RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS. Autor Od. José Miguel Pinto Ojeda

Transcripción

1 RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS. Autor Od. José Miguel Pinto Ojeda 6

2 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS. Trabajo Especial de grado a presentar para optar por el título de Odontopediatra Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda CI Valencia-Venezuela

3 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS. Trabajo Especial de grado desarrollado bajo la línea de investigación Biología Humana y la temática Patología General y Bucal, con subtemática Manifestaciones bucales en pacientes con enfermedad sistémica y metabólica. Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda Tutor: Od. María Gabriela Acosta Valencia-Venezuela

4 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA VEREDICTO NOSOTROS, Miembros del jurado designado para la evaluación del trabajo especial de grado titulado: RETARDO DE ERUPCION EN PACIENTES PEDIATRICOS CON NEFROCALCINOSIS. Presentado por el Od. José Miguel Pinto Ojeda, titular de la Cedula de Identidad N V , para optar por el grado de Especialista en Odontopediatría, estimamos que el mismo reúne los requisitos para ser considerado como: Nombre Apellido, C.I. Firma del jurado Valencia, Octubre

5 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA ACEPTACIÓN DEL TUTOR Quien suscribe, María Gabriela Acosta portadora de la cédula de identidad N en mi carácter de tutor de trabajo de grado presentado por el residente José Miguel Pinto portador de la cédula de identidad N , titular del trabajo de grado: RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS, presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Odontopediatría, notifico que realizaré tutorías a lo largo del periodo académico con el objetivo de lograr la culminación de dicho trabajo de grado de manera satisfactoria para que así sea sometido a presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. Firma Tutor Firma Residente Valencia, Venezuela

6 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS A Dios por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos. A mis padres por darme la vida y apoyarme en todo momento, por hacerme una persona de bien. A ti con cariño especial que has sido parte de cada instante de esta gran meta, gracias por tu infinito apoyo y compañía. A ustedes compañeras de Postgrado, por compartir esta formación profesional, por bridarme su amistad incondicional, por cada momento vivido y reído simplemente gracias. A mis profesores de Postgrado, por la, orientación y experiencia que me brindaron cada día. 11

7 ÍNDICE Lista de tablas 9 Pp. Lista de gráficos 10 Lista de figuras 12 Lista de anexos 13 Resumen 14 Abstract 15 INTRODUCCIÓN 16 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA Planteamiento del Problema 19 Objetivo General 24 Objetivos Específicos 25 Justificación de la Investigación 26 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO Antecedentes 28 Bases Teóricas 31 6

8 Bases Bioéticas, Filosóficas y Legales 78 Definición de términos 85 CAPÍTULO III. MARCO METODÓLOGICO Metodología de la Investigación 86 Tipo de Investigación 86 Diseño de Investigación 87 Población y Muestra 89 Criterios de Inclusión y Exclusión 90 Técnica de Recolección 91 Instrumento de Recolección 92 Validez y confiabilidad del Instrumento 93 CAPÍTULO IV. RESULTADOS Resultados 94 Análisis descriptivo de los resultados 94 Análisis inferencial de los resultados 98 Discusión 105 7

9 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Conclusiones 107 Recomendaciones 108 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 109 8

10 LISTA DE TABLAS Pp. Tabla 1. Factores Genéticos que afectan la erupción dental. 51 Tabla 2. Sumatoria de los valores asignados a cada diente, para cada edad cronológica. 64 Tabla 3. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria. 70 Tabla 4. Conversión para determinar la edad dental a partir del desarrollo dental. 71 Tabla 5. Tabla de asociación de la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio Tabla 6. Tabla de asociación de la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Dermijian, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio

11 Pp. Tabla 7. Prueba Chi-cuadrado de las variables presencia de retardo de erupción a través del análisis de Nolla y padecimiento de Nefrocalcinosis, en los pacientes objeto de estudio. 100 Tabla 8. Prueba Chi-cuadrado de las variables presencia de retardo de erupción a través del análisis de Dermijian y padecimiento de Nefrocalcinosis, en pacientes pediátricos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio

12 LISTA DE GRÁFICOS Pp. Gráfico 1. Diagrama de barras múltiples correspondiente a la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la C.H.E.T. en el periodo Enero-Julio Gráfico 2. Diagrama de barras múltiples correspondiente a la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Dermijian, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la C.H.E.T. en el periodo Enero-Julio

13 LISTA DE FIGURAS Pp. Figura 1. Cronología de erupción de la dentición primaria. 45 Figura 2. Cronología de erupción de la dentición permanente. 46 Figura 3. Desarrollo dental de Schour y Massle. 60 Figura 4. Etapas de la calcificación según Nolla. 63 Figura 5. Estadios de formación dentaria. 66 Figura 6. Estadios de formación de dientes Unirradiculares y Multirradiculares

14 LISTA DE ANEXOS Pp. Anexo 1. Consentimiento Informado. 120 Anexo 2. Radiografías Panorámicas en estudio. 122 Anexo 3. Operacionalización de variable. 129 Anexo 4. Constancia de Inscripción en la Unidad de Investigación UDACYD

15 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA. RESUMEN Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda Tutor: Od. María Gabriela Acosta La erupción dental es un proceso fisiológico complejo que sigue una cronología, secuencia y tiempo de erupción, esta puede verse influenciada por diversos factores como el sexo, edad, raza y condición sistémica. Dentro de los hallazgos bucales en pacientes con alteración renal se ha descrito alteraciones en la erupción dentaria, por esta razón la investigación tiene como objetivo evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero- Junio A través de una investigación descriptiva comparativa con un diseño no experimental de caso y control donde se evaluaron 20 radiografías panorámicas, de las cuales 10 eran de pacientes con Nefrocalcinosis y 10 de pacientes sistémicamente sanos, se aplicaron los análisis de Nolla y Demirjian con la finalidad de comparar la edad cronológica con la edad dental y así evaluar la presencia de retardo de erupción, obteniendo como resultado, 50% de los pacientes con nefrocalcinosis y 20% de los pacientes sistémicamente sanos con retardo de erupción, identificado a través del análisis de Nolla. En contraste el 60% de los pacientes con nefrocalcinosis y 20% de los casos controles con retardo de erupción a través del análisis de Demirjian, concluyendo que existe retardo de erupción en los pacientes con esta alteración renal y que ambos análisis son sensibles para el diagnóstico del mismo. Palabras Claves: Erupción Dental, Nefrocalcinosis, Índice de Nolla, Índice de Demirjian. 14

16 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA. Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda Tutor: Od. María Gabriela Acosta ABSTRACT The dental eruption is a complex physiological process followed by a chronology, this can be influenced by different factors like sex, age, race and systemic condition. Within oral findig in patient with renal alteration, have described alteration in tooth eruption, for this reason the aim of this study was: Evaluate the eruption delayed in patient pediatric with nephrocalcinosis who attend to medical appointments at pediatric nephrology of Enrique Tejera s hospital city between Janueary-June Through a comparative-descriptive research with cases and control, non experimental where 20 radiographs panoramic, on which there were 10 patients with nephrocalcinosis and 10 patients systematically healthy, Nolla and Demirjian analysis were applied with the aim of comparing chronological age with the dental age and so for evaluate the presence of eruption delay, obtaining the following result; 50% of the nephrocalcinosis patients and 20% systematically healthy patients with eruption delayed, getting as a result 50% of the patients with nephrocalcinosis and 20% of the patients systematically healthy with eruption delay, identified through Nolla s analysis. Opposite to the 60% of the nephrocalcinosis patients and 20% of the patients healthy systematically with eruption retard through the Demirjisn, concluding, there is an eruption delay in patients with this renal disorder and that both are sensible for the diagnose. Key words: Dental eruption, nephrocalcinosis, Nolla s index, Demirjian s index. 15

17 INTRODUCCIÓN La erupción dental es un proceso complejo, íntimamente relacionado con el desarrollo y con el crecimiento no solo de la boca sino con el resto de las estructuras craneofaciales. Este proceso fisiológico se acompaña de cambios tisulares que se realizan a distintas velocidades, simultáneamente y relacionados entre sí, abarcando desde los estadios de formación del diente pasando por su mineralización, movilización, aparición en la cavidad bucal, migración oclusal, contacto y desarrollo con su antagonista, exfoliación del diente primario y la erupción de su diente sucesor. En contraste, la erupción dental sigue una cronología, secuencia o tiempo de erupción, esta no se produce de manera exacta ya que se ve influenciada por diversos factores como el sexo, edad, raza y condiciones socioeconómicas, entre otras. Uno de los principales factores que afectan la cronología de erupción es la presencia de alteraciones sistémicas. Tal es el caso de la enfermedad renal, dicha entidad abarca un gran número de alteraciones que presentan repercusión a nivel bucal, trayendo como consecuencia defectos a nivel dental de forma, número, tamaño y posición. Entre dichos defectos se evidencia el retardo de la erupción dental. Este proceso está programado dentro de la edad cronológica del paciente, sin 16

18 embargo existen variaciones de la norma, que se traducen en retardo del mismo 1. El retardo de erupción en el paciente pediátrico trae como consecuencia, la presencia de focos infecciosos, producto de caries, edematización de tejidos circundantes y secuestros radiculares, de igual manera produce maloclusiones que desencadenan problemas periodontales. Para el diagnóstico del mismo, el odontopedíatra cuenta con una herramienta fundamental: la radiografía panorámica. En ella se puede visualizar la presencia de gérmenes dentarios, que permiten a través de estudios descritos por autores como Nolla y Dermijian, predecir la cronología de la erupción dental. En adición, se ha descrito la presencia de retardo de erupción en pacientes con nefrocalcinosis, esta entidad renal es producto de una alteración en la matriz intersticial que conduce a calcificaciones distróficas en los riñones. Suele ser asintomática y es detectada a través de radiografías o ecografías renales accidentales. Si no es detectada a tiempo puede progresar hacia una insuficiencia renal crónica terminal. Por lo anteriormente expuesto, surgió la necesidad de realizar una investigación con la finalidad de evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis, de esta manera ofrecer al clínico la oportunidad de obtener más conocimiento acerca de la alteración antes 17

19 mencionada y por consiguiente lograr un buen diagnóstico claro, oportuno y preciso del mismo. Metodológicamente el trabajo se estructuró en 5 capítulos. El Primer Capítulo, en el cual se planteó el problema en estudio, acompañado de sus objetivos y la justificación de la investigación. El Segundo Capítulo donde se expresaron los antecedentes de la investigación y los aspectos teóricos que fundamentan dicho estudio, acompañados de las variables, indicadores y operacionalización de los mismos. De igual manera, en el Tercer Capítulo se abordaron los procedimientos a seguir para el diseño de la metodología, población y muestra y herramientas utilizadas para la recolección de datos, así mismo se presenta la confiabilidad y validez del instrumento de recolección de los datos. Finalmente, en el Cuarto Capítulo se expresaron los resultados relacionados con los principales hallazgos de la investigación y en el Quinto Capítulo las conclusiones y recomendaciones. 18

20 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La erupción dental es un proceso complejo en el cual el diente realiza un movimiento axial desde su posición en el maxilar o la mandíbula hasta la relación funcional de oclusión 1. Así mismo, la erupción dental también podría definirse como el resultado de la acción simultánea de distintos fenómenos en los cuales se menciona: la calcificación de los dientes desde la vida intrauterina, la reabsorción de las raíces de los dientes primarios, la proliferación celular y la aposición ósea alveolar 2. En contraste, la erupción dentaria es un proceso continuo que se inicia con la formación del germen dentario; y también dinámico porque el diente es llevado desde su cripta de desarrollo hasta ser colocado dentro de la cavidad bucal en oclusión con sus antagonistas 2. El desarrollo de las unidades dentarias está íntimamente relacionado y coordinado con el desarrollo del maxilar y la mandíbula, estos se rigen por una cronología de erupción, que se desencadena luego de una serie de eventos en cascadas que inicia con la calcificación de los dientes primarios alrededor de la 4ta y 6ta semana de vida intrauterina. Una vez que se ha calcificado la corona de las unidades dentarias comienza el proceso de erupción con la posterior calcificación de la 19

21 raíz y la iniciación de la calcificación de los gérmenes dentarios permanentes 3. La cronología de la erupción dentaria se refiere al tiempo en el cual los dientes completan su desplazamiento hasta formar parte de la oclusión, en el hombre varían normalmente tanto en la dentición primaria como en la permanente. A pesar de ello, la secuencia de erupción es similar en todas las razas. En el control de la erupción estarían implicados factores genéticos, ambientales y sistémicos que tendrían relación con la presencia o ausencia de morfógenosde que intervienen en los procesos de inducción primaria y secundaria de la odontogénesis y por lo tanto, en la erupción dentaria 4. Se expresa, por otra parte, que las alteraciones del desarrollo embriológico de la dentición provocan anomalías dentarias, pudiendo ser inducidas tanto por un factor genético como ambiental, dependiendo de la fase del desarrollo en que se afecte al órgano del esmalte y los tejidos dentarios aparecerán las diferentes anomalías dentarias. Esta puede afectar cualquiera de los aspectos de la normalidad del diente: la forma, el número, el tamaño, la estructura interna, el color, la posición en la arcada, entre otros aspectos 5. Las alteraciones de la erupción dentaria que cursan con retardo o con fallo de la erupción son bastante frecuentes. Las causas son numerosas y algunas desconocidas; las manifestaciones clínicas, la relevancia del problema y las implicaciones sobre el crecimiento craneofacial y el desarrollo 20

