INFORME DE ACCIDENTEAERONAVE GRUMMAN 164 A, OCURRIDO EL 13 DE ENERO DE 2010.

Transcripción

1 INFORME DE ACCIDENTEAERONAVE GRUMMAN 164 A, OCURRIDO EL 13 DE ENERO DE INFORMACION SOBRE LOS HECHOS RESEÑA DEL VUELO.- Cumpliendo el primer vuelo del día, la aeronave despegó de la pista Hacienda La Julia a las 20:30 UTC, transportando 400 galones de emulsión con los que fumigaría una plantación de la hacienda Martinica ubicada a 12 minutos de vuelo del punto de despegue. Debido a la presencia de lluvia en la plantación que estaba fumigando, el piloto después de realizar tres pases, debió abortar la misión aterrizando en la pista La Clementina ubicada a 5 minutos de vuelo de Martinica, a la espera de que mejoren las condiciones para finalizar las tareas de fumigación. Como las condiciones meteorológicas no mejoraron el piloto decidió despegar y dirigirse a La Julia, pista en la que aterrizó a las 20:45 UTC, aproximadamente. Los dos aterrizajes fueron efectuados con el producto de fumigación a bordo del avión. Durante el aterrizaje la aeronave topó ruedas a 300 metros del umbral de la pista 30, en forma violenta a consecuencia de lo cual rebotó en la pista, volviendo a hacer contacto con el suelo 30 metros adelante. A más del rebote, la violencia con la cual la aeronave topó ruedas, hizo que el neumático de la rueda principal derecha pierda el aire de su cámara, generándose una fuerza que tendía a desplazar la aeronave hacia su derecha. El piloto no pudo controlar esta nueva fuerza y optó por volver al aire incrementando la potencia del motor y tirando del bastón al mismo tiempo. Esta maniobra hizo que el avión de un brinco de 240.metros y, caiga nuevamente en la pista, sin que el piloto pueda evitar que la abandone por su costado derecho y, se estrelle contra el cerramiento perimetral. Página 1 de 13

2 1.2. LESIONES A PERSONAS LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales Graves Leves Ninguna DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.- La aeronave sufrió el desprendimiento del tren principal izquierdo, golpes y dobladuras de las tres palas de la hélice, y leves golpes en las puntas de sus dos alas. Página 2 de 13

3 1.4. OTROS DAÑOS.- No se produjeron daños a terceros INFORMACION SOBRE EL PERSONAL.- El piloto al mando de la aeronave, ecuatoriano de nacimiento de 29 años de edad, era piloto comercial, titular de una licencia vigente y amparada en un Certificado Médico de Segunda Clase también vigente. Según los records presentados por el operador, a la fecha del accidente registraba las siguientes horas de vuelo: En los últimos 7 días: En los últimos 30 días: En los últimos 60 días: En los últimos 90 días: 14:10 Horas 18:40 Horas 68:30 Horas 80:10 Horas Total en equipo Grumman G-164: 72:01 Horas El piloto mantenía las siguientes habilitaciones: Piloto de Piper PA 25, otorgada el 5 de febrero de Piloto de Cessna 188, otorgada el 21 de abril de Piloto de Gumman 164, otorgada en noviembre de INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.- La aeronave mantenía su Certificado de Aeronavegabilidad vigente hasta el 18 de septiembre de Página 3 de 13

4 El record de servicio a la fecha del accidente era: Fuselaje Marca y Modelo: Grumman, G-164-A Serie: 1109-B Horas totales: ,7 Motor Marca Modelo:: Pratt & Whitney, PT6A-15AG Serie: PCE- RH0094 Horas totales: 4.313,5 Ciclos totales: Hélice Marca y Modelo: Hartzell, HC-B3TN-3D Serie: BUA Horas totales: 775,7 En la investigación de campo la Junta Investigadora comprobó que luego del accidente la aeronave mantenía a bordo 200 galones de emulsión (producto para la fumigación), con un peso de lbs. y 45 galones de JP1 con un peso de 301,5 lbs INFORMACION METEOROLOGICA No existe un informe emitido por una estación meteorológica oficial. El piloto y el personal de mantenimiento y apoyo en la pista La Julia informaron a la Junta Investigadora que al momento del aterrizaje la temperatura ambiente era, aproximadamente de 28 a 30 grados centígrados, el viento en la pista era calma, y no llovía AYUDAS A LA NAVEGACION.- No pertinente. El vuelo se realizaba siguiendo las Reglas de Vuelo Visual (VFR) COMUNICACIONES.- Por la naturaleza del trabajo que estaba realizando la aeronave y la zona donde estaba volando, no se produjeron comunicaciones entre la aeronave accidentada y otras estaciones móviles o fijas INFORMACION DE AERÓDROMO.- Las características de la pista Hacienda La Julia publicadas en el Manual de Pistas del Ecuador, de la Dirección General de Aviación Civil del Ecuador son las siguientes: Página 4 de 13

