MDLIVE Inscripción Abierta

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1 2016 Inscripción Abierta Sin cambios? Ninguna acción! ClubCorp está ofreciendo una inscripción pasiva para inscripción pasiva significa que si usted está satisfecho con sus beneficios actuales, entonces no tiene que hacer nada y su cobertura continuará igual durante La única excepción es para la participación en la cuenta de gastos flexibles de cuidado de dependientes (DCFSA) o cuenta de ahorros de salud (HSA) que debe ser renovada cada año. Sin embargo, si usted desea hacer cambios a sus beneficios, entonces del 19 al 30 de Octubre es el momento de llamar al Departamento de Beneficios. DESTACADOS DE LA INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA 2016 BENEFICIOS Un resumen de los cambios está incluido en este boletín, y todos los detalles sobre todos los planes, incluyendo los costos, se puede encontrar en la Guía de Beneficios en El Plan Médico continuará de ofrecer tres opciones médicas. Usted tiene la opción de elegir entre tres planes calificados como planes de salud con deducible alto (HDHP), todos los cuales le permiten contribuir a una cuenta de ahorros de salud (HSA). Por favor, consulte la tabla de comparación del Plan Médico en la página 2. Los tres planes tienen un nuevo máximo de pagos y algunos cambios en las coberturas de prescripción. Superior Vision es nuestra nueva compañía de seguros para la cobertura de la visión. La nueva cobertura con Superior Vision es similar a nuestra cobertura actual con VSP y cuesta 20% menos. MD Live se ha añadido para Compass está reemplazando BVA como su servicio de conserjería de salud. MDLIVE Estamos añadiendo un programa de telesalud llamada MDLive a los tres planes médicos. Telesalud es una consulta telefónica con un médico y proporciona una manera fácil y conveniente de obtener atención para algunas condiciones médicas de rutina para los miembros del plan médico para un pago de consulta de $40. Telesalud puede no estar disponible en todas las jurisdicciones. ENCONTRAR UN GRAN DOCTOR ENTENDER LOS BENEFICIOS DE SEGURO AHORRA DINERO EN ATENCIÓN MÉDICA PAGAR MENOS POR RECETAS OBTENER AYUDA CON LAS CUENTAS MÉDICAS No hay otros cambios al plan dental, de la vida, discapacidad (LTD o STD) o de la cuenta de gastos flexibles de cuidado de dependientes para Si desea añadir o aumentar su cobertura de vida suplementaria para usted mismo, su cónyuge o hijos, puede hacerlo sin evidencia de asegurabilidad. Si está elegible y desea añadir discapacidad a corto plazo (STD) por sí mismo, puede hacerlo sin evidencia de asegurabilidad. Por favor, busque información detallada sobre el seguro de vida suplementario en su paquete de inscripción abierta. Inscripción / cambios se hacen en línea en el sitio web de Lincoln clubcor. Necesita hacer cambios? Llame y / o complete el papeleo para inscribirse o hacer cambios durante el período de inscripción. Llame al para inscribirse o hacer cambios al plan Médico, Dental, de Visión, discapacidad a largo plazo (LTD) y seguro de la vida de grupo. Para inscribirse o hacer cambios al plan de discapacidad a corto plazo (STD) o seguro de vida suplementario, debe inscribirse en línea en Vaya a para formularios para inscribirse en el Plan de Cuenta de Gastos de cuidado de dependientes y para elegir a una cuenta de ahorros de salud. Todos los formularios deben ser devueltos al administrador de la oficina, representante de Recursos Humanos o Beneficios de ClubCorp antes del 30 de octubre de Si se inscribe por primera vez en cualquier de los planes de beneficios, usted también tendrá que completar un formulario de autorización y una designación de beneficiario para elecciones de seguro de vida del grupo. Ambas formas están en Verificación de Elegibilidad del Dependiente Requerido Se requiere la verificación de los dependientes recién inscritos. Si se está inscribiendo nuevos o adicionales dependientes para la cobertura médica durante la Inscripción Abierta de este año, se le requerirá que proporcione documentación para verificar la elegibilidad dependiente. Por favor, vaya a la página web del EVI: para obtener un Formulario de Elegibilidad de dependientes e instrucciones. También puede ponerse en contacto con EVI (nuestro proveedor de elegibilidad de dependientes) a , marque 1 lunes - viernes de 10am -7pm CST. También puede enviar un a EVI a service@eligibilityinc.com. 1

