Técnica Quirúrgica PROFIX. Sistema total de rodilla

Transcripción

1 Técnica Quirúrgica PROFIX Sistema total de rodilla

2 Profix Sistema total de rodilla Técnica descrita por: Dr. Leo Whiteside, M.D. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington Director del Laboratorio de Investigación Biomecánica Hospital de Barnes West County St. Louis, Missouri 1

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4 PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA La talla de la prótesis se puede estimar comparando la radiografía lateral del fémur con las plantillas correspondientes (Figura 1). Se elegirá la talla de la plantilla que más se acerque al fémur en su aspecto anteroposterior. Las plantillas tibiales también están disponibles para estimar la medida y el grosor de los implantes que se utilizarán en la cirugía. Las dimensiones geométricas de los implantes femorales y tibiales aparecen reflejadas en las tablas. Todas las tallas de los implantes femorales y tibiales son intercambiables cuando se utiliza un inserto Conforming. Los insertos Conforming Plus se pueden utilizar con cualquier componente femoral de hasta dos tallas mayores que el inserto seleccionado. Especificaciones del implante femoral Talla 52 Talla 1 Talla 2 Talla 3 Talla 4 Talla 5 Talla 6 Talla 7 Especificaciones del implante tibial Talla 52 Talla 1 Talla 2 Talla 3 Talla 4 Talla 5 Talla 6 Talla 7 Dimensiones M-L 60 mm 65 mm 67 mm 69 mm 73 mm 78 mm 83 mm Dimensiones M-L 61 mm 65 mm 70 mm 75 mm 80 mm 85 mm 91 mm Dimensiones A-P 48 mm 52 mm 56 mm 59 mm 63 mm 68 mm 73 mm Dimensiones A-P 42 mm 45 mm 48 mm 51 mm 55 mm 58 mm 61 mm 2

5 Figura 1 3

6 ABORDAJE QUIRÚRGICO Realización de una incisión antero-medial en la piel. Incisión parapatelar medial para conseguir la luxación lateral de la rótula (Figura 2). Resección de la sinovial y del tejido adiposo proximal al surco patelar para facilitar la colocación del puntero anterior del medidor femoral. Para una buena visualización, realizar flexión máxima de la rodilla, sin poner en peligro la estabilidad del tendón rotuliano. El balance ligamentario se debe realizar después de haber resecado los osteofitos y con los componentes de prueba colocados. 4

7 Figura 2 5

8 p as o 1 PREPARACIÓN Y MEDICIÓN FEMORAL A - Realizar un orificio con la broca de 3/8 (9,5 mm) ( ) justo anterior a la inserción femoral del ligamento cruzado posterior (Figura 3). B - Conectar la llave en T ( ) a la guía intramedular de 8 mm ( ) e introducirla lentamente en el canal femoral. C - Colocar el medidor femoral ( ) en la guía intramedular de 8 mm. Apoyarlo sobre los cóndilos femorales. Dejar el módulo central sin apretar (Figura 4). D - Colocar la guía de rotación externa (neutral o 3º) ( ) en los orificios del medidor. Desplazarla anteriormente hasta que sus platillos posteriores contacten con los cóndilos femorales posteriores. Apretar el módulo central (Figura 5). E - Determinar la medida del componente femoral pasando la guía de referencia anterior ( ) a través de las ranuras laterales del medidor (Figura 6). La punta de la guía mostrará el punto por donde saldrá la sierra. F - Elegir la medida femoral apropiada y preparar la resección femoral. Si se duda entre dos medidas, escoger la menor si se va a utilizar la referencia anterior, o la mayor en el caso de la referencia posterior Femoral 3/8 Drill Power Quick Connect T-Handle Quick Connect mm Reamer Rod (Standard) Femoral Sizer G - Retirar el medidor femoral dejando la guía intramedular colocada External Rotation Guide 3º Left Anterior Referencing Guide Quick Release Handle 6

