El timo: trucos y trampas

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1 El timo: trucos y trampas Poster no.: S-0698 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: T. Presa Abós, B. López-Botet Zulueta, S. Mancheva Maneva, A. Alcazar, C. Concejo, J. Del Valle Zapico; Madrid/ES Palabras clave: DOI: TC, RM, Tórax /seram2014/S-0698 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente El objetivo es revisar de forma práctica cómo y para qué se realiza la RM de timo; para ello (Fig 1): - Se revisan las secuencias de RM necesarias para el estudio del timo - Se valora la anatomía normal del timo y su involución fisiológica - Se repasan las principales características de la RM tímica Revisión del tema Introducción Tradicionalmente la patología tímica se ha diagnosticado con imágenes de tomografía computerizada (Tc), que permiten una visulización facil de la celda tímica, pero que son poco resolutivas a la hora de diferenciar entre patología benigna (hiperplasia- restos tímicos) de patología maligna o potencialmente maligna (desde pequeños timomas hasta timomas invasivos). En los últimos años, y gracias a los avances tecnológicos, la resonancia magnética (RM) se ha empezado a usar cómo herramienta diagnóstica en el estudio de la diversa patología torácica. Las ventajas de la RM son, en primer lugar, que nos va a permitir una mayor caracterización tisular y, en segundo lugar, la ausencia de radiación. Las principales desventajas de la RM son la menor resolución espacial y la falta de disponibilidad, debido a su gran demanda. Por tanto, no se considera la RM cómo una prueba sustitutiva de la Tc sino cómo prueba complementaria que nos dará mayor información previo a la toma de decisiones terapeúticas. Parámetros técnicos de RM El equipo necesario para realizar una RM de timo es: - Un imán de 1.5T y 3T (Fig. 2) - Antena cardiaca o, en su defecto, antena de cuerpo Página 2 de 20

3 - Sincronización cardiaca y respiratoria. Las secuencias: Se pueden agrupar las secuencias de pulso en dos grupos: - Las que centramos en la celda tímica (desde opérculo torácico hasta el comienzo del corazón), que son indispensables para la caracterización de las lesiones, que requieren sincronización respiratoria y permiten hacer cortes finos: secuencias en fase y fase opuesta (Fig 3): aquellas lesiones con alto contenido en lípidos y agua pierden señal en fase opuesta. Este es el caso de la hiperplasia tímica en adultos imágenes de difusión (Fig 4): las lesiones con alta celularidad (cómo los tumores tímicos) restringen la difusión. Las lesiones que restringen la difusión las veremos hiperintensas en las secuencias de difusión con valores b bajos y altos (b0 y b1000). Cuando la lesión es hiperintensa en todas las imágenes de difusión esto puede ser debido a una restricción real de la difusión o a un efecto T2; para comprobar que no se trata de un efecto T2, se realizan los coeficientes de difusión aparente (ADC), en los que las lesiones muy celulares con restricción de la difusión tienes baja señal (ADC bajos) - Las que ampliamos a toda la caja torácica, nos permiten evaluar el resto del tórax (por si existiera patología acompañante), son sin sincronización respiratoria y con cortes más gruesos. El espesor de corte también lo podremos reducir si centráramos el rango de exploración a la celda tímica. Son secuencias SPIR (Fig 5) y TSE T1W (Fig 6) - Otro grupo de secuencias opcionales: secuencias single shot T2W (Fig 7), que las empleamos para central el estudio y para una primera caracterización de las lesiones secuencias T1W con saturación grasa y contraste intravenoso (CIV) (Fig 8) El timo normal El timo forma parte del sistema linfático, endocrino e inmunológico. Deriva de la tercera bolsa branquial o faríngea, por lo que durante el desarrollo embriológico tiene un trayecto descendente hasta localizarse en el mediastino ánterosuperior. El tamaño, morfología y composición del timo cambia con la edad, con un tamaño y peso máximo en la pubertad y con una involución posterior secundaria a infiltración grasa (Fig 9) Página 3 de 20

