Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:

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1 Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership a prestar mejores servicios para la salud y coordinar la atención que reciba. Mantendremos confidencial la información que proporcione. Tenga la certeza de que sus respuestas NO afectarán sus beneficios de MassHealth/Medicaid. INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA: 1. Llene un formulario para cada Miembro nuevo. 2. Deberá tener a la mano: a. La tarjeta de con el número de Miembro del Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership b. Los nombres, números de teléfono y las direcciones de su médico o enfermero 3. Responda a cada pregunta marcando la casilla (Sí No No ) o proporcionando su respuesta en el espacio provisto. 4. A veces se le indicará omitir ciertas preguntas. Cuando esto ocurra verá una nota que le indica la siguiente pregunta que debe responder. 5. Se tardará aproximadamente 10 minutos en responder estas preguntas. 6. Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo llenar el formulario, llame al departamento de Servicios a los Miembros del Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership al Por favor su formulario completado al (877) fax o correo a MBHP en 1000 Washington Street, Suite 310, Boston, MA Nombre de la persona que llena este formulario: Nombre del Miembro (apellido, nombre, Ident. de Miembro de segundo nombre) MassHealth MCO Fecha de nacimiento Sexo Masculino Femenino Dirección (número y calle) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Residencia Celular Trabajo Dirección de correo electrónico Relación con la persona que llena el formulario: Persona que llena el formulario Padre Cónyuge/Pareja Representante autorizado Familia o pariente Cuidador profesional Rev. abril de

2 Información sobre usted 1. Hay otros números telefónicos que el Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership puede usar para comunicarse con usted sobre sus necesidades médicas? Si la respuesta es Sí, escriba el código de área primero. Residencia Celular Trabajo ( ) Mejor hora para llamar: a.m. p.m. 2. Idioma que prefiere hablar Inglés Español Otro Si es otro, especifique: 3. No tiene vivienda o es inestable su situación de vivienda? 4. Tiene un impedimento auditivo? 5. Recibe en la actualidad servicios de alguna de las siguientes agencias estatales? Si la respuesta es Sí, marque todas las que correspondan. Massachusetts Commission for the Blind (para personas ciegas) Massachusetts Commission for the Deaf and Hard of Hearing (para personas con impedimentos auditivos) Massachusetts Rehabilitation Commission (de rehabilitación) Departamento de Salud Mental Department of Developmental Services (para discapacidades del desarrollo) Division of Children and Families (para los niños y las familias) Rev. abril de

3 Información sobre su salud 6. Cómo describiría su salud en estos momentos? Educación especial Early Intervention Program (de intervención temprana) Otra Excelente Buena Regular Mala 7. Tiene dificultad para hacer alguna de las siguientes actividades debido a su salud? 8. Usa en la actualidad medicamentos con receta regularmente? Caminar varias cuadras Preparar comidas Comer livianas Bañarse Hacer tareas domésticas Asistir al trabajo/centro de estudios Hacer ejercicio/jugar Dormir Si la respuesta es Sí, cuántos medicamentos usa actualmente? de 1 a 2 de 3 a 4 más de 4 medicamentos Escriba una lista de los medicamentos que usa en la actualidad: 9. Está embarazada actualmente? (si la respuesta es No, pase a la pregunta 12) Si la respuesta es Sí, cuál es la fecha prevista del parto? 10. Si está embarazada, tiene a un obstetra/ginecólogo, una enfermera, o una enfermera Si la respuesta es Sí, nombre del proveedor: Rev. abril de

4 Información sobre su salud partera que la atenderá durante este embarazo? Dirección: Teléfono: 11. Si está embarazada, tiene alguna preocupación con respecto a su embarazo? Si la respuesta es Sí, desea hablar con una administradora de atención prenatal? 12. En los últimos 12 meses, recibió atención en una sala de emergencias? Si la respuesta es Sí, cuántas veces? de 1 a 3 veces de 4 a 6 veces más de 6 veces 13. En los últimos 12 meses, estuvo hospitalizado durante una noche? 14. Algún pariente cercano (madre, padre, hermana, hermano, hijos) ha tenido alguno de los siguientes problemas de la salud? 15. Recibe tratamiento para alguno de los siguientes problemas de la salud? Si la respuesta es Sí, marque todas las que correspondan. Asma Diabetes Problemas cardíacos Cáncer Enfermedad de los riñones Depresión Presión arterial alta Dolor crónico Colesterol elevado VIH/SIDA Alcoholismo o abuso de sustancias Derrame cerebral Obesidad/Problemas con el peso Otro Si la respuesta es Sí, marque todas las que correspondan. Asma Diabetes Problemas cardíacos Cáncer Enfermedad de los riñones Depresión Presión arterial alta Dolor crónico Colesterol elevado VIH/SIDA Rev. abril de