9 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 7

10 p as o 2 A RESECCIÓN FEMORAL (REFERENCIA ANTERIOR) Nota: Si se opta por la referencia posterior, ver paso 2B (pág. 10): A - Colocar el módulo de valgo apropiado (5º ó 7º) ( ) en el centro del bloque de corte femoral ( ) del tamaño elegido (Figura 7). Si se trata de una rodilla derecha, las palabras Right up deberán aparecer en la cara anterior. En el caso de que sea izquierda, serán las palabras Left up las que se orientarán anteriormente. Fijar el puntero anterior ( ) al bloque de corte femoral (Figura 8). B - Deslizar el bloque de corte femoral a través de la guía intramedular de 8 mm hasta que apoye sobre el fémur distal. Puede ser necesario golpearlo suavemente para asegurarse de que el bloque de corte toca el fémur distal. Dejar que el puntero anterior descanse sobre la cortical femoral anterior. Apretar el tornillo del módulo de valgo. Orientar el bloque de corte sobre la guía intramedular de forma que su obertura central sea paralela con la línea que une la parte más profunda del surco fémoro-patelar con la escotadura fémoropatelar ( Línea de Whiteside ). Esto posicionará el bloque de corte aproximadamente a 3º de rotación externa. Comprobar que el bloque de corte apoye en el fémur distal. C - Fijar el bloque de corte por medio de pins largos ( ). Se recomienda empezar por el lado (medial o lateral) que esté más en contacto con el fémur. Es muy importante utilizar los cuatro orificios. Sacar el puntero anterior º Valgus Module Femoral Cutting Block, Size Anterior Stylus Long Bone Spike Distal Cutting Block, Size 4 D - Proceder a la resección femoral, siguiendo este orden en los cortes: (1) Anterior, (2) Chaflán Anterior, (3) Posterior, (4) Chaflán Posterior (Figura 9). E - Fijar el bloque de corte distal ( ) del tamaño apropiado al bloque de corte femoral mediante tornillos. Realizar el corte femoral distal (Figura 10). Retirar los pins utilizando el extractor específico Bone Spike Extractor Nota: Las instrucciones para realizar resección adicional de hueso aparecen al final en el Apéndice. Nota: Si se va a utilizar vástago en un caso primario, se deberán alinear las marcas del módulo de valgo y las del bloque de corte

11 Figura 8 Figura 7 2 Figura Anterior 2. Chaflán Anterior 3. Posterior 4. Chaflán Posterior Figura 10 9

12 p as o 2 B RESECCIÓN FEMORAL (REFERENCIA POSTERIOR) 1.- Colocar el módulo de valgo apropiado (5º ó 7º) ( ) en el centro del bloque de corte femoral ( ) del tamaño elegido. Si se trata de una rodilla derecha, las palabras Right up deberán aparecer en la cara anterior. En el caso de que sea izquierda, serán las palabras Left up las que se orientarán anteriormente º valgus Module 2.- Deslizar el bloque de corte femoral a través de la guía intramedular de 8 mm ( ) hasta que apoye sobre el fémur distal. Puede ser necesario golpearlo suavemente para asegurarse de que el bloque de corte toca el fémur distal. 3.- Colocar la guía de rotación externa (neutral o 3º) ( ) en la parte posterior del bloque de corte utilizando el mango de conexión rápida ( ) (Figura 8b). 4.- Orientar el bloque de corte femoral de manera que las patillas posteriores de la guía toquen los cóndilos posteriores. Apretar el Módulo de valgo y fijar el bloque por medio de pins. Sacar la guía de rotación externa y proceder a la resección femoral como se describe en la página anterior Femoral Cutting Block, Size mm Reamer Rod Nota: Las instrucciones para realizar resección adicional de hueso aparecen al final en el Apéndice External Rotation Guide (Neutral) Quick Release Handle 10

