Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Save this PDF as:
Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre"

Transcripción

1 USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado debido a: Representante de asistencia/n med # De cuenta: unidad #: Fecha: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/PACIENTE Nombre del paciente: paciente Seguridad Social #: Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: teléfono: teléfono de mensaje: licencia de conducir#: Nombre del padre/ guardián Seguro social del padre/ guardián #: Dirección del padre/ guardián: ciudad: estado: Código Postal: Teléfono de casa: teléfono: teléfono de mensaje: licencia de conducir #: Información del hogar (madre, padre e hijos dependientes menores de 18 años) Fecha de Fecha de Nombre Edad Nombre nacimiento nacimiento AUTO Edad CÓNYUGE EMPLEO DOMÉSTICO / INFORMACION ANUAL DE INGRESOS Salarios brutos, sueldos, propinas, etc. Fuente Si Mismo Cónyuge Otros Total Seguro social, anualidades, beneficios de veteranos Pensión alimenticia, manutención de los hijos, las asignaciones familiares militares Ingresos de autoempleo de negocios y dependientes Renta, intereses, dividendos, desempleo y otros ingresos RECONOCIMIENTO DEL SOLICITANTE Entiendo que se espera que yo (solicitante/ paciente) solicitar asistencia de Medicaid para pagar por este servicio del hospital. Además entiendo que la información que he proporcionado es sujeta a verificación y revisión por Freeman. Si recibo tengo algún ingreso no aparece, yo entiendo que mi aprobación de la ayuda financiera puede ser retirada seré responsable de pagar mi cuenta. Yo certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta, bajo pena de perjurio. Firma del solicitante: Fecha: Firma del empleado: Fecha: Aprobación pendiente: prueba de ingresos impuestos personales negocios impuestos copia de licencia de conducir S tarjeta Información sobre la fecha está previsto: aprobado por: Fecha: PTAC

2 Sistema de salud Freeman Protocolo de proyección financiera "Árbol de la decisión inicial" PT cuenta # Círculo la respuesta correcta a cada una de las preguntas a continuación. PARTE I cobertura de seguro El mercado de seguros de salud es un sitio web donde los individuos, familias y pequeñas empresas pueden aprender sobre sus opciones de cobertura de salud; Comparar los planes de seguro de salud basados en los costos, beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse para la cobertura mediante el Affordable Care Act. Has solicitado seguro de salud a través del mercado de cuidado de la salud? En caso afirmativo, sírvase indicar el resultado: Si no, nuestra oficina puede comunicarse con usted para hablar sobre esta opción de cobertura de salud. Tiene seguro médico? Si es así, entonces seguir el protocolo de verificación protocolo de elegibilidad y beneficios. Fueron tratados por lesiones que fueron causadas por un accidente? Si es así, entonces seguir el protocolo para 3 rd responsabilidad potencial. Tienes seguro médico que ha vencido en los últimos 60 días? Si es así, entonces seguir el protocolo para examinar el potencial COBRA. Si el paciente respondió "Sí" a las preguntas 1, 2 y 3, proceder con los pagos normales opciones. Si el paciente contestó "NO" a las preguntas 1, 2 y 3 por favor vaya a la parte II Opciones de pago: Efectivo/cheque Tarjetas de crédito 50% con acuerdo de pago 10% con acuerdo de pago y Pago segurizado Si no cumplen las opciones de pago ir a Medicaid rápida proyección preguntas parte II

3 Parte II Medicaid rápida proyección preguntas: Eres el padre de los hijos menores y viven en el hogar con usted? En caso afirmativo, hacer cualquiera de los padres biológico en el trabajo doméstico? En caso afirmativo, cuál es su ingreso bruto? consulte las pautas de ingreso más abajo: No. de las personas en las pautas de ingreso: 1 - $ 136,00/mes 2 - $ 234,00/mes 3 - $ 292,00/mes 4 - $ 342,00/mes 5 - $ 388,00/mes 6 - $ 431,00/mes 7 - $ 474,00/mes Si el ingreso es sobre los lineamientos de ingreso, paciente no calificará para recibir Medicaid. Árbol de decisión puede utilizarse como una negación para Medicaid. Proceder con asistencia financiera. Actualmente recibe ingresos del Seguro Social basada en una discapacidad? Has solicitado beneficios de Seguro Social por incapacidad en los últimos 6 meses? Actualmente no puede trabajar debido a una discapacidad? Está actualmente embarazada o han entregado en los últimos 90 días. Estás ciego? Eres mayor de 65 años. Si ninguna de las anteriores preguntas son respondida con un "Sí" y bajo los lineamientos de ingreso, directa al paciente al representante MedAssist para aplicación de Medicaid o consulte La oficina del condado para aplicación de Medicaid. Paciente o garante cumple el pautas federales de pobreza por ingresos? Si respondió "Sí" ir al árbol de decisión de asistencia financiera