5 Dimensiones de la pista: x 15 m Pendiente: % Tipo de superficie Asfalto Horario de servicio: HJ Elevación: 50 pies Designación magnética 12/30 Resistencia: lbs. Administración: Privada. Al momento del accidente la pista estaba seca y libre de contaminantes. elementos La pista presenta obstáculos en sus dos cabeceras los que limitan la longitud de pista utilizable tanto en los despegues como en los aterrizajes REGISTRADORES DE VUELO.- La aeronave no dispone de registradores de vuelo. La reglamentación vigente no exige la instalación de registradores de vuelo en este tipo de aeronave INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. La aeronave realizó un aterrizaje violento, topó ruedas a 300 metros del umbral de la pista 30, rebotó y cayó 58 metros adelante, iniciándose la pérdida del aire en la cámara del neumático del tren de aterrizaje principal derecho y, la tendencia del avión a salirse por ese costado de la pista. En estas condiciones la aeronave recorrió otros 46, 26 metros, punto en el cual, el piloto al no poder controlar la tendencia del avión a salirse de la pista, decidió dar potencia al motor y tirar del bastón de mando, haciendo que el avión se vaya al aire por espacio de 240 metros. Página 5 de 13

6 Por falta de sustentación, la aeronave cayó en la pista y recorrió otros 104 metros antes de abandonar la pista e impactarse contra el cerramiento perimetral. No hubo desprendimiento de partes del avión a excepción de la válvula de la cámara de aire del neumático derecho que se encontró desprendida a 404,26 metros del umbral de la pista 30 y, una aleta de uno de los micros de fumigación. Página 6 de 13

7 1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA.- La Junta Investigadora de Accidentes no consideró necesario realizar exámenes especiales al piloto de la aeronave, pues los pilotos, mecánicos y personal de apoyo con los cuales departió mientras esperaba la realización del vuelo, confirmaron que demostró que estaba en perfectas condiciones físicas y anímicas INCENDIO.- No se encontraron indicios de incendio en la aeronave SUPERVIVENCIA.- El arnés, cinturón de seguridad y, el asiento del piloto resistieron a las fuerzas generadas por el impacto de la aeronave contra el cerramiento perimetral de la pista, El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios ENSAYOS E INVESTIGACIONES.- Análisis del neumático y la cámara de aire El análisis del neumático del tren principal derecho y, las huellas encontradas en la superficie de rodadura de la pista permiten establecer que este neumático no explotó por las fuerzas generadas durante el aterrizaje violento, sino que, luego del rebote perdió el aire en forma gradual y rápida, ofreciendo una mayor resistencia al normal desplazamiento del avión. Página 7 de 13

8 La Junta Investigadora de Accidentes analizó el neumático del tren principal derecho y su cámara, con el propósito de determinar las causas que motivaron la pérdida gradual del aire, luego del aterrizaje. Los exámenes realizados evidenciaron que el neumático solo presentaba un corte en su costado derecho de 15 cm de largo producido por el filo del aro cuando rodó sin aire en la cámara, no tenía en su interior objetos extraños que pudieron producir un hueco en la cámara por el cual pudo escaparse el aire en forma gradual. Durante el desmontaje del neumático se encontró, desprendido de la cámara, un pedazo en forma elíptica de 5,5 cm de largo y de 1,2 cm en su parte más ancha, por el cual se escapó el aire. Página 8 de 13