13 Guía de Rotación Externa Figura 8b 11

14 p as o 3 A y 4 A PREPARACIÓN TIBIAL (GUÍA INTRAMEDULAR) Nota: Si se opta por usar la guía extramedular ver paso 3b (pág. 14) 1.- Realizar un orificio con la broca de 3/8 (9,5 mm) ( ) hacia el canal intramedular tibial, justo posterior a la inserción tibial del ligamento cruzado anterior (Figura 11). Conectar la llave en T ( ) a la la guía intramedular de 8 mm ( ) e introducirla lentamente en el canal tibial Femoral 3/8 Drill mm Reamer Rod Nota: Para asegurar la correcta posición del orificio inicial, se puede utilizar la base tibial de prueba como plantilla, haciendo una marca a través de su orificio central T-Handle Quick Connect Tibial Prep Plate, Size 4 Left RESECCIÓN TIBIAL (GUÍA INTRAMEDULAR) A - Determinar el nivel de resección ajustando el puntero tibial del bloque de medición de resección tibial ( ) (Normalmente 10 mm en el platillo tibial menos afectado). B - Descender este bloque de medición hasta que el puntero contacte con la porción proximal de la superficie articular de la tibia menos afectada. Fijar el bloque a la guía intramedular usando el destornillador ( ) (Figura 12). Desplazar posteriormente el bloque de corte tibial (Neutral o 4º) ( ) hasta que quede lo más cerca posible de la cortical anterior de la tibia y asegurarlo apretando el tornillo. C - Fijar el bloque de corte por medio de pins largos. Retirar el bloque de medición y la guía intramedular. Nota: si se utiliza el bloque de corte de 4º, éste se debería orientar hacia el tercio medio de la tuberosidad tibial antes de fijarlo con pins. D - Realizar la resección tibial proximal usando una sierra adecuada (Figura 13) Tibial Alignment Assembly Tibial Cutting Block 0º Hex Screwdriver 12

15 Figura 11 Figura 12 Figura 13 13

16 p as o 3 B y 4 B PREPARACIÓN TIBIAL (GUÍA EXTRAMEDULAR) A - Clavar la varilla extramedular de centrado ( ) en la espina tibial, justo posterior al punto de inserción de cruzado anterior. Montar la torre extramedular ( ), sujetarla alrededor del tobillo y pasar el bloque de medición de resección tibial ( ) a través de la varilla extramedular (Figura 12b). B - Determinar el nivel de resección ajustando el puntero del bloque de medición de resección tibial (Normalmente 8-10 mm en el platillo tibial menos afectado). C - Descender el bloque de alineación hasta que el puntero contacte con la porción proximal de la superficie articular de la tibia menos afectada. Fijar el bloque de medición de resección tibial a la varilla extramedular usando el destornillador (Figura 13b). Desplazar posteriormente el bloque de corte tibial (Neutral o 4º) ( ) hasta que quede lo más cerca posible de la cortical anterior de la tibia y asegurarlo apretando el tornillo. D - Fijar el bloque de corte tibial con pins y sacar la varilla extramedular y el bloque de medición de resección tibial. Nota: si se utiliza el bloque de corte de 4º, orientarlo hacia el tercio medio de la tuberosidad tibial antes de fijarlo con pins. E - Realizar la resección tibial proximal usando una sierra adecuada EM Alignment Spike Tibial Alignment Assembly Tibial Cutting Block 0º Ankle Clamp & Alignment Sleeve 14

17 Figura 12b Figura 13b 15

18 p as o 5 CORTE SECUNDARIO DE LA TIBIA Este paso adicional, normalmente utilizado en el caso de las bases tibiales porosas, permite mejorar el corte haciéndolo más liso y preciso. Nota: Únicamente se puede realizar si se ha utilizado la guía de alineación intramedular. A - Colocar la guía tibial de corte secundario ( ) sobre la guía intramedular e impactarla hasta que las aletas queden ligeramente por debajo de la superficie de corte tibial. Fijarlo a la guía usando el destornillador (Figura 14). Nota: si se utiliza el bloque de corte de 4º, éste se debería orientar hacia el tercio medio de la tuberosidad tibial antes de fijarlo con pins Tibial Secondary Prep Guide Large Mallet B - Proceder a la resección de la tibia proximal (Figura 15). Extraer la guía intramedular y la guía de corte golpeando suavemente por debajo de la guía de corte. 16

