soporte nutricional Pedro Cortés Mora. Juan José Benavente García. Sesiones Servicio Pediatría. Marzo 2010

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1 soporte nutricional Pedro Cortés Mora. Juan José Benavente García. Sesiones Servicio Pediatría. Marzo 2010

2 sumario Terminología - Conceptos Unidades Nutrición Hospitalarias (Legislación) Cribado nutricional hospitalario Intervención nutricional Elección de la vía acceso Elección de la formula Complicaciones

3 soporte nutricional Provisión de nutrientes de forma oral, enteral o parenteral con fines terapéuticos, ya sea para mantener o restaurar un estado nutricional y de salud óptimo A.S.P.E.N E.S.P.E.N

4 nutrición enteral E.S.P.E.N. Forma de soporte nutricional que implica el uso de alimentos de la dieta con propósitos médicos especiales independientemente de la ruta de administración. Ley Europea 1991/21/EC. A.S.P.E.N. Provisión de productos enterales (incluyendo leche materna) administrados a través de un dispositivo de acceso al tracto digestivo (oro o nasogástricos, nasoenterales o percutáneos)

5 malnutrición Estado de nutrición en el que existe un deficit o un exceso de energía, proteínas u otros nutrientes que causa efectos adversos medibles en la composición de los tejidos, su función y en la exploración clínica. Def. Clásica: Marasmo (desnutrición calórica) / Kwashiorkor ( desnutrición proteica) Waterlow: Aguda / Crónica I.S.C.D 1 : Z score. Moderada (-1 a -2), Severa(>-2) OMS: Z score del Peso para la Talla. Punto corte -2 SD (Mod) y -3SD (Severa) Cole: Malnutrición en IMC <17 (En adolescentes) 1 International Statistical Clasificación Disease

6 malnutrición MEDICIÓN MALNUTRICIÓN EN EL MUNDO. - 63% Tablas percentiladas - 18% Z scores. - 6% Porcentaje de la media (%). Actualmente la OMS recomienda Z scores sobre tablas de referencia locales, aplicando peso para la talla 1. 1 Koen F.M. Prevalence of Malnutrition in Pediatrics Hospital Patients. Current Opinion In Pediatrics, 2008, 20:

7 terminologia DIETAS, SUPLEMENTOS Y MODULOS

8 dieta Son mezclas de los tres principios inmediatos a los que se les ha añadido vitaminas, oligoelementos y minerales. Aportan todas las necesidades nutricionales del paciente a un volumen determinado. Las proteínas pueden estar en 3 formas: Aminoácidos. DIETA MONOMERICA ó ELEMENTAL Peptidos. DIETA PEPTIDICA ó HIDROLIZADA Proteínas DIETA POLIMERICA Según la densidad calórica: DIETA NORMOCALORICA 1ml = 1-1,2 Calorías. DIETA HIPERCALORICA 1ml = 1,5 Calorías. Según la cantidad de proteínas: DIETA NORMOPROTEICA < 15% proteinas. DIETA HIPERPROTEICA > 15% proteinas. Según la presencia de fibra, probioticos o inmunonutrientes: DIETA CON FIBRA DIETA SIN FIBRA DIETA CON PROBIOTICOS DIETA CON IMUNONUTRIENTES (O3,ARG, NUCLEOTIDOS)

9 ejemplos de dietas DIETA Kcal/ml Proteina Prot/100 ml Fibra Datos importantes Ensure junior fibra Drink 200ml 1/1 POLIME 2,8 si MCT 20% Vainilla Ensure junior Drink 200ml, RTH 500ml Ensure junior plus Drink 200ml, RTH 500ml 1/1 POLIME 2,8 no MCT 20% 1.5/1 POLIME 4,2 no MCT 20% Sabores Isosource junior 250ml 1.2/1 POLIME 2,7 no MCT 19% Sabores Isosource junior fibra 250ml 1.2/1 POLIME 2,7 si MCT 17% Sabores Resource junior 1.5/1 POLIME 3 no Sabores Nutrini Energy 1.5/1 POLIME 4,1 no Neutro Nutrini Energy multi fibra 1.5/1 POLIME 4,1 si Neuto PediaSure Drink 1 / 1 POLIME 2,8 no MCT 20% Novasuorce Peptinex JR 250ml 1 / 1 HIDROL 3 no Neutro

