DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PF SEP 2013

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1 DECLARACION DE PATRIMONIO PARA FUNCIONARIOS CONTRALORIA GENERAL] DE LA REPUBLICA FORMULARIO DEL DS. No 45, DE 26 OFICINA GENERAL DE PARTES REFERENCIAS DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PF SEP 213 Iliritp11111 I. DATOS DE LA DECLARACION FECHA DE LA DECLARACION CIUDAD REGION II. DATOS DEL DECLARANTE TIPO DE DECLARACION Primera declaracien Actualizacion periedica Actualizacion por cese de fundones Actualizacion por nuevo cargo Otra actualizadon APELUDO PATERNO APELUDO MATERNO NOMBRES R.U.T. PROFESI_ PRIM OFICIO ESTADO CIVIL 6 AAlit ,14,1 42.q-(9.3'ig -6 Jiltaketo 6/mew-AP El Casado/a t2( Soltero/a REGIMEN PATRIMONIAL DEL MATRIMONIO DOMICILIO Sodedad conyugal Otro Actuto c.iaaaaafo. 19z, cyo scual.1 Se exduyen bienes del canyuge mujer casada bajo el regimen patrimonial de sodedad conyugal, administrados por ella de conformidad con los articulos 15, 166 y 167 del Codigo Civil: SI NO ORGANISMO/oRGANO/EMPRESA DEPENDENCIA CARGO ta1a LA4 ate.144/tea-4.- /ti-gtd.-cla-zo 6euacd GRADO ANTIGUEDAD EN EL CARGO LUGAR EN QUE SE DESEMPENA 3 ilu ola havt, 11Z. Jrp,t) III. PATRIMONIO DEL DECLARANTE 1. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION Rarl /.-Ct..6 4 R 33 4 i de..1 3 A. 44.4,wda CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCION DE PROPIEDAD Of Plena o individual Numero: g (I) 2 4 g Ano: 24 Z Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra ROL DE AVALUOS 5PUL Fojas: 6.1)(, 1 i Conservador de Bienes Raices de: GRAVAMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripden N Inscripcien N Inscription N Fojas: Fojas: Fojas: Ano: Ano: Ano: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Rakes de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Raices de: TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO

2 DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION G4.41.L4, COWAAAAIL Tabo CLASE DE PROPIEDAD 5( Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra INSCRIPCION DE PROPIEDAD Numero: Arlo: 211 Fojas: 3 99 Conservador de Bienes Rice de: ROL DE AVALOOS 511M Ailt,U14.1 GRAVAMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripcion N Inscripcion N Inscripcion N Fojas: Fojas: Fojas: Arlo: Ano: Arlo: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Rakes de: TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra NUmero: Fojas: INSCRIPCION DE PROPIEDAD Arlo: Conservador de Bienes Rakes de: ROL DE AVALUOS GRAVAMENES Too: Tipo: Tipo: Inscripdon N Inscripcion N Inscripcion N Fojas: Fojas: Fojas: Arlo: Arlo: Arlo: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Rakes de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Raices de: TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO 2. VEHICULOS TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO 1 21 o Automovil Jepp o camioneta Vehiculo de carga Vehiculo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta Totiota Alb DE FABRICACION ya.i..il PLACA PATENTE ONICA L 'I NUMERO DE MOTOR Ilvacci49465 NUMERO DE INSCRIPCION NUMERO DE CHASIS AO DE INSCRIPCION 28

3 TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVAMENES TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO Automovil Jepp o camioneta Vehiculo de carga Vehiculo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AO DE FABRICACION NUMERO DE MOTOR PLACA PATENTE UNICA NUMERO DE CHASIS NUMERO DE INSCRIPCION AKio DE INSCRIPCION TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVAMENES TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO Automovil Jepp o camioneta Vehiculo de carga Vehiculo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AO DE FABRICACION NUMERO DE MOTOR PLACA PATENTE UNICA NUMERO DE CHASIS NUMERO DE INSCRIPCION MO DE INSCRIPCION TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVAMENES 3. VALORES INSTRUMENTOS TRANSABLES TITULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMISOR TITULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAE* SOCIAL DEL EMISOR

4 TITULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMISOR NOMERO DE SERIE Y/O FOLIO TiTULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMISOR 4. DERECHOS EN COMUNIDADES SOCIEDADES NOMBRE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA constrnnon DE LA SOCIEDAD (escritura) FECHA DE PUBLICACION (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD COMUNIDAD Anonima Abierta Anonima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociacion o Cuentas en participacion Otra (especificar): INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO Ntimero: Fecha: Registro: NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participation en el capital: Trabajo: Otro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION SI D SI, ANTES DE LA DECLARACION PERSONA NATURAL JURIDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE RAZON SOCIAL RUT NO PATRIMONIO VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS NOMBRE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (escritura) FECHA DE PUBLICACION (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD COMUNIDAD Anonima Abierta Anonima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociacion o Cuentas en participation

5 INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO Numero: Fecha: Registro: Cl Capital: NATURALEZA DE LOS DERECHOS Porcentaje de participacion en el capital: Trabajo: Otro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION SI SI, ANTES DE LA DECLARACION PERSONA NATURAL JURIDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE RAZON SOCIAL RUT NO PATRIMONIO VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS NOMBRE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTNIJCION DE LA SOCIEDAD (escritura) FECHA DE PUBLICACION (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD COMUNIDAD Anonima Abierta Cl Anonima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Cl Colectiva Civil Colectiva Comerdal CI De Hecho Asociacion o Cuentas en parbcipacion Otra (especificar): INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO Ntimero: Fecha: Registro: NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: CI Porcentaje de parlicipacion en el capital: Trabajo: Otro: PORCENTAIE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION CI SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACION PERSONA NATURAL JURIDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE RAZON SOCIAL RUT PATRIMONIO VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS 5. PASIVO DEL DECLARANTE (Solo es obligatorio si supera el equlvalente a 1 UTM) L TIPO DE OBLIGACION DEUDA Credit hipotecario Credit de consumo Tarjeta de credit bancaria Tarjeta de credit o debito casa comercial Otro: MONTO ADEUDADO 4 5A. k :=. NOMBRE RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR (pip ba,u,ca.