19 Figura 14 Figura 15 17

20 p as o 6 PREPARACIÓN FEMORAL Y TIBIAL A - Colocar la base tibial de prueba ( ) del tamaño adecuado sobre el corte tibial. Impactar el vástago de 12 mm ( ) a través del orificio central de la base tibial de prueba (Figura 16). Éste servirá de eje rotacional. B - Colocar el inserto articular de prueba sobre la base tibial de prueba utilizando el mango de insertos articulares de prueba ( ) (Figura 17). C - Colocar el componente femoral de prueba ( ) apropiado y determinar la correcta orientación medial/lateral (Figura 18). Fijar el componente por medio de los pins cortos ( ). D - Resecar el surco fémoropatelar. Mantener la hoja de la sierra a ras del componente femoral de prueba (Figura 19). Insertar el correspondiente surco fémoropatelar de prueba ( ) Tibial Prep Plate Size 4 Left mm Stem Plug Quick Release Hanle Trial Taper Stem Stem Coupler Articular Insert Trial Rotation Handle Femoral Trial Size 4 Left Patellofemoral Groove Trial Size 4 18

21 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 19

22 p as o 7 COMPROBACIÓN DE LA ALINEACIÓN DE LA RODILLA A - Comprobar la alineación y el rango de movimiento. Utilizar el mango de insertos articulares de prueba ( ) para hacer coincidir las líneas del componente femoral y del inserto articular de prueba (Figura 20). B - Con la pierna en extensión y utilizando un cauterizador, realizar dos marcas en la tibia por debajo de las líneas de la base tibial de prueba, para así asegurar un correcto alineamiento en pasos posteriores. C - Si la base tibial va a ser cementada, retirar el inserto y preparar el espacio para las aletas por medio del impactador ( /4607/4621) apropiado (Figura 21) Femoral Trial Size 4 Left Articular Insert Trial Size 4 Left 10 mm Nonporous Tibial Fin Punch Size All-Poly Tibial Fin Punch Tibial Keel Stem Punch 20

23 Figura 20 Figura 21 21

24 p as o 8 PREPARACIÓN PATELAR A - Colocar el medidor de diámetro patelar ( ) contra la superficie articular para determinar el diámetro apropiado (Figura 22). B - Deslizar el collar de fresado patelar ( ) correspondiente sobre la pinza patelar ( ). Aprisionar la patela y apretar la tuerca manualmente (Figura 23). C - Introducir la fresa patelar ( ) apropiada en el collar. Colocar el diámetro del medidor patelar correspondiente y deslizar el tope de fresado ( ) (la palabra UP debe estar orientada hacia arriba) hasta que éste contacte con el medidor. Sacar este último y fresar la patela hasta que el tope contacte con el collar patelar (Figura 24 y 25). D - Colocar la patela de prueba ( ) correspondiente (Figura 26). Comprobar el rango de movimiento y el recorrido patelar Patellar Ring Gauge Patellar Reamer Collet 26 mm Patellar Clamp Patellar Reamer 26 mm Reamer Stop Patellar Trial 26 mm 22

25 Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26 23

26 p as o 9 IMPLANTACIÓN TIBIAL A - Utilizando la guía de alineación rotacional ( ), posicionar el implante tibial de manera que los extremos de la guía coincidan con las marcas realizadas sobre la tibia con el cauterizador (Figura 28). B - En caso de que se use una base tibial cementada, se colocará el cemento óseo y se impactará el implante tibial definitivo. C - Si se va a utilizar una base tibial porosa con tornillos, orientar la guía de perforación tibial ( ) sobre cada uno de los orificios de la base tibial y realizar los orificios con las brocas tibiales ( ) correspondientes (Figura 29). D - Determinar la longitud de los tornillos por medio del medidor ( ). Apretarlos alternativamente. E - Después de determinar el grosor adecuado del inserto articular, proceder a la inserción de éste, deslizándolo posteriormente a través del sistema de anclaje periférico tibial. Un suave impacto con el martillo suele ser suficiente para que acabe de encajar perfectamente (Figura 30) Tibial Rotation Alignment Guide Metaphyseal Stem Tibial Impactor Tibial Screw Drill Guide Tibial Screw Drill Depth Gauge 24