10 suplemento Son mezclas de dos o más principios inmediatos, que por sí solos no cubren las necesidades nutricionales del paciente. Se deben asociar a la dieta para completarla. Nunca usar de forma exclusiva, con el fin de aumentar el aporte calórico diario. A veces el uso de suplementos interfiere en el cumplimiento de la dieta, por lo que dejan de ser útiles. Una dieta puede ser usada como suplemento pero no al revés. Existen distintas presentaciones y sabores para mejorar la tolerancia. Cremas-Pudin, Barritas, Polvo, Batidos

11 ejemplos suplementos SUPLEMENTOS Kcal/ml Contenido Prot/ 100ml Fibra Datos importantes Clinutren Dessert 1,25 / 1 P + HC + Lip 9,5 si Crema Sabores Meritene Junior Barritas (tiene Gluten) 132 / ud. P + HC + Lip 16 /ud si Barrita Chocolate Resource CF (tiene Gluten) Resource junior Protein 125 gr unidad 150 /sob P + HC + Lip 4,9 /sob si Neutro / Sabores MCT 18% 1,6 / 1 P + HC + Lip 6 no Crema Sabores Sandoz FQ polvo ( Al 22%) 1 / 1 P + HC + Lip 4,4 no Neutro Duocal liquido Botellas 1 litro Duocal polvo Botes 400 gr 1,6 / 1 HC 23 gr Lip 7 gr ( LCT 70 %- MCT 30%) 4,9 / gr HC 72 gr Lip 23 gr ( LCT 65% - MCT 35% ) 0 no 0 no Duocal MCT MCT 83% LCT 17%

12 módulo Son preparados nutricionales compuestos que pretenden aportar un solo principio inmediato, al igual que los suplementos, por si solos no cubren las necesidades nutricionales del paciente. Se deben asociar a la dieta para completarla. Nunca usar de forma exclusiva. A veces el uso de suplementos interfiere en el cumplimiento de la dieta, por lo que dejan de ser útiles. Son útiles para adicionarlos a la dieta cuando se pretende modificar la distribución calórica.

13 ejemplos modulos MODULOS Kcal/gr Contenido Prot/ 100gr Resource Dextrinomaltose Estuche 500 gramos Fantomalt Envase 400gramos Maxijul 2,5kg y 200 gramos Resource MCT Frasco 250ml MCT Oil (SHS) Botellas 500 ml Supracal Botellas 250ml Promod Envase 275 gr Maxipro Envase 1kg y 200 gr Fibra Datos importantes 3,8 / gr HC (DTM) 0,5g no Polvo neutro 3,8 / gr. HC (DTM) 0 no Polvo neutro 3,8 / gr HC(Maltosa) Polisacarido 0 si Polvo neutro 7.8 / ml MCT 0 no Liquido 8,5 / ml MCT 90% LCT 5% 4,5 / ml LCT (cacahuete) 0 no Liquido 0 no Neutro y Fresa 4,24 / gr Proteinas 75gr no Polvo 4 / gr Proteinas 75gr no Polvo

14 regulación Las formulas enterales (dietas, suplementos y módulos) para su comercialización deben estar inscritas en el Registro Sanitario de Alimentos como Alimentos para Usos Médicos Especiales e incluidos en la Oferta de productos dietéticos susceptibles de financiación, de acuerdo en lo dispuesto en la Orden SCO/3858/2006. Guía de Nutrición Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud. Sanidad Ministerio de Sanidad y Consumo.

15 NUTRICIÓN HOSPITALARIA

16 importancia La desnutrición afecta a casi la mitad de los adultos (25-50%) que ingresan en un hospital y tiende a agravarse durante su estancia, de ellos un 12% presenta desnutrición grave, con aumento significativo de la morbimortalidad. La prevalencia de la desnutrición hospitalaria en los estudios pediátricos oscila entre el 20-25% 1 1. Desnutrición hospitalaria en niños. J.M. Moreno Villares et al. Acta Pediatrica Esp :63-69.