6 PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTIAS OTORGADAS CI CI TIPO DE OBLIGACION DEUDA Credit() hipotecario Credito de consumo Tarjeta de credit) bancaria Tarjeta de credit() o debito casa comercial Otro: MONTO ADEUDADO NOMBRE RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTIAS OTORGADAS Credit hipotecario TIPO DE OBLIGACION DEUDA La" Credit de consumo Tarjeta de credit() bancaria Tarjeta de credito o debito casa comercial Otro: MONTO ADEUDADO = NOMBRE RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR 6,,,,,co P6V A PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTIAS OTORGADAS CI CI TIPO DE OBLIGACION DEUDA Credit hipotecario Credit de consumo Tarjeta de credit bancaria Tarjeta de credit o debito casa comercial Otro: MONTO ADEUDADO NOMBRE RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTIAS OTORGADAS 6. OTROS VALORES BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACION VOLUNTARIA) 6.1 DEPOSITOS Y CUENTAS BANCARIAS TWO DE COLOCACION MONTO SALDO LIQUIDO INSTITUCION CAPTADORA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Deposit a plazo Otro: TIPO DE COLOCACION MONTO SALDO LIQUIDO INSTITUCION CAPTADORA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Deposit a plazo CI Otro: TIPO DE COLOCACION MONTO SALDO LIQUIDO INSI I I UCION CAPTADORA

7 Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Deposit a plazo Otro: 6.2 BIENES MUEBLES 6.3 OTROS IV. PATRIMONIO DEL CONYUGE DEL DECLARANTE CASADO/A EN REGIMEN DE SOCIEDAD CONYUGAL 1. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra NOmero: Fojas: INSCRIPCION DE PROPIEDAD Alio: Conservador de Bienes Raices de: ROL DE AVALUOS GRAVAMENES Tipo: llpo: Tipo: Insaipcion N Inscripcidn N Inscripcion N Fojas: Fojas: Fojas: Arlo: Arlo: MO: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Raices de: TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO

8 DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria Otra N6mero: Fojas: INSCRIPCION DE PROPIEDAD Alio: Conservador de Bienes Rakes de. ROL DE AVALUOS GRAVAMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripdon N Inscription N Inscripcion N Fojas: Fojas: Fojas: Afro: Afro: Ano: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Rakes de: Conservador de Bienes Raices de: Conservador de Bienes Raices de: TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO 2. VEHICULOS TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO AutomOvil Jepp o camioneta CI Vehiculo de carga Vehiculo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta ANO DE FABRICACION NUMERO DE MOTOR NUMERO DE INSCRIPCION PLACA PATENTE UNICA NUMERO DE CHASIS AN- DE INSCRIPCION TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVAMENES TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO Automovil Jepp o camioneta Vehiculo de carga Vehiculo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AO DE FABRICACION NUMERO DE MOTOR NUMERO DE INSCRIPCION PLACA PATENTE UNICA NUMERO DE CHASIS ArZJO DE INSCRIPCION TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVAMENES

9 TITULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMISOR TITULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMISOR TITULO DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMISOR 4. DERECHOS EN COMUNIDADES SOCIEDADES NOMBRE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (escritura) FECHA DE PUBLICACION (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD COMUNIDAD Anonima Abierta Anonima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociacion o Cuentas en participacion Otra (especificar): INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO Ninero: Fecha: Registro: NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participacion en el capital: Trabajo: Otro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION SI SI, ANTES DE LA DECLARACION NO PERSONA NATURAL JURfDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE RAZON SOCIAL RUT PATRIMONIO VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS

10 NOMBRE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (esaitura) FECHA DE PUBLICACIoN (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD COMUNIDAD Anonima Abierta Anonima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociacion o Cuentas en participacion Otra (especificar): INSCRIPCIoN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Numero: Fecha: Registro: PORCENTAlE DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participacion en el capital: Trabajo: O Otro: PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACIoN SI NO SI, ANTES DE LA DECLARACION PERSONA NATURAL JURFDICA A TRAVtS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE RAZON SOCIAL RUT PATRIMONIO VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS 5. OTROS VALORES BIENES DEL CoNYUGE DEL DECLARANTE (DECLARACION VOLUNTARIA) 5.1 DEPOSITOS Y CUENTAS BANCARIAS TIPO DE COLOCACION MONTO SALDO LiQUIDO INSTITUCION CAPTADORA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Deposita a plaza Otro: 5.2 BIENES MUEBLES 5.3 OTROS

11 V. DECLARACION 1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMITIDO BIENES NI DATOS RELEVANTES 3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACION DE ACTUALIZAR ESTA DECLARACION CADA CUATRO ANOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO EMPLEO QUE OBLIGUE A LA DECLARACION DE PATRIMONIO, Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN EL CARGO. it \SO, N pester e o z FISCAL m" ;3 J " so GO DE RECEPCION

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II. DATOS DEL DECLARANTE DECLARACIÓN DE PATRIMONIO PARA CONSEJEROS/AS DEL INSTITUTO NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS L DATOS DE LA DECLARACION TIPO DE DECLARACION FECHA DE LA DECLARACION CIUDAD REGION Primera declaración 05 08 2013

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