27 Figura 29 Figura 28 Figura 30 25

28 p as o 10 IMPLANTACIÓN FEMORAL A - Antes de la aplicación del cemento al componente femoral, utilizar la broca específica ( ) para preparar la entrada de los tetones femorales (Figura 31) Femoral Peg Drill B - Aplicar el cemento al componente femoral. Localizar los orificios para los tetones y utilizando el impactador femoral ( ), proceder a su colocación (Figura 32) Femoral Impactor p as o 11 IMPLANTACIÓN PATELAR A - Aplicar el cemento óseo sobre la superficie del implante patelar. B - Colocar el implante en el orificio fresado (Figura 33). Aplicar el presurizador ( ) (pieza azul) en el collar patelar de 23 mm ( ) para presurizar el implante patelar de 23 mm, 26 mm ó 29 mm Patellar Cement Clamp Fitting Patellar Reamer Collet 23 mm 26

29 Figura 31 Figura 32 Figura 33 27

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31 Apéndice Técnica para Resección Ósea Adicional

32 t é c n i c a RESECCIÓN INICIAL FEMORAL DISTAL DE 2,5 MM 1 Se aconseja utilizar esta técnica en casos en los que haya una contractura en flexión o en cualquier otro caso que se precise resecar 2,5 mm de fémur distal como corte inicial (además de los cinco cortes que se realizarán posteriormente). A - Insertar la guía intramedular de 8 mm ( ) y colocar el medidor femoral ( ) a través de esta guía. Medir el fémur y colocar el bloque de corte femoral ( ) correspondiente. Dejar el módulo de valgo ( ) sin apretar. B - Colocar el bloque de corte distal provisional ( ) sobre el bloque de corte femoral. Determinar la rotación externa apropiada y apretar el módulo de valgo. Fijar el bloque de corte femoral con pins largos. C - Realizar la resección inicial de 2,5 mm a través del bloque de corte distal provisional (Figura 1). D - Retirar el bloque de corte distal provisional y los pins. Avanzar el bloque de corte femoral hasta que éste contacte con el fémur distal. E - Utilizando la referencia anterior o posterior, decidir la rotación externa y apretar el módulo de valgo. Fijar el bloque de corte femoral con pins y proceder a la resección femoral (corte anterior, chaflán anterior, posterior y chaflán posterior). Realizar el corte distal utilizando el bloque del corte distal ( ) apropiado (Figura 2 y 3) T-Handle Quick Connect mm Reamer Rod (Standard) Femoral Sizer Femoral Cutting Block, Size º Valgus Module Provisional Distal Cutting Block Distal Cutting Block, Size 4 30

