Hiperperfusión cerebral documentada en el mapa CBV tras la repermeabilización vascular en ictus isquémico agudo.

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1 Hiperperfusión cerebral documentada en el mapa CBV tras la repermeabilización vascular en ictus isquémico agudo. Poster no.: S-0847 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: S. Capurro Ferrer, L. Oleaga, L. San Román Manzanera, A. Lopez Rueda, J. Blasco Andaluz, J. Macho Fernandez; Barcelona/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, RM-Difusión/Perfusión, TC-Cuantitativa, Arteriografía con catéter, Recanalización, Isquemia / Infarto DOI: /seram2012/S-0847 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivos Actualmente la TC perfusión (TCP) se está utilizando conjuntamente con la angio Tomografiá computarizada (AngioTC) en la evaluación de los pacientes con isquemias agudas para la seleccion de los pacientes que se pueden beneficiar de tratamiento endovascular. Los mapas paramétricos de flujo sanguíneo cerebral (CBF), volumen sanguíneo cerebral (CBV) y de tiempo al pico máximo (TTP) pueden ser obtenidos rápidamente, permitiendo determinar las áreas de isquemia severa y predecir el tamaño del infarto final (1), valorar el tejido de riesgo y su extensión, facilitando la toma de decisiones terapéuticas. Aunque todavía poco documentada, en los estudios TCP postratamiento se pueden evidenciar cambios secundarios a hiperperfusión cerebral. La reperfusión de áreas de isquemia cerebral debida a la oclusión de la arteria cerebral media (ACM) puede ocurrir en un tiempo variable después del inicio del episodio isquémico. Habitualmente se produce de forma espontánea o tras la recanalización terapéutica de la arteria ocluida, pudiendo conducir a un incremento regional del CBF por encima del nivel normal (con respecto al hemisferio cerebral contralateral). La hiperperfusión se define como un aumento del CBF en el córtex y en la sustancia blanca afectada respecto al hemisferio contralateral y teóricamente normal y la hiperemia como un incremento del CBV, también respecto al lado contralateral. La hiperperfusión y la hiperemia han sido observadas con diferentes tipos de estudios como la tomografía con Xe133, tomografía por emisión de positrones o mediante estudios de perfusión mediante resonancia magnética. El propósito de nuestro trabajo es divulgar un hallazgo en los estudios de TCP, que aunque infrecuente, es importante conocer. Describiremos hallazgos de hiperperfusión documentada mediante TCP en tres pacientes con ictus isquémicos agudos en el territorio vascular de la ACM, dos de ellos sometidos a fiibrinolisis intravenosa e intraarterial y otro a tratamiento de repermeabilización mediante trombectomía mecánica. Página 2 de 17

3 Material y método Nuestra serie consta de 160 casos de ictus isquémicos hiperagudos y agudos que fueron sometidos a tratamiento de repermeabilización, con fibrinolisis iv, intraarterial o trombectomía mecánica, a los que se realizaron estudios posteriores de TCP. En tres casos se demostraron áreas de aumento del CBF y/o CBV, que en el estudio TC multimodal previo al tratamiento no se evidenciaban y que en resonancia magnética (RM) realizada al día siguiente del tratamiento, estaban incluidas en las zonas que mostraban signos de edema citotóxico Los pacientes diagnosticados de isquemias hiperagudas o agudas (< 4,5 horas) que no presentaron factores excluyentes fueron sometidos a tratamiento de repermeabilizacion médico fibrinolítico por vía endovenosa y/o intraarterial y en casos concretos a extracción mecánica. Nuestro protocolo de actuación en el caso de un ictus agudo e hiperagudo consiste en una exploración urgente mediante TC convencional realizada en condiciones basales. Si no hay factores que lo contraindiquen se inicia tratamiento con fibrinolisis iv (rtpa) y a continuación, aproximadamente 40 minutos después, que es el tiempo que se tarda en administrar la rtpa iv, practicamos una exploración TC multimodal que consta de una TC convencional practicada en condiciones basales, estudio TCP y posterior estudio angio-tc intra y extracraneal. Esta fue la línea de actuación en los dos pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico. El paciente tratado mediante trombectomía mecánica, se trataba de un ictus del despertar, por lo que obviamos el tratamiento fibrinolítico iv y se le practico un TC multimodal urgente de entrada que incluía TCP y angio-tc. Cabe destacar que en el protocolo establecido los pacientes que presentan un NIHSS alto (>12) pasan directamente a estudio mediante TC multimodal. Los estudios de perfusión los realizamos en dos equipos de TC multidetectores (Siemens Definition, Siemens FLASH). Página 3 de 17