22 de la oclusión pueden ser muy diferentes. En la etiología se diferencian tradicionalmente los retrasos en la erupción debidos a factores locales y factores sistémicos. Este retardo puede afectar únicamente a un diente o a múltiples; presentándose en dentición primaria, permanente o en ambas; a un lado de la arcada o a ambos según la noxa y su momento de acción 6. Los retardos de erupción de causa sistémica han sido ampliamente estudiados, probablemente, porque las consecuencias suelen ser más llamativas pudiendo llegar a involucrar toda la dentición, causando serios problemas para la masticación, por déficit de superficies masticatorias, y alterando severamente el desarrollo de la oclusión y el crecimiento craneofacial 6. Los fallos de la erupción pueden formar parte del espectro de manifestaciones clínicas de algunos síndromes y alteraciones endocrinológicas. En los cuales se puede mencionar: Síndrome de Down, Displasia cleidocraneal, Síndrome Aarskog, Osteodistrofia Hereditaria, Síndrome Dubowitz, Mucopolisacaridosis y Ontogénesis Imperfecta 7. Ocasionalmente los pacientes con alteraciones renales como la nefrocalcinosis presentan retardo de erupción. Dicha patología se caracteriza por la deposición de calcio en el tejido renal, pudiendo ser predominantemente cortical o comúnmente medular, ésta se puede encontrar bajo condiciones de hiperparatiroidismo, acidosis renal tubular 21

23 distal, riñón esponjoso medular, hipervitaminosis D, oxalosis y algunas formas de síndrome de Bartter 8. Por otra parte, Para detectar el retardo de erupción, es necesario una minuciosa historia clínica, que incluya los antecedentes médicos y familiares del niño, y una completa exploración clínica y radiográfica, incluyendo los datos que aporta la radiografía panorámica, permitiendo de esta manera determinar causas de posibles alteraciones 6. Cabe destacar que la panorámica dental es una técnica destinada a obtener en una sola imagen las unidades dentarias y sus estructuras de soporte. Tiene la gran ventaja de brindar la anatomía completa del área maxilofacial con baja dosis de radiación para el paciente. Por ende es un medio diagnóstico eficaz para el diagnóstico de retardo de erupción 9. Existen numerosos estudios para determinar la calcificación y mineralización dental, a través de los mismos se puede predecir la cronología de la erupción dental. Uno de los métodos más utilizados es el de Nolla y cols. En 1960 realizaron un estudio en el que describe los diferentes estadios de calcificación de las piezas dentarias permanentes. Sus resultados se basaron de una muestra a 25 niñas y 25 niños a quienes se le realizaron una serie de estudios radiográficos en los cuales se enumeraron 10 estadios de 22

24 maduración, que iría del estadio 0, en el que no se evalúa signo de calcificación al estadio 10 en el que tendría lugar cierre apical 10. En contraste, Dermijian y cols en 1973, plantean un método para el análisis de maduración dentaria así como el cálculo de la edad dentaria. Su estudio se basó en un total de 2928 radiografías panorámicas, que correspondieron a 1446 niños y 1482 niñas con edades comprendidas entre los 2 y los 20 años de edad. Para lograr el propósito de su investigación, estudió el estadio de maduración de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo describiendo 8 estapas de maduración en los mismos, comenzando con la calificación inicial y finalizando con el cierre apical 11. Al ser el Odontopediatra el primer ente en tener contacto con los pacientes pediátricos, es de suma importancia el conocimiento de estos diversos métodos para el estudio de la erupción dental, ya que a través de ellos se detecta el retardo de erupción, que a su vez puede ser signo de alguna alteración sistémica. De igual manera, debe informar a los padres acerca de las manifestaciones bucales presentes en el paciente y remitirlo al pediatra o especialista según sea el caso. En base a lo anteriormente planteado se realizó una investigación con el objetivo de evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología Pediátrica de la 23

25 Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera. Surgiendo la siguiente interrogante para esta investigación Cómo se produce el proceso de erupción en pacientes con Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio 2015? OBJETIVOS Objetivo General: - Evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Junio Objetivos Específicos: - Identificar a través de análisis de Nolla, la presencia de retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos. - Identificar a través de análisis de Dermijian, la presencia de retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos. 24

26 - Comparar los resultados obtenidos en el análisis de Nolla y Dermijian de los pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y en pacientes sistémicamente sanos. SISTEMA DE HIPÓTESIS Hipótesis general Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan retardo en el proceso de erupción dental. Hipótesis especifica - Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan el proceso de erupción más retardado que los pacientes pediátricos sistémicamente sanos, según Análisis de Nolla. - Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan el proceso de erupción más retardado que los pacientes pediátricos sistémicamente sanos, según Análisis de Dermijian. 25

27 JUSTIFICACIÓN El presente trabajo surgió de la necesidad de obtener una investigación de carácter científico innovadora, ya que en la búsqueda extensa de información, no se encontró investigación alguna, que relacionara el retardo de erupción con la nefrocalcinosis, siendo este un aspecto muy poco investigado en el área de manifestaciones bucales de pacientes pediátricos con alteraciones renales. En contraste, a través de dicha investigación se permitirá disipar dudas con respecto al proceso de erupción dental en la muestra seleccionada, con la finalidad de identificar si existen diferencias significativas entre los dos grupos y de esta manera tomar el retardo de erupción como característica bucal patognomónica en los pacientes con nefrocalcinosis. De igual manera, se justifica la investigación con la importancia que tiene desde el ámbito social, debido a las múltiples consecuencias del retardo de 26

28 erupción en la cavidad bucal de los pacientes pediátricos, aunado al hecho de presentar un compromiso sistémico tan complejo como lo es la nefrocalcinosis. Entre estas consecuencias se mencionan los problemas para la masticación, que a su vez puede conllevar a una malnutrición, alteración severa el desarrollo de la oclusión y el crecimiento craneofacial y sin dejar de mencionar los problemas psicológicos que trae al paciente la ausencia y deterioro de las unidades dentarias. Así mismo, la investigación tiene relevancia institucional al brindar al gremio Odontológico y en específico a los especialistas de la Odontopediatría, beneficios en el diagnóstico y reconocimiento de la patología en estudio, siendo el último, el especialista que reúne un grupo de pacientes con edades tempranas en los cuales puede reconocer otras anomalías relacionadas con el retardo de erupción, obteniendo un diagnóstico temprano y preciso pudiendo brindar orientación oportuna a los representantes. Este mismo beneficio será brindado al paciente en la oportunidad de conocer con mayor rapidez su cuadro clínico y así instaurar un tratamiento beneficioso por parte de los especialistas, para el mismo. Así mismo, brindará beneficios al gremio médico y la red hospitalaria en general, aportando conocimiento acerca de una manifestación bucal presente en las alteraciones renales y en específico de la nefrocalcinosis en pacientes pediátricos. 27

29 En el mismo orden de ideas, esta investigación intenta ofrecer una revisión de carácter científico y metodológico, brindando al lector la posibilidad de avanzar en nivel intelectual y profesional, permitiendo ampliar los conocimientos en lo referente al proceso de erupción y su relación con patologías renales como la nefrocalcinosis, de igual manera aportará bases para investigaciones futuras, teniendo un impacto tanto nacional como internacional debido a la carencia de investigaciones existentes sobre el tema. CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación A continuación se presenta algunos trabajos científicos que hacen referencia al estudio en cuestión. Alba y cols. En el 2009, realizaron un estudio de caso en Venezuela, de una paciente de 9 años con desnutrición infantil severa y relacionaron su repercusión sobre el sistema estomatognático. Entre los hallazgos clínicos se encontró la cronología y secuencia de erupción, retardo en la formación radicular y cierre apical alterados, dichos hallazgos fueron identificados a través de estudio radiográfico de tipo panorámico

30 En contraste Díaz y cols, realizaron una investigación en el año 2010 en Venezuela, con el fin de determinar las manifestaciones y alteraciones bucodentales en niños con insuficiencia renal crónica y/o transplantes a través de un estudio descriptivo donde se evaluaron 30 pacientes con alteración renal y 30 pacientes sin alteración sistémica, encontrando como resultado en los pacientes con insuficiencia renal crónica o transplante: 77% presentaron hipoplasia del esmalte, el 93% presentó caries y xerostomía y un 75% de retraso de erupción dentaria lo cual fue evidenciado por la Rx panorámica donde se observó la retención de los dientes primarios y se evidenció la presencia de los permanentes retenidos 13. Siguiendo con el mismo orden de ideas, en Venezuela Hernández y Acosta en el 2010, realizaron una investigación que tuvo por objetivo comparar la edad cronológica y la edad dental según los Índices de Nolla y Demirjian en niños de 4-13 años de edad con acidosis tubular renal a través de un estudio correlacional con una muestra de 21 niñas y 29 niños concluyendo que los pacientes con acidosis tubular renal presentaron atraso en la maduración dental, y que los métodos de Nolla y Demirjian son apropiados para determinar el grado de normalidad o retraso del proceso de maduración dentaria 14. Dentro de este marco de antecedentes, en Carabobo Acosta y cols, en el año 2013, realizaron una investigación con la finalidad de caracterizar los hallazgos bucales en niños con enfermedad renal, para lo cual evaluaron 50 29

31 pacientes con edad promedio 6.85 años, con diversas enfermedades renales, la mayoría con hipercalciuria y sin otro compromiso sistémico. Dentro de los hallazgos bucales encontrados en este estudio fueron: hipoplasias de esmalte 30%, caries dental 36%, retardo en la erupción 16%, maloclusiones 10% y lengua geográfica 6%. En dicha investigación se tomó como referencia la tabla de erupción de Logan y Krofeld, actualizada por Lunt y Law, encontrándose retardo en la erupción en 8 niños de los 50 estudiados 15. En relación al retardo de erupción y la nefrocalcinosis, Kirzioglu y colbs. Realizaron una investigación en Estados Unidos, publicada en el año 2009, que tuvo por objetivo analizar la prevalencia de los hallazgos bucales asociadas a la nefrocalcinosis en un grupo de pacientes afectados con Amelogénesis Imperfecta (AI), encontrando como resultados sospechas de radiopacidad observadas durante los controles con ecografía renal en pacientes con AI de tipo hipoplásico, resultados de laboratorio revelaron valores bajos de Ca ( mg/días) y valores normales de P ( g/días). Retardo de erupción, hiperplasia gingival, calcificación pulpar y problemas ortodonticos fueron observados en este grupo de pacientes. Por tal motivo Concluyó que fueron observados algunos hallazgos renales en pacientes afectados con AI y resaltó la importancia de un diagnóstico temprano para poder obtener un buen pronóstico con la progresión de AI

32 De igual manera Martelli y colbs. En el año 2011 en India, reportaron un caso de AI y síndrome de nefrocalcinosis, de un paciente que nació de padres consanguíneos y que presentaban alteraciones bucales incluyendo manchas amarillas en los dientes, calcificaciones intrapulpares, retardo de erupción dental y agrandamiento gingival. Estudios en microscopía electrónica de los dientes revelaron esmalte hipoplásico y la ecografía renal detecto nefrocalcinosis bilateral, por consiguiente concluye que el odontólogo al evaluar a un niño con hipoplasia generalizada de esmalte debe considerar la indicación de ecografía renal e interconsulta al nefrólogo y viceversa 17. Bases teóricas Odontogenesis Para estudiar el retardo de erupción dental es necesario conocer la formación normal del germen dental y así evidenciar en qué etapa de formación es afectado el diente. Desde un punto de vista embriológico la formación del germen dental proviene de dos de las tres capas germinales originarias, el ectodermo y mesodermo, junto con la contribución de la cresta neural. El inicio de la formación de estas estructuras comenzaría alrededor de las 4 semanas de gestación

33 Las células de la cresta neural migran desde los bordes de la placa neural hasta los procesos faciales y los arcos branquiales, dando lugar en estas localizaciones al ectomesénquima, que será un tejido con un papel fundamental en el desarrollo de las estructuras dentarias 19. Estas células, en su interacción con las estructuras circundantes, llevan a la proliferación y engrosamiento del epitelio, dango lugar a la banda epitelial primaria (interacción epitelio-mesénquima). Ésta se constituirá como una banda continua de epitelio engrosado que se sitúa en la región que servirá de precursora a las arcadas dentarias 20. El origen, por tanto, de los diferentes tejidos dentarios está tanto en el mesodermo y la cresta neural (dando lugar a la papila dental y consecuentemente a odontoblastos, cementoblastos y fibroblastos), como en el ectodermo (que llevará a la formación del órgano del esmalte y los ameloblastos) 21. La principal estructura que dará origen a la odontogénesis es conocida como lámina dental, una banda epitelial primaria que puede apreciarse entre las 4 y las 6 semanas de desarrollo como zonas de engrosamiento del ectodermo perteneciente al estomodeo. Esta banda se dirige hacia atrás formando dos arcos en forma de herradura, uno en el maxilar y otro en la mandíbula. Esta banda epitelial se subdivide rápidamente en la lámina vestibular y la lámina dental. La primera dará lugar al vestíbulo, las células de esta lámina proliferan en el ectomesénquima, aumentando de tamaño y después degenerando, lo que dará lugar a una hendidura que se convertirá en el 32