2 2016 PLANES MÉDICOS COSTO QUINCENAL DEL EMPLEADO SOCIO PLAN MÉDICO A (HDHP 1350) PLAN MÉDICO B (HDHP 2000) PLAN MÉDICO C (HDHP 5000) NIVEL DE COBERTURA No consumidor de tobaco* Consumidor de tobaco* No consumidor de tobaco* Consumidor de tobaco* No consumidor de tobaco* Consumidor de tobaco* Empleado Socio Solamente $ $ $74.28 $ $55.38 $ Empleado Socio + Cónyuge $ $ $ $ $ $ Empleado Socio + 2 niños (o menos) $ $ $ $ $ $ Empleado Socio + 3 ninos o más $ $ $ $ $ $ Empleado Socio + Cónyuge + 2 niños (o menos) Empleado Socio + Cónyuge + 3 niños o más $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ *En un esfuerzo por fomentar la buena salud en general para Empleados Socios cubiertos y sus cónyuges cubiertos, Empleados Socios y cónyuges cubiertos bajo el Plan Médico de ClubCorp que no son fumadores / consumidores de tabaco pueden recibir contribuciones médicas descontadas en su fecha de vigencia de la cobertura del plan médico. Usted tendrá que certificar telefónicamente la condición de usuario del tabaco para usted y su cónyuge recién añadido cuando llame para inscribirse. Su elegibilidad para el descuento para no consumidores de tabaco está sujeta a verificación basada en y después de la recepción de los resultados de las pruebas del tabaco. Nota: Si usted y su cónyuge están inscritos en el Plan Médico y ya han probado negativo para el consumo de tabaco o de haber completado el programa para dejar el tabaco y actualmente están recibiendo los descuentos de no consumidor de tabaco, NO es necesario volver a probar para el uso de tabaco; usted recibirá los costos de los planes médicos con descuento en el año DEDUCIBLE POR AÑO CALENDARIO PLAN MÉDICO A (HDHP 1350) PLAN MÉDICO B (HDHP 2000) PLAN MÉDICO C (HDHP 5000) Empleado Socio Solamente $1,350 Empleado Socio + Dependientes 1 $4,000 $2,000 $6,000 $5,000 $10,000 DESEMBOLSO MÁXIMO 2 (luego de alcanzar el desembolso máximo, los cargos elegibles están cubiertos al 100 %) Empleado Socio Solamente $6,550 Empleado Socio + Dependientes 2 $13,100 PROVEEDORES FUERA DE LA RED $6,550 $13,100 No está cubierto $6,550 $13,100 SERVICIOS PREVENTIVOS 100% (Sin deducible) 100% (Sin deducible) 100% (Sin deducible) COSEGURO (Dentro de la red) (monto que paga el plan después del deducible) TELESALUD SERVICIOS EN LA SALA DE EMERGENCIAS (monto que usted paga) 75% 70% 70% $40 Consulta Deducible del plan + copago de $250, luego se aplica el coseguro del plan Farmacia de venta al por menor (monto que usted paga después del deducible) Genérico Preferido 3 No Preferido 3 Medicamento de especialidad copago de $20 copago de $20 copago de $20 ORDEN POR CORREO DE MEDICAMENTO CON RECETA - OBLIGATORIO PARA LOS MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO (monto que usted paga después del deducible) Genérico Preferido 3 No Preferido 3 Medicamento de especialidad copago de $40 copago de $40 copago de $40 1 El deducible familiar debe ser alcanzado por un participante o una combinación de dos o más participantes sujeto a las siguientes restricciones : el desembolso máximo de un individuo no podrá exceder $6, El desembolso máximo del empleado socio solamente se debe alcanzar por cada individuo, sin importar si usted está inscrito en Empleado Socio Solamente o la cobertura del Empleado socio + Dependientes. 2 3 Cuando un genérico está disponible, usted paga el coseguro correspondiente, más la diferencia de costo entre el medicamento genérico y la de marca.