4 En el momento de obtener el estudio de perfusión se procesan los mapas de CBV, CBF y TTP usando el software comercial disponible en el equipo. Las regiones de interés se centran sobre el territorio vascular afectado y sobre el lado contralateral normal. A los pacientes de nuestra serie se les realizó un estudiode RM cerebral con estudio angio-rm el día siguiente al tratamiento y una exploración TC multimodal a las 72 horas del inicio del episodio ictal. Caso 1 (Fig 1, 2 y 3) Caso 2 (Fig 4, 5 y 6) Caso 3 (Fig 7, 8 y 9) Images for this section: Página 4 de 17

5 Fig. 1 Página 5 de 17

6 Fig. 2 Página 6 de 17

7 Fig. 3 Página 7 de 17

8 Fig. 4 Página 8 de 17

9 Fig. 5 Página 9 de 17

10 Fig. 6 Página 10 de 17

11 Fig. 7 Página 11 de 17

12 Fig. 8 Página 12 de 17

13 Fig. 9 Página 13 de 17

14 Resultados En las isquemias cerebrales agudas, pero sin infarto establecido, la perfusión típicamente muestra una disminución del CBF (10-20 ml/100 g/ min.), un CBV normal o aumentado y un aumento del TTP. En el infarto agudo la perfusión muestra una importante reducción del CBF (10-13 ml/100 g/ min.), una disminución del CBV y un aumento del TTP (2,3). Después de un infarto isquémico agudo el retorno del CBF a la normalidad o incluso su aumento se ha denominado reperfusión de lujo (4,5). Este fenómeno fue descrito inicialmente en arteriografía convencional, posteriormente estudios con radionúclidos confirmaron que algunos infartos podían mostrar una relativa hiperperfusión con CBV y CBF normales o elevados, tanto en las áreas de infarto, como en el tejido potencialmente recuperable, pero más frecuentemente en las áreas infartadas. Aunque este fenómeno se ha descrito como típico de la fase subaguda (72 horas o mas desde el inicio del evento isquémico), también se ha visto en las primeras 24 horas. Sus mecanismos y su significado todavía no están claros. Habría que diferenciar el fenómeno de hiperperfusión (colateralidad y vasodilatación como mecanismo de compensación a la oclusión vascular) del fenómeno de reperfusión de lujo (que podría estar en relación con daño endotelial en el parénquima infartado a pesar de la apertura del vaso ocluido). El reconocimiento de estos hallazgos es importante porque unos mapas de CBV y CBF normales o ligeramente elevados en la fase de isquemia aguda pueden conducir a una interpretación errónea como falso negativo de infarto (6) o a minimizar la extensión de la isquemia. En nuestra serie de pacientes tratados con repermeabilización y a los que realizamos un estudio de perfusión a las 72 horas, observamos tres casos de hiperperfusión tardía. Dos pacientes habían sido tratados con fibrinolisis iv e intraarterial y el tercero mediante trombectomía mecánica. Página 14 de 17