34 vestíbulo. El resto del epitelio formará la mucosa de labios, mejillas y encías. Este surco puede verse interrumpido por segmentos de lámina vestibular sin dividir, que posteriormente darán lugar a frenillos 22. A partir de la lámina dental, como consecuencia de una actividad proliferativa continuada y localizada del epitelio en el ectomesénquima subyacente, tendrá lugar la odontogénesis. A partir de este punto la odontogénesis se divide en tres estadios: brote, casquete y campana. Durante estos estadios tendrán lugar la morfogénesis (consiste en el desarrollo y la formación de los patrones coronario y radicular) y la Histogénesis (formación de los distintos tipos de tejidos dentarios.) 13 Estadios de la Odontogenesis Estadio de brote: en este estadio ocurre la primera incursión epitelial en el ectomesénquima. Las células epiteliales apenas mostrarán cambios en la forma o la función ya que no ha comenzado el proceso de histodiferenciación. Las células ectomesénquimales adyacentes comienzan a agruparse alrededor del brote epitelial. Los brotes o gérmenes dentarios se corresponderán con el número de dientes primarios (10 en el maxilar y 10 en la mandíbula). Se desarrollarán a partir de la 8ª semana de vida intrauterina, presentándose como proliferaciones locales de la lámina dental. Alrededor de estas proliferaciones ectodérmicas comienzan a sufrir un proceso de 33

35 condensación las células mesenquimatosas adyacentes (con origen en la cresta neural), constituyendo la futura papila dental 23. A nivel posterior la lámina dental continúa profundizando en el tejido conjuntivo del maxilar y la mandíbula, constituyendo la lámina sucesiva o definitiva, que dará lugar a los brotes de los dientes permanentes sin sucesores deciduos (1º, 2º y 3º molares permanentes). Mientras, los gérmenes dentales de los dientes permanentes con predecesores temporales (incisivos, caninos y premolares), se originan en la parte lingual de la lámina dental. Las alteraciones a este nivel originarían la presencia de dientes supernumerarios o agenesias 23. Estadio de Casquete: Alrededor de la 10ª semana de vida intrauterina, mientras el brote epitelial continúa proliferando en el ectomesénquima, la densidad celular se incrementa en las zonas adyacentes, lo que se conoce como condensación del ectomesénquima. 21 En esta fase temprana pueden comenzar a identificarse los elementos formativos del diente. El sobrecrecimiento epitelial, que tiene cierto parecido con un sombrero (o casquete), situado sobre un balón de ectomesénquima condensado se denominará órgano del esmalte y dará lugar al esmalte dentario. El balón de células ectomesenquimatosas condensadas, denominado papila dental, formará la dentina y la pulpa. A su vez el ectomesénquima condensado que limita la papila y encapsula el órgano del 34

36 esmalte, y que se denominará folículo dental o saco, será el origen de los tejidos de soporte del diente 24. El órgano del esmalte, la papila dental y el folículo dental constituyen el órgano dental o germen dentario. Tendrán lugar importantes cambios durante el desarrollo, que comenzarán de forma tardía en el estadio de casquete y continuaran en la transición de casquete a campana. Durante estos cambios se produce la histodiferenciación, que conlleva que una masa de células epiteliales similares se transformen en componentes diferenciados tanto morfológica como histológicamente 18, 21,24. Estadio de Campana: Durante esta fase, que tiene lugar alrededor de los 3 meses del desarrollo intrauterino, la corona dental toma su forma final (morfodiferenciación) y las células encargadas de la síntesis del esmalte y la dentina se histodiferencian 21,24. Las cuatro capas del órgano del esmalte se encuentran diferenciadas. En la periferia del órgano del esmalte las células adquieren un aspecto cuboideo y dan lugar al epitelio dental externo. A su vez las células que bordean la papila dental toman forma de columna, conformando el epitelio dental interno. Ambos epitelios forman una estructura continua, comenzando el epitelio interno cuando el epitelio externo se dobla para dar lugar a la concavidad en la que se acumulan las células de la papila. La zona de transición entre ambos epitelios es el lazo cervical, que dará lugar al 35

37 componente epitelial de la formación radicular. Desde un punto de vista celular a nivel del epitelio dental externo las células inicialmente cuboides se van aplanando, estableciéndose una transición entre la cresta o la futura cúspide hasta el asa cervical. En cuanto al retículo estrellado, sus células inicialmente polimórficas van adoptando un aspecto estrellado. Se debe al depósito extracelular de una sustancia mucoide rica en mucopolisacáridos hidrófilos que alejan las células una de otra, mientras mantienen su unión por los desmosomas. De esta forma aumenta el espacio en el órgano del esmalte, lo que permitirá el desarrollo de la corona 21, 24. En el estrato intermedio se aprecian células polimórficas, dispuestas por capas, con gran similitud con las células estrelladas. Esto ha llevado a pensar que las células del estrato intermedio serían un aporte fundamental de células para el retículo estrellado, constituyendo ambas capas una unidad funcional en la formación del esmalte 21,24. El epitelio dental interno, en su porción más cercana al retículo estrellado, se compone de células columnares bajas, pre-ameloblastos, que al diferenciarse hacia ameloblastos, o células secretoras del esmalte, cambian su forma, alargándose, y cesando en su actividad mitótica 20,21. Las células del ectomesénquima de la papila dental próximas al epitelio dental interno, preodontoblastos, se diferencian en odontoblastos, responsables de la producción de dentina. La diferenciación de odontoblastos se inicia con la diferenciación previa de los pre-ameloblastos 36

38 del epitelio dental interno. Durante el estadio de campana tienen lugar otros dos eventos de gran importancia. En primer lugar la lámina dental (y la lámina lateral que une el germen al epitelio oral) se rompe en cierto número de islas de células epiteliales, separándose el diente en desarrollo del epitelio oral. En segundo lugar el epitelio dental interno completa su plegamiento, haciendo posible distinguir la forma de la futura corona del diente 21,24. El cese de actividad mitótica en las células del epitelio dental interno determinará la forma del diente. Cuando el germen dental crece durante la transición de fase de casquete a campana, la división celular se da en todo el epitelio dental interno. Al continuar el desarrollo la división se detiene en una zona concreta ya que las células están comenzando a diferenciarse y asumir su función productora de esmalte. El punto inicial en el que la células del epitelio dental interno comienzan a diferenciarse representan la zona donde se desarrollará la cúspide, será el centro de crecimiento. Debido a que el epitelio dental interno queda constreñido entre el lazo cervical y la punta de la cúspide éste se abomba dando lugar al contorno cuspídeo. La diferenciación celular del epitelio dental interno y de la papila es seguida por el depósito de esmalte y dentina. La aparición de una segunda zona de diferenciación celular en el epitelio dental interno lleva a la formación de una segunda cúspide, una tercera zona a una tercera cúspide y así hasta que el patrón cúspide o final del diente queda definido 21,24. 37

39 Formación de la Corona dental: El siguiente paso en el desarrollo del diente es la diferenciación de ameloblastos y odontoblastos y la formación de los dos tejidos duros principales del diente, el esmalte y la dentina. Tras el estadio de campana, y hasta que la corona del diente alcanza su tamaño completo, sólo las células del margen cervical del esmalte se dividen. En las zonas que darán lugar a las futuras puntas cuspideas, donde aparecerá la primera capa de dentina, la actividad mitótica cesa y las células del epitelio dental interno se elongan y revierten su polaridad, quedando sus núcleos enfrentados a la papila dental 21,24. Los cambios morfológicos en las células del epitelio dental interno se corresponden con cambios en las células adyacentes de la papila dental. Las células ectomesénquimales indiferenciadas aumentan su tamaño, diferenciándose en odontoblastos. Esta diferenciación está intrínsecamente relacionada con la presencia de las células del epitelio dental interno 21,24. Lo anterior ocurre del siguiente modo: los preodontoblastos se alejan del preameloblasto y de su membrana basal, se retiran hacia la papila y extienden sus procesos dentales o fibras de Tomes hacia los preameloblastos. El área que hay entre ellos, la zona acelular, se llena de fibras de colágeno largas que se denominan fibrillas de von Korff y son la primera matriz para la dentina o predentina, lo que sucede aproximadamente al 4º mes. A esta formación se le denomina manto de dentina. La dentina se depositará alrededor de los procesos celulares, convirtiéndose tras la calcificación en túbulos de dentina 18. Según avanza el desarrollo se produce una diferenciación progresiva de las células del epitelio 38

40 dental interno bajando por el contorno de las cúspides, mientras que en la papila dental se va produciendo la diferenciación de los odontoblastos. Éstos, una vez diferenciados, comienzan a elaborar la matriz orgánica de la dentina, que acabará mineralizándose 21,24. Una vez formada la primera capa de dentina los ameloblastos secretan una primera capa de proteínas del esmalte. Las células del epitelio interno dental continúan su diferenciación hacia ameloblastos, que producirán matriz orgánica en contacto directo con la superficie dentinal. Esta matriz se mineraliza casi inmediatamente, convirtiéndose en la capa inicial de esmalte. Aunque la secreción de proteínas del esmalte ocurre antes de que la dentina inicial sea visible en la corona, estas proteínas no constituyen una capa hasta que la dentina se forma. Los ameloblastos se van alejando de la dentina, dejando detrás una capa cada vez más gruesa de esmalte 20,24. Se ha comprobado que los odontoblastos se diferencian debido a la influencia de las células del epitelio dental interno y, del mismo modo, la formación del esmalte no continua hasta que se inicia la mineralización dentinaria. Esta relación entre ambos tejidos se denomina inducción recíproca 24. En incisivos y caninos se aprecia un único centro de calcificación, apareciendo en el centro del borde incisal. A partir de éste se calcificará toda la corona. En molares y dientes multi-cuspideos el epitelio interno da lugar a un patrón inicial de la corona, los centros de calcificación 39

41 coinciden con las cúspides, según se va produciendo la calcificación se produce una coalescencia de los diferentes centros 21,24. Formación de la raíz: En este proceso, la vaina epitelial de Hertwig desempeña un papel fundamental como inductora y modeladora de la raíz del diente. Ésta es una estructura que resulta de la fusión del epitelio interno y externo del órgano del esmalte en el asa cervical o borde genético, la cual al proliferar induce a la papila para que se diferencien en la superficie los odontoblastos radiculares 25.La elaboración de dentina por los odontoblastos es seguida por la regresión de la vaina y la diferenciación de los cementoblastos, a partir de las células mesenquimáticas indiferenciadas del ectomesénquima del saco dentario que rodea la vaina 25. Erupción Dentaria La erupción dentaria es un proceso largo en el tiempo e íntimamente relacionado con el desarrollo y con el crecimiento del resto de las estructuras craneofaciales 26. Ésta representa una serie de fenómenos mediante los cuales el diente migra desde su sitio de desarrollo en el interior de los maxilares, hasta su situación funcional en la cavidad bucal. Este proceso no comienza hasta iniciarse el crecimiento de la raíz 27. Tal crecimiento da origen al movimiento axial del diente, que es un conjunto de fuerzas responsables del ascenso del germen dental, desde su cripta ósea hasta su instalación funcional 2. 40

42 También, cabe destacar que estas fuerzas son debidas en parte a la formación del ligamento periodontal. Además existe una estrecha relación entre la maduración del germen dental y el hueso alveolar. Cuando la longitud de la raíz es de 1 a 2 mm, se inicia el crecimiento de los tabiques alveolares. Simultáneamente a este crecimiento radicular, ocurre el desarrollo de la membrana periodontal 2. Existen otros fenómenos que hacen posible el desplazamiento del diente a la cavidad bucal, tales como: la calcificación de los dientes, reabsorción radicular de los dientes primarios, la proliferación celular y la aposición ósea alveolar; siendo estos, procesos fisiológicos que participan directamente en el desarrollo del sistema estomatognático 28. Fases de la Erupción Dentaria Moyers en 1981, distingue tres fases en la erupción: 1. Fase Preeruptiva: Corresponde a la etapa en la que, completada la calcificación de la corona, se inicia la formación de la raíz y tiene lugar la migración intraalveolar hacia la superficie de la cavidad oral. Incluso durante la fase preeruptiva, el germen dentario realiza pequeños movimientos de inclinación y giro, en relación con el crecimiento general de los maxilares. 41

43 2. Fase Eruptiva Prefuncional: Es la etapa en la que el diente está presente ya en boca sin establecer contacto con el antagonista. Cuando el diente perfora la encía, su raíz presenta aproximadamente entre la mitad y los 2/3 de su longitud final. La emergencia de la corona en la cavidad oral recibe el nombre de erupción activa, sin embargo, simultáneamente ocurre un desplazamiento de la inserción epitelial en dirección apical, que recibe el nombre de erupción pasiva. 3. Fase Eruptiva Funcional: En esta fase el diente ya establece su oclusión con el antagonista y los movimientos que ocurren van a durar toda la vida, tratando de compensar el desgaste o abrasión dentaria 28. Mecanismos Celulares en el proceso de Erupción Dentaria El diente se forma dentro del folículo dental y se encuentra rodeado de hueso. Por consiguiente, las células del folículo dental, originadas de la cresta neural mesenquimal, forman el ligamento periodontal cuando el diente emerge en la cavidad oral, dicho ligamento se origina de un tejido conectivo blando que rodea al órgano del esmalte de cada diente y tiene un papel primordial en el proceso de la erupción dental 29. Antes del inicio de la erupción de un diente determinado, se produce un aumento de células mononucleares (precursores de los osteoclastos) coincidiendo con la presencia de un número máximo de osteoclastos en el hueso alveolar circundante 30 ; en esta etapa, la adecuada administración de nutrientes es 42