3 Descuentosen las Contribuciones del Plan Médicos Pruebas de tabaco para el Plan Médico tendrá lugar noviembre 02 al 13 de La prueba se lleva a cabo mediante una prueba de orina en un laboratorio participante de LabCorp. Pruebas de Tabaco Se requiere la siguiente : Si usted y su cónyuge se inscriben por primera vez, deben completar y aprobar un examen libre de tabaco entre el 02 de noviembre 2015 y el 13 de noviembre 2015 llevado a cabo por un laboratorio aprobado con el fin de recibir contribuciones de planes médicos con descuento en Estos resultados de la prueba serán compartidos con el Plan Médico ClubCorp con el fin de determinar su elegibilidad para los descuentos de no consumidor de tabaco en Si usted y su cónyuge están inscrito actualmente en los planes médicos y quieren una oportunidad para cambiar su estado a no consumidor de tabaco para recibir el descuento de la contribución del Plan Médico en el año 2016, usted y su cónyuge deben completar y aprobar un examen libre de tabaco antes del 13 de noviembre 2015 llevado a cabo por un laboratorio aprobado. Estos resultados de la prueba serán compartidos con el Plan Médico ClubCorp con el fin de determinar la elegibilidad. Para los empleados socios y los cónyuges que son fumadores/consumidores de tabaco, ClubCorp ofrece asistencia con el programa para dejar de fumar/ consumo de tobaco patrocinado por la compañía a través del Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos (American Institute for Preventive Medicine). Usted y/o su cónyuge cubierto pueden participar en el programa para dejar de fumar/consumo de tobaco del plan médico (sin costo para usted) ahora hasta el 31 de enero de Al obtener el comprobante de finalización satisfactoria del programa para dejar de fumar/consumo de tobaco, recibirá los descuentos en las contribuciones del plan médico. El programa para dejar de fumar/consumo de tobaco debe completarse antes del 31 de enero de 2016 para recibir el descuento. Si es excesivamente difícil debido a un factor de salud para que usted cumple con los requisitos o si no es médicamente aconsejable para que usted intenta cumplir con los requisitos de este programa, ponemos a su disposición una alternativa estándar razonable para que usted obtenga el descuento de las contribuciones del plan médico - el programa para dejar de fumar / consumo de tabaco del Plan Médico. En caso de que por razones médicas no sea aconsejable cumplir con esta alternativa razonable descrita anteriormente y pueda proporcionar una constancia de un médico que indique esto, comuníquese con el Departamento de Beneficios de ClubCorp que trabajará con usted para desarrollar otra alternativa razonable. No han usado productos de tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, etc.), por lo menos 6 meses (a partir de la fecha en que certifica su condición de consumidor de tabaco), o Se inscriben en el programa para dejar de fumar / consumo de tabaco del Plan Médico de ClubCorp ofrecido en colaboración con el Instituto de Medicina Preventiva de los Estado Unidos y proporcionar la prueba de la participación. Al recibir la prueba de la participación de usted, el Departamento de Beneficios de ClubCorp se aplicará las contribuciones descontadas del Plan Médico hasta el 31 de enero de Uno se considera fumador / consumidor de tabaco si: Usted (o su cónyuge cubierto) en este momento está usando alguna forma de tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, etc.) en cualquier cantidad (incluyendo el uso social de vez en cuando), o Usted (o su cónyuge cubierto) ha utilizado los productos a base de tabaco basada (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, etc.) en los últimos 6 meses (a partir de la fecha en que certifica su condición de consumidor de tabaco). Cualquiera de los anteriores se aplica si usted (o su cónyuge cubierto) no se inscribe en y completar el programa para dejar de fumar / consumo de tabaco del Plan Médico de ClubCorp. Definición de fumador: Un Empleado Socio (o su cónyuge cubierto) que fuma cigarrillos, cigarros o mastica tabaco, etc. Fumar ocasional o social constituye fumar por la definición del Plan Médico de ClubCorp. Derecho de solicitar documentación: El departamento de Beneficios de ClubCorp tiene el derecho de solicitar documentación en cualquier momento de un Empleado Socio o Cónyuge cubierto quien declara sí mismo un fumador inscrito en el programa aprobado para dejar de fumar/consumo de tabaco o del proveedor que proporciona el programa para dejar de fumar/consumo de tabaco al Empleado Socio o cónyuge cubierto para el único propósito de verificar la inscripción y participación. El recurso para hacer una declaración falsa: Un Empleado Socio que falsifica intencionalmente su estado de no fumador o el del cónyuge cubierto será sujeto a revocación inmediata del descuento en las contribuciones de no fumador y podría sufrir la pérdida de la cobertura por falsificación intencional de la inscripción. Para más información. incluyendo los costos, vaya a imprima el cupón o llame al Departamento de Recursos Humanos al El comprobante de finalización satisfactoria del programa para dejar de fumar/consumo de tabaco del plan médico es un certificado o diploma que el Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos le emite al participante después de que este ha completado los requisitos y el examen final del programa (con un puntaje de aprobación). Para inscribirse en el programa para dejar de fumar / consumo de tabaco del Plan Médico, por favor llame al Instituto de Medicina Preventiva de los Estado Unidos al x1. Usted o su cónyuge cubierto puede inscribirse en cualquier momento entre ahora y el 31 de enero de Uno se considera no-fumador / no consumidor de tabaco si usted (y su cónyuge cubierto) : Consulte la página 6 para obtener información importante acerca de la cobertura de la Parte D de Medicare. 3