17 importancia El Consejo de Ministros de Europa dictó una resolución (ResAP 2003/3) con el fin de detectar la desnutrición hospitalaria y regular el cuidado nutricional en los hospitales y la continuación domiciliaria 1. Los niños son más vulnerables a la desnutrición: -La desnutrición infantil es poco conocida. -Gasto (E) es más elevado proporcionalmente al adulto: Crecimiento, Maduración, Inmadurez digestiva... -La población pediátrica se queda fuera de las unidades de nutrición hospitalaria. -No se han desarrollado unidades nutrición pediátrica en la mayoría de los hospitales. 1. Council of Europe. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003)3 on food and nutritional care in hospitals Avalaible at

18 importancia Que se hace en los hospitales de España? -Niños pesados al ingreso 85% -Niños pesados y tallados 42% -Niños pesados al alta 17% -Referencias al estado nutricional 16% 1. Estudio transversal efectuado en el Hospital 12 Octubre. Desnutrición hospitalaria en niños. J.M. Moreno Villares et al. Acta Pediatrica Esp :63-69.

19 importancia La intervención nutricional tiene nivel de evidencia A: - Mejora respuesta a tratamiento. - Disminuye estancia media. - Disminuye tasa de reingreso. Supera cualquier estudio Coste-Beneficio.

20 cribado hospitalario M.U.S.T. (Malnutrition Universal Screening Tool) 5 items M.N.A. (Mini Nutritional Assesment) items S.G.A (Subjetive Global Assesment)

21 MNA

22

23 cribado en pediatría I. Sermet-Gaudelus y cols. diseñaron y validaron (n=296) una «puntuación pediátrica de riesgo nutricional». Am J. Clin Nutr 2000;72: Sencilla. 7 items. 1 observador. A las 48h de ingreso. Separa por riesgo nutricional

24 cribado en pediatría VALORACIÓN SERMET-GAUDELUS INGESTA MAS 50% +0 MENOS 50% +1 DOLOR PRESENCIA +0 AUSENCIA +1 LEVE +0 PATOLOGIA - MODERADA +1 GRAVE +3 SUMA TOTAL Riesgo Bajo. 0 Riesgo Moderado. 1-2 Riesgo Alto. 3-5

25 SERMET-GAUDELUS RIESGO LEVE -No intervención RIESGO MODERADO -Evaluar ingesta y peso diariamente -Notificar a la unidad de nutrición -Iniciar soporte nutricional oral RIESGO ALTO - Medir cuidadosamente la ingesta. - Derivar a la unidad de nutrición - Plantear inicio de nutrición enteral o parenteral.

26 intervención nutricional 1.-Evaluación Inicial. 2.- Objetivos. 3.- Planificar aportes (VCT y distribución). 4.- Monitorización resultados.

27 evaluación inicial Evento Actual y Antecedentes médicos que puedan influir en ingestion, digestion y absorción de nutrientes. Evaluación de curva de Peso y Talla previa. Examen físico completo, antropometria, pliegues y composición corporal. Días de ayuno. / Evalución de la ingesta previa al ingreso / Sueroterapia y NEDC. Medicación que pueda afectar a su estado nutricional. Pruebas de laboratorio que miden estado nutricional. Religión, cultura, etnia y preferencias personales que influyen en la aliementación Implicación familiar / Social en el cuidado nutricional del paciente.

28 objetivos Individualizados Normonutrición. Corregir exceso o defecto de nutrientes / energia. Normalizar la composición corporal. Mejorar su estado inmune. / Mejorar su enfermedad de base Ganancia / Pérdida de peso recuperadora. Mantener o Recuperar la velocidad de crecimiento en talla. Normalización de la dieta / Educación hábitos Saludables / Socialización Prevención enfermedades relacionadas con alimentación.

