Manejo del Nódulo Tiroideo

Transcripción

1 Manejo del Nódulo Tiroideo María Victoria Pérez Cirujana Endocrina Universidad del Valle Universidad de Londres

2 Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia

3 Nódulo Tiroideo Objetivo: Excluir Cáncer Nodulos tiroideos 5% Población 60% En Ultrasonidos Edad Genero Radiación Cáncer de Tiroides 7-15% Papilar 85-90% Folicular 8-10% Medular 3-5% Anaplásico <1% Otros

4 N Engl J Med 2016; 375:

5 Epidemia del Cáncer de Tiroides Sur Corea Casos/ Hab Casos/ Hab US, CT, RNM, PET, Cobertura del SNS Masivo diagnostico de microcarcinomas papilares asintomáticos y no letales SOBREDIAGNÓSTICO Dx de tumores de tiroides que al no ser tratados en ese momento no darán síntomas o serán letales N Engl J Med 2016; 375:

6 Dramatico aumento de incidencia de microcarcinomas Ultrasonico, RNM, Tac Mayor vigilancia médica de la población ( factores de riesgo: obesidad diabetes ) Acceso a servicios de salud Autodiagnostico No evidencia de nuevos factores de riesgo o aumento de factores conocidos para Ca de tiroides. No screning No estudio nitratamiento de microcarcinomas? Solo cirugia y observacion ( Extension de cirugia? I131? supresion tsh?

7 Definicion Nódulo Tiroideo: Lesión que radiológicamente es diferente al tejido que rodea. Una lesión palpable puede no ser un nódulo tiroideo. Incidentaloma es un nódulo encontrado en imágenes (incidental) que no es palpable.

8 CONCEPTOS CLAVES Sospecha de Nódulo Tiroideo a la Palpación Ultrasonido- TSH La medición de tiroglobulina no tiene valor en el estudio de un nódulo tiroideo. Solicitar gammagrafía si la TSH está suprimida. ATA 2015 R 2 y R 3

9 Cuadro Clínico Asintomáticos Eutiroideos Señales de Alarma: Disfonía Disfagia Síntomas Respiratorios Hemoptisis Dolor Progresión rápida Examen Físico: Valorar Extensión Local y Fijación

10 US en todo pacientes con sospecha de nódulo tiroideo Patrón Ecográfico Confirma/Descarta el diagnóstico Patrón Ecográfico Adenopatías Localización Características US + Tamaño >50% Quístico Localización Posterior Vascularidad Composición (Solido, liquido, espongiforme) Calcificaciones Forma Decisión por FNA FNA Guiada

11 Ultrasonido: Características Asociadas a Cáncer Microcalcificaciones Bordes Irregulares: Microlobulados Infiltrativos Espiculados Forma más alta que ancha Hipoecogenicidad

12 Guía de la Sociedad Americana de Tiroides-2015 Patrones Ecográficos Alta Sospecha Moderada Sospecha Baja Sospecha Muy Baja Sospecha Características US Nódulo solido Hipoecoico o concomponente solido hipoecoico en un nódulo quístico CON: Márgenes irregulares, microcalcificaciones, más alto que ancho,. evidencia de extensión extratiroidea Nódulo sólido Hipoecoico con márgenes regulares SIN microcalcificaciones, extensión extratiroidea, o más alto que ancho. Nódulo sólido iso o hiperecoico, o nódulo parcialmente quístico con áreas solidas excéntricas SIN microcalcificaciones, extensión extratiroidea, o más alto que ancho. Nódulos espongiformes o parcialmente quísticos SIN ninguna de los Características descritas en patrones de sospecha baja, Moderada o alta Riesgo Estimado Malignidad Tamaño de Corte FNA >70-90% FNA> 1 cm 10-20% FNA> 1 cm 5-10% FNA> 1.5 cm <3% FNA > 2 cm. Observació n sin FNA Benigno Nódulos quísticos sin componente solido <1% No biopsia Thyroid Jan;26(1):1-133

13 Clasificación TIRADS TIRADS 1: Normal TIRADS 2: nódulo benigno (0% malignidad) TIRADS 3: probable nódulo benigno (<5% malignidad) TIRADS 4: nódulo sospechoso 4a (maligno 5-10%) 4b (maligno 10-80%) TIRADS 5 : nódulo probablemente maligno (>80%) TIRADS 6: maligno (Ca confirmado). Thyroid imaging reporting and data systems

14 TIRADS 2 Nódulo benigno

15 QUISTE COLODIE BENIGNO TIPO 3

16 CANCER PAPILAR

17 TIRADS 2 QUISTE COLOIDE TIPO 1

18 TIRADS 4

19 QUISTE SIMPLE O COLOIDE TIPO 1

20 TIRADS 4

21 GANGLIOS PATOLOGICOS

22 CA PAPILAR OPERADO

23 Sistema Bethesda para reporte de citopatología tiroidea Categoría de diagnóstico- BETHESDA Riesgo Estimado de Malignidad por Sistema BETHESDA (%) Riesgo estimado de malignidad en nódulos quirúrgicos Mediana (Rango) (%) a I: No diagnóstico o insatisfactorio (9-32) II: Benigna (1-10) III: Atipia de significado indeterminado, lesión folicular de significado indeterminado IV: Neoplasia Folicular o sospecha de neoplasia folicular (6-48) (14-34) V: Sospecha de malignidad (53-97) VI: Maligno (94-100) a Acta Cytol. 2012; 56: Thyroid Jan;26(1):1-133

24 Sistema Bethesda para reporte de Categoría de diagnóstico- BETHESDA citopatología tiroidea I: No diagnóstico o insatisfactorio 2-16% II: Benigna 57-74% Repetir III: Atipia de significado indeterminado, lesión folicular de significado indeterminado IV: Neoplasia Folicular o sospecha de neoplasia folicular? V: Sospecha de malignidad VI: Maligno 2-5% Estudios de mutación Genética: BRAF / PANEL mutaciones No tienen impacto en el diagnóstico

25 Sospecha de Nódulo Tiroideo Ultrasonido-TSH TSH BAJA Gamma grafía Alta Sospecha FNA > 1 cm Moderada Sospecha TSH Normal o Elevada Baja Sospecha FNA > 1.5 cm Muy Baja Sospecha FNA > 2 cm Benigno Sospecha No nódulos o <1 cm No Biopsia Fría Caliente Remitir al Especialista Thyroid Jan;26(1):1-133

26 No tamizaje Conclusiones Toda lesión mayor de 1 cm palpable o no debe ser estudiada Nódulos menores de 1cm con ganglios laterales sospechosos deben ser estudiados La ecografía y la FNA deben ser hechas por expertos, si hay duda repita, revise. Medición de tiroglobulina y gammagrafía no son parte del enfoque inicial en estudio de nódulo tiroideo La calidad de la ecografía y la FNA depende de quien las hace

27 Conclusiones Es responsabilidad del medico tratante formar equipo de trabajo de excelencia con radiólogo y patólogo que garanticen el resultado final La mayoría de los nódulos tiroideos son de bajo riesgo y muchos carcinomas de tiroides representan riesgo mínimo para la salud humana y pueden ser efectivamente tratados. La información que damos a los pacientes sobre las posibilidades de cáncer y las implicaciones de éste debe tender a evitar trauma innecesario. Sigue siendo podo beneficioso y nada costo eficiente intentar diagnosticar y tratar todos esos micro carcinomas en un esfuerzo por prevenir excesivamente raras complicaciones, haciendo mas daño que bien

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