4 Instrucciones de Asistencia Financiera: Freeman Health System es un sistema de salud sin fines de lucro que ofrece asistencia financiera a nuestros pacientes que califiquen en base a los ingresos en relación con las Normas Federales de Pobreza. Consideraciones de asistencia financiera solicitadas por los clientes deben tener una solicitud completa y presentar la documentación justificativa para ser considerado para la ayuda de hasta el 100% de la responsabilidad del paciente. Solicitudes incompletas serán devueltas al cliente para proporcionar una aplicación completa, incluyendo la documentación de apoyo. Para agilizar la aplicación por favor revisar y presentar toda la documentación indicada a continuación. Prueba de identidad: Por favor proporcione una o alguna otra prueba Licencia de conductor o identificación del estado Tarjeta de Seguro Social Prueba de Ingresos: (Incluye a los cónyuges) Último talón de pago para todos los empleadores donde ha trabajado en el año actual Desempleo Manutención de Menores Asistencia Pública Beneficios del Seguro Social / Incluya la carta de otorgamiento Beneficios para Veteranos Compensación a los Trabajadores Beneficios de Huelga Impuestos del año anterior o prueba de no presentación Impuestos: Impuestos de Negocios Impuestos Personales Cualquier ingreso que puedan asociarse Si usted no declaro impuestos: Comprobante que no presentó impuestos (US Bank localizado en la calle 4 y Main en Joplin tiene una oficina del IRS para asistir al cliente con una copia de los impuestos del último año o con el comprobante de que no presento sus impuestos al fin del año) PTAC

5 Si usted ha solicitado Medicaid y ha sido negado o aprobado: Carta de la negación de Medicaid Carta de aprobación de Medicaid Si usted no ha solicitado Medicaid: Complete el formulario de Preseleccion Medicaid que se encuentra junto con la aplicación / indicando que no es elegible para Medicaid Si se trata de un servicio en el futuro o una cirugia: Una carta de necesidad médica de su doctor solicitando los servicios. Complete la Solicitud de Asistencia Financiera: Firme y proporcione la fecha, al posterior de la aplicación. Usted puede obtener aplicaciones adicionales en cualquiera de nuestras instalaciones o en línea en: Estamos a su disposición para atender todas sus preguntas de Lunes a Viernes de las 8:00 am 4:30 pm / (417) o (888) Dirección de correo postal para aplicaciones: Patient Accounts and Physician Reimbursement Center Freeman Hospital 1102 W. 32 nd Joplin, MO Fax PTAC

6

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical,

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Solicitud de Ayuda Financiera

Solicitud de Ayuda Financiera Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:

SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN PÓLIZAS SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN 1. Las solicitudes del Programa de Asistencia de Recreación se deben

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP)

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Revisado: 1 de junio de 2014 Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Memorial Hospital se compromete a cuidar a nuestros

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

INFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar:

INFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar: La Autoridad de Viviendas de Reno se ha comprometido a ofrecer accesibilidad a sus programas y actividades para todos los clientes elegibles, inclusive para aquellas personas limitadas en sus habilidades

Más detalles

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer? Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.

Más detalles

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos,

Más detalles

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos

Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud

Más detalles

Solicitud de Revisión - Modificación o Terminación

Solicitud de Revisión - Modificación o Terminación STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Niños: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente) Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos

Más detalles

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Declaración de ingresos SEPTIEMBRE 2014 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Resumen Ahora puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo

Más detalles

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas

Más detalles

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas?

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas? El Programa de Reembolso de Millas ha sido creado para promover el transporte basado en voluntarios para las personas de mayor edad y las personas incapacitadas, que no pueden conducir y que no tienen

Más detalles

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono. INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio

Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Aplicación para el Año 2015 Declaración Juramentada sobre el Ingreso Bruto Familiar

Más detalles

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015

Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros. Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Centro: Advocate Health Care Cargo: Política de facturación y cobros Fecha de entrada en vigencia: 12/1/2015 Política Procedimiento Lineamientos Otros: Alcance: Sistema Sitio: Departamento: I. PROPÓSITO

Más detalles

Hoja informativa acerca de Medicare

Hoja informativa acerca de Medicare Hoja informativa acerca de Medicare Si ya estás inscrito en Medicare no hay que hacer nada con Covered California. Si tienes Medicare, tienes seguro de salud. No importa cómo obtienes Medicare, ya sea

