RAZA (ver leyenda) Seguro Médico. ORIGEN: H Hispano o Latino N No-Hispano o Latino

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1 INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE INSCRIBIR A TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR: (USE LETRA DE MOLDE EN TINTA NEGRA O AZUL ÚNICAMENTE) RELACIÓN (ver leyenda) NOMBRE SS# Fecha de Nacimiento SEXO ORÍGEN (ver leyenda) RAZA (ver leyenda) Seguro Médico Por favor responder Sí or No Veterano Incapa sitado Estudia Nivel de Educación Por favor responder Sí or No Migrante empleado agrícola Empleado agrícola temporero Ud. Mismo Alguien que NO sea Ciudadano Americano en la Familia? Si No Leyenda: Relación con el Aplicante: SP - Esposo/a NR - No Familia CH - Hijo/a SIb - Hermano/a SC - Hijastro/a CH - Pareja PA - Padre/madre BF - Novio GP - Abuelo/a GF - Novia GC - Nieto/a UN - Desconocido RE - Familiar OT - ORIGEN: H Hispano o Latino N No-Hispano o Latino Raza: BL - Negro WH -Blanco AS - Asiático HA - Hawaiano o del pacífico AI indio Americano o Nativo de Alaska UN - Desconoce OT - C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc 1 of 5 Revised 03/29/14

2 INFORMACÍON DE CONTACTO DIRECCIÓN: Ciudad: Estado: Zip: Dirección de correo postal: Ciudad: Estado: Zip: Número de telefono: Casa: Celular: Trabajo: II. CRISIS 1. Brevemente describa la crisis por la cual está aplicando para asistencia de emergencia y que fecha comenzó la misma: 2. Para cuál servicio(s) está usted aplicando? (Especifique): 3. Cuál es su plan para poder cubrir con sus gastos mensuales el próximo mes, si usted no pudo cubrir con sus gastos este mes? C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc 2 of 5

3 CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR: (marque uno en cada categoría) Estado Civil: Tipo de Familia: Casado y viviendo con esposo Persona Sola Casado NO viviendo w/esposo Hogar con Dos Padres Soltero Madre Soltera Nunca casado Padre Soltero Divorciado Dos Adultos (No Niños) Conviviendo Juntos Viudo Estatus de vivienda: Sin lugar para vivir Hogar inestable a riesgo de perdida Perdiendo su hogar Dueño Renta Tipo de vivienda: Renta ( Unifamiliar ) Renta Unidad (2-4 edificios) Renta Casa Mobil Dueño casa Mobil Dueño de hogar Refugio/Departamento Sin Hogar 1. Tiene algún familiar que trabaje en la oficina de Servicios Humanos del Condado de Volusia? Si No 2. Si contestó que sí, por favor escriba el nombre y la posición en la que trabaja. C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc 3 of 5

4 EVALUACIÓN FINANCIERA INGRESO: 1. Esta Ud. Empleado actualmente? Si No 2. Algún otro miembro de su hogar esta empleado? Si No Usted: Ingreso Mensual: $ Fuente de Ingreso: Miembro de la Familia: Ingreso Mensual: $ Fuente del Ingreso: Total de Ingresos Mensuales en el Hogar: $ Qué tipo de asistencia recibe su familia? (Marque todas las que apliquen) Sustento de Menores- No. Orden de Corte : Estado: Cantidad:$ Ayuda a familias necesitas Cantidad:$ Cupones de alimentos- Cantidad: $ Medicaid Medicare Sociedad compartida (PWD) Sección 8/Vivienda Pública Sección 8 Reembolso para la luz y el agua - Cantidad: $ Seguro Social Cantidad: $ SSI/ SSD Cantidad: $ Beneficios de Desempleo Cantidad: $ Compensación del trabajador Cantidad: $ Beneficios de Veterano Cantidad: $ WIC Pensión Tipo de Pensión: Cantidad: $ Gastos del Hogar: ALOJAMIENTO (RENTA O HIPOTECA) ELECTRICIDAD GAS AGUA SEGURO DE AUTOMOBIL SEGURO MÉDICO PAGO DE AUTOMOBIL GASOLINA PARA AUTO GASTOS DE TAXI/AUTOBUS ALIMENTOS CUIDO DE Niños (DESPUES DE CLASE, Pañales, ETC) SUSTENTO DE MENORES IRS PRODUCTOS PARA EL HOGAR (LIMPIEZA, PAPEL SANITARIO, JAVÓN DE LAVAR ROPA, ETC...) OTRO TOTAL DE GASTOS MENSUALES EN EL HOGAR Actualmente Recibe Recibio antes For Human Services Use Only Federal Poverty Percentage Level: % C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc 4 of 5

5 DECLARACIÓN Por la presente declaro que la información sometida anterior es correcta a mi mejor conocimiento y creencia. Le doy autorización al Condado de Volusia para verificar cualquier información que he proporcionado respecto a mis ingresos, y renuncio mi derecho de privacidad sobre verificación relativa a dichos documentos. Comprendo plenamente que cualquier información proporcionada resulta ser incorrecta o falsa mi solicitud será rechazada y cualquier otra asistencia por el resto del año fiscal. Entiendo que después de haber recibido la asistencia y se determina que no sometí la información correcta, no podre recibir ningún otra asistencia por el resto del año fiscal ya que esta será denegada. El año fiscal de Condado de Volusia es de 1 octubre a 30 de septiembre. También le doy permiso al Condado de Volusia para compartir cualquier información sobre esta evaluación (Family Needs Assessment) a las agencias o organizaciones que pueden ser refreídos para asistencia o servicios adicionales. El seguro social son identificadores numéricos que se utilizan en esta oficina para identificar, verificar, y buscar información en relación con una solicitud individual de la asistencia. El Condado de Volusia puede revelar los números del seguro social a otras organizaciones o entidad gubernamental si es necesario que la agencia receptor o organización gubernamental para desempeñar sus funciones y responsabilidades. FIRMA DEL APLICANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO (SI APLICA) RELACIÓN CON EL APLICANTE FIRMA DEL TRABAJADOR(A) SOCIAL FIRMA DEL SUPERVISOR(A) C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc 5 of 5

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