4 2016 PLANES DENTALES Dental DPO DHMO* Deducible Individuo Familia usted paga (dentro de la red) $50 $150 usted paga (dentro de la red) ninguno Servicios Preventivos Cubierto al 100% $5 por visita Servicios basicos Relleno Extracción simple Endodoncia Servicios Mayores Ortodoncia Adulto Niño 20% después del deducible 50% después del deducible no está cubierto $0-$75 $0 $95-$355 $355 para una corona $2,100 $1,900 * Estados donde se ofrece el Plan DHMO : Alabama, Arkansas, Arizona, California, Colorado, Distrito de Columbia, Florida, Georgia, Kansas, Kentucky, Louisiana, Maryland, Michigan, Mississippi, Nevada, Nueva York, Ohio, Pensilvania, Carolina del Sur (número pequeño de proveedores), Tennessee, Texas, Washington, Wisconsin y Virginia Occidental. ** Usted debe seleccionar y utilizar una DeltaCare EE.UU. dentista contraído para que los servicios dentales estén cubiertos. COSTO QUINCENAL DEL EMPLEADO SOCIO Tarifas Dentales DPO DHMO Empleado Socio solamente $15.28 $7.90 Empleado Socio + Cónyuge $32.37 $13.56 Empleado Socio + Niño (s) $31.74 $13.66 Empleado Socio + Familia $51.46 $ PLANES DE LA VISIÓN Visión usted paga (dentro de la red) Examen de la vista Copago de $15 Lentes y marcos de anteojos Copago de $15/Marcos hasta $125 Lentes de contacto Cargos hasta $120 Tarifas de la Visión COSTO QUINCENAL DEL EMPLEADO SOCIO Empleado Socio solamente $2.93 Empleado Socio + Cónyuge $4.36 Empleado Socio + Niño (s) $4.66 Empleado Socio + Familia $7.45 CUENTA DE AHORROS DE SALUD (HSA) (Sólo disponible para los participantes en el HDHP) Una cuenta de ahorros de salud (HSA) es una cuenta en que usted puede poner el dinero para ahorrar para gastos médicos futuros. Su dinero se deposita en una cuenta con dólares antes de impuestos y se puede utilizar el dinero en su cuenta para gastos médicos calificados. Usted puede guardarlo o gastarlo - Usted decide cuándo usar sus dólares HSA. Debe volver a inscribirse cada año. Vaya a benefits para el formulario de elección HSA anual de CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES PARA EL CUIDADO DE DEPENDIENTES (DCFSA) La Cuenta de Gastos Flexibles para el cuidado de dependientes le permite dejar de lado hasta $5,000 por gastos de cuidado de día de los dependientes que son necesarios para que usted y su cónyuge trabajen o asistan a la escuela a tiempo completo. El beneficio de este Plan es que sus deducciones de nómina reducen su base imponible del año. Debe volver a inscribirse cada año. Vaya a benefits para el formulario de elección DCFSA anual de

5 2016 SEGURO DE VIDA COLECTIVO A TÉRMINO Y POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO Su monto de cobertura es de 1.5 veces su pago, hasta un máximo de $50,000. Por favor, consulte la guía de inscripción en para más información. CÓMO CALCULAR EL COSTO PARA EL SEGURO DE VIDA COLECTIVO A TÉRMINO Y POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO Multiplique sus ingresos anuales x 1.5 (sin superar los $ 50,000) Divida el monto de su cobertura por 1,000 x $ 0.12 Calcule el 50% del costo mensual Multiplique su costo mensual x 12 y luego divida el resultado por 26 = El monto de su cobertura = Costo mensual total = Su costo mensual = Su costo quincenal 2016 DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO (LTD) (Nota : Usted debe ser empleado en una posición elegible para participar en el Plan LTD) La cobertura de Incapacidad ayuda a proteger parte de sus ingresos si se lesiona o se enferma y no puede trabajar. Después de un período de espera de 90 días, el plan LTD reemplaza hasta el 60% de su pago semanal, mientras esté incapacitado o hasta que alcance la edad de 65. Un beneficio de Continuación del Salario de hasta el 66 2/3% de su pago semanal está disponible de dia después de dos años de servicio. Por favor, consulte la guía de beneficios en para obtener más información sobre las posiciones elegibles. COMO CALCULAR SU COSTO DE LA COBERTURA LTD Divida su salario mensual por 100 Multiplique el número de base x $ 0.38 Calcule el 50% del costo mensual Multiplique su costo mensual x 12 y luego divida el resultado por DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO (STD) = El monto de base = Costo mensual total = Su costo mensual = Su costo quincenal (Nota: Debe ser un Empleado Socio de tiempo completo ordinario Empleado socio que no es elegible para la Discapacidad a Largo Plazo) Después de un período de espera de 14 días, el plan STD proporcionará un beneficio semanal de hasta 13 semanas si usted está incapacitado debido a un accidente o una enfermedad. Si usted es elegible, por favor visite el sitio web de Lincoln en www. steps2enroll.com/clubcor. Usted puede inscribirse o hacer cambios a su cobertura actual de STD. 5