29 planificar aportes G.E.T. = G.E.B.+ T.I.D. + G.AF/G.ENF. + G.Crec 1er mes Crec. 30%Gasto x mes Crec 10%Gasto x mes Crec 3-5%Gasto x a -Pubertad Crec 2%Gasto x 1.02 Estirón puberal Crec 5%Gasto x % Gasto x 1.1

30 planificar aportes Ingesta calórica dieta = GET + G.E.Recuperador Gasto recuperador de 1 gr= 7 kcal Ej. 500 gr = 3500 kcal / 60 dias = 58 kcal/día

31 distribución calórica total Sin patología previa seguir recomendaciones de la OMS (Food & Nutrition Board 2005): 10-15% Proteínas 55-60% Carbohidratos 30-35% Grasas(<10% Sat, 5-10% ω6, 1% ω3) Fibra grs = edad + 5.

32 monitorización Peso diario sin ropa durante la hospitalización. Somatometría semanal durante la hospitalización Antropometria al menos bimensual NED Hem, HEP, LIP, REN, Ferritina, Vitaminas, bianual.

33 elección via acceso

34 elección de la formula Lactancia materna+fortificada (Prot/Minerales) Leche inicio + HC + Grasas / INFATRINI F. Hidrolizadas/Semielementales/Elementales Dietas Poliméricas (>12m) / Fibra Dietas Especiales con Probioticos (ENSURE JR POLVO) con Inmunomoduladores (MODULEN) bajas en P y proteinas (KINDERGEN )

35 complicaciones N.E. VOMITOS (Volumen, velocidad, grasas) DIARREA (Tª, velocidad, osmolaridad) OBSTRUCCIÓN DISPOSITIVOS (Cuidado) ULCUS DECUBITO / GRANULOMAS PERFORACION / DESPLAZAMIENTO

36 complicaciones

37 complicaciones Ritmo máximo NEDC de seguridad en lactantes. PESO x 7-10 = ml / hora máximo tolerable. = 0,12 ml / kg / min Concentración máxima de los Modulos en formula láctea. DTM 3% Neonatos. / 5% Lactantes / 10% Resto niños. LCT 2% Neonatos / 3% Lactantes / 5-7 % Resto niños. MCT 2% Neonatos / 3% Lactantes / 7 % Resto niños. Concentración máxima Purés. DTM 7% en lactantes. LCT 10 % en lactantes. LCT 15 % en resto de niños. Sintmomas del exceso de Módulos DTM: diarrea acida, eritema perianal, flatulencia, gorgorismo. Mas FH! LCT: Digestiones pesadas, mayor riesgo de reflujo o vomitos. Grasa heces MCT: diarrea, flatulencia, vomitos, gorgorismo, anorexia,cuerpos cetonicos +++.

38 COMO PRESCRIBIR LA NUTRICIÓN EN PEDIATRIA COMO PRESCRIBIR UNA DIETA. 1º TIPO DE DIETA ( Si no es especifica es POLIMERICA) 2º CONCENTRACIÓN PROTEINAS (Si no se especifica es NORMOPROTEICA) 3º CONCENTRACION DE CALORIAS (Si no se especifica es NORMOCALORICA) 4º CON O SIN FIBRA (Si no se especifica es SIN fibra) 5º VIA Y RITMO. (Debito continuo o fraccionado, oral o SNG/PEG) Ejemplo: NEDC con POLIMERICA HIPERCALORICA Ritmo 55 ml/ (18h / día). Ejemplo 2: DIETA PEPTIDICA FRACCIONADA 250 ML X 6 TOMAS BOCA / SNG

39 COMO PRESCRIBIR LA NUTRICIÓN EN PEDIATRIA COMO PRESCRIBIR UN SUPLEMENTO ó MODULO. SUPLEMENTO Se indicará el nombre y la cantidad del mismo que se añade a la dieta. MODULO Se utilizará DTM = Dextrinomaltosa Se utilizara LCT = Triglicerido Cadena Larga (Aceite Oliva o Girasol) Se utilizara MCT = Triglicerido de Cadena Media. Se indicará el % de módulo que se añadirá a la dieta. Ejemplo 1: SANDOZ FQ POLVO NEUTRO 20 gr en PURÉ comida y cena. Ejemplo 2: FORMULA INICIO 15% + DTM 5% + LCT 2%. 6 Tomas de 150 ml.

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