33 Figura 1 1. Anterior 2. Chaflán Anterior 3. Posterior 4. Chaflán Posterior Figura 2 Figura 3 31

34 t é c n i c a 2 RESECCIÓN ÓSEA DISTAL ADICIONAL Esta técnica está recomendada en el caso de que nos encontremos con una contractura en flexión después de haber realizado todos los cortes femorales. Esta técnica resecará o un grosor distal completo o bien un grosor adicional de 3,3 mm a 6,6 mm de hueso distal dependiendo del bloque de corte utilizado. A - Insertar la guía intramedular de 8 mm ( ) y el bloque de corte femoral ( ) dejando el módulo de valgo ( ) sin apretar. B - Insertar la placa de alineación del bloque de corte ( ) a través de las ranuras anteriores del bloque de corte femoral (Figura 4). C - Deslizar el bloque de corte posteriormente hasta que a placa de alineación descanse en el corte femoral anterior. Apretar el módulo de valgo. D - Si se quiere realizar una resección distal completa, fijar el bloque de corte con pins y proceder a la secuencia de cortes anteriormente explicada. E - Si sólo se quiere resecar la mitad del grosor normal, insertar la galga espaciadora distal ( ) a través de la placa de alineamiento, de manera que quede entre el bloque de corte y el fémur distal. Esto distanciará el bloque femoral 4 mm respecto a la superficie femoral distal (Figura 5). F - Fijar al bloque con pins y proceder a la secuencia de cortes ya explicada (Figura 6). G - Resección distal usando el bloque de corte distal ( ) (Figura 7) mm Reamer Rod Femoral Cutting Block, Size º Valgus Module Cutting Block Alignment Plate Half Distal Spacer Gauge Distal Cutting Block, Size 4 Talla Grosor distal del implante 7,3 mm 7,6 mm 7,9 mm 8,0 mm 8,5 mm 9,2 mm 9,9 mm Grosor de resección adicional 3,3 mm 3,6 mm 3,9 mm 4,0 mm 4,5 mm 5,2 mm 5,9 mm 32

35 Figura 4 Figura 5 1. Anterior 2. Chaflán Anterior 3. Posterior 4. Chaflán Posterior Figura 6 Figura 7 33

36 t é c n i c a 3 DISMINUCIÓN DE UNA TALLA FEMORAL Se recomienda utilizar esta técnica en el caso de que se quiera disminuir una talla en el fémur después de que los cortes femorales han sido realizados. A - Introducir la guía intramedular de 8 mm ( ) en el canal femoral y acoplar el bloque de corte femoral ( ) de una talla menor a la utilizada. Dejar el módulo de valgo ( ) suelto. B - Insertar la placa de alineación ( ) dentro de las ranuras anteriores del bloque femoral y deslizar el bloque de corte posteriormente hasta que la placa de alineación descanse en el corte femoral anterior. Apretar el módulo de valgo (Figura 8). C - Sacar la placa de alineación de la ranura anterior e insertarla en la ranura del chaflán anterior del bloque de corte. Deslizar el bloque hasta que la placa de alineación descanse en el chaflán anterior (Figura 9). Fijar el bloque con pins (Figura 10) y sacar la placa de alineación. D - Realizar los cortes incluyendo el distal (Figuras 11 y 12), en la secuencia anteriormente descrita mm Reamer Rod Femoral Cutting Block, Size º Valgus Module Cutting Block Alignment Plate Distal Cutting Block, Size 4 34

37 Figura 8 Figura 9 Figura Anterior 2. Chaflán Anterior 3. Posterior 4. Chaflán Posterior 2 Figura Figura 11 35

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39 Técnica Quirúrgica de Revisión

40 p as o 1 PREPARACIÓN FEMORAL / TIBIAL DE REVISIÓN A - Abrir el canal tibial con la broca femoral ( ). Fresar el canal con la fresa larga ( ) apropiada (normalmente empezar con la de 10 mm). Fresar progresivamente el canal en incrementos de 1 mm hasta que se alcance la estabilidad deseada (Figura 1). Se recomienda parar en un número impar de fresa. La profundidad de la fresa se determina mediante las marcas que aparecen en la misma (100 mm, 150 mm y 200 mm) Femoral 3/8 Drill mm Long Stem Reamer Nota: si la fresa utilizada es 13 mm o menor, se debería usar la broca de vástago largo ( ) para preparar el fémur para un vástago de 10 o 12 mm. B - Colocar el bloque de medición de resección tibial ( ) en la última fresa utilizada. Situar el puntero de manera que se corte sólo el hueso prominente para que así la resección sea mínima. Una vez el puntero descanse sobre la parte más proximal del platillo tibial, apretar el tornillo de bloque de medición a la fresa (Figura 2). Resecar la tibia proximal usando el bloque de corte tibial (neutral o de 4º) ( ). Si se utiliza el de 4º, éste se debería orientar hacia el tercio medio de la tuberosidad tibial antes de fijarlo con pins. Nota: Una técnica opcional sería utilizar la guía tibial de corte secundario como se describe en la página 14 de la técnica primaria. C - Fresar el canal femoral utilizando la misma técnica que para la tibia (Figura 3). D - Colocar el bloque de corte distal de revisión ( ) en la última fresa utilizada. Determinar la rotación externa del bloque siguiendo el eje epicondilar. Apretar el módulo de valgo y fijar el bloque al hueso mediante pins. Determinar el nivel de resección distal aflojando los tornillos anteriores y ajustar la ranura distal al nivel apropiado. Apretar los tornillos. Proceder con la resección distal para obtener una superficie femoral lisa (Figura 4) Long Stem Drill Tibial Alignment Assembly Tibial Cutting Block 0º Revision Distal Cutting Block º Valgus module 38