44 muy importante para la producción de células y que estas funcionen eficazmente 29. Mecanismo molecular de la Erupción dentaria El mecanismo de erupción está íntimamente ligado a la regulación genética y molecular por tal motivo, los genes de la erupción y sus productos, como la PTHrP y el factor estimulante de colonia (CSF-1), se localizan principalmente en el folículo dental y en el retículo estrellado 31. El folículo dental podría controlar la reabsorción y formación ósea necesaria para la erupción mediante la expresión de los genes que controlan la erupción en diferentes zonas del folículo 32. La determinación de las moléculas que intervienen en la erupción se inició gracias a Cohen en 1962, que aisló el Factor Epidérmico de Crecimiento (EGF) y descubrió que su inoculación en roedores acelera la erupción dental 33. La interleukina -1α (IL-1α), se encuentra en el folículo estrellado, la porción del órgano del esmalte que está inmediatamente adyacente al folículo dental. La IL- 1α, puede difundirse en el folículo dental y estimular las células para la expresión del gen de CSF-1. Esta expresión de la IL-1 α gen puede estar regulada por el EGF, el cual es conocido, por su habilidad para estimular la erupción precoz de los incisivos en roedores e incrementar el contaje de IL- 1 α en el retículo estrellado. De esta manera, IL -1α puede tener un papel en la erupción; pero ésta como otras moléculas pueden sustituirse, porque eventualmente la erupción ocurre en ausencia de sus efectos

45 En adición a lo antes planteados, existe otra molécula que puede estar relacionada con la cascada de señales que guían la erupción es el factor de crecimiento transformador β1 (TGF- β1), que así como IL-1α, TGF- β1 inmunolocaliza el retículo estrellado, es un quimioatrayente para los monocitos a partir de los vasos sanguíneos periféricos alrededor del folículo dental, el proceso de reabsorción comienza con la formación de osteoclastos a partir de la coalescencia de los monocitos 34. Cronología de la Erupción Dentaria El término cronología hace referencia al orden temporal en cual ocurre un evento, en particular la erupción de los dientes primarios inicia a los 6 meses de vida. Al nacimiento las coronas calcificadas que podemos encontrar son los incisivos centrales en su mitad incisal, menos la de los incisivos laterales, se observan las cúspides de los caninos y molares con poca calcificación y ha empezado la calcificación de la primera corona del primer molar permanente. Se observan las criptas de gérmenes de premolares, caninos e incisivos centrales superiores 26. La erupción sigue un orden o secuencia comenzando por incisivos los cuales emergen a la cavidad bucal con un intervalo de separación cronológica de 2-3 meses. Una vez que han hecho erupción los 8 incisivos hay un período de 44

46 descanso en la erupción dental de 4-6 meses. Posteriormente erupciona el segundo grupo de dientes, alrededor de los 16 meses los primeros molares y a los 20 meses los caninos. En el tercer grupo de dientes hacen su erupción los cuatro segundos molares primarios, que tardan en salir unos 4 meses llegándose a completar la dentición primaria a los 33 meses. Figura N 1. Figura 1. Cronología de erupción de la dentición primaria Tomado: Asociación Dental Americana Los dientes permanentes hacen su emergencia dentaria simultáneamente con el proceso de reabsorción de las raíces de sus predecesores primarios, esta dentición consta de cuatro incisivos, dos caninos, cuatro premolares y cuatro molares en cada maxilar, además de un tercer molar que se encuentra sujeto a anomalías de número, forma y lugar de posición. Estos dientes permanentes brotan con intervalos de un año entre cada grupo 26. Figura N 2. 45

47 Figura 2. Cronología de erupción de la dentición permanente Tomado: Asociación Dental Americana Es pertinente resaltar que la cronología no se produce de una manera exacta puesto que es modificada por factores diversos, tales como la herencia, el sexo, el desarrollo esquelético, la edad radicular, la edad cronológica, los factores ambientales, las extracciones prematuras de dientes primarios, la raza, los condicionantes socioeconómicos y otros 35. Cronología de Erupción a Nivel Mundial Al ser la erupción dental un proceso tan complejo y donde están involucrado muchos factores, presenta una variabilidad a nivel mundial por esta razón, se hace mención de algunos estudios realizados en base a este proceso. 46

48 En Alemania, un estudio realizado demuestra que la cronología de erupción en su población sigue el siguiente curso: el primer molar permanente y el incisivo central inferior: erupciona los 5.6 hasta los 7 años, el incisivo central superior y el lateral inferior : entre los 6 a los 7 años y medio, el incisivo lateral superior entre los 7 y medio hasta los 9 años, los premolares superiores e inferiores y caninos entre los 9 y 11 años, el canino superior y los segundos premolares entre los 10 y 13 años, los segundos molares de los 11 a los 14 años y los terceros molares de los 16 a los 22 años. Las mujeres tienen una erupción adelantada de medio a un año 32. En el continente Asiático, específicamente en China en el año de 1975, se realizó un estudio que permitió determinar el tiempo de erupción de los dientes permanentes, comprobando que en ambos sexos, los dientes inferiores erupcionaban primero que los superiores. De igual manera, se indicó que la edad promedio de erupción del primer molar fue 5.85 años en niñas y 6.04 años en niños, mientras que los últimos dientes en erupcionar fue el segundo molar superior y que la edad promedio de erupción fue en niñas y 12, 12 años en niños 35.En comparación, estudios evidenciados en el continente africano demuestran que la cronología de erupción dentaria en su población se vio más adelantada que en la población de niños chinos estudiados al igual que en Nueva Zelanda se obtuvo una erupción precoz de los incisivos inferiores en comparación con el resto de las poblaciones

49 No obstante estudios realizados en el continente americano específicamente en Brasil, en la localidad de Porto Alegre, pone en evidencia que la erupción de los dientes en sujetos negros es más precoz que en los sujetos blancos, de igual manera se resaltó que las niñas presentaban mayor cantidad de dientes erupcionados que los niños 26. En contraste, en Venezuela estudios realizados por FUNDACREDESA en 1985 demostraron que existen diferencias en la erupción dentaria de los niños venezolanos debido a los diversos factores que inciden en la población, la edad, sexo, situación socioeconómica del niño y los hábitos alimentarios. Se destaca que la erupción de la dentición permanente es más temprana en las hembras que en los varones, la cual se evidencia al observar la edad de cuatro años y seis años, donde ya existe un promedio de 0.05 dientes erupcionados 36. En la localidad de Maracaibo, se realizó un estudio donde se pretendió evaluar la cronología y secuencia de erupción de dientes permanentes en escolares wayúu obteniendo que la edad de erupción dentaria es más temprana en los niños wayúu que en los criollos, e igualmente que los dientes de la arcada inferior erupcionan más temprano que los de la arcada superior. Finalmente, se identificaron en el wayúu condiciones que aceleran el proceso de erupción relacionados con sus prácticas culturales tales como el amamantamiento prolongado y consumo de alimentos sólidos a temprana edad

50 Factores que alteran el proceso de erupción Los factores que alteran el proceso fisiológico de erupción pueden agruparse en 3 categorías: genéticos o congénitos, sistémicos y locales. a) Genéticos: el desarrollo dental está vinculado a la diferenciación celular de todo el organismo. Durante el desarrollo y crecimiento la comunicación entre células cercanas constituye un mecanismo central de regulación genética. Las redes por las que los componentes epiteliales y mesenquimáticos del diente en desarrollo se comunica durante varias etapas de desarrollo también son genéticamente reguladas por tal motivo cuando existe alguna alteración genética que conllevan alteraciones en la talla y el peso, la erupción en ambas denticiones se ve alterada 2,37. En numerosos trastornos, sindrómicos o hereditarios del desarrollo, se observan alteraciones en la erupción dentaria, entre estos se destacan: Síndrome de Gorlin-Goltz: es un desorden genético caracterizado por la predisposición a desarrollar carcinomas nevos basocelulares de la piel y múltiples tumores queratoquísticos odontogénicos en los maxilares en 75% de los portadores, por tal razón estos tumores crean 49

51 barreras físicas que no permiten la erupción de las unidades dentarias 38. Disóstosis Cleidocraneal: La displasia o disóstosis cleidocraneal es una displasia esquelética autosómica dominante, caracterizada por alteraciones en el crecimiento de los huesos de la bóveda craneal, clavículas, maxilar superior, y los huesos nasales y lagrimales, a nivel bucal esto pacientes presentan múltiples dientes supernumerarios, exfoliación tardía de dentición primaria, alteraciones del tejido de los dientes, quistes dentigeros y retardo de erupción de la dentición permanente 39. Síndrome de Down: En estos pacientes se observa un retraso en la erupción dentaria en ambas denticiones. Las fechas de erupción dentaria en varía mucho más que en la población general; es raro que aparezcan dientes antes de los 9 meses de vida. El primer diente erupciona frecuentemente entre los 12 y 20 meses y la dentición primaria se completa a partir del 4º-5ºaño 40. Síndrome de Gardner: Este Síndrome se caracteriza por presentar pólipos intestinales, Osteomas de los huesos faciales, Quistes Epidérmicos. Tumores fibrosos de la piel, dientes supernumerarios retenidos y Odontomas, por tal motivo a nivel dental se puede apreciar un retardo de la erupción

52 A través del siguiente cuadro se hace referencia a las alteraciones genéticas que afectan la erupción dental 42. Tabla N 1 Tabla 1. Factores Genéticos que afectan la erupción dental Tomado: Whise y colb b) Sistémicos: En este aspecto se pueden mencionar los siguientes factores. 51

53 Nutrición: La nutrición afecta al desarrollo dentario, como es habitual en otros aspectos fisiológicos de crecimiento. Los nutrientes esenciales implicados en el mantenimiento de una fisiología dental correcta son el calcio, fósforo, flúor y las vitaminas A, C y D. El calcio y fósforo, como componentes de los cristales de hidroxiapatita, son necesarios estructuralmente; sus niveles séricos están controlados, entre otros factores, por la vitamina D. La vitamina A es necesaria para la formación de queratina, tal y como la vitamina C lo es para el colágeno. El flúor se incorpora en los cristales de hidroxiapatita incrementando su resistencia a la desmineralización, y, por tanto, a su caída. Las deficiencias en dichos nutrientes pueden repercutir en muchos aspectos del desarrollo dentario, uno de ellos es el proceso eruptivo, tanto de los dientes primarios como los permanentes, ya que este proceso se produce una vez terminada la calcificación de la corona e inmediatamente después de que empieza a calcificarse la raíz y al no producirse la formación de estas estructuras se ve alterado el proceso de erupción 27. Tratamientos de quimioterapia: La quimioterapia tiene un efecto sistémico. Por tal razón, las células odontogénicas en desarrollo son susceptibles a ella pese a estar lejos del tumor; se han detectado alteraciones en el desarrollo de los dientes, a veces asociados además a retrasos en la erupción. En una investigación realizada por Minicucci y cols. Se encontró que en 76 niños tratados con quimioterapia durante al menos 6 meses. El 17.1% no 52

54 mostraron trastornos dentales; mientras que el 82.9% presentaban al menos una alteración. Las más comunes detectadas en estos niños fueron retraso en el desarrollo dental, hipoplasia y microdoncia 43. Infección por virus: existe cierta influencia de algunos virus en la erupción dental. Autores describen que una manera por la que éste podría afectar al desarrollo dentario y a la erupción, sería por la diseminación desde el nervio periférico afectado hasta el tejido pulpar dentario. Esto causaría una desmielinización temporal de las fibras nerviosas, lo que reduciría su actividad en su extremo final, en íntima relación con el diente 2. Enfermedad renal: En los pacientes con alteraciones renales se producen múltiples alteraciones bucales, que van a depender del tipo de patología renal que presente el paciente, el medicamento administrado y las condiciones propias del huésped. En un estudio realizado por Acosta y colb en pacientes con trastornos renales, se encontró como hallazgo bucal el retardo en la erupción en 8 niños de 50 niños estudiados 44. Tabaco: Han sido varios los autores que han estudiado la influencia del tabaco durante el embarazo en el desarrollo de la dentición primaria. Dado que dicho hábito disminuye el peso del niño en el nacimiento podría pensarse que también produce un retraso en la erupción de los dientes primarios

55 c) Locales: En ausencia de los factores antes mencionados, se buscará causas locales que produzcan alteración del proceso eruptivo pudiendo producir retardo o adelanto de la erupción. Factores locales asociados al Retardo de erupción Carencia de Espacio: Producida por anomalías volumétricas en los dientes permanentes, específicamente macrodoncias o por acortamiento de la longitud de arcada a causa de la migración mesial de los primeros molares permanentes 27. Impactación y erupción ectópica de caninos: Se conoce como diente impactado a aquel diente que se ha formado dentro del hueso pero que ha fracasado en el proceso de erupción. Cualquier diente puede encontrarse impactado pero la mayor frecuencia de impactación se presenta en terceros molares inferiores y superiores, seguidos por los caninos. Casi siempre la impactación se produce acompañada con agenesia o anomalías de forma, de incisivos laterales, con dientes deciduos retenidos, con una deficiencia esquelética pre maxilar o con dientes supernumerarios. Hay que resaltar que los caninos superiores predispuestos a quedarse incluidos por presentar el 54

56 periodo más largo de desarrollo, además de la vía de erupción más tortuosa y extensa 26. Traumatismos: La subluxación suele dar como secuelas en la dentición permanente: alteración de la erupción e hipoplasia; la avulsión, puede provocar hipoplasia de esmalte; y la fractura radicular, suele alterar la erupción del diente permanente sucesor 27. Erupción Ectópica: se produce por la erupción anormal de un diente permanente cuando está fuera de su alineación normal y causa un proceso de reabsorción anormal en el diente primario por ende se ve retardado el proceso de erupción 2. Perdida prematura en dentición primaria: al ocurrir una avulsión tras un traumatismo o realizar una extracción indicada por necrosis pulpar, la encía tiende a formar tejido cicatricial fibroso que da lugar a alteraciones fibromatosas o hiperplásicas que pueden dificultar la erupción del diente 2. Dientes supernumerarios: la presencia de una o varias piezas supernumerarias suponen una obstrucción local para la erupción dental. En 55