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

1720 Bishop St., San Luis Obispo, CA 93401 * (805) 544-0801* fax (805) 544-2611 * www.childrensresource.org

1720 Bishop St., San Luis Obispo, CA 93401 * (805) 544-0801* fax (805) 544-2611 * www.childrensresource.org Servicios que ofrecemos para ayudar a las familias y los niños Día completo terapéutica de desarrollo infantil / programa de cuidado para niños de 2 a 5 años de edad. Educación de los padres y el programa

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

REFORMA DE SALUD: LO QUE USTED DEBE SABER

REFORMA DE SALUD: LO QUE USTED DEBE SABER QUÉ ES LA REFORMA DE SALUD? La reforma de salud se refiere a la ley de salud aprobada en el 2010 que cambio significativamente la política de salud en los Estados Unidos. La reforma de salud incluye numerosos

Más detalles

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.

Más detalles

NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL. Resumen de ayuda financiera

NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL. Resumen de ayuda financiera NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL Resumen de ayuda financiera Northern Westchester Hospital reconoce que existen momentos en que los pacientes con necesidad de atención médica tendrán dificultades para pagar

Más detalles

Family Shared Cost Program

Family Shared Cost Program Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero

Más detalles

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información

Más detalles

Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield

Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield SI NECESITA AYUDA GRATIS CON LA TRADUCCIÓN, FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL SOLICITUD DE ALQUILER Qué lugares le interesan? (por favor marque

Más detalles

Kids Connectionsm. Seguro de Salud para los Niños de Nebraska Alcanzando un futuro saludable sm. Solicitud de Programas Médicos para los niños

Kids Connectionsm. Seguro de Salud para los Niños de Nebraska Alcanzando un futuro saludable sm. Solicitud de Programas Médicos para los niños Kids Connectionsm Solicitud de Programas Médicos para los niños Seguro de Salud para los Niños de Nebraska Alcanzando un futuro saludable sm NEBRASKA HEALTH AND HUMAN SERVICES SYSTEM www.hhs.state.ne.us/med/kidsconz.pdf

Más detalles

ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013

ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 Propósito KIT CARSON COUNTY HEALTH SERVICE DISTRICT (Distrito de Servicios de Salud del Condado Kit Carson) Esta política sirve para establecer políticas

Más detalles

12 de febrero de 2014 Nº de Caso: 066066010011Y

12 de febrero de 2014 Nº de Caso: 066066010011Y 00051 IMR7AZE 00-IMR2BR1E-3 MGI - ES 00051 HH_NAME (MGI_NULL_SPANISH) ADDRESS LINE1 ADDRESS LINE2 CITY ST 12 de febrero de 2014 Nº de Caso: 066066010011Y Estimado HH_NAME (MGI_NULL_SPANISH), Es el momento

Más detalles

Profesorado y Personal de The Claremont Colleges

Profesorado y Personal de The Claremont Colleges PARA: DE: ASUNTO: Profesorado y Personal de The Claremont Colleges Carol Saldivar, Gerente de Beneficios CUC, Administración de Beneficios Cuidado de la Salud Reforma Aviso públicas de Exchange La Ley

Más detalles

Cambio de Custodia Solicitud de Modificación, Terminación o Crédito de Atrasos

Cambio de Custodia Solicitud de Modificación, Terminación o Crédito de Atrasos STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Hijos: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:

Más detalles

Ayuda Financiera para Pacientes Asegurados con Altos Deducibles y Co-pagos o Cubertura Limitada

Ayuda Financiera para Pacientes Asegurados con Altos Deducibles y Co-pagos o Cubertura Limitada Ayuda Financiera para Pacientes Asegurados con Altos Deducibles y Co-pagos o Cubertura Limitada Propósito Proveer pautas y procedimientos para la identificación, la documentación y solicitud para pacientes

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m.

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m. Gracias por escoger al Programa de Asistencia Farmacéutica Shannon para proveerle sus servicios. Nuestra meta es proveer medicamentos a un costo mínimo para pacientes con condiciones crónicas que califiquen

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

SECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA

SECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA DTA - DPC P.O. Box 4406 Taunton, MA 02780-0420 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Nombre: Dirección: Ciudad/Pueblo: Si ha cambiado, su nombre, dirección ó teléfono COMPLETE, por favor,

Más detalles

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA Yo,, soy el demandante en la causa de referencia. Para apoyar mi petición de autorización para proceder

Más detalles

CSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos

CSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos Oregon Child Support Program (Programa de Manutención de Hijos de Oregón) CSP # Cuestionario de Manutención de Hijos Este formulario pide información que ayudará a ejecutar su caso de manutención de hijos.