4 El timo es una estructura bilobulada, rodeada por una cápsula de tejido conectivo con dos componentes, la corteza (dónde encontramos abundantes linfocitos) y la médula (dónde se encuentran los cuerpos de Hassal) La vascularización del timo, se reliza a través de : - arterial: arteria tiroidea inferior, intercostal anterior y torácica interna - venosa: vena braquiocefálica izda, torácica interna y tiroidea inferior - linfática: drena a ganglios linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales. Patología tímica Agrupamos la patológía tímica en : - Benigna: Hiperplasia tímica (Fig 10), timo ectópico, quistes tímicos (Fig 11) y timolipoma (raro) - Maligna: Timomas (Fig 12, 13 y 14),carcinomas tímicos (Fig 15), neoplasia neuroendocrina tímica No se discute la utilida del Tc en el diagnóstico de patología torácica, de hecho, todos los pacientes antes de realizarse una RM deben de tener un Tc, que nos dará información sobre localización exacta de la lesión. Las lesiones malignas (carcinoma vs linfoma) con invasión de estructuras adyacentes o metástasis ganglionares, se diagnostican con facilidad con el Tc y sólo requerirán RM si existen dudas sobre invasión de cápsula tímica. La RM nos será de gran utilidad en el diagnóstico de patología benigna o con bajo grado de malignidad. Desde el año 2000 existen múltiples artículos que hablan de la utilizada de la RM para caracterizar el tímo y en el 2002 Inaoka et all publicó los primeros estudios que validaban la RM y las secuencias fuera de fase cómo método para diferenciar la hiperplasia tímica. En general, se consideran malignas las lesiones tímicas con restriccion de la difusión y unos valores de ADC bajos; aunquye Liu et al en 2006, intenando establecer unos valores numéricos para los coeficientes de difusión aparente encontraron que tejido tímico normal en pacientes pediátricos (con poca sustitución grasa) podrían presentar bajos coeficientes de ADC. No existen,por ahora, valores numéricos límite para diferenciar patología benigna de maligna. Página 4 de 20

5 Diagnóstico diferencial: proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico para la diferenciación de patología del timo (Fig 16) Images for this section: Fig. 2: Rm 3T Página 5 de 20

6 Fig. 3: T1W en fase y fase opuesta Página 6 de 20

7 Fig. 4: Imágenes de difusión Página 7 de 20

8 Fig. 5: SPIR Página 8 de 20

9 Fig. 6: TSE T1W Página 9 de 20

10 Fig. 7: SSTSE T2W Página 10 de 20

11 Fig. 8: T1W CON CIV Página 11 de 20

12 Fig. 9: Esquema de la involución fisiológica del timo y sus imágenes correspondientes en Tc Página 12 de 20

13 Fig. 10: Hiperplasia tímica Página 13 de 20

14 Fig. 11: Quistes tímicos Página 14 de 20

15 Fig. 12: Timoma Página 15 de 20

16 Fig. 13: Timoma Página 16 de 20

17 Fig. 14: Rcidiva de timoma Página 17 de 20

18 Fig. 15: Diferencias en RM entre timoma y carcinoma tímico Página 18 de 20

19 Fig. 16: Algoritmo diagnóstico de la patología tímica. Página 19 de 20

20 Conclusiones La RM permite una buena caracterización tisular del timo, consiguiendo diferenciar, en muchas ocasiones, patología benigna de maligna. Planteamos que se incluya la RM dentro del algoritmo diagnóstico de la patología tímica. Bibliografía 1. Baer A. et al. MRI of the Lung. Springer Ackman. J, Wu C. MRI of the Thymus. AJR 2011; Inaoka et al. Thymic hyperplasia and Thymus gland tumors: Differentiation with chemical shift MR imagin. Radiology 200; 243: Takahashi et al. Characterization of the normal and hyperplasic thymuc on chemical shift MR imaging. AJR 2003; Liu et al. Ectopic cervical thymus in an infant. Radiat Med 24: Página 20 de 20