57 los casos de mesiodent, además de provocar un retraso en la erupción dental, su presencia también provoca otras alteraciones como son un diastema central y una erupción dental anómala 26. Quiste dentigero: También llamados quistes foliculares, son quistes odontogénicos de malformación y origen epitelial, es el más común después del quiste radicular. Siempre está asociado con la corona de un diente en desarrollo, no erupcionado o incluido (permanente o primario). Por lo tanto producen retardo de la erupción 46. Tumores ontogénicos: Entre ellos el más común con un 51% el odontoma, casi siempre asintomático, aunque pueden aparecer signos y síntomas relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios, impactados, retenidos, inflamación y retardo de erupción 21. Factores locales asociados al Adelanto de erupción Extracción anticipada: La extracción anticipada de un diente primario, antes de la fecha prevista de erupción de su pieza reemplazante, parece acelerar la erupción del diente permanente de reemplazo. Por el contrario, si la 56

58 extracción de un diente primario se produce más precozmente, la erupción del permanente se ve retrasada 2. Abscesos dentolaveolares: La presencia de infección bajo un diente primario con destrucción ósea subyacente puede acelerar el proceso de erupción del permanente. Por tanto, las caries y los traumatismos que originen lesiones periapicales e incluso los dientes con fracaso de tratamientos pulpares podrían también considerarse factores condicionantes en el adelanto de la erupción 2. Estimación de la edad dental: La estimación de la edad dental de un individuo se basa en la determinación y cuantificación de los eventos que ocurren durante los procesos de crecimiento y desarrollo, ya que, generalmente, presentan una secuencia constante. Esta es una de las razones de por qué el diente supone una herramienta imprescindible en el cálculo de la edad: el desarrollo y formación de las piezas dentarias se produce de manera constante y paulatina a lo largo de un periodo de tiempo, que abarca desde la etapa fetal hasta iniciada la segunda década de vida. La edad dental es el proceso más constante, mantenido y universal incluso entre poblaciones de distinto origen étnico, aunque puede haber diferencias dependiendo de aspectos nutricionales, hábitos higiénicos o diferencias 57

59 climáticas. Por tal razón, el estudio de la erupción dentaria, puede considerarse como una herramienta de aproximación a la estimación de la edad 37. La estimación de la edad dental tiene gran utilidad como elemento diagnóstico de diversas alteraciones que se reflejan en la erupción dental, con esta estimación se puede identificar el grado de retardo o aceleración de la erupción. Adicionalmente la determinación de la edad tiene una gran importancia en muchas decisiones clínicas, se utiliza comúnmente en Pediatría, Medicina Legal, Ciencias Forenses, Antropología, Odontopediatría y Ortodoncia, siendo una herramienta de diagnóstico de suma importancia 48. Métodos de estimación de edad basados en el desarrollo dental: Para la estimación de la edad dental se han estudiado diversos métodos en base a la erupción dental, es decir en el número de dientes presentes en cavidad bucal, su calcificación a nivel óseo y en la secuencia de erupción que estos siguen. Estos métodos son frecuentemente utilizados por diversas ciencias, sin embargo es el Odontopedíatra quien hace uso de los mismos con mayor frecuencia y con la finalidad de hacer un cálculo de la edad que permita saber si el paciente va retardado o adelantado en el proceso de erupción, de igual manera es una herramienta para la decisión clínica de la elección de algunos tratamientos instaurados por el Ortodoncista

60 En contraste, Las radiografías panorámicas son de gran utilidad para la evaluación de la edad dental porque permiten estudiar de manera proporcional el desarrollo del germen dental y su forma. Los métodos más utilizados no pretenden medir las dimensiones de los gérmenes dentales, por lo que puede desestimarse el error que se produciría por magnificación o elongación de la imagen, así como por la proyección geométrica de la misma. Las radiografías panorámicas están indicadas para pacientes pediátricos, en los que se desee evaluar el desarrollo de la dentición por lo que pueden realizarse estudios poblacionales utilizando los datos allí observados 50. Se hace referencia a diversos estudios que emplearon el desarrollo dental y tomas radiográficas para estimar la edad. En el año 1940, Schour y Massler, plantearon una descripción detallada de los distintos estadios de la calcificación dental, tanto para dientes primarios como permanentes; donde la calcificación de las estructuras dentales, dentina y esmalte, ocurren por aposición de capas incrementales a partir de centros de crecimiento. Este método fue realizado con un enfoque tipo atlas donde a través de dibujos esquemáticos basados en observaciones tanto histológicas como macroscópicas, explican que la evidencia radiográfica del estadio de formación dental indica un estadio más tardío que los cortes 59

61 histológicos, por basarse en la detección de la densidad del tejido calcificado 50. La cronología y secuencia del crecimiento aposicional ocurre en diferentes edades, con patrones regulares. Se pueden agrupar, según el comienzo de este proceso, a los diferentes dientes: Grupo I (prenatal): 4 a 6 meses de vida intrauterina, comienza la calcificación secuencial de dientes primarios Grupo II (1er año, Infancia): primer molar e incisivos permanentes Grupo III (2do año, Infancia temprana): Ocurre una pausa y luego comienza a calcificarse el grupo de los premolares cerca de 1 ½ a 3 años de edad. Grupo IV: Ocurre una pausa para luego comenzar la calcificación de los terceros molares cerca de los 7 años de edad 50. Figura N 3 Figura 3. Desarrollo dental de Schour y Massle 60

62 Tomado: Schour y Massle Más tarde, en el año 1960 Nolla y cols. Realizaron un estudio que consistió en revisar una serie de radiografías bucales de 25 niños y 25 niñas provenientes de la Universidad de Michigan. Cada serie de radiografías incluía, radiografías de cráneo lateral derecha e izquierda, radiografías oclusales superior e inferior y radiografías periapicales de los dientes posteriores tanto derechos como izquierdos. El número de radiografías recopiladas fue de 1746 del género femenino y 1656 del género masculino 10. A través de la información obtenida en las tomas radiográficas, Nolla divide arbitrariamente el proceso del desarrollo del diente en 10 estadios, indicadores del tiempo promedio de calcificación alcanzado en cada edad, que van desde la cripta hasta el cierre apical de la raíz. Gracias a los resultados obtenidos en su estudio, se observó que las niñas son más adelantadas que los varones en la calcificación de los dientes permanentes, especialmente hacia el final de la formación radicular 51. Los 10 estadios que arrojaron la investigación de Nolla, fueron: 1. Presencia de Cripta: Radiográficamente, se observa solo una línea circular radiopaca, encerrando una zona radiolúcida. 61

63 2. Calcificación inicial: Radiográficamente, se observa dentro de la cripta, una imagen radiopaca de forma circular o media luna, en la zona superior o inferior de la cripta, según el maxilar. Comienza la mineralización de cúspides (separadas en premolares y molares) 3. Un tercio de corona completa: Imagen radiopaca de mayor tamaño. Continúa la mineralización de las cúspides. Fusión de las Cúspides. 4. Dos tercios de corona completa: Imagen radiopaca de mayor tamaño que el estadio 3. Se observa el comienzo de los depósitos de dentina. 5. Corona casi completa: Imagen radiopaca que supera en tamaño a la mitad de la corona. Se insinúa la forma coronal, con ligera constricción a nivel de lo que se va esbozando como zona cervical. 6. Corona completa: Radiográficamente se observa la corona totalmente calcificada, hasta la unión del cemento y el esmalte. Se observa la forma de la corona definitiva. 7. Un tercio de raíz completado: Se observa corona totalmente calcificada y el inicio de la prolongación radicular (1/3). La longitud de la raíz es menor que la altura de la corona. 8. Dos tercios de raíz completada: Se observa corona totalmente calcificada y mayor longitud de la raíz. La longitud de la raíz es igual o mayor a la altura de la corona. Paredes del conducto divergentes y amplio ápice. 9. Raíz casi completa, ápice abierto: Se observa corona totalmente calcificada y raíz desarrollada casi totalmente. Longitud de la raíz mayor a la 62

64 altura de la corona. Paredes del canal radicular, paralelas y al ápice, aun parcialmente abierto. 10. Ápice cerrado: Se observa radiográficamente corona y raíz totalmente calcificadas con el ápice cerrado (Constricción definitiva). Figura 4. Etapas de la calcificación según Nolla Tomado de: Nolla

65 Al aplicar este método, se efectúa la valoración radiográfica del grado de calcificación de cada uno de los dientes maxilares o mandibulares permanentes de un cuadrante, con o sin el tercer molar, asignándose un estadio de desarrollo que equivale a su puntuación; se tomará el valor más cercano en el caso de encontrarse una situación intermedia. La suma total de las puntuaciones individuales de cada diente evaluado (requiere la presencia de todos los dientes de la hemiarcada correspondiente) se comparará con la tabla de edad, no apreciándose diferencia significativa entre las arcadas maxilar y mandibular para un mismo tipo de diente, y tan solo ligeras variaciones entre hemiarcadas contralaterales 51. Tabla N 2 Tabla 2. Sumatoria de los valores asignados a cada diente, para cada edad cronológica 64

66 Tomado de: Nolla Luego en el año 1963, Moorrees y cols. Publican un estudio en 1963 en el que constituyen patrones de maduración y normas para 10 dientes permanentes (los incisivos centrales y laterales del maxilar y los ocho dientes mandibulares). En los cuales puntualizan 14 estadios con respecto al desarrollo del diente, diferenciando entre la mineralización de la corona, de la raíz y cierre apical. El estudio de las distintas etapas se haría mediante radiografías periapicales en incisivos y con radiografías laterales en sectores laterales mandibulares 52. Las 14 fases de desarrollo son: Figura N 5 Ci - Formación inicial de la cúspide Coc- Coalescencia de las cúspides. Cccc- Contorno externo de la cúspide completado C ½ - ½ de la corona completa C ¾ - ¾ de la corona completa Crc- Corona completa. Ri- Inicio de la formación de la raíz Chi- Formación inicial de la hendidura R ¼- ¼ de la longitud de la raíz R ½- ½ de la longitud de la raíz R ¾- ¾ de la longitud de la raíz 65

67 Rc- Longitud de la raíz completa A ½- ½ del ápice cerrado Ac- Ápice cerrado Figura 5. Estadios de formación dentaria Tomado de: Moorrees En función de los datos obtenidos, componen una serie de normas y gráficos en los que establecen las edades de aparición de las diferentes fases del desarrollo de las piezas dentarias, diferenciando entre niños y niñas 3. Posteriormente, en el año 1973 Demirjian y cols, realizaron una investigación que tenía como objetivo determinar la edad dental en una población de origen franco canadiense, estudiando radiografías panorámicas de 1446 niños y 1842 niñas de edades comprendidas entre los 66

68 2 y 20 años. Entre sus hallazgos más importantes se encuentra que hay una interacción entre el sexo y el desarrollo dental, estando más adelantado en las niñas. En un trabajo inicial se estudiaron los 14 dientes mandibulares pero no se encontraron diferencias entre el lado derecho y el izquierdo por lo que en estudios posteriores sólo se valoró el izquierdo 37. El método de Demirjian valora radiográficamente el grado de mineralización de los siete dientes de la hemiarcada mandibular izquierda. Establece 8 estadios de maduración para cada diente (de la A a la H), cada estadio se convierte en un valor numérico (Tabla N 3), que al sumarlo nos da una cantidad que corresponde al grado de madurez para ese sujeto (Tabla N 4). Ese valor se intercala en unas gráficas que relacionan el grado de madurez con una edad cronológica para diferentes percentiles 37. Se detalla los siguientes estadios: A. En dientes uniradiculares y multiradiculares, la calcificación inicia en la parte superior de la cripta en forma de cono invertido. No hay fusión de los puntos calcificados. B. La fusión de los puntos calcificados forman varias cúspides dando regularidad a la línea externa oclusal. C. Presenta tres características: 67

69 1. La formación del esmalte está completa en la superficie oclusal que converge hacia la región cervical 2. Se inicia el depósito de dentina. 3. La línea externa de la cámara pulpar presenta la forma curva del borde Oclusal. D. Presenta dos características: 1. La formación de la corona se encuentra completa por debajo de la unión amelocementaria. 2. El borde superior de la cámara pulpar en dientes uniradiculares tiene una forma curva definida siendo cóncava hacia la región cervical. La proyección de cuernos pulpares si están presentes, tienen una línea externa que da la apariencia de una sombrilla. En molares la cámara pulpar tiene una forma trapezoidal. E. Se divide tanto en dientes uniradiculares como multiradiculares Dientes uniradiculares 1. Las paredes de la cámara pulpar forman líneas rectas las cuales se interrumpen por la presencia de los cuernos pulpares, estos son más largos que en el estado anterior. 2. La longitud de la raíz es menor a la de la corona. Dientes multiradiculares. 68

70 1. Inicia la formación de la bifurcación radicular, se ve en forma de un punto calcificado que tiene forma semilunar. 2. La longitud radicular es aún menor que la altura coronal F. Se divide tanto en dientes uniradiculares como multiradiculares Dientes uniradiculares. 1. Las paredes de la cámara pulpar forman más o menos un triángulo isósceles, 2. La longitud radicular es igual o más grande que la altura coronal. Dientes Multiradiculares. 1. La región calcificada de la bifurcación va más allá del estadio de forma semilunar, para dar a la raíz una línea externa más definida, terminando en forma de embudo. 2. La longitud radicular es igual o mayor que la altura coronal. G. Presenta dos características 1. Las paredes del canal radicular son ahora paralelas (raíz distal en molares) 2. El ápice radicular está aun parcialmente abierto (raíz distal en molares. 69