5 Información sobre su salud Información sobre sus necesidades médicas 16. Tiene un médico o un enfermero a quien generalmente acude para sus necesidades de atención médica? Alcoholismo o abuso de sustancias Derrame cerebral Obesidad/Problemas con el peso Otro Si la respuesta es Sí, nombre del médico o enfermero: Dirección: Teléfono: 17. Lo ha atendido un médico en los últimos 12 meses? 18. Usa actualmente algún equipo médico? 19. Necesita ayuda para tratar su problema de la salud? 20. Necesita ayuda con el transporte para ir a un consultorio médico o una clínica? Si la respuesta es sí, indique para qué fue la visita: Visita preventiva Enfermedad Lesión Si la respuesta es sí, marque todo el equipo que usa. Silla de ruedas Otro Bastón Andador Muletas Si la respuesta es Sí, desea hablar con un administrador de atención médica? Si la respuesta es Sí, algunos miembros podrían calificar para recibir ayuda con el transporte. Llame al departamento de Servicios a los miembros del Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership al para obtener más información. Información sobre su bienestar y estilo de vida Rev. abril de

6 21. En el último mes, se ha sentido triste o melancólico? 22. En el último mes, ha tenido suficiente energía como para hacer lo que necesitaba hacer en el trabajo, en la escuela o en la casa? 23. Hace ejercicio regularmente? 24. Usa productos con tabaco? 25. Bebe alcohol? 26. Usa el cinturón de seguridad? Si la respuesta es Sí, con qué frecuencia? Siempre Casi siempre A veces Pocas veces Si la respuesta es Sí, con qué frecuencia? Siempre Casi siempre A veces Pocas veces Si la respuesta es Sí, cuántas veces a la semana hace ejercicio? de 1 a 2 veces a la semana de 3 a 5 veces a la semana más de 6 veces a la semana Si la respuesta es Sí, desea recibir información por escrito sobre cómo dejar de fumar o de usar productos con tabaco? Sí No Si la respuesta es Sí, con qué frecuencia bebe alcohol? de 1 a 2 veces a la semana de 3 a 5 veces a la semana Otro Si la respuesta es Sí, indique con qué frecuencia: Siempre A veces 27. Si tiene hijos menores de 8 años que residen con usted, usan ellos un asiento de seguridad cuando usted u otras personas conducen? Si la respuesta es Sí, indique con qué frecuencia: Siempre A veces Rev. abril de

7 Información sobre su bienestar y estilo de vida 28. Desea recibir información sobre temas de salud? Si la respuesta es Sí, indique los temas de salud que le interesan. La alimentación saludable El ejercicio La salud de los niños La salud mental o el abuso de sustancias Otro Pregunta 29. Cómo describiría su raza? Marque todas las que correspondan. 30. Cómo describiría sus antecedentes étnicos? Marque todas las que correspondan. Información sobre su raza y origen étnico Indígena norteamericano o nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano (no de origen hispano) Negro o afroamericano (de origen hispano) Hawaiano o de otra isla del Pacífico Blanco (no de origen hispano) Blanco (hispano) Multirracial (seleccione todas las que correspondan arriba) Otra Hispano o latino No de origen hispano ni latino GRACIAS! Gracias por tomarse el tiempo para llenar este formulario. Por favor su formulario completado al (877) fax o correo a MBHP en 1000 Washington Street, Suite 310, Boston, MA El Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership evaluará sus respuestas para determinar si hay programas de administración de la salud, materiales educativos u otros recursos que podrían resultarle útiles. Si tiene preguntas sobre esta evaluación de la salud, llame al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral Health Partnership al Rev. abril de

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