Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

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1 USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado debido a: Representante de asistencia/n med # De cuenta: unidad #: Fecha: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/PACIENTE Nombre del paciente: paciente Seguridad Social #: Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: teléfono: teléfono de mensaje: licencia de conducir#: Nombre del padre/ guardián Seguro social del padre/ guardián #: Dirección del padre/ guardián: ciudad: estado: Código Postal: Teléfono de casa: teléfono: teléfono de mensaje: licencia de conducir #: Información del hogar (madre, padre e hijos dependientes menores de 18 años) Fecha de Fecha de Nombre Edad Nombre nacimiento nacimiento AUTO Edad CÓNYUGE EMPLEO DOMÉSTICO / INFORMACION ANUAL DE INGRESOS Salarios brutos, sueldos, propinas, etc. Fuente Si Mismo Cónyuge Otros Total Seguro social, anualidades, beneficios de veteranos Pensión alimenticia, manutención de los hijos, las asignaciones familiares militares Ingresos de autoempleo de negocios y dependientes Renta, intereses, dividendos, desempleo y otros ingresos RECONOCIMIENTO DEL SOLICITANTE Entiendo que se espera que yo (solicitante/ paciente) solicitar asistencia de Medicaid para pagar por este servicio del hospital. Además entiendo que la información que he proporcionado es sujeta a verificación y revisión por Freeman. Si recibo tengo algún ingreso no aparece, yo entiendo que mi aprobación de la ayuda financiera puede ser retirada seré responsable de pagar mi cuenta. Yo certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta, bajo pena de perjurio. Firma del solicitante: Fecha: Firma del empleado: Fecha: Aprobación pendiente: prueba de ingresos impuestos personales negocios impuestos copia de licencia de conducir S tarjeta Información sobre la fecha está previsto: aprobado por: Fecha: PTAC

2 Sistema de salud Freeman Protocolo de proyección financiera "Árbol de la decisión inicial" PT cuenta # Círculo la respuesta correcta a cada una de las preguntas a continuación. PARTE I cobertura de seguro El mercado de seguros de salud es un sitio web donde los individuos, familias y pequeñas empresas pueden aprender sobre sus opciones de cobertura de salud; Comparar los planes de seguro de salud basados en los costos, beneficios y otras características importantes; elegir un plan; e inscribirse para la cobertura mediante el Affordable Care Act. Has solicitado seguro de salud a través del mercado de cuidado de la salud? En caso afirmativo, sírvase indicar el resultado: Si no, nuestra oficina puede comunicarse con usted para hablar sobre esta opción de cobertura de salud. Tiene seguro médico? Si es así, entonces seguir el protocolo de verificación protocolo de elegibilidad y beneficios. Fueron tratados por lesiones que fueron causadas por un accidente? Si es así, entonces seguir el protocolo para 3 rd responsabilidad potencial. Tienes seguro médico que ha vencido en los últimos 60 días? Si es así, entonces seguir el protocolo para examinar el potencial COBRA. Si el paciente respondió "Sí" a las preguntas 1, 2 y 3, proceder con los pagos normales opciones. Si el paciente contestó "NO" a las preguntas 1, 2 y 3 por favor vaya a la parte II Opciones de pago: Efectivo/cheque Tarjetas de crédito 50% con acuerdo de pago 10% con acuerdo de pago y Pago segurizado Si no cumplen las opciones de pago ir a Medicaid rápida proyección preguntas parte II

3 Parte II Medicaid rápida proyección preguntas: Eres el padre de los hijos menores y viven en el hogar con usted? En caso afirmativo, hacer cualquiera de los padres biológico en el trabajo doméstico? En caso afirmativo, cuál es su ingreso bruto? consulte las pautas de ingreso más abajo: No. de las personas en las pautas de ingreso: 1 - $ 136,00/mes 2 - $ 234,00/mes 3 - $ 292,00/mes 4 - $ 342,00/mes 5 - $ 388,00/mes 6 - $ 431,00/mes 7 - $ 474,00/mes Si el ingreso es sobre los lineamientos de ingreso, paciente no calificará para recibir Medicaid. Árbol de decisión puede utilizarse como una negación para Medicaid. Proceder con asistencia financiera. Actualmente recibe ingresos del Seguro Social basada en una discapacidad? Has solicitado beneficios de Seguro Social por incapacidad en los últimos 6 meses? Actualmente no puede trabajar debido a una discapacidad? Está actualmente embarazada o han entregado en los últimos 90 días. Estás ciego? Eres mayor de 65 años. Si ninguna de las anteriores preguntas son respondida con un "Sí" y bajo los lineamientos de ingreso, directa al paciente al representante MedAssist para aplicación de Medicaid o consulte La oficina del condado para aplicación de Medicaid. Paciente o garante cumple el pautas federales de pobreza por ingresos? Si respondió "Sí" ir al árbol de decisión de asistencia financiera

4 Instrucciones de Asistencia Financiera: Freeman Health System es un sistema de salud sin fines de lucro que ofrece asistencia financiera a nuestros pacientes que califiquen en base a los ingresos en relación con las Normas Federales de Pobreza. Consideraciones de asistencia financiera solicitadas por los clientes deben tener una solicitud completa y presentar la documentación justificativa para ser considerado para la ayuda de hasta el 100% de la responsabilidad del paciente. Solicitudes incompletas serán devueltas al cliente para proporcionar una aplicación completa, incluyendo la documentación de apoyo. Para agilizar la aplicación por favor revisar y presentar toda la documentación indicada a continuación. Prueba de identidad: Por favor proporcione una o alguna otra prueba Licencia de conductor o identificación del estado Tarjeta de Seguro Social Prueba de Ingresos: (Incluye a los cónyuges) Último talón de pago para todos los empleadores donde ha trabajado en el año actual Desempleo Manutención de Menores Asistencia Pública Beneficios del Seguro Social / Incluya la carta de otorgamiento Beneficios para Veteranos Compensación a los Trabajadores Beneficios de Huelga Impuestos del año anterior o prueba de no presentación Impuestos: Impuestos de Negocios Impuestos Personales Cualquier ingreso que puedan asociarse Si usted no declaro impuestos: Comprobante que no presentó impuestos (US Bank localizado en la calle 4 y Main en Joplin tiene una oficina del IRS para asistir al cliente con una copia de los impuestos del último año o con el comprobante de que no presento sus impuestos al fin del año) PTAC

5 Si usted ha solicitado Medicaid y ha sido negado o aprobado: Carta de la negación de Medicaid Carta de aprobación de Medicaid Si usted no ha solicitado Medicaid: Complete el formulario de Preseleccion Medicaid que se encuentra junto con la aplicación / indicando que no es elegible para Medicaid Si se trata de un servicio en el futuro o una cirugia: Una carta de necesidad médica de su doctor solicitando los servicios. Complete la Solicitud de Asistencia Financiera: Firme y proporcione la fecha, al posterior de la aplicación. Usted puede obtener aplicaciones adicionales en cualquiera de nuestras instalaciones o en línea en: Estamos a su disposición para atender todas sus preguntas de Lunes a Viernes de las 8:00 am 4:30 pm / (417) o (888) Dirección de correo postal para aplicaciones: Patient Accounts and Physician Reimbursement Center Freeman Hospital 1102 W. 32 nd Joplin, MO Fax PTAC

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