6 Avisos requeridos Aviso importante de ClubCorp USA, Inc., sobre la cobertura de medicamentos con receta y Medicare según los planes HDHP 1350 y HDHP 2000 de BCBS of Texas Lea este aviso atentamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre la cobertura actual de medicamentos con receta de ClubCorp USA, Inc., y sobre las opciones que le ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse o no en un plan de medicamentos de Medicare. Si piensa inscribirse, debe comparar su cobertura actual, incluso qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la cobertura y el costo de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su área. Al final de este aviso, encontrará información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta. Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare: 1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare comenzó a estar disponible en el año 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan por lo menos un nivel de cobertura estándar establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta. 2. ClubCorp USA, Inc., ha determinado que se espera que la cobertura de medicamentos con receta ofrecida por los planes HDHP 1350 y HDHP 2000 de BCBS of Texas, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare, y por ello se la considera cobertura comprobable. Dado que su cobertura existente es una cobertura comprobable, puede conservarla y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Cuándo puede inscribirse en un plan Medicare de medicamentos? Usted puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que se hace elegible para Medicare durante un período de inscripción inicial de siete meses. Este plazo comienza tres meses antes de su cumpleaños número 65, incluye el mes en que cumple 65 años, y continúa durante los tres meses siguientes. También puede inscribirse cada año a partir del 15 de octubre al 7 de diciembre. Sin embargo, si usted pierde su cobertura de medicamentos recetados actual, por causas ajenas a su cuenta, usted será elegible para un dos (2) meses Período de Inscripción Especial (SEP) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? inscribir todos los años del 15 de octubre al 7 de diciembre. No obstante, si pierde su cobertura de medicamentos con receta comprobable actual, por motivos ajenos a su responsabilidad, también será elegible para un período de inscripción especial (Special Enrollment Period, SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, ello no afectará la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Para la mayoría de las personas cubiertas por el plan, primero este pagará los beneficios de medicamentos con receta, y luego Medicare determinará sus pagos. Si desea obtener más información sobre cuál es el programa que paga en primer lugar y cuál el que paga en segundo lugar, consulte el resumen de la descripción del plan o comuníquese con Medicare llamando al número de teléfono o ingresando al sitio en Internet que figuran en este documento. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y dejar su cobertura actual de ClubCorp USA, Inc., tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán volver a obtener esta cobertura. Cuándo pagará una prima más elevada (multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Debe saber también que si rechaza o pierde la actual cobertura con ClubCorp USA, Inc., y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima más elevada (una multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente. Si pasa 63 días consecutivos o más sin cobertura de medicamentos con receta comprobable, su prima mensual puede aumentar por lo menos un 1 % por mes con respecto a la prima de beneficiario básica de Medicare por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si permanece 19 meses sin cobertura comprobable, la prima será por lo menos un 19 % más alta que la prima de beneficiario básica de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Asimismo, posiblemente deba esperar hasta el próximo mes de octubre para inscribirse. Aviso importante de ClubCorp USA, Inc., sobre la cobertura de medicamentos con receta y Medicare según el plan HDHP 5000 de BCBS of Texas Lea este aviso atentamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre la cobertura actual de medicamentos con receta de ClubCorp USA, Inc., y sobre las opciones que le ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse o no en un plan de medicamentos de Medicare. Al final de este aviso, encontrará información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta. Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare, durante un período de nscripción inicial de 7 meses. Ese período comienza tres meses antes de que usted cumpla los 65 años, incluye el mes en el que usted alcanza esa edad y continúa durante los tres meses siguientes. También se puede 6 Hay tres cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare: 1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare comenzó

7 a estar disponible en el año 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan por lo menos un nivel de cobertura estándar establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta. 2. ClubCorp USA, Inc., ha determinado que NO se espera que la cobertura de medicamentos con receta ofrecida por el plan HDHP 5000 de BCBS of Texas, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Por lo tanto, su cobertura se considera cobertura no comprobable. Esto es importante, ya que es muy probable que usted obtenga más ayuda con sus costos de medicamentos si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare, que si solo tiene la cobertura de medicamentos con receta del plan ClubCorp USA, Inc. Esto también es importante ya que puede significar que deba pagar una prima más alta (una multa) si no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez. 3. Usted puede conservar la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Sin embargo, dado que su cobertura no es comprobable, usted tiene que tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare que pueden afectar cuánto paga por esa cobertura, dependiendo de si participa en un plan de medicamentos y desde cuándo lo hace. Cuando toma su decisión, debe comparar su cobertura actual, incluso qué medicamentos están cubiertos, con la cobertura y el costo de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su área. Lea detenidamente este aviso que explica sus opciones. Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare, durante un período de inscripción inicial de 7 meses. Ese período comienza tres meses antes de que usted cumpla los 65 años, incluye el mes en el que usted alcanza esa edad y continúa durante los tres meses siguientes. También se puede inscribir todos los años del 15 de octubre al 7 de diciembre. Sin embargo, si decide abandonar su cobertura actual con ClubCorp USA, Inc., porque es una cobertura grupal patrocinada por su empleador/ sindicato, será elegible para un SEP de dos (2) meses para unirse a un plan de medicamentos de Medicare. Asimismo, es posible que pague una prima más alta (una multa) por no haber tenido cobertura comprobable según el plan ClubCorp USA, Inc. Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, ello no afectará la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Para la mayoría de las personas cubiertas por el plan, primero este pagará los beneficios de medicamentos con receta, y luego Medicare determinará sus pagos. Si desea obtener más información sobre cuál es el programa que paga en primer lugar y cuál el que paga en segundo lugar, consulte la descripción resumida del plan o comuníquese con Medicare llamando al número de teléfono o ingresando al sitio en Internet que figuran en este documento. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y dejar su cobertura actual de ClubCorp USA, Inc., tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán volver a obtener esta cobertura. Cuándo pagará una prima más elevada (multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare? Dado que la cobertura de ClubCorp USA, Inc., no es comprobable, según cuánto tiempo permanezca sin cobertura de medicamentos con receta comprobable, es posible que deba pagar una multa para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. A partir del final del último mes que fue elegible por primera vez para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare pero no se inscribió, si permanece durante 63 días continuos o más sin cobertura de medicamentos con receta que sea comprobable, su prima mensual puede aumentar al menos un 1 % con respecto a la prima de beneficiario básica de Medicare por mes por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si permanece 19 meses sin cobertura comprobable, la prima será por lo menos un 19 % más alta que la prima de beneficiario básica de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Asimismo, posiblemente deba esperar hasta el próximo mes de octubre para inscribirse. Más información sobre este aviso o sobre su cobertura actual de medicamentos con receta Comuníquese con la persona que aparece al final de estos avisos para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso cada año. También lo recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare, y si esta cobertura brindada por ClubCorp USA, Inc., cambia. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Más información sobre sus opciones con la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta en el manual Medicare y Usted. Medicare le enviará una copia del manual por correo cada año. También es posible que los planes de medicamentos de Medicare se contacten directamente con usted. Si desea obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, tiene estas opciones:»» Visite Llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program) (consulte el número de teléfono en el interior de la contraportada de su manual Medicare y Usted) para recibir ayuda personalizada.»» Llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Si tiene recursos e ingresos limitados, se encuentra disponible una ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Si desea obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio en Internet del Seguro Social en o llame al (TTY: ). Recuerde: Guarde este aviso de Medicare Parte D. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le solicite una copia de este aviso al inscribirse para demostrar si ha mantenido o no cobertura comprobable y si debe pagar o no una prima más alta (una multa). 7

