EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE BUENAS PRÁCTICAS EN LA TERAPIA DE INFUSIÓN SEGURA DRA. SILVIA CRESPO KNOPFLER

Transcripción

1 EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE BUENAS PRÁCTICAS EN LA TERAPIA DE INFUSIÓN SEGURA DRA. SILVIA CRESPO KNOPFLER

2 Secuencia de la presentación CONCEPTOS. LA PIEDRA TORAL DE LA INVESTIGACIÓN Y LA CLÍNICA. FORMAS DE ESTABLECER EVIDENCIAS CLÍNICAS. EVIDENCIAS CLÍNICAS EN LA TERAPIA DE INFUSIÓN SEGURA.

3 CONCEPTOS CHERYL hace esta reflexión: es posible que la práctica de la enfermería basada en la evidencia sea lo mismo que la práctica de la enfermería basada en la investigación?. La enfermería basada en la evidencia es un nuevo planteamiento para la toma de decisiones sobre el cuidado, basado en la localización e integración de las mejores pruebas científicas procedentes de la investigación original y aplicable a diversas dimensiones de la práctica enfermera.

4 POR SU ORIGEN: ES UN MOVIMIENTO DE NATURALEZA ACADÉMICA QUE INTEGRA LA INVESTIGACIÓN CON LA PRÁCTICA ES UNA INVESTIGACIÓN SECUNDARIA QUE BUSCA MEDIANTE EL ESTUDIO Y ANÁLISIS DE INVESTIGACIONES PRIMARIAS Y ORIGINALES LOCALIZAR HALLAZGOS ÚTILES PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA FINALIDAD: ES EL ENCUENTRO ENTRE INVESTIGACIÓN DE CALIDAD, NECESIDADES DE LA PRÁCTICA DE ENFERMERAS YLOS PACIENTES EN EL ÁREA DEL CUIDADO DE SALUD Y LA ÉTICA DEL PACIENTE Y LA EXPERIENCIA. EN ÚLTIMO LUGAR: CUENTA CON INSTRUMENTOS DE SÍNTESIS APORTA LA INVESTIGACIÓN LAS ENFERMERAS REDUCIR Y CONTROLAR LA VARIABILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES.

5 ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA LA PERSONA ES VISTA EN TODAS SUS DIMENSIONES PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA INVESTIGACIÓN, LA MEJOR EVIDENCIA, LA PERSONA Y LA EXPERIENCIA PROFESIONAL.

6 CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE RECOMENDACIÓN SE DEFINEN 3 NIVELES DE CALIDAD QUE SE ORDENA DE MAYOR A MENOR EVIDENCIA Nivel I. Evidencia obtenida al menos de un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de manera adecuada Nivel II.1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados. Nivel II2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por más de un grupo de investigación. Nivel II3. Evidencia obtenida mediante estudios comparativos de tiempo o lugar, con o sin intervención. Algunos estudios no controlados pero resultados espectaculares Nivel III. Opinión basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informe de comités de expertos

7 COMISIÓN CANADIENSE CLASIFICA LAS RECOMENDACIONES BASADAS EN LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LA CALIDAD Y GRADO DE EVIDENCIA DE MEJOR A PEOR. RECOMENDACIÓN A. EXISTE ADECUADA (GOOD) EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA RECOMENDAR LA ADOPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA. RECOMENDACIÓN B. EXISTE UNA EVIDENCIA CIENTÍFICA ACEPTABLE (FAIR) PARA CONSIDERAR SU USO. RECOMENDACIÓN C EXISTE UNA INSUFICIENCIA EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA CONSIDERAR EL USO DE TECNOLOGÍA, DEBERÍA HACERSE PARTIR DE OTROS ARGUMENTOS O CRITERIOS. RECOMENDACIÓN D. EXISTE UNA ACEPTABLE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA NO ADOPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA. RECOMENDACIÓN E. EXISTE UNA EVIDENCIA PARA EXCLUIR SU USO.