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Departamento de Parques y Recreación de Columbia Programa de Asistencia Financiera

Departamento de Parques y Recreación de Columbia Programa de Asistencia Financiera Departamento de Parques y Recreación de Columbia Programa de Asistencia Financiera Objetivo: El Programa de Asistencia Financiera fue creado para proveer a individuos en desventaja económica el acceso

Más detalles

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS

ALBERT EINSTEIN HEALTHCARE NETWORK MANUAL DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS Página 1 de 1 PROPÓSITO: Albert Einstein Healthcare Network ( AEHN ) es un sistema de instituciones de atención médica sin fines de lucro que brinda servicios ambulatorios, de internación y de emergencia,

Más detalles

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS

CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS 2015 Reglas Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos 2015 En conexión con la anulación de impuestos en la comida para uso

Más detalles

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION Para uso de la oficina FECHA DE SOLICITUD: Ingreso $ Tamaño de Familia Límite de Ingresos % Tipo de Asistencia: Rehabilitación Reparaciones de Emergencia Reconstrucción

Más detalles

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Envíe por correo electrónico o fax la solicitud completada a: pfs@thenccs.org (314) 735-2014 (fax) Fondo de Asistencia de Transporte Transporte para un niño y cuidador

Más detalles

Bienvenido a Covered California. Tu propuesta de opciones de cobertura de salud a bajo costo

Bienvenido a Covered California. Tu propuesta de opciones de cobertura de salud a bajo costo Bienvenido a Covered California TM Tu propuesta de opciones de cobertura de salud a bajo costo Inscríbete en cobertura de salud de calidad Covered California es un lugar donde puedes buscar y comparar

Más detalles

Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo

Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo Page 1 of 5 El Departamento de Seguridad de Empleo de Illinois (IDES) administra del programa de seguro de desempleo para el estado de Illinois.

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada

Más detalles

PREGUNTAS FRECUENTES Programa del Vale para Elección de Vivienda

PREGUNTAS FRECUENTES Programa del Vale para Elección de Vivienda PREGUNTAS FRECUENTES Programa del Vale para Elección de Vivienda Período de inscripción en la lista de espera en todo el Estado de Nueva Jersey (21 condados) Del 13 de junio de 2016 al 17 de junio de 2016

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá

Más detalles

Los proyectos son basados en la disponibilidad de fondos y recursos en la hora de solicitud, igual como la ubicación de la casa.

Los proyectos son basados en la disponibilidad de fondos y recursos en la hora de solicitud, igual como la ubicación de la casa. Gracias por contactar Home Builders Foundation. La fundación ofrece soluciones para la accesibilidad y modificaciones en la casa para las personas con discapacidades y la necesidad financiera. Nuestros

Más detalles

Necesita ayuda con su cobertura de salud?

Necesita ayuda con su cobertura de salud? Necesita ayuda con su cobertura de salud? Aunque trabaje y/o tenga un seguro de salud privado, puede obtener ayuda, como: Cuidado de salud gratis Cuidado de salud a bajo costo Ayuda para pagar las primas

Más detalles

Un «vistazo» a nuestros programas

Un «vistazo» a nuestros programas Un «vistazo» a nuestros programas Un «vistazo» a nuestros programas Esta publicación provee un resumen de los aspectos más importantes de los programas del Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario

Más detalles

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278.

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278. PROGRAMA DE ASISTENCIA EN LOS HOSPITALES DE NEW JERSEY Raritan Bay Medical Center puede dar servicios gratis o a precios reducidos a personas que viven en New Jersey quien: 1. No tienen seguro de salud.

Más detalles

COMPASS Guía de Referencia Rápida

COMPASS Guía de Referencia Rápida COMPASS Guía de Referencia Rápida Reseña de COMPASS COMPASS es la forma rápida y sencilla de solicitar servicios de salud y humanitarios en línea en Pensilvania. Con solo hacer un clic, puede conocer los

Más detalles

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital. Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Instrucciones para Asistencia Financiera:

Instrucciones para Asistencia Financiera: Instrucciones para Asistencia Financiera: Freeman Health System es un sistema de salud sin fines de lucro que ofrece Asistencia Financiera (FA) a nuestros pacientes que califican según los ingresos en

Más detalles

Manutención de Menores

Manutención de Menores Manutención de Menores Quién tiene que pagar la manutención? Bajo la ley de Virginia, un padre que no tiene la custodia física de un niño tiene el deber de pagar la manutención. Esta persona generalmente

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles