Información para miembros de doble elegibilidad con cobertura secundaria a través de Florida Medicaid (pago por servicio)

Transcripción

1 Información para miembros de doble elegibilidad con cobertura secundaria a través de Enero 1, 2014 Diciembre 31, 2014 Condados de Broward y Miami-Dade Esta publicación es un suplemento de la Evidencia de Cobertura 2014 de PHP (HMO SNP) y es para miembros de doble elegibilidad que están inscriptos en PHP y tienen. Esta publicación explica qué beneficios están cubiertos a través de PHP como pagador primario de Medicare, y qué beneficios están cubiertos a través de como pagador secundario y cómo se coordinan estos beneficios. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con el número de nuestro Departamento de servicios para miembros, (888) , para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. El Departamento de Servicios para Miembros también tiene servicios de intérprete gratis para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (888) for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. PHP es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP depende de la renovación del contrato. La información de beneficio provista es un breve resumen, no una completa descripción de los beneficios. Para más información, contacte al plan. Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, formulario, red de farmacias, red de proveedores, primas y/o copagos/coseguros podrían cambiar en enero 1 de H3132_ SP Approved

2 Introducción Usted ha recibido esta publicación porque usted tiene doble elegibilidad. Esto significa que usted es elegible para la cobertura de atención médica a través de Medicare y. Ahora está inscripto en para su parte médica de Medicare (Parte C) y cobertura de medicamentos bajo receta (Parte D) y tiene Florida Medicaid que cubre ciertos servicios médicos que Medicare no cubre. también cubre algunos de los costos de su cobertura Medicare como la prima y el deducible de Medicare Parte B. Usted y/o deben continuar pagando su prima de Medicare Parte B para ser elegible para PHP. Generalmente, PHP es el principal, o primer, pagador de su atención médica y medicamentos bajo receta. es el secundario, o segundo, pagador. Si PHP no cubre un servicio o tiene limitaciones en un servicio que usted necesita para el cual usted ha llegado al límite, (pago por servicio) cubrirá usualmente ese servicio. Por ejemplo, PHP no cubre atención a largo plazo, sin embargo, lo hace. Por favor refiérase a la tabla en las páginas siguientes para todos los servicios cubiertos de. Si usted tiene preguntas sobre los servicios cubiertos a través de PHP o Florida Medicaid, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Servicios cubiertos por Pagador La tabla en las páginas siguientes describe qué servicios están cubiertos por PHP y cuáles por. Para más información acerca de beneficios cubiertos a través de PHP y su costo compartido y limitaciones, si las hay, vea el Capítulo 4 en la Evidencia de Cobertura de Las limitaciones mostradas en la columna de no aplican a niños y mujeres embarazadas

3 Atención de pacientes hospitalizados Atención de pacientes En la red. $0 de copago. Plan hospitalizados cubre 90 días cada periodo de beneficio. Si se requieren más de 90 días, el plan cubre hasta 60 días adicionales de los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida solo pueden usarse una vez. Incluye abuso de sustancias y servicios de rehabilitación. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará en un hospital. Si la estadía del paciente es mayor a 90 días y se agotaron los días de reserva de por vida, cubre la atención médicamente necesaria adicional de paciente hospitalizado hasta 45 días por año (hasta 365 días por año por emergencia de paciente hospitalizado); $0 de copago; requiere autorización previa. Atención de salud mental para pacientes hospitalizados En la red. $0 de copago. Límite 190 días de por vida en un hospital psiquiátrico. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará en un hospital. Cuando el límite de cobertura de por vida de 190 días se agota, Florida Medicaid cubre atención de paciente hospitalizado médicamente necesaria hasta 45 días por año (hasta 365 días por año por emergencia de paciente hospitalizado). $0 de copago; requiere autorización previa

4 Centro de enfermería especializada (SNF) En la red, en un SNF certificado por Medicare. $0 de copago. Plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficio. Podrían aplicar reglas de No se requiere estadía en hospital previa. Si la estadía en el SNF es más de 100 días, Florida Medicaid cubre los días adicionales; límites aplican según el tipo de instalación de SNF; $0 de copago; requiere autorización previa. Atención a largo plazo No cubierta. Cubierta; sin límites; $0 de copago; requiere autorización previa. Atención médica a domicilio (incluye atención intermitente médicamente necesaria de enfermeros especializados, servicios de ayuda de atención domiciliaria, servicios de rehabilitación, etc.) Hospicio visitas de atención a domicilio cubiertas por Medicare. Podrían aplicar reglas de Cubierto por Original Medicare en un hospicio certificado por Medicare. Servicios de consulta de hospicio cubierta por el plan. Cubierta a través de Cubierto a través de Atención de pacientes ambulatorios Visitas a la oficina del En la red. $0 de copago por médico cada visita a médico de atención primaria y especialista y visita de atención de urgencia dentro del área de la red para beneficios cubiertos por Medicare. autorización Cubiertas a través de - 3 -

5 Servicios quiroprácticos En la red. $0 de copago por visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare. la red de proveedores de Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna para corregir subluxación (dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) Servicios de podología beneficios de podología cubiertos por Medicare. la red de proveedores de Visitas de podología cubiertas por Medicare son para la atención del pie médicamente necesaria. Atención de salud mental para pacientes ambulatorios visitas de salud mental cubiertas por Medicare y servicios del programa de hospitalización parcial. Cubierta a través de Atención de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios visitas cubiertas por Medicare. Cubierta a través de - 4 -

6 Servicios para pacientes ambulatorios En la red. $0 de copago por cada visita a centro de cirugía ambulatoria y hospital de pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. Podrían aplicar reglas de PHP. Servicios de ambulancia (médicamente necesarios) En la red. $0 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. PHP. Atención de emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree que necesita atención de emergencia). $0 de copago por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. No cubierta fuera de EE.UU. excepto bajo circunstancias limitadas. Cubierta a través de Necesidad urgente de atención (Esto no es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio). $0 de copago por cada visita de necesidad urgente de atención cubierta por Medicare. Cubierta a través de Servicios ambulatorios de rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología) visitas de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología cubiertas por Medicare. Podrían aplicar reglas de - 5 -

7 Servicio médicos y suministros para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) artículos cubiertos por Medicare. Podrían aplicar reglas de Cubierto a través de Dispositivos prostéticos (incluye abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) En la red. 0% de copago para dispositivos prostéticos y suministros relacionados a próstesis, tablillas y otros dispositivos cubiertos por Medicare. Podrían aplicar reglas de Programas y suministros para la diabetes la capacitación para el autocontrol de la diabetes, suministros para monitorear la glucosa, y zapatos o plantillas terapéuticos cubiertos por Medicare. Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y radiología En la red. 0% de copago para servicios cubiertos por Medicare, procedimientos y pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de radiología de diagnóstico y servicios de radiología terapéuticos. Podrían aplicar reglas de - 6 -

8 Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonaria En la red. $0 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca, servicios de rehabilitación cardíaca intensiva y servicios de rehabilitación pulmonaria cubiertos por Medicare. Servicios preventivos Servicios de manejo de casos y de enfermedades $0 de copago por servicios de manejo de casos y de enfermedades provistos por enfermeros del plan. No cubiertos. Servicios preventivos todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Servicios preventivos cubiertos por Medicare son aquellos cubiertos por Medicare Original. $0 de copago para un examen físico anual. autorización para ciertos servicios preventivos. Enfermedades y condiciones renales diálisis renal y servicios educativos de enfermedad renal cubiertos por Medicare. Podrían aplicar reglas de Cubiertas a través de - 7 -

9 Medicamentos bajo receta para pacientes ambulatorios $0 de copago para medicamentos cubiertos de Parte B. Medicamentos Parte D están cubiertos, pero puede haber costo compartido. Vea el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura de 2014 para una descripción completa de la cobertura Parte D y su Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar medicamentos bajo receta (también llamado Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS) para información de costo compartido que aplica a usted. Cubre algunos medicamentos que no están en el formulario de Podría haber ayuda disponible para copagos. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son surtidas en las farmacias de la red del plan. Pueden que apliquen límites de cantidad y restricciones

10 Servicios dentales beneficios dentales cubiertos por Medicare. $0 de copago para beneficios preventivos dentales como exámenes orales, limpiezas, tratamiento de flúor y radiografías dentales. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales suplementarios. Límite de $650 para beneficios dentales cada año. Servicios de audición En la red. $0 de copago por pruebas de diagnóstico de la audición cubiertas por Medicare. $0 de copago para una (1) prueba suplementaria de la audición de rutina cada año y evaluación para la colocación de audífonos. $0 de copago cada uno por hasta dos (2) audífonos suplementarios cada año. Límite de $400 del plan para audífonos suplementarios cada año. Si el costo de audífono(s) excede $400 en un año, cubre la diferencia hasta el límite anual actual de Medicaid por el tipo de audífono requerido. La computación del límite anual incluye $400 de cobertura a través de PHP; $0 de copago; requiere autorización previa

11 Servicios de la visión el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares cubiertos por Medicare, incluyendo una prueba anual de detección de glaucoma para personas con riesgo. $0 de copago para un (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y marcos) o lentes de contacto después de cirugía de cataratas. $0 de copago para un (1) par de anteojos (lentes y marcos), lentes de contacto, lentes para anteojos y/o marcos de anteojos cada año. Límite de $100 de cobertura del plan para anteojos o lentes de contacto suplementarios cada año

12 Educación de Salud/Bienestar y otros Beneficios y Servicios suplementarios $0 de copago por la línea de consejos de enfermería de 24 horas, información educativa de salud y visitas adicionales para dejar de fumar y usar tabaco. No cubiertos. Los miembros pueden elegir entre una membresía a un gimnasio o hasta $200 de productos de venta libre, como vitaminas, suplementos de fibra, suministros de primeros auxilios, protector solar, cepillos de dientes y pasta dentífrica, medicamentos para el resfrío, antiácidos, etc., cada año por $0 de copago. Transporte En la red. $0 de copago por hasta 12 viajes ida y vuelta a un lugar aprobado por el plan cada año. Podrían aplicar reglas de Si el número de viajes médicamente necesarios excede 12, Florida Medicaid cubrirá el transporte adicional que no sea una emergencia médica cuando no haya disponible otro medio de transporte desde y hacia los servicios compensables por Medicaid. Sin límites; $0 de copago Acupuntura y otras terapias alternativas No cubiertas. No cubiertas

13 Beneficio cubierto tanto por PHP como ; sin embargo, PHP es el pagador primario y los servicios serán suministrados a través de la red de proveedores de PHP. No hay copago para servicios cubiertos a través de PHP y. La mayoría de los medicamentos bajo receta están cubiertos a través de PHP para miembros de doble elegibilidad. Algunos medicamentos recetados no están en la lista de medicamentos (formulario) de PHP. generalmente cubrirá esos fármacos que no están en nuestro formulario sin copago. Ayuda para pagar copagos por ciertos medicamentos podría estar disponible a través del Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA de Florida (ADAP), pero usted debe aplicar para recibirlo. Llame a Servicios para Miembros para más información al (888) , de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY llamen al 711. PHP cubre atención dental preventiva y otros servicios dentales médicamente necesarios hasta $650 por año. Si los siguientes servicios dentales médicamente necesarios exceden $650 en el año, los cubrirá. Examen oral integral Procedimientos relacionados a dentaduras postizas Dentaduras postizas completas o dentaduras parciales removibles (dentaduras postizas parciales requieren autorización previa) Incisión y drenaje de abscesos Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico Evaluación oral centralizada en el problema Los servicios dentales cubiertos por Medicaid deben ser provistos por un dentista participante de Medicaid. Coordinación de servicios cubiertos PHP coordina los servicios cubiertos provistos a usted por PHP. Si requiere de servicios cubiertos por, el proveedor de atención primaria o especialista lo derivará al proveedor adecuado participante de y obtendrá autorización de para ese servicio, se si requiere. Cómo recibir servicios cubiertos por proveedores de la red PHP tiene sus propias redes de proveedores. tiene proveedores participantes que tienen un contrato con Medicaid para proveer servicios a las personas que reciben Medicaid. La mayoría de los proveedores de PHP aceptan, aunque no todos lo hacen. Si usted necesita una

14 derivación para un servicio que está cubierto por, su proveedor de atención primaria lo derivará a un proveedor participante de Medicaid. Para servicios que usted recibe a través de PHP, usted debe generalmente recibir su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red PHP) no será cubierta. Vea el Capítulo 3 de la Evidencia de Cobertura 2014 de PHP para más información. Qué tarjeta de identificación de miembros debo usar Como un miembro de doble elegibilidad inscripto en PHP y elegible para Florida Medicaid, usted recibe una tarjeta de identificación de miembros (ID) de PHP. Cuando usted recibe servicios cubiertos o surte una receta, muestre su tarjeta ID de miembros de PHP y su tarjeta dorada de Medicaid. No use su tarjeta ID roja, blanca y azul de Medicare. Coloque esta tarjeta en un lugar seguro en caso que la necesite más tarde si cambia de cobertura de Medicare a Medicare Original. Si usted pierde su tarjeta ID de PHP, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Usuarios de TTY llamen al 711. Para más información Si usted tiene preguntas acerca de sus servicios cubiertos o su coordinación, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Usuarios de TTY llamen al