8 Relación entre la calidad de la investigación y la idoneidad de las recomendaciones. GRADO DE RECOMENDACIÓN A B C D E NIVEL DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA I,II.1 II.1, II.2 II.3, III II.1. II2. I.II.1

9 El (CDC) es el centro de control e investigación de Atlanta que tiene gran relevancia a nivel internacional, y marca las pautas a seguir en lo referente al uso adecuado de accesos vasculares y la prevención de complicaciones Categoría IA. Fuertemente recomendado para la implantación y ampliamente demostrado por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB. Fuertemente recomendado para la implantación y soportado por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos, así como por un sólido razonamiento teórico. Categoría IC. Requerido por las reglamentaciones, normas o estándares estatales o federales. Categoría II. Sugerido para la implantación y soportado por estudios sugestivos clínicos o epidemiológicos, o por algún razonamiento teórico. Sin recomendación. Representa un punto controvertido, en el que no existe prueba suficiente ni consenso en cuanto a la eficacia.

10 EVIDENCIAS CLÍNICAS Animar a los pacientes para que informen a su enfermera de cualquier cambio referente a su catéter o cualquier sensación de falta de confort (Cat. II). Asegurar la formación y entrenamiento del personal sanitario sobre el uso de catéteres intravasculares (CIV), los procedimientos adecuados para la inserción y mantenimiento de los mismos y las medidas de control apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas con los catéteres (Cat. IA). Evaluar periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones por parte de los profesionales que insertan y manejan dispositivos intravasculares (Cat. IA).. Si el paciente tiene sensibilidad en la zona de inserción, fiebre de origen desconocido o cualquier otra manifestación que sugiera infección local o bacteriemia, se debe levantar el apósito para examinar la zona de inserción (Cat. IB).

11 EVIDENCIAS CLÍNICAS Anotar el nombre del profesional, fecha y hora de la inserción y retirada del catéter y cambios de apósito en una ficha estandarizada(cat. II). Usar guantes limpios o estériles en la inserción (Cat. IC). Los guantes limpios pueden ser adecuados para la inserción de un catéter periférico, si se mantiene la asepsia durante el procedimiento. Es obligatorio ponerse guantes estériles para la inserción de los catéteres venosos centrales (CVC) y para los arteriales (Cat. IA). Utilizar guantes limpios o estériles para proceder al cambio de apósito de los dispositivos intravasculares (Cat. IC). Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado antes de la inserción del catéter y cuando se cambien los apósitos. Es preferible utilizar clorhexidina al 2%. Como alternativa se puede utilizar tintura de yodo, un yodóforo o alcohol de 70% (Cat. IA).

12 Evidencias clínicas Dejar actuar el antiséptico y dejar secar antes de la inserción del catéter. La povidona yodada debe actuar al menos dos minutos, incluso más tiempo si no se ha secado (Cat. IB). Utilizar apósitos estériles de gasa o semipermeables transparentes para cubrir la zona de inserción del catéter (Cat. IA). Cambiar el apósito de forma regular en pacientes adultos y adolescentes. La frecuencia se determinará individualmente, dependiendo de las circunstancias de cada paciente, pero al menos debe hacerse con una frecuencia semanal (Cat. II). No usar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de inserción ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA).

13 EVIDENCIAS CLÍNICAS Cambiar los catéteres venosos periféricos (CVP) cada 96 h en adultos para prevenir la aparición de flebitis (Cat. IB). En niños, no cambiar los CVP hasta que no concluya el tratamiento intravenoso a no ser que surjan complicaciones (Cat. IB). Cambiar los sistemas de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos cada 24 h (Cat. IA). Mantener refrigerados los envases multidosis una vez abiertos si lo recomienda el fabricante (Cat. II). Limpiar el tapón del envase multidosis con alcohol de 70% antes de acceder a él (Cat. IA). No administrar por vía sistémica antimicrobianos profilácticos de forma rutinaria antes de la inserción o durante la utilización de un catéter intravascular como método de prevención de la colonización de un catéter o de bacteriemia (Cat. IA). Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y medicación, pues pueden producir necrosis en los tejidos en caso de extravasación (Cat. IA).