41 Figura 1 Figura 2 Figura 4 Figura 3 39

42 p as o 2 PRUEBA FEMORAL / TIBIAL DE REVISIÓN A - Conectar el vástago largo de prueba ( ) al adaptador de vástagos de prueba ( ) (neutral* o de 7º). Impactarlo al componente femoral de revisión de prueba ( ). Se recomienda que la talla del vástago largo de prueba sea una menor a la de la última fresa utilizada. Asegurarse de que el componente de prueba esté en la rotación externa correcta rotándolo hasta que la línea del eje epicondilar sea paralela a una línea imaginaria entre los epicóndilos del fémur. El vástago de prueba guiará al componente femoral de prueba hacia la correcta posición antero-posterior y medio-lateral. Utilizar el impactador femoral ( ) (Figura 5). B - Los bordes cortantes de los cóndilos posteriores del componente femoral de prueba resecarán el hueso prominente (Figura 6). Una vez asentado, proceder a la resección del hueso distal para la colocación de los aumentos apropiados. Si el componente de prueba no se asienta bien en el fémur distal, resecar a través de las ranuras del chaflán anterior. Si se quieren utilizar aumentos, resecar hueso a través de las respectivas ranuras paralelas del componente femoral de prueba (Figura 7). Si se van a utilizar aumentos en L, el aumento femoral de prueba correspondiente ( ) se deberá fijar al fémur de prueba (Figura 8). Los bordes cortantes de los cóndilos posteriores de los aumentos de prueba resecarán el hueso remanente. Para aumentos sólo-distales ( ), resecar fémur distal a través de las respectivas ranuras paralelas del componente femoral de prueba. No existen aumentos femorales de prueba para los aumentos sólo-distales. C - Conectar el cono para vástagos de prueba ( ) a la base tibial de prueba ( ). Para esto, se deben separar las dos piezas de las que se compone dicho cono, desatornillando la pieza superior. Colocar la pieza cónica por debajo de la base tibial de prueba y atornillar la pieza superior por la parte proximal. Conectar el vástago largo de prueba al adaptador de vástagos de prueba ( ) (neutral* o de 4º), luego impactarlo en el cono para vástagos de prueba (Figura 9). Se recomienda utilizar un vástago de prueba de una talla menor a la del implante definitivo. *Utilizando el adaptador neutral en el componente femoral con vástago se consigue un ángulo de 5º Long Stem Trial 150 mm x 10 mm Stem Trial Coupler 7º Revision Femoral Trial Size 4 Left Femoral Impactador Distal-Only Wedge Femoral Wedge Trial LL/RM Small Size Trial Taper Stem Tibial Prep Plate, Size 4 Left