8 Fecha: 1. de enero de 2016 Nombre de la entidad/remitente: ClubCorp USA, Inc. Contacto: Cargo/oficina: Beneficios de Estrategias de la Gente Dirección: 3030 LBJ Freeway, Suite 600 Dallas, TX Número de teléfono: Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women s Health and Cancer Rights Act) de 1998 fue promulgada el 21 de octubre de ese año. La ley exige que todos los planes de salud de grupo que proporcionen beneficios médicos y quirúrgicos con respecto a la mastectomía brinden cobertura para todo lo siguiente:»» Reconstrucción del seno sobre el que se realizó una mastectomía.»» Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica.»» Prótesis.»» Tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluso linfedemas. Esta cobertura será proporcionada en consulta con el médico tratante y la paciente, y estará sujeta a los mismos deducibles anuales y estipulaciones de coseguro que se aplican para la mastectomía. Si desea obtener información sobre los deducibles y coseguros aplicables al plan en el que se inscribe, consulte la descripción resumida del plan o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al Privacidad y seguridad según la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996 establece cómo un empleador puede exigir la elegibilidad y la inscripción para beneficios de atención de salud, así como también garantizar que la información de salud protegida que lo identifica a usted se mantenga de manera confidencial. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información de salud protegida que el plan mantiene para inscripción, pagos, reclamos y manejo de casos. Si cree que la información de salud protegida sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedir al administrador de beneficios que la corrija. El Aviso de prácticas de privacidad se actualizó recientemente. Si desea una copia completa del Aviso de prácticas de privacidad, que describe cómo la información de salud protegida sobre usted puede usarse y revelarse, y cómo usted puede acceder a la información, comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al disponible ninguna otra opción de cobertura a través del patrocinador del plan de HMO.»» Eliminación de la opción de cobertura en la cual se inscribió una persona y no se ofrecen otras opciones.»» No regresar de una licencia por motivos médicos y familiares (Family and Medical Leave Act, FMLA).»» Pérdida de cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro de Salud Infantil (Children s Health Insurance Program, CHIP). Salvo que el hecho que dé lugar a su derecho de inscripción especial sea una pérdida de cobertura según Medicaid o el CHIP, debe solicitar la inscripción en el plazo de los 31 días posteriores a la fecha en la que finaliza su otra cobertura o la de sus dependientes (o en la que el empleador que patrocina esa cobertura deja de contribuir a esta). Si el hecho que da lugar a su derecho de inscripción especial es una pérdida de cobertura de Medicaid o del CHIP, podrá solicitar la inscripción en este plan en el plazo de los 60 días a partir de la fecha en la que usted o su dependiente pierdan tal cobertura de Medicaid o del CHIP. De manera similar, si usted o sus dependientes pasan a ser elegibles para un subsidio de prima otorgado por el estado para este plan, usted puede solicitar la inscripción en este plan en el plazo de los 60 días posteriores a la fecha en la que Medicaid o el CHIP determinen que usted o sus dependientes reúnen los requisitos para el subsidio. Además, si usted tiene un nuevo dependiente como consecuencia de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, puede inscribirse o inscribir a sus dependientes. No obstante, debe solicitar la inscripción en el plazo de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción. Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al Derechos de inscripción especial según HIPAA Si rechaza la inscripción para usted o sus dependientes (incluso su cónyuge) debido a que cuenta con la cobertura de otro seguro de salud o plan de salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes más adelante en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus dependientes). La pérdida de elegibilidad incluye, entre otras situaciones, las siguientes:»» Pérdida de elegibilidad para la cobertura como resultado de falta de cumplimiento de los requisitos de elegibilidad del plan (es decir, separación legal, divorcio, cese de la condición de dependiente, muerte de un empleado socio, terminación del empleo, reducción de horas de empleo).»» Pérdida de cobertura del plan HMO debido a que la persona ya no reside o no trabaja en el área de servicios del plan HMO y no hay 8