9 Se evidenció que esta parte quedó aprisionada entre las dos secciones del tambor de la rueda cuando el personal de mantenimiento de la empresa reemplazó el neumático el 29 de enero de 2009, siendo sometido a fricción durante el tiempo transcurrido desde esa facha hasta este último aterrizaje, terminando de romperse por la presión generada por las fuerzas de este último aterrizaje violento. Porción de la cámara de aire que quedó aprisionada entre los aros Se comprobó que la cámara no tenía ningún otro orificio que hubiese dado lugar a la pérdida gradual del aire. El personal de pilotos de la empresa, que presenciaron el desmontaje de la llanta, informaron a la Junta Investigadora de Accidentes que en meses pasados se produjeron dos incidentes causados por la pérdida de aire de la cámara por similares razones. Página 9 de 13

10 La Junta Investigadora concluyó que la válvula de la cámara se desprendió por sobre esfuerzo generado durante el giro del neumático y la cámara cuando perdió todo el aire. Peso de aterrizaje de la aeronave: La Junta Investigadora procedió a calcular el peso con el cual aterrizó la aeronave: Peso vacío Peso del piloto Carga en Hopper Combustible Peso al aterrizaje 3.160,00 libras 209,00 libras (certificado médico 95 Kg) 1.560,00 libras (200 gls a 7,8 lb/gal) 301,50 libras (45 gal de Jet-A a 6,7 lb/gal) 5.230,50 libras. La aeronave aterrizó con 739,5 libras en exceso del peso máximo de aterrizaje certificado por el fabricante que es el de lbs., para superficies duras y viento calma ( cartas de Landing Data página 29 del Manual de Vuelo de la aeronave GRUMMAN ( G-164A 450 HP, G-164A 600 HP y G-164B 450 HP & 525 HP). Regulaciones de la empresa.- El Manual de Operaciones de la compañía en el capítulo IV Procedimientos especiales y de emergencia numeral 4.1.2, literales c, d, e señala lo siguiente: Literal c: en caso de presentarse una emergencia en vuelo el piloto deberá vaciar la carga y regresar inmediatamente a la pista, Literal d: en caso de que sea necesario hacer un aterrizaje con excedente de peso, el piloto deberá seguir las instrucciones del manual de vuelo de la aeronave (no se especifican cuales estas instrucciones). Literal e: luego de un aterrizaje con excedente de peso, se realizara una inspección técnica y se elevará un informe al respecto el que será estudiado por la jefatura de operaciones. Aún cuando el Jefe de Pilotos y, el piloto accidentado manifestaron que el aterrizaje debió efectuarse sin carga en el Hopper (tanque en el cual estas aeronave transportan el producto químico que se empleará en las tareas de fumigación), no existe, ni el Manual de Vuelo de la aeronave ni el Manual de Operaciones de la empresa esta prohibición, siendo necesaria su inclusión en el Manual de Operaciones de la empresa y su ratificación durante los chequeos de pro-eficiencia, pues el momento que genera la carga durante el aterrizaje y la inestabilidad producida por el líquido en movimiento, el control de la aeronave durante un aterrizaje en estas condiciones se torna crítico. Página 10 de 13

11 Instrucción del piloto en equipo Grumman.- La Jefatura de Pilotos de la Empresa, informó que cumpliendo con las normas estipuladas en las R-DAC y, conforme al programa de entrenamiento constante en el Manual de Operación de la empresa, el que está aprobado por la DGAC, el piloto recibió cinco horas de entrenamiento de vuelo en el equipo Grumman, en el que se dedica una hora a la práctica de procedimientos de emergencia. Según la documentación presentada por la Empresa, el señor piloto cumplió este entrenamiento en su totalidad INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION.- La documentación técnica del avión señala que: El peso vacío es de: libras. El peso máximo de despegue y aterrizaje certificado por la Subdirección de Aviación Civil del Litoral, en base el apéndice A de la CAM 8 emitido por el fabricante del avión, es de libras, debido a que está calificado en la categoría Restringido Por otra parte, en la investigación de campo, la Junta Investigadora constató que en la pista de la Hacienda la Julia no existe un adecuado sitio en el que los pilotos puedan descansar, apropiadamente, mientras esperan que las condiciones meteorológicas en las zonas a fumigarse, permitan la realización de los vuelos. 2. ANALISIS Factor Meteorológico y Ambiental.- En base a los informes suministrados por el piloto de la aeronave y de quienes estuvieron presentes en la pista al momento del aterrizaje de la aeronave, la Junta Investigadora concluye que no existieron condiciones de tipo meteorológico o ambiental que incidieron en la ocurrencia del accidente Factor Material.- Los libros de vida de la aeronave y sus componentes demuestran que la aeronave estaba mantenida conforme el Manual de Mantenimiento del fabricante. Las inspecciones se cumplían dentro de los plazos establecidos, garantizando así su aeronavegabilidad. Aún cuando fue la pérdida del aire de la cámara del neumático izquierdo la que originó la cadena de sucesos que desencadenó en el accidente, la Junta Investigadora concluye que este suceso no se debió al funcionamiento mecánico de la aeronave y sus componentes. Página 11 de 13

