Actualización en Enfermedades Cerebrovasculares

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública Programa de enfermedades no transmisibles Comisión Nacional Técnica Asesora para las Enfermedades Cerebrovasculares Actualización en Enfermedades Cerebrovasculares Curso nacional para la Implementación de las Guías de Práctica Clínica para las ECV 1

2 Tema 8. Hemorragia subaracnoidea - Aspectos generales - Factores de riesgo - Diagnóstico de la HSA - Diagnóstico de la etiología - Manejo general -Tratamiento específico para aislar el aneurisma - Complicaciones 2

3 Aspectos generales sobre la HSA Es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo Representa entre 2 y 5% de todos los ictus Más frecuente en mujeres (1,6 veces) y en negros (2,1 veces) Emergencia neurológica Tasa de letalidad del 50% (24% en primeras 24 horas) 1/3 de supervivientes quedan dependientes Etiología HSA aneurismática (80%): Aneurismas cerebrales Alta tasa de muerte y complicaciones HSA no aneurismática (20%): HSA perimesencefálica aislada y otras Buen pronóstico sin complicaciones neurológicas frecuentes

4 Factores de vulnerabilidad Factores de riesgo para la HSA Hábito de fumar Hipertensión arterial Uso de cocaína Consumo excesivo de alcohol Historia familiar de HSA Enfermedad hereditaria del tejido conectivo Enfermedad renal poliquística Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV Pseudoxantoma elástico Displasia fibromuscular Factores asociados a mal pronóstico en la HSA Nivel de conciencia al ingreso Mayor edad Cantidad de sangre en la TAC cráneo inicial

5 Diagnóstico de la HSA- Características clínicas Presentación clínica típica Cefalea intensa de inicio súbito (descrito como el peor de su vida ) Asociada a: náuseas, vómitos, fotofobia y pérdida de la conciencia Al examen físico: rigidez de nuca, signos neurológicos focales y/o hemorragias retinianas Presentación atípica Convulsiones Estado confusional Cefalea centinela (40%) en tres semanas anteriores Se confunde con cefalea de tensión o migraña ERROR DIAGNÓSTICO > 50% EN AUSENCIA DE SIGNOS CLÁSICOS

6 Diagnóstico de la HSA- Pruebas complementarias TAC cráneo Sensibilidad: 100% en primeras 12 horas, 93% a las 24 horas, 50% a los 7 días Puede mostrar sitio del aneurisma Puede mostrar si existe: hematoma, hidrocefalia, o edema cerebral Punción lumbar (sólo si sospecha clínica y TAC negativa) Presión de apertura elevada Prueba de 4 tubos: Conteo de eritrocitos que no varía entre el tubo 1 y el tubo 4. Xantocromía (color amarillo) en el sobrenadante (con espectrofotometría)

7 Pequeño hematoma frontal Sangre en espacio subaracnoideo

8 Diagnóstico de la etiología de la HSA OBJETIVO: - Definir la presencia de aneurisma u otra malformación vascular Angiografía cerebral Alta sensibilidad Deben estudiarse los 4 vasos Si es negativo deben repetirse entre 7 y 14 días después Angiotomografía (AngioTAC) Sensibilidad similar a la angiografía Menos invasiva Mayor disponibilidad y accesibilidad

9 Aneurisma en arteria comunicante anterior Angiografía cerebral Aneurisma en top de la arteria basilar Angiotomografía

10 Aspectos generales del tratamiento de la HSA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Evitar el resangramiento (se asocia a alta mortalidad) 2. Prevenir y tratar vasoespasmo (se asocia a alta discapacidad) 3. Tratar otras complicaciones neurológicas y generales MANEJO PREHOSPITALARIO Evaluar ABC y estabilización Traslado rápido a un hospital que cuente con Unidad de Cuidados Intensivos, servicio de Neurocirugía y Neuroradiología

11 Medidas generales 1. Monitoreo cardiorespiratorio y de la natremia 2. Mantener bajo nivel de ruido y evitar las visitas 3. Tratar el dolor con analgésicos 4. Administrar antiácidos (antih2 o inhib. bomba protones) 5. Profilaxis de trombosis venosa profunda (vendaje elástico, movimientos pasivos) 6. Mantener presión arterial sobre los 140/90 en tanto no se aísle en aneurisma 7. Evitar hipertermia > 37 c (paracetamol, medidas físicas) 8. Mantener normoglicemia (esquema de insulina si es necesario) 9. Tratamiento anticonvulsivo (Fenitoína) 10. Alimentación de preferencia enteral, si es posible oral 11. Hidratación adecuada 12. Tratamiento con Nimodipino 60 mg cada 4 horas por 21 días

12 Tratamiento para aislar el aneurisma Cirugía Terapia endovascular Cirugía precoz (en primeras 72 horas) Para pacientes con buen estado neurológico (Grados I y II) Evita complicaciones (resangramiento y vasoespasmo) Cirugía tardía Para pacientes con mal estado neurológico Grados III, IV y V Presencia de vasoespasmo Mayor frecuencia de complicaciones y evolución desfavorable

13 Complicaciones de la HSA Vasoespasmo sintomático (46%) (entre días 4 y 12) Reacción inflamatoria de los vasos cerebrales Se presenta con manifestaciones neurológicos focales Doppler transcraneal diagnostica vasoespasmo asintomático Se trata con hipervolemia e hipertensión inducida (una vez clipado en aneurisma) Hidrocefalia (20%) Dificultad en la reabsorción del LCR Se manifiesta por empeoramiento de la cefalea o del nivel de conciencia Drenaje ventricular externo transitorio / Derivación permanente Resangramiento (7%) Primeras 2 semanas (más frecuente en primeras 24 horas) Produce cefalea súbita y empeoramiento del estado neurológico Se previene con cirugía temprana

14 Complicaciones de la HSA cont.. Trastornos hidroelectrolíticos (28%) Hiponatremia por secreción inadecuada de ADH Se trata con restricción de líquidos Diabetes insípida Administración agresiva de líquidos (solución salina 0,9%) Monitoreo del inonograma Daño miocárdico y arritmias (28%) Monitoreo, uso de betabloqueadores, etc. Edema pulmonar (23%) Cardiogénico o neurogénico con distrés respiratorio agudo