43 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 41

44 p as o 2 PRUEBA FEMORAL / TIBIAL DE REVISIÓN D - Colocar el inserto Conforming o el Conforming Plus de prueba ( ) en la base tibial de prueba utilizando el mango para los insertos articulares de prueba ( ) (Figura 10). E - En extensión completa, comprobar la alineación de los componentes de prueba y evaluar el rango de movimiento. F - Con la rodilla en extensión, comprobar la alineación de las marcas del inserto articular y del fémur de prueba. Con un bisturí eléctrico realizar unas marcas en la tibia, por debajo de las marcas de la base tibial de prueba. Si se va a utilizar una base tibial cementada, es en este momento cuando se realizan las aletas para el implante definitivo. Para esto se utilizará el impactador de aletas ( ) correspondiente. Para prevenir que la base tibial de prueba se mueva mientras se usa el impactador, se recomienda fijarla con pins a través de los orificios anteriores. Si se pretende utilizar aumentos, sacar el inserto de prueba y fijar la base tibial de prueba de la misma manera Conforming Plus Trial Insert Size 4 Left 10 mm Articular Insert Trial Rotation Handle Nonporous Tibial Fin Punch Size 3-4 Nota: Los aumentos tibiales son sólo para implantes cementados. G - Colocar la guía de resección de aumentos tibiales ( ) en la base tibial de prueba a través de sus ranuras centrales. Desplazar el bloque de corte para aumentos hasta que contacte con la cortical tibial anterior. Apretar el tornillo de la parte superior del bloque y fijarlo con pins. Colocar un pin o una broca en el orificio adyacente a la ranura para así controlar mejor la resección tibial. Resecar entonces el grosor deseado a través de las ranuras correspondientes (Figura 11). Sacar la guía de resección. Utilizar el mango de conexión rápida ( ) para colocar el espaciador de los aumentos de prueba ( ) apropiada y así evaluar la medida de los aumentos y la estabilidad (Figura 12) Tibial Wedge Resection guide Quick Release Handle Tibial Wedge Spacer Size

45 Figura 10 Figura 11 Figura 12 43

46 p as o 3 IMPLANTACIÓN FEMORAL / TIBIAL DE REVISIÓN A - Impactar el vástago ( ) definitivo (neutral o de 7º) en el implante femoral. Impactar el vástago definitivo (neutral o de 4º) en el implante tibial. La marca del vástago debe estar alineada con la marca en el cono del implante. Impactar firmemente el vástago para asegurar una fijación rígida en el cono morse. Los vástagos deberían ser 1mm mayores que la última fresa utilizada tanto en el fémur como en la tibia, siempre que se haya fresado hasta un número impar. En el caso de que se haya fresado hasta un número par, utilizar el mismo diámetro de vástago. Cementar los aumentos correspondientes al implante femoral y al tibial utilizando la pinza para aumentos ( ). Nota: El aumento tibial utilizado en la cara medial puede sobresalir un poco en el aspecto postero-medial de la base tibial. Si se utiliza en la cara lateral, coincidirá exactamente con la periferia del implante tibial. B - Utilizar la guía de alineamiento de rotación tibial ( ) con la placa larga de alineamiento ( ) para alinear las marcas realizadas en la tibia con las marcas del implante (Figura 13). Lentamente impactar el implante tibial con el vástago en la tibia proximal. Sacar la placa larga de alineamiento una vez se ha establecido el correcto alineamiento. Impactar el implante tibial usando el impactador tibial ( ). Colocar el grosor apropiado de inserto articular Conforming o Conforming Plus. Nota: Para base tibial porosa, usar la guía de tornillos tibiales y la broca para los tornillos. Utilizar el medidor para decidir la longitud de los tornillos. Apretar los tornillos alternativamente (Figura 14). C - Impactar el implante femoral con el vástago utilizando el impactador femoral ( ) (Figura 15). Antes de impactar, asegurarse de que el implante está en la misma posición rotacional que el de prueba Long Stem Wedge Cement Clamp Tibial Rotational Alignment Guide Long Alignment Plate Tibial Impactor Femoral Impactor 44

47 Figura 13 Figura 14 Figura 15 45

48 Smith & Nephew, S.A. Fructuós Gelabert, Sant Joan Despí Barcelona (España) T F Marca registrada de Smith & Nephew ORTQJul04