71 H. El ápice del canal radicular está completamente cerrado (raíz distal en molares), La membrana periodontal está cubriendo uniformemente la raíz incluyendo el ápice. Figura N 5. Figura 6. Estadios de formación de dientes Unirradiculares y Multirradiculares. Tomado de: Demirjian y cols Tabla 3. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación dentaria. 70

72 Tomado de: Demirjian y cols Tabla 4. Tabla de Conversión para determinar la edad dental a partir del desarrollo dental. 71

73 Tomado de: Demirjian y cols Otros autores, como es el caso de Filipsson en 1975, elabora un nuevo método para la elaboración de la edad dental usando una curva de un número total de dientes permanentes erupcionados. Su grupo de estudio consistió de 133 niños y 137 niñas de Suecia, el cual fue observado a lo largo de 7 años. Dicho estudio es poco utilizado, debido a que el cálculo de la edad cronológica se hace un proceso dificultoso ya que es determinado a partir de un punto en un gráfico de curva de erupción diseñada por el mismo 37. De igual manera, en el 2005, Cameriere, Ferrante y Cingolani describen un método para la evaluación de edad dental basada en la medición de los ápices abiertos. El estudio se realizó en 312 pacientes italianos con edad comprendida entra 14 y 24 años, a través de un estudio panorámico observaron el diámetro apical de los segundos molares y mediante una fórmula matemática, obtuvieron una alta correlación entre la edad dental y la cronológica. Sin embargo, este método carece de aplicación en dentición primaria y no es de aplicación sencilla 20. Nefrocalcinosis: Se denomina así a los depósitos de calcio en el parénquima renal, de forma difusa o focal 48. Aumentando el contenido de calcio del riñón, pudiendo ser revelado por sí mismo a nivel funcional, a nivel histológico/microscópico y eventualmente a un nivel macroscópico

74 La Nefrocalcinosis predomina en la corteza, pero es más comúnmente encontrada en la médula, en condiciones muy particulares como en el hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular renal, riñón esponjoso medular, hipervitaminosis D, oxalosis y algunas formas del síndrome de Bartter. La calcificación renal puede ser clasificada en dos grandes grupos: nefrolitiasis cuando el cálculo es localizado en el sistema colector y Nefrocalcinosis cuando la calcificación se encuentra en el parénquima renal y esta última puede ser dividida en una forma medular y una cortical 55. Diagnóstico de la Nefrocalcinosis: El diagnóstico de nefrocalcinosis y urolitiasis en pacientes pediátricos es infrecuente. Se asocia fundamentalmente a trastornos genéticos como el síndrome de Bartter o a condiciones como la acidosis tubular renal. El diagnostico se realiza a través de la ecografía renal 53. Etiología: una de las principales etiologías de la nefrocalcinosis, es el desequilibrio entre los promotores y los inhibidores de la formación del cálculo 56. El cálculo se forma a partir de un núcleo, que, permaneciendo en el ámbito renal, puede crecer mediante la agregación de cristales o partículas cristalinas. La orina es una solución en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones. Cuando ocurre incremento de las concentraciones de solutos en la orina que excede el umbral de saturación, la solución se comporta de forma inestable y ocurre la precipitación de cristales; se forma un núcleo al que se agregan otros cristales por medio de mucoproteínas, y 73

75 esto es favorecido por cualquier mecanismo que altere el flujo normal de orina para aumentar la sobresaturación. Entre los factores locales de la orina que favorecen este proceso se encuentran: la disminución del volumen urinario, el ph urinario bajo, la tendencia al estancamiento y las infecciones 57. Al presentarse una capacidad renal excretora baja debido a la inmadurez fisiológica de los riñones se produce nefrocalcinosis, por lo tanto los bebes prematuros tienen un riesgo considerablemente mayor de desarrollarla 56. Causas de nefrocalcinosis cortical: es causada por sepsis, toxemia de embarazo, drogas, mordedura de serpientes, envenenamiento por arsénico, Síndrome Hemolítico Urémico, Oxalosis primaria y secundaria, Glomerulonefritis Crónica, Infección Intrarenal en pacientes HIV seropositivo, anfotericina B, Pielonefritis crónica, rechazo de trasplante renal crónico o agudo, enfermedad poliquística autosómica recesiva, Nefrocalcinosis cortical benigna nodular. Las causas más comunes son Glomerulonefritis crónica y necrosis cortical aguda. También, el rechazo crónico del trasplante renal y la hipercalcemia crónica 55. Causas de nefrocalcinosis medular: las causas más frecuentes son el Hiperparatiroidismo (40%), la Acidosis Tubular Renal tipo I (20%), la Méduloespongiosis (20%), la Pielonefritis Crónica y la Necrosis Papilar Renal. La papila medular es sensible a la isquemia, debido al ambiente hipertónico que se produce en la médula y a la distribución de su aporte vascular mediante ramas arteriales marginales. En el líquido que rodea los 74

76 túbulos renales localizados en la médula, se produce una alta concentración de calcio. Este es drenado por los linfáticos, pero cuando su cantidad excede la capacidad linfática, se deposita en las papilas y en los márgenes de la médula y da lugar a una imagen en la ecografía de halos hiperecogénicos (mayor ecogenicidad), sin sombra posterior rodeando las pirámides medulares. A medida que progresa la enfermedad, se encuentra una imagen de densas calcificaciones simétricas, sin que se vea la médula mientras la cortical renal queda conservada. En la ecografía se observan unos riñones de tamaño dentro de la normalidad (si no existe otra patología asociada), con calcificaciones hiperecogénicas puntiformes o densas en la médula con o sin sombra posterior asociada 55. Relación del retardo de Erupción con la Nefrocalcinosis: Al ser la nefrocalcinosis un síndrome tan complejo, va tener numerosas repercusiones a nivel bucal, alterando los dientes y sus estructuras circundantes. Este síndrome se observa en la mayoría de los casos asociado a la amelogénesis Imperfecta, alteración de origen genético que afecta la apariencia clínica y estructura del esmalte 55. Sin embargo, la alteración del proceso de erupción no escapa de la asociación con el síndrome de nefrocalcinosis debido a que es un factor sistémico que produce retardo de erupción. 75

77 En 1995 Seow, realizó una investigación donde estudio el desarrollo dental de 23 pacientes con amelogénesis imperfecta, en edades comprendidas entre los 4 y 15 años, la edad dental se verifico a través de radiografía panorámica y fue comparada con las edades cronológicas. Encontrando como resultado que el retardo de erupción es 6 veces mayor en los niños con amelogénesis imperfecta debido a la impactación de unidades dentarias o patologías foliculares de las mismas 55. Cabe destacar, que en el estudio no se hace mención al diagnóstico de nefrocalcinosis en los pacientes sin embargo se hace referencia a que las dos entidades se encuentran íntimamente relacionadas. En contraste, Paula y cols en el año 2005, describieron un reporte de caso que tuvo por objetivo caracterizar el fenotipo de una familia consanguínea que presentaba amelogénesis imperfecta, nefrocalcinosis y retardo de erupción de la dentición permanente, al examen panorámico se evidenció múltiples folículos pericoronarios agrandados en los dientes no erupcionados y calcificaciones intrapulpares generalizadas 56. Hunter y cols en el 2007, realizaron un reporte de caso en el cual observó en un paciente amelogénesis imperfecta de tipo hipoplásico con retardo de erupción de los dientes permanentes y demostró que estas características estaban asociadas a las calcificaciones renales presentes en el mismo paciente

78 Más tarde, en el 2011 Martelli y cols, a través de un reporte de caso describieron las características clínico-patológicas de un paciente que nació de padres consanguíneos y que presentaban alteraciones orales, incluyendo dientes amarillos y deformes, calcificaciones intrapulpar y retardo de la erupción dentaria 17. En el 2012 Kala y cols, realizaron un reporte de caso de Enamel renal síndrome, todavía no definido en español, donde se evaluó una paciente femenina de 11 años de edad, en la cual se observó en el examen clínico intrabucal retención de la dentición primaria con desgate de la misma, encontrándose los molares con ausencia cuspideas y al examen radiográfico a través de estudio panorámico mostro retardo de erupción y calcificaciones intrapulpares 58. Recientemente en el año 2014, de la Dure-Molla describió las características orales patognomónicas de los pacientes con Enamel Renal Syndrome en las cuales encontró como fenotipo bucodental la amelogénesis imperfecta de tipo hipoplásica generalizada en dentición primaria y permanente, al igual que encontró retardo de la erupción, cálculos intrapulpares, los folículos dentales hiperplásicos e hiperplasia gingival con severidad variable 59. En síntesis, el retardo de erupción se ve asociado a los pacientes con Nefrocalcinosis, en la actualidad no existe investigación que demuestre a ciencia cierta a que se debe el retardo de erupción en estos pacientes, sin 77

79 embargo se ha asociado el retardo a la presencia de patologías foliculares que alteran el proceso de erupción normal, sobre todo de los dientes permanentes. Fundamentos bioéticos, filosóficos y legales. En la presente investigación se hace necesario fundamentar la misma a través de basasamento bioéticos, filosóficos y legales, para ello se presentan a continuación los diferentes artículos de leyes que sustentan desde este punto de vista este estudio. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. (1999) Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República. 78

80 Del mismo modo, se hace referencia al Odontólogo garante de la salud como derecho social, quien debe disponer de su conocimiento científico clínico y de investigación en pro del estudio de procesos mórbidos que afectan la salud bucal de los individuos del país, para generar de esta manera diagnósticos precisos en beneficio a la salud de los mismos 60. Código de Deontología Odontológica. (1970) En contraste el Código de Deontología Odontológica expresa los deberes del Odontólogo con el paciente, con la finalidad de que se le brinde al mismo, un tratamiento adecuado para mejorar su salud y ofrecerle mejor calidad de vida 61. Título I. Capítulo Primero. De los Deberes Generales de los Odontólogos Artículo 1º: El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del desarrollo y bienestar social y su proyección efectiva a la comunidad, constituyen en todas las circunstancia el deber primordial del Odontólogo. Artículo 2º: El Profesional de la Odontología está en la obligación de mantenerse informado y actualizado en los avances del conocimiento científico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar la atención en salud integral requerida. 79

81 Capítulo Segundo. De los Deberes hacia los Pacientes Artículo 17º: El Profesional de la Odontología debe prestar debida atención a la elaboración del diagnóstico, recurriendo a los procedimientos científicos a su alcance y debe asimismo procurar por todos los medios que sus indicaciones terapéuticas se cumplan. Artículo 19º: Si el Odontólogo tuviera dudas en el diagnóstico o tratamiento de algún caso, estará en la obligación de hacer todas las consultas a que hubiere lugar con sus colegas (especialistas o no) y con otros profesionales de las ciencias de la salud. Capítulo III. De los Deberes y Derechos de los Odontólogos Artículo 16. Los profesionales que ejerzan la Odontología deberán estar debidamente capacitados y legalmente autorizados según esta Ley para prestar sus servicios a la comunidad, contribuir al progreso científico y social de la Odontología, aporta su colaboración para la solución de los problemas de salud pública creados por las enfermedades bucodentarías, y cooperar con los demás profesionales de la salud en la atención de aquellos enfermos que así lo requieran. Ley Orgánica de Salud (1998) 80

82 De igual manera la ley Orgánica de Salud hace referencia a los derechos de los pacientes y hace alusión a la previa información que debe tener el mismo al ser sometido a cualquier estudio o investigación 62. Artículo 69.- Los pacientes tendrán los siguientes derechos: El respeto a su dignidad e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo geográfico, racial, social, sexual, económico, ideológico, político o religioso. Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos Recibir explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y al tratamiento de su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de intervención que suponga riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia. Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Ley Orgánica para la Protección del Niño y Adolescente (2007) 81

83 Es importante resaltar que en la investigación en curso tendrá como muestra una población infantil y por ende es necesario mencionar algunas leyes que protegen a los niños, niñas y adolescentes, entre las más destacadas se encuentra la ley orgánica para la protección del niño, niña y del adolescente (LOPNA), la cual refleja los derechos, garantías y deberes de niños y adolescentes, entre los cuales se pueden destacar 63. Artículo 41. Derecho a la Salud y a Servicios de Salud. Este artículo señala que todos los niños y adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Asimismo, tienen derecho a servicios de salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad, especialmente para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a su salud. Parágrafo Primero: El Estado debe garantizar a todos los niños y adolescentes acceso universal e igualitario a planes, programas y servicios de prevención, promoción, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud. Asimismo, debe asegurarles posibilidades de acceso a servicios médicos y odontológicos periódicos, gratuitos y de la más alta calidad. Parágrafo Segundo: El Estado debe asegurar a los niños y adolescentes que carezcan de medios económicos, el suministro gratuito y oportuno de medicinas, prótesis y otros recursos necesarios para su tratamiento médico o rehabilitación. 82