14 Evidencias clínicas Usar CVC con anillo de fijación (cuff) para hemodiálisis, si se prevé que la duración del catéter va a ser de más de dos semanas (Cat. IB). Emplear una fístula o injerto en caso de acceso permanente para hemodiálisis (Cat. IB). Valorar, a la hora de seleccionar el lugar de inserción de la CVC, la necesidad de minimizar el peligro de infección frente a los riesgos de complicación mecánica (neumotórax, punción de la arteria subclavia, rotura de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, embolia pulmonar, etc.) (Cat. IA). Los catéteres para hemodiálisis y aféresis han de colocarse en la vena yugular o en la femoral, con preferencia sobre la vena subclavia para evitar la estenosis de la vena y tenerla disponible (Cat. IA)

15 EVIDENCIA CLÍNICA ). No utilizar apósitos de clorhexidina en neonatos menores de siete días o en gestantes de menos de veintiseis semanas (Cat. II). No hay recomendación sobre el uso de apósitos de clorhexidina para reducir la incidencia de infección. Medidas generales: en catéteres de más de una luz, designar una exclusivamente para nutrición parenteral (Cat. IA). Manejo de los sistemas de monitorización de presión Todos los componentes del sistema de monitorización de presión arterial deben ser estériles (Cat. IA). Reducir al máximo el número de manipulaciones y entradas del sistema de monitorización. Utilizar un sistema cerrado de flujo (p. ej.: flujo continuo) con preferencia sobre el sistema abierto (p. ej.: uno que requiera jeringa y llave de paso) para mantener la asepsia del circuito de los catéteres de monitorización (Cat. II). No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutrición parenteral a través del circuito de monitorización de presión (Cat. IA

16 Evidencia clínica Para la curación del sitio de inserción se deben de preferir los apósitos estériles. Transparentes, semipermeables, de poliuretano, a las gasás estériles convencionales IB. Para la limpieza del sitio de inserción de los catéteres vasculares centrales, se prefiere el uso de una solución con clorhexidina (preferiblemente, gluconato de clorhexidina al 2% más alcohol isopropílico al 70%); el secado de la solución en la piel se hace al medio ambiente IA. Es preferible usar un catéter de una sola luz para la administración de la nutrición parenteral. De requerirse un catéter con múltiples luces, se recomienda utilizar un puerto exclusivo para ello IA. Se prefiere la solución salina al 0,9% para la irrigación de los puertos del catéter que no se usen frecuentemente, a otras sustancias, como soluciones con heparina. Estas últimas sólo se deben utilizar cuando el fabricante del dispositivo lo recomiende IA

17 EVIDENCIA CLÍNICA Si se anticipa la necesidad de un catéter central por un periodo mayor de cuatro semanas, se prefieren los catéteres implantables (tunnelized) IA. El uso rutinario de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos no está recomendado IA. Evitar el empleo de la vena femoral para acceso venoso central en pacientes adultos IA El uso de la vena femoral se asocia con acentuado riesgo de infección y trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes adultos IA El riesgo aumentado de infección con catéteres femorales se puede ver magnificado en pacientes obesos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 28.4.IA El cateterismo de la vena femoral puede hacerse sin necesidad de anestesia general en niños y no se asocia con mayor incidencia de infección IA.

18 EVIDENCIA CLÍNICA Desinfectar las conexiones del catéter, los conectores de agujas y los puertos de inyección antes de acceder al catéter (B-II) Para CVC no tunelizados en adultos y adolescentes cambiar los vendajes oclusivos y llevar a cabo una limpieza del sitio con antiséptico a base de clorhexidina cada 5-7 días o más frecuentemente si el vendaje oclusivo está sucio, suelto o dañado; cambiar las gasas del vendaje cada dos días o con más frecuencia si el vendaje luce sucio, suelto o dañado (A-I). Se ha documentado un aumento de la incidencia de BACVC en paciente de unidades no UCI. La vigilancia para la BACVC en dichos sitios es importante AI.

19 Evidencia clínica No usar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de la inserción ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA). Existen estudios que demuestran que los catéteres fabricados en cloruro de polivinilo o polietileno son probablemente los que ofrecen mayor facilidad a la adherencia de los microorganismos, respecto de los catéteres de Teflón, elastómero de silicona o poliuretano( IIB).

20 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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