15 En el caso del paciente al que se le realizó tratamiento mecánico el tiempo de evolución era desconocido dado que se trataba de un ictus del despertar. En los tres pacientes los mapas de TCP obtenidos a los 3 días del tratamiento mostraron áreas con incrementos del CBF y CBV con respecto al lado contralateral y normal. Este incremento de la perfusión no se asocio a un retraso en los mapas de TTP. Estas zonas se encontraban incluidas en áreas de infarto y no presentaron transformaciones hemorrágicas ni otras complicaciones. La hiperperfusión que sigue a la revascularización de un vaso ocluido no ha sido suficientemente reportada en los estudios de TCP. El estudio de este fenómeno seguramente permitirá comprender mejor los complejos mecanismos hemodinámicos compensatorios en la evolución de la isquemia al infarto cerebral. Cabe recordar que en la isquemia crónica también puede estar retrasado el TTP y que generalmente se asocia a una disminución del CBF, pudiendo mostrar un CBV variable, ya sea normal o aumentado. También se puede observar aumento del CBV en los estados ictales de los cuadros convulsivos y en tumores cerebrales primarios de alto grado. Aunque los estudios TCP son de obtención rápida y son una herramienta útil para determinar la existencia y extensión del tejido de penumbra, varios factores de índole técnico, como la obtención de un correcta vía venosa, pueden determinar variaciones significativas en los valores de perfusión obtenidos. Además hay que considerar que la inclusión de los vasos sanguíneos en las regiones de interés puede dar lugar a falsas elevaciones del CBV y/o del CBF. Conclusiones El incremento del CBV y posiblemente el acortamiento del TTP son importantes para identificar la que se ha dado en llamar perfusión de lujo, que puede ocurrir tanto en infartos tratados como no tratados y que clásicamente se define como un estado de hiperperfusion o de reperfusión no eficaz. Página 15 de 17

16 A pesar de ser un hallazgo inhabitual son varias las publicaciones que documentan áreas de hiperperfusión en el territorio isquémico tras tratamientos de repermeabilización (5). Su significado todavía no esta claro. Este hallazgo no parece guardar una relación directa con la evolución hacia el infarto o a la resolución del cuadro isquémico, ni tampoco parece tener una relación con una evolución clínica favorable o desfavorable. En nuestros tres casos los hallazgos se evidenciaron sobre parénquima ya infartado. Ninguno de nuestros tres pacientes presento signos de transformación hemorrágica, ni otras complicaciones, por lo que no tuvo repercusion clinica. Sin embargo este hallazgo probablemente tenga trascendencia clínica en una fase precoz, sobre tejido amenazado (tejido de riesgo), cuando la arteria se encuentra ocluida, siendo expresion de una buena colateralidad. Hasta la fecha siguen siendo dos las situaciones en las que un ictus puede beneficiarse del tratamiento urgente con repermeabilización, uno el tiempo desde el inicio del evento isquémico y otro la extensión del área de infarto y su relación con el área de isquemia. REFERENCIAS: 1-Bisdas S, Donnerstag F, Ahl B, Bohrer I, Weissenborn K, Becker H. Comparison of perfusion computed tomography with diffusion-weighted magnetic resonance imaging in hyperacute ischemic stroke. J Comput Assist Tomogr 2004;28: Kloska SP, Dittrich R, Fischer T, et al.perfusion CTin acute stroke: prediction of vessel recanalization and clinical outcome in intravenous thrombolytic therapy. Eur Radiol 2007; 17: Lee JY, Kim SH, Lee MS, et al. Prediction of clinical outcome with baseline and 24hour perfusion CT in acute middle cerebral artery territory ischemic stroke treated with intravenous recanalization therapy. Neuroradiology 2008; 50: Infeld B, Davis SM, Donnan GA, et al. Streptokinase increases luxury perfusion after stroke. Stroke 1996; 27: Página 16 de 17

17 5-Nguyen TB, Lum C, Eastwood JD, et al. Hyperperfusion on perfusion computed tomography following revascularization for acute stroke. Acta Radiol 2005; 46: Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS, et al. Accuracy of dynamic perfusion CT with deconvolution in detecting acute hemispheric stroke. Am JNeuroradiol 2005; 26: Página 17 de 17