84 Artículo 42. Responsabilidad de los padres, representantes o responsables en materia de salud. Los padres, representantes o responsables son los garantes inmediatos de la salud de los niños y adolescentes que se encuentren bajo su patria potestad, representación o responsabilidad. En consecuencias están obligados a cumplir las instrucciones y controles médicos que se prescriban con el fin de velar por la salud da los niños y adolescentes. Los principios bioéticos de la profesión odontológica en Venezuela, que plasman los lineamientos filosóficos básicos y las declaraciones, leyes y normas que de ellos se derivan, se sustentan en los siguientes documentos legales: Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial Artículo 2. Aunque la Declaración está destinada principalmente a los médicos, la (AMM) insta a otros participantes en la investigación médica en seres humanos a adoptar estos principios. Artículo 6. En investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses. Esta declaración, insta a otros participantes en la investigación médica en seres humanos a adoptar estos mismos principios, resaltándose que el 83

85 bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses 64. Ley 14/2007, de Investigación biomédica. Consentimiento Informado. Esta Ley tiene por objeto regular, con pleno respeto a la dignidad e identidad humanas y a los derechos inherentes a la persona y la investigación biomédica y hace referencia al consentimiento informado de la siguiente manera: 65 Consentimiento es la manifestación de la voluntad libre y consciente válidamente emitida por una persona capaz, o por su representante autorizado, precedida de la información adecuada. Artículo 1. Se respetará la libre autonomía de las personas que puedan participar en una investigación biomédica o puedan aportar a ella sus muestras biológicas, para lo que será preciso que hayan prestado previamente su consentimiento expreso y escrito una vez recibida la información adecuada. La información se proporcionará por escrito y comprenderá la naturaleza, importancia, implicaciones y riesgos de la investigación, en los términos que establece esta Ley. Con respecto al consentimiento informado en Venezuela, adquiere un rango constitucional al quedar expresado en el artículo 46, ordinal 3 de la Constitución Nacional de 1999, el cual nos estipula: Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, 84

86 en consecuencia: Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley 58. De igual manera la Declaración de Helsinki en su artículo 34, menciona que el médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación o su decisión de retirarse nunca debe perturbar la relación médico-paciente 64. Definición de Término Odontogénesis: es un proceso embrionario mediante el cual células ectodérmicas del estomodeo o boca primitiva, se invaginan para formar estructuras que junto con el ectomesénquima formarán los dientes. Erupción dental: representa una serie de fenómenos mediante los cuales el diente migra desde su sitio de desarrollo en el interior de los maxilares, hasta su situación funcional en la cavidad bucal. 85

87 Edad dental: es la edad estimada de un sujeto basado en el nivel de mineralización dental o calcificación durante el proceso de desarrollo en el momento de la toma radiográfica. Edad cronológica: Edad de un individuo expresada como el período de tiempo transcurrido desde el nacimiento, se expresa en horas, días, meses, o años. Nefrocalcinosis: es la calcificación de los tejidos de los riñones, el calcio, se adosa a los órganos, produciendo un mal funcionamiento irreversible. No existe tratamiento conocido, es idiopática, no se sabe más que es producida por un gen recesivo que se manifiesta en muchos casos durante la infancia y en otras instancias después de los cuarenta años. CAPÍTULO III Marco Metodológico Metodología de la investigación En el marco metodológico de la presente investigación se analizaron los diversos procedimientos técnicos y operacionales más apropiados para recopilar, presentar y analizar los datos con la finalidad de cumplir con el propósito fundamental de la investigación que fue : Evaluar la presencia de 86

88 retardo de erupción en pacientes pediátricos sanos y con Nefrocalcinosis. Por tal motivo se desarrollaron aspectos relativos al tipo de estudio y su diseño de investigación, el universo o población a estudiar y la muestra que se utilizó para obtener los resultados de la investigación a través de las diversas técnicas de recolección de los datos. Tipo de investigación De acuerdo al problema planteado referido al retardo de erupción en pacientes pediátricos sanos y con Nefrocalcinosis y en función de sus objetivos, se incorpora el tipo de investigación denominada Cuantitativa. Según Sampieri Hernández , el enfoque cuantitativo utiliza la recolección y el análisis de datos para contestar preguntas de la investigación y probar hipótesis establecidas previamente, y confía en la medición numérica, el conteo y frecuentemente es el uso de la estadística para establecer una exactitud patrones de comportamiento de una población. Por consiguiente este enfoque se utiliza primero para descubrir y refinar preguntas de investigación. A veces pero no necesariamente se prueban hipótesis. Con frecuencia se basa en métodos de recolección de datos sin medición numérica, como las descripciones y las observaciones. Adicionalmente la investigación cuantitativa se realizó de manera descriptiva, basándose en la caracterización de un hecho, fenómeno o grupo con el fin de establecer su estructura o comportamiento. Según Arias en el , los 87

89 estudios descriptivos miden de forma independiente las variables, y aun cuando no se formulen hipótesis, las primeras aparecerán enunciadas en los objetivos de la investigación. En contraste la investigación llevo un enfoque descriptivo comparativo, según Chávez en el , Los estudios comparativos presentan dos o más poblaciones en las cuales se compara algunas variables para contactar una o varias hipótesis. Diseño de investigación En el marco de la investigación planteada, se define el diseño de la investigación como el plan o estrategia general en el contexto del estudio propuesto que permite orientar desde el punto de vista técnico, y guiar todo el proceso de investigación, desde la recolección de los datos, hasta el análisis e interpretación de los mismo en función de los objetivos definidos en la presente investigación. Atendiendo a los objetivos delimitados la investigación se orientó hacia la incorporación de un diseño de Campo. Según los autores Santa y Martins , esta consiste en la recolección de datos directamente de la realidad donde ocurren los hechos, sin manipular o controlar las variables. Estudia los fenómenos sociales en su ambiente natural. El investigador no manipula variables debido a que esto hace perder el ambiente de naturalidad en el cual se manifiesta. En contraste la investigación tiene un diseño no experimental, según Sampieri Hernández en el 2003, la investigación no experimental es aquella 88

90 que se realiza sin manipular deliberadamente variables. Es decir, es investigación donde no se hace variar intencionalmente las variables independientes. Lo que hacemos en la investigación no experimental es observar fenómenos tal y como se dan en su contexto natural, para después analizarlos 66. Se expresa, por otra parte que la investigación no experimental tiene un carácter Analítico de tipo Estudio Observacional, según Martínez en , es un estudio observacional tipo estudio de Casos y Control donde no hay manipulación de variable y se seleccionan dos grupo, uno enfermo y uno control sano. De igual manera se expresa como un estudio transversal donde se conoce la prevalencia de la condición o enfermedad en un momento determinado, además se hizo la relación de dos grupos en estudio. Población y muestra La población o universo se refiere al conjunto para el cual serán válidas las conclusiones que se obtengan: a los elementos o unidades (personas, instituciones o cosas) involucradas en la investigación. Según Tamayo en 1997, define la población como la totalidad del fenómeno a estudiar donde 89

91 las unidades de población poseen una característica común la cual se estudia y da origen a los datos de la investigación 71. Por consiguiente la población objeto de la investigación estuvo circunscrita a los pacientes pediátricos que acudieron al área de Nefrología de la ciudad Hospitalaria Enrique Tejeras del estado Carabobo y los pacientes pediátricos sanos del área de postgrado de Odontopediatría de la Universidad de Carabobo - Venezuela, en el periodo Enero - Julio Por otra parte la muestra puede ser definida según Balestrini en el 2006, una parte representativa de una población, cuyas características deben producirse en ella, lo más exactamente posible. De igual manera Tamayo en 1997, afirma que la muestra es el grupo de individuos que se toma de la población, para estudiar un fenómeno estadístico 72. En tal caso la muestra de la siguiente investigación estuvo compuesta por 10 casos de pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y 10 casos de pacientes sistémicamente sanos que conformaron el grupo control, en dicha muestra se determinó el retardo en la erupción dentaria. Respetando los parámetros de inclusión y exclusión de la misma. Cabe señalar que la muestra es de origen no probabilísticas, según Sampieri Hernández en el , la elección de los elementos de la muestra no depende de la probabilidad, sino de causas relacionadas con las características del investigador o del que hace la muestra. Aquí el 90

92 procedimiento no es mecánico, ni en base a fórmulas de probabilidad, sino que depende del proceso de toma de decisiones de una persona o grupo de personas, y desde luego, las muestras seleccionadas por decisiones subjetivas tienden a estar sesgadas. De igual manera, la muestra no probabilística se clasificó en muestreo intencional, a conveniencia, debido a que los individuos objeto de estudio, fueron escogidos con base en criterios preestablecidos en la investigación. Criterios de inclusión y exclusión Dentro de los parámetros de inclusión de la muestra del presente estudio se tomaron los siguientes criterios: - Pacientes diagnosticados con Nefrocalcinosis del área de Nefrología pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejeras del estado Carabobo-Venezuela. - Pacientes en edades comprendidas entre los 4 y 18 años con radiográfica panorámica. - Pacientes con el consentimiento informado debidamente firmado por su representante, de lo contrario no podrá ser parte de la muestra. Para la investigación, los pacientes que no formaron parte de la misma, fueron aquellos que cumplieron con los siguientes criterios de exclusión: 91

93 - Pacientes pediátricos con nefrocalcinosis, asociada a otros Síndromes tales como Síndrome de Down, Síndrome de Morquio, Síndrome de Kohlschutter-Tonz, Epidermólisis Bulosa Hereditaria. - Pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis que se encuentren en estado terminal. - Pacientes pediátricos con antecedentes de traumatismo a nivel maxilo-mandibular. - Pacientes pediátricos con agenesia dental. Técnicas de recolección Para recolectar los datos necesarios para procesar los resultados de la investigación, se empleó la técnica de observación, según Moran en el 2008, la define como la facultad de orientar los sentidos para captar información del medio externo, teniendo un plan y un objetivo previamente estructurado con el propósito de realizar registros sistemáticos que nos permitan entender los fenómenos estudiados 73. La observación se realizó de manera directa, debido a que el investigador estuvo en contacto personalmente con el hecho o fenómeno que investigó. Según Cerda en 1991, se refiere al método que describe la situación en la que el observador es físicamente presentado y personalmente éste maneja lo que sucede

94 Instrumento de recolección Para lograr la recolección de los datos de la investigación se utilizó un instrumento tipo guía de observación. Según Hurtado en el año 2008, la define como un instrumento de registro que evalúa desempeños, en ella se establecen categorías con rangos más amplios que en la lista de cotejo. Permite al investigador presenciar el evento o actividad y registrar los detalles observados 75. Esta guía de observación se sometió a validez por expertos en la materia y en la misma se asentará a través del examen clínico, lo siguiente: - Consentimiento informado - Datos personales - Diagnostico bucal y renal Adicionalmente se realizó un registro de las radiografías panorámicas de los pacientes, en las cuales se aplicó los métodos de Nolla y Demirjian con la finalidad de evaluar el retardo de erupción a través de la comparación de la edad dental y la cronológica. Validez y Confiabilidad de los instrumentos 93

95 La validez de los instrumentos, según Risquez en el año 2000, es el grado con el cual un instrumento sirve a la finalidad para la cual está definido. En función de ello, la validez aplicada en esta investigación fue la de contenido, para lo cual se expuso la guía de observación a juicio de tres expertos en la materia, quienes emitieron su opinión en relación a aspectos tales como: redacción correcta, pertinencia, tendenciosidad y las sugerencias. Los aportes suministrados permitieron construir la versión definitiva de la guía de observación aplicada a la muestra en estudio 76. CAPÍTULO IV PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS En este capítulo se hace referencia al análisis e interpretación de los resultados provenientes del análisis de Nolla y Demirjian aplicado a las 94

96 radiografías panorámicas de cada paciente en estudio. De acuerdo a lo planteado por Arias en el 2006, en este punto se describen las distintas operaciones a las que serán sometidos los datos que se obtengan: clasificación, registro, tabulación y codificación si fuere el caso 67. Análisis descriptivo de los resultados Tabla 5 Tabla de asociación de la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero- Julio Presencia de retardo de erupción a través del análisis de Nolla No Si Total Pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis Grupo de estudio Pacientes pediátricos sistémicamente sanos Total Residuos Residuos f % corregidos f % corregidos f % 5 50,0% -1,4 8 80,0% 1, ,0% 5 50,0% 1,4 2 20,0% -1,4 7 35,0% ,0% ,0% ,0%. Fuente: Guía de observación elaborada por el investigador. Pinto, J

97 Gráfico 1. Diagrama de barras múltiples correspondiente a la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la C.H.E.T. y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero- Julio Fuente: Tabla 5. Análisis. La mayoría representada por el 65% de los pacientes pediátricos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio 2015, y que conforman la muestra objeto de estudio, no presentaron presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, el 35% restante si lo manifestó; por otra parte al discriminar los resultados por grupo de estudio se tiene que entre los pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis se observa una alta variabilidad en cuanto a la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, debido a que la mitad, 50%, tienen retardo de erupción y la 96

98 otra mitad no; en cuanto al grupo de pacientes pediátricos sistémicamente sanos 8 de cada 10 de ellos, es decir 80%, no presentan retardo de erupción a través del análisis de Nolla, pero una quinta parte, 20%, si evidencian retardo de erupción según el análisis de Nolla. Tabla 6 Tabla de asociación de la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero- Julio Presencia de retardo de erupción a través del análisis de Dermijian No Si Total Pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis Grupo de estudio Pacientes pediátricos sistémicamente sanos Total Residuos Residuos f % corregidos f % corregidos f % 4 40,0% -1,8 8 80,0% 1, ,0% 6 60,0% 1,8 2 20,0% -1,8 8 40,0% ,0% ,0% ,0% Fuente: Guía de observación elaborada por el investigador. Pinto, J