12 2.3. Factor Humano.- El sobrepeso con el que se efectuó el aterrizaje, si bien afectó la estructura de la aeronave, no fue determinante en la ocurrencia del suceso investigado. Las fuerzas generadas durante el aterrizaje violento fueron determinantes para que el neumático de la rueda del tren principal derecho termine de romperse en la parte que estuvo remordida entre las dos secciones del tambor, generando la pérdida del aire y la resistencia al desplazamiento de este tren a la misma velocidad que el tren izquierdo, dando lugar a la tendencia a salirse de la pista. La imposibilidad del piloto de controlar la tendencia del avión a salirse de la pista, pone en evidencia la falta de pro-eficiencia del piloto para manejar convenientemente este tipo de emergencias, originada principalmente en la falta de un entrenamiento apropiado, sumada a su falta de familiarización y experiencia en este equipo, debido al poco tiempo de vuelo en el mismo. La Junta Investigadora estima que a más del entrenamiento insatisfactorio y su falta de familiarización y experiencia, el piloto al haber aterrizado con sobrepeso, demostró no tener el suficiente conocimiento respecto a las características de la aeronave, su peso y balance y su performance, y de las regulaciones de la Empresa. La Junta Investigadora estima procedente además, señalar que debido a que el piloto tuvo que permanecer desde las 12:00 UTC hasta las 20:30 UTC, en el hangar de la empresa, esperando que las condiciones meteorológicas en el sitio a fumigar (Hacienda Martinica), le permitan realizar el vuelo, sin contar con las condiciones indispensables para un apropiado descanso y entretenimiento, le produjeron un cansancio físico y mental que incidió en las decisiones a tomarse. 3. CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora estima que este accidente se produjo por una inapropiada operación de la aeronave por parte del piloto durante la fase de aterrizaje, originada en el desconocimiento de las características de performance de la aeronave y el incorrecto manejo de la emergencia debido a la perdida de aire del neumático del tren de aterrizaje principal derecho FACTORES CONTRIBUYENTES.- Contribuyo a la ocurrencia de este accidente: El defectuoso enllantaje del neumático del tren principal derecho que dejó aprisionada entre las dos parte del tambor, una pequeña porción de su cámara de aire, provocando su desgaste y posterior rotura, lo que permitió la pérdida gradual del aire de la cámara durante este aterrizaje. Página 12 de 13

13 El cansancio del piloto debido a la prolongada espera en un lugar que no ofrece las condiciones indispensables para el descanso. 4. RECOMENDACIONES Que el personal de mantenimiento verifique, durante el cambio de llantas de las aeronaves que las cámaras de aire no queden remordidas por las dos secciones de los tambores Que la empresa implemente y habilite en la pista Hacienda la Julia, un lugar con las facilidades necesarias para que los pilotos tengan un apropiado descanso Que la empresa implemente el sistema de notificación voluntaria de peligros a fin de que se tomen oportunamente las acciones correctivas para garantizar la seguridad de las operaciones aéreas Que en las inspecciones a las bases de operación de las empresas fumigadoras, el personal de la DGAC, verifique que los pilotos dispongan de los elementos indispensables para realizar un cabal cálculo de performance de acuerdo con las condiciones de pista, viento y temperatura existente al momento de la operación Que empresa proceda a la eliminación de los obstáculos existentes, plantas de plátano en la cabecera 30 y árboles en la cabecera 12, en las dos cabeceras de pista, los que a más de limitar la superficie utilizable y los pesos de despegue, dificultan un posible GO AROUND de las aeronaves Que Estándares de Vuelo de la Subdirección del Litoral analice la posibilidad de implementar un Programa de Entrenamiento para pilotos fumigadores, haciendo énfasis en los procedimientos de emergencias de manera que el personal esté realmente capacitado para solventar cualquier emergencia. JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Página 13 de 13