Neer et al 9.% 12 Denosumab FREEDOM 4.9% 2 Modificado de Ringe JD. Rheumatol Int. 21;3: Cummings SR. N Engl J Med. 29;361:756 Reducción de fractura cadera Molécula Estudio RRA NNT Alendronato FIT 1.1% 91 Risedronato HIP 1.1% 91 Zoledronato HORIZON 1.1% 91 Ranelato stroncio TROPOS 2.1% 48 Denosumab FREEDOM.5% 2 Modificado de Ringe JD. Rheumatol Int. 21;3: Cummings SR. N Engl J Med. 29;361:756 6

7 FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas Schwartz AV. J Bone Min Res. 21;25: Efectos adversos Osteonecrosis de mandíbula Fracturas subtrocantéricas Efectos adversos gastrointestinales Mialgias Fibrilación auricular? Forma de ingesta de medicamentos Contraindicado en insuficiencia renal 2 Terapia reemplazo hormonal Reduce 34% el riesgo relativo de fracturas vertebrales Reduce 13% riesgo relativo de fracturas no vertebrales Depende mucho del tipo de estrógeno utilizado: estrógenos conjugados, etinilestradiol, estrógenos transdérmicos, etc. 21 7

8 Terapia reemplazo hormonal Aumento de DMO en columna lumbar de 5.4% y 2.5% en cadera luego de 1 año de tratamiento Estrógenos vaginales no se consideran TRH Efectividad es mayor en DMO para tratamiento que para prevención La adición de progestágenos no afecta el beneficio sobre hueso 22 Women s Health Initiative - First randomized, controlled trial in women (5-79 years) treated with HRT 67 women with 5.2 years of follow-up Difference % vs. placebo Disadvantages +112% +29% +41% +26% Cardiovascular diseases Stroke Tromb. venous Breast cancer Intestinal cancer Vertebral fracture Hip fracture -37% -34% -34% Advantages Manson JE at al, N Engl J Med, 23;349: Tibolona No aprobado aún por FDA Tibolona no tiene efectos como tal Utilización basado en estudios clínicos pequeños LIFT: único ensayo grande adecuado para valoración de reducción de fracturas vertebrales Reducción 5% fracturas vertebrales Aumenta riesgo de AVC 24 8

9 Raloxifeno Riesgo relativo de fractura vertebral de.6 y no vertebral de.92 (NS) Aumento de 2.5% en DMO en columna vertebral y 2.11% en cadera luego de 1 año de tratamiento Efectos adversos: Bochornos Trombosis venosas En menor incidencia comparado con tamoxifeno Síndrome tipo influenza calambres 25 HO O S O OH N Effects of raloxifene on vertebral fractures (MORE study) Vertebral fractures % of patients with incident Vertebral Fractures Group 1 (n=4,524) BMD -2.5 no prevalent fractures - 5% Placebo Raloxifene 6 mg/d Group 2 (n=2,34) BMD -2.5 prevalent fractures - 3% Placebo Raloxifene 6 mg/d Ettinger B et al, JAMA, 1999;282: HO O S O OH N Effects of raloxifene on non-vertebral and hip fractures (pooled data 6 mg and 12mg) % of patients with incident non-vertebral fractures 1 Non-vertebral fractures 5 Placebo Raloxifene Months Hip fractures Raloxifene Placebo Months No group differences Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:

10 Denosumab Aplicación SC semestral Puede usarse en insuficiencia renal crónica Reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales Riesgo menor de ONJ 28 Terapia anabólica 29 Generalidades Tratamiento disponible hasta hace poco tiempo es antiresortivo, pero no favorece formación de hueso nuevo Primer agente demostrado de este grupo fue el fluor, agente que a pesar de aumentar DMO no logra reducir la incidencia de fracturas Nuevas alterantivas: PTH 1-34 y estroncio 3 1

11 1 5 1 Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 2 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Effect of PTH on BMD over 18 months 25 3 Change from baseline in BMD (%) 1637 Postmenopausal women with prior vertebral fracture Lumbar spine Femoral neck Placebo PTH 2 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 21;344: Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 2 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe 25 3 PTH effects on risk of new vertebral fractures over 18 months Risk reduction (RR) % 25% 5% 75% RR.35 65% % Placebo rhpth 2 (n=448) (n=444) N patients with 1 or more fractures % of women Placebo PTH 2 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 21;344: Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 2 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe 25 3 Effect of PTH on incidence of new non vertebral fractures and fragility fractures over 18 months 6 Number of women with new fractures * Total fractures RR =.46 Fragility fractures Placebo PTH 2 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 21;344:

12 - O OC Sr++ CH 2 - O OC S N CN * C H 2 CO O - * C H 2 CO O - S++ Strontium ranelate: Change in measured BMD postmenopausal women with osteoporosis (low BMD); at least 1 vertebral fracture Lumbar spine 16 Femoral neck % 4 + 8% months months SR 2 g/d Placebo Meunier PJ et al, N Engl J Med, 24;35: O OC Sr++ CH 2 - O OC S N CN * C H 2 CO O - * C H 2 CO O - Effect of strontium ranelate on vertebral fracture risk S postmenopausal women with OP (low BMD); At least 1 vertebral fracture Patients (%) RR =.51 * RR =.59 * Placebo Strontium ranelate 2g/d First year -3 years Meunier PJ et al, N Engl J Med, 24;35: Ranelato stroncio Nuevas alertas Aumento de eventos cardiovasculares Aumento de trombosis venosa profunda Contraindicado en prevención secundaria cardiovascular o el que desarrolla eventos durante su uso 36 12

13 Duración de tratamiento Recomendaciones AACE Bajo riesgo: 5 años de tratamiento Suspender tratamiento por 1-2 años Revalorar Alto riesgo: 1 años de tratamiento Suspender tratamiento por 1-2 años 37 Watts NB. Endocrine Practice. 21;16(Supl 3):1-37 Sin embargo 38 Classification by T-score alone misses patients with fractures 39 Classification by BMD alone misses patients with fractures % with Spine Fractures Osteoporosis Osteopenia Normal WHO Classification (Spine or Hip BMD) Æ 5% of women with vertebral fracture are not osteoporotic by BMD Æ 1/3 of women needing Rx are missed using BMD alone Greenspan S et al, J Clin Densitom 21;4:

14 Caídas Es el predictor más importante de riesgo de las fracturas y mucho más potente que la DMO Más del 8% de las fracturas se producen en las personas que NO tienen osteoporosis El cambio en DMO producido por los antiresortivos explican sólo 4-3% de la reducción del riesgo de fracturas 4 Järvinen. BMJ. 28;336; NNT y costos NNT para fracturas de cadera con bifosfonatos es 1 en 577! ($24) El costo del tratamiento para reducir una fractura vertebral en Estados Unidos es de $47 41 Järvinen. BMJ. 28;336; Caídas Por lo menos % de las caídas son prevenibles Intervenciones Entrenamiento en balance y fuerza Reducir número y dosis de drogas psicotrópicas Suplemento dietético con calcio y vitamina D Reducción de riesgos en la casa 42 Järvinen. BMJ. 28;336;

15 Osteopenia 43 Tratamiento Más controversial aún Requiere tratar más pacientes para prevenir fracturas Decisión de tratamiento basado en riesgo absoluto de fracturas Tratamiento si: Riesgo de fractura mayor a 1 años >2% Riesgo de fractura cadera a 1 años >3% 44