99 Gráfico 2. Diagrama de barras múltiples correspondiente a la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la C.H.E.T. y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero-Julio Fuente: Tabla 6. Análisis. Con respecto a la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian en los pacientes pediátricos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio 2015, y que conforman la muestra objeto de estudio, se observa una situación similar a la obtenida según el análisis de Nolla, ya que la mayoría representada por el 60% del total de casos no presentaron presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian, el 40% restante si lo manifestó; por otra parte al discriminar los resultados por grupo de estudio se 98

100 tiene que entre los pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis prevalece con el 60% presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian, el 40% restante no exhiben retardo de erupción de acuerdo al análisis de Demirjian; por el contrario en el grupo de pacientes pediátricos sistémicamente sanos 8 de cada 10 de ellos, es decir 80%, no presentan retardo de erupción a través del análisis de Demirjian, pero una quinta parte, 20%, si evidencian retardo de erupción según el análisis de Dermijian. Análisis inferencial de los resultados Para comprobar sí las diferencias encontradas a nivel descriptivo referente a la presencia de retardo de erupción en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero- Julio 2015, son estadísticamente significativas se realizó el siguiente tratamiento estadístico inferencial. Tratamiento estadístico 1. Para el análisis de la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera y al área de Postgrado de Odontopediatría UC en el periodo Enero-Julio 2015, se seleccionó una prueba Chi-cuadrado de Pearson en tablas de contingencia a 99

101 fin de determinar si las diferencias entre las frecuencias observadas en la tabla de contingencia correspondiente al cruce de valores de las variables presencia de retardo de erupción y padecimiento de Nefrocalcinosis, y las frecuencias esperadas, supuesto de que ambas variables cualitativas son independientes, son estadísticamente significativas. Derivado de la hipótesis específica 1 se enunciaron las hipótesis estadísticas respectivas: Hipótesis de Nulidad 1 (H 01 ): La presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla y el padecimiento de Nefrocalcinosis que presentan los pacientes objeto de estudio son independientes. Hipótesis Alternativa 1 (H 11 ): La presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla y el padecimiento de Nefrocalcinosis que presentan los pacientes objeto de estudio no son independientes. Estas hipótesis se contrastaron mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson con un índice de significación α = 0,05. Los datos procesados con el programa SPSS 15 dieron los siguientes resultados Tabla 7 100

102 Prueba Chi-cuadrado de las variables presencia de retardo de erupción a través del análisis de Nolla y padecimiento de Nefrocalcinosis, en los pacientes objeto de estudio. Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por continuidad a Razón de verosimilitudes Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos Sig. asintótica Valor gl (bilateral) 1,978 b 1,160,879 1,348 2,027 1,155 1,879 1, a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral),350,175 b. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,50. Fuente: Tabla número 1. Análisis. En la tabla número 3 se señala un valor 1,978 para el estadístico Chicuadrado con un nivel crítico de 0,160 (sig. asintótica bilateral) mayor que el nivel de significación 0,05; por lo tanto se acepta la hipótesis de nulidad H 01. Dado que las diferencias entre lo observado en la muestra y lo esperado bajo la hipótesis nula no son estadísticamente significativas, se puede afirmar que la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Nolla y el padecimiento de Nefrocalcinosis que presentan los pacientes objeto de estudio son independientes; luego la presencia de retardo de erupción según el análisis de Nolla es la misma si los pacientes pediátricos padecen de Nefrocalcinosis o si son sistémicamente sanos. Este análisis se realiza con la 101

103 cautela que amerita el hecho de que en el cálculo del estadístico Chicuadrado el 50% de las casillas de la tabla de asociación respectiva tienen una frecuencia esperada inferior a 5; no obstante otros estadísticos de contraste alternativos al Chi-cuadrado de Pearson para contrastar la hipótesis de independencia entre las variables, como lo son la razón de verosimilitudes y la corrección por continuidad también señalados en la tabla número 3 ratifican esta decisión. Tratamiento estadístico 2. Para el análisis de la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian, en pacientes pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero-Julio 2015, se seleccionó una prueba Chi-cuadrado de Pearson en tablas de contingencia a fin de determinar si las diferencias entre las frecuencias observadas en la tabla de contingencia correspondiente al cruce de valores de las variables presencia de retardo de erupción y padecimiento de Nefrocalcinosis, y las frecuencias esperadas, supuesto de que ambas variables cualitativas son 102

104 independientes, son estadísticamente significativas. Derivado de la hipótesis específica 2 se enunciaron las hipótesis estadísticas respectivas: Hipótesis de Nulidad 2 (H 02 ): La presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian y el padecimiento de Nefrocalcinosis que presentan los pacientes objeto de estudio son independientes. Hipótesis Alternativa 2 (H 12 ): La presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian y el padecimiento de Nefrocalcinosis que presentan los pacientes objeto de estudio no son independientes. Estas hipótesis se contrastaron mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson con un índice de significación α = 0,05. Los datos procesados con el programa SPSS 15 dieron los siguientes resultados 103

105 Tabla 8 Prueba Chi-cuadrado de las variables presencia de retardo de erupción a través del análisis de Demirjian y padecimiento de Nefrocalcinosis, en pacientes pediátricos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera y al área de Postgrado de Odontopediatría UC, en el periodo Enero-Julio Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por continuidad a Razón de verosimilitudes Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos Sig. asintótica Valor gl (bilateral) 3,333 b 1,068 1,875 1,171 3,452 1,063 3,167 1, Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral),170,085 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4,00. Fuente: Tabla número 2. Análisis. En la tabla número 4 se señala un valor 3,333 para el estadístico Chicuadrado con un nivel crítico de 0,068 (sig. asintótica bilateral) mayor que el nivel de significación 0,05; por lo tanto se acepta la hipótesis de nulidad H 02. Dado que las diferencias entre lo observado en la muestra y lo esperado bajo la hipótesis nula no son estadísticamente significativas, se puede afirmar que 104

106 la presencia de retardo de erupción, a través del análisis de Demirjian y el padecimiento de Nefrocalcinosis que presentan los pacientes objeto de estudio son independientes; luego la presencia de retardo de erupción según el análisis de Demirjian es la misma si los pacientes pediátricos padecen de Nefrocalcinosis o si son sistémicamente sanos. Este análisis se realiza con la cautela que amerita el hecho de que en el cálculo del estadístico Chicuadrado el 50% de las casillas de la tabla de asociación respectiva tienen una frecuencia esperada inferior a 5; no obstante otros estadísticos de contraste alternativos al Chi-cuadrado de Pearson para contrastar la hipótesis de independencia entre las variables, como lo son la razón de verosimilitudes y la corrección por continuidad también señalados en la tabla número 4 ratifican esta decisión. DISCUSIÓN 105

107 El retardo en la erupción dental es una alteración descrita por múltiples autores 28, 48, 49, 50 en casos aislados de pacientes con Nefrocalcinosis, sin embargo, la investigación realizada fue pionera en el estudio del retardo de erupción dental en un grupo de pacientes con Nefrocalcinosis. Con respecto a la comparación del cálculo de edad dental versus edad cronológica, en este estudio reflejó ser más preciso el análisis de Demirjian que el de Nolla. Publicaciones previas revelan resultados variados; por ejemplo un estudio donde se comparó la edad cronológica con la dental de 50 niños con acidosis tubular renal, el método más acertado para el cálculo de la edad dental respecto a la edad cronológica fue el análisis de Demirjian, siendo el método más sensible para el sexo femenino 14. Sin embargo, un estudio de 821 pacientes en una población de Turquía, donde se comparó edad dental versus edad cronológica, el método de Nolla resultó ser más preciso para la estimación de la edad dental 42. Otro estudio realizado en el mismo país, donde se estimó la edad dental comparada con la cronológica en niños de 5 a 16 años, se obtuvo más sensibilidad a través del mismo método 77. De igual manera, Una investigación en la que se pretendió determinar qué método, Demirjian o Nolla, fué más preciso en la determinación de la edad en niños peruanos de 4 a 15 años, arrojó como resultado que el método Nolla fue el más sensible para estimar la edad dental. Se puede aseverar 106

108 que la diferencia de sensibilidad de estos métodos radica en las estructuras estudiadas por los mismos, por ejemplo, la cantidad de depósito dentinario o los cambios en la forma de la cámara pulpar analizados con el método Demirjian, proporciona datos de mayor precisión que evaluar solamente la progresión del tamaño dentario a través del método Nolla. De igual manera, pueden encontrarse diferencias o inexactitudes en el cálculo de la edad dental, debida a que estos análisis son aplicados en poblaciones con características y razas distintas a la original 78. CAPÍTULO V 107

109 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Como resultado del análisis de los datos y en concordancia con los objetivos específico, se puede afirmar que se identificó el retardo de erupción dental en los dos grupos estudiados. Sin embargo, la presencia de la alteración fue más frecuente en los pacientes con Nefrocalcinosis. De igual manera se pudo constatar que el retardo de erupción dental se evidenció en los pacientes en etapas de dentición mixta y permanente. Así mismo, se concluye que el método más sensible para el diagnóstico del retardo de erupción dental en los pacientes pediátricos de la muestra fue el análisis de Demirjian y con respecto a la hipótesis planteada: Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan retardo en el proceso de erupción dental. Se acepta dicha hipótesis con un punto de vista de significancia clínica ya que se manifestó dicha alteración, sin embargo desde el punto de vista estadístico no fue significativo debido al tamaño de la muestra en estudio. 108

110 Recomendaciones En base a las conclusiones obtenidas, se recomienda ampliar la muestra del estudio para obtener resultados estadísticamente significativos. De igual manera se recomienda seguir ampliando investigaciones específicas sobre cada uno de los hallazgos bucales presentes en pacientes pediátricos con nefrocalcinosis con la finalidad de obtener un diagnostico bucal adecuado y certero en beneficio de la salud bucal del niño. En contraste, se recomienda relacionar el retardo de erupción dental con el retardo del desarrollo en óseo del paciente, con la utilización de otros medios diagnósticos como es el estudio de la radiografía carpal para evaluar el grado de mineralización de los huesos y el estudio de los estadios de maduración de las vértebras cervicales a través de una radiografía cefálica ambos, con la finalidad de obtener la edad ósea del paciente y así confrontar resultados y conseguir datos fidedignos que amplíen la investigación. También, se recomienda dar a conocer los resultados de la investigación en el ámbito pediátrico con la finalidad de que el especialista tenga una herramienta importante al momento de evaluar al paciente de manera integral e identificar el retardo de erupción como posible signo de alteración renal. 109

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123 ANEXOS Anexo N 1 UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN ODONTOPEDIATRÍA CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimado representante: Nos dirigimos a usted en la oportunidad de informarle que su representado ha sido seleccionado para participar en un estudio radiográfico que se llevará a cabo por el Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, el cual tiene como objetivo - Determinar, mediante estudio radiográfico, la presencia de retardo de erupción en pacientes pediátricos con nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Junio En este estudio se indagará la existencia de retardo de erupción, a través de las siguientes evaluaciones: 1. Examen clínico bucal 2. Evaluación radiográfica de los dientes a través de radiografía panorámica. 3. La participación en este estudio es completamente gratuita y voluntaria, no representando riesgo alguno para la salud del niño. El estudio tendrá una duración aproximada de una cita aproximadamente, siendo la participación de los niños de vital importancia. En todo momento se respetarán los derechos de los participantes bajo la norma legal de la LOPNA; así mismo, todas las actividades a realizarse durante la investigación serán en pro del bienestar de los niños. Este 122

124 estudio no representará ningún riesgo para su representado. La información personal recogida será confidencial, y los resultados globales serán utilizados para el desarrollo de una Tesis de Especialización en Odontopediatría. En ningún documento generado durante todo el estudio (conferencia, artículos) se utilizarán los nombres de los participantes y los datos estarán protegidos del uso no permitido por personas ajenas a la investigación. La persona responsable de este estudio es el Odontólogo José Miguel Pinto Ojeda, el cual suministrará la información necesaria y contestará sus dudas y preguntas. Podrá contactarla en el Área del Postgrado de Odontopediatría de la Universidad de Carabobo, por el teléfono CONSENTIMIENTO Por medio de la presente hago constar que he sido informado sobre el procedimiento a seguir en el estudio Retardo de Erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis." y que doy voluntariamente mi autorización para que se realice las evaluaciones antes mencionadas a mi representado. Entiendo que si así lo deseo, puedo interrumpir la participación sin tener que dar explicación alguna, liberando a mi representado de cualquier compromiso o responsabilidad. Nombre del representante: CI: Teléfono: Nombre del niño: Edad: Sexo: Firma: Fecha: OBSERVACIONES: 123

125 Anexo N 2 Px. Femenina de 4 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Femenina de 5 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Femenina de 6 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. 124

126 Px. Femenina de 8 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Masculino de 9 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Masculino de 10 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. 125

127 Px. Masculino de 11 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Femenina de 12 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Femenina de 13 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. 126

128 Px. Femenina de 18 Años de edad con Dx. De Nefrocalcinosis. Px. Femenina de 4 Años de edad Sana Px. Femenina de 5 Años de edad Sana 127

129 Px. Femenina de 6 Años de edad Sana Px. Femenina de 8 Años de edad Sana Px. Masculino de 9 Años de edad Sano 128

130 Px. Masculino de 10 Años de edad Sano Px. Femenina de 11 Años de edad Sana Px. Femenina de 12 Años de edad Sana 129

131 Px. Femenina de 13 Años de edad Sana Px. Femenina de 18 Años de edad Sana 130