Municipalidad de Nº de Expediente. Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS. Comisión Técnica

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1 (Sello y Firma) FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN FUE LEY Nº LICENCIA Municipalidad de Nº de Expediente Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN: 1.2 TIPO DE TRÁMITE: 1.3 TIPO DE OBRA: ANTEPROYECTO EN CONSULTA LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACIÓN REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIÓN 1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra: C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TÉCNICAS Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS Fecha inicio de obra: Comisión Técnica 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "C" PRE-DECLARATORIA "D" AUTOLIQUIDACIÓN DE FÁBRICA 2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO 2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090) Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cónyuge 2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090) Razón Social o Denominación RUC Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

2 FUE - Licencia (PAG. 2 de 6) 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA Urbanización/A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIÓN: Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones) Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m) 4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registradoa nombre del (los) propietario (s) solicitante (s) Régimen de la Propiedad: Propiedad Propiedad En Nº de Individual Conyugal Copropiedad Condóminos a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica 4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoria por regularizar anterior de Fábrica Nº de Licencia de Edificación anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio Ó inscrita en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica

3 FUE - Licencia (PAG. 3 de 6) 5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) Documento que acredite derecho a edificar Certificado de parámetros urbanísticos y edificatorios Planos de Ubicación y Localización Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptiva Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado Electromecánicas (para Anteproyecto) Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitación de los Profesionales Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fábrica Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead común) Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de impacto ambiental Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Otros: VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

4 6. DEL PROYECTO: FUE - Licencia (PAG. 4 de 6) 6.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2): Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Área Total Construida Pisos Superiores (Acumulado) (1) Totales Coef. Edificación ÁREA LIBRE (1) Detallar en rubro 8 - Observaciones 6.2 PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad Planos 2. ESTRUCTURAS Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 3. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 7. DE LA OBRA: Sello y Firma 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenarlos que correspondan El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIÓN NUEVA m2 AMPLIACIÓN m2 REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde) DEMOLICIÓN Valor Total (S/.) m2

5 FUE - Licencia (PAG. 5 de 6) 7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil Registro CAP/CIP Teléfono Celular Correo Electrónico Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av/ Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 8. OBSERVACIONES: 9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal Firma y Sello Firma Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

6 10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: FUE - Licencia (PAG. 6 de 6) RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza Fecha emisión : Fecha caducidad : RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza Fecha emisión : Fecha caducidad : NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S): Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

7 (Sello y Firma) FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "A" LEY Nº Datos de Condóminos - Personas Naturales Municipalidad de: Nº de Expediente: 1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU: Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL: Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cónyuge 3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO: Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: ó en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos de:

8 4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL: FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "A" Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cónyuge 5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO: Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: ó en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos de: 6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado Firma Firma Nombres y Apellidos: : Nombres y Apellidos: :

9 (Sello y Firma) FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "B" LEY Nº Datos de Condóminos - Personas Jurídicas Municipalidad de: Nº de Expediente: 1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUHU O FUE: Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda Razón Social o Denominación RUC Representante o Apoderado de la Persona Jurídica 2. CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA: Razón Social o Denominación RUC Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDOMINO: Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: ó en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos de: Registro Mercantil Oficina Registral de:

10 4. CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA: FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "B" Razón Social o Denominación RUC Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av/ Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 5.REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO: Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av/ Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: ó en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos de: Registro Mercantil Oficina Registral de: 6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado Firm a Firma Nombres y Apellidos : Nombres y Apellidos : : :

11 (Sello y Firma) FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D" LEY Nº TIPO DE TRÁMITE AUTOLIQUIDACIÓN Municipalidad de: Nº de Expediente: Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda LICENCIADE HABILITACIÓN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIÓN LICENCIATEMPORAL A APROBACIÓN AUTOMÁTICA B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica 1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Persona Natural Persona Jurídica Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 2. UBICACIÓN DEL TERRENO: Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: Día Mes Año TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando exista más de un tipo de obra, marcar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en bas e al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. Tipo de Obra Und Área Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIÓN NUEVA m2 AMPLIACIÓN m2 REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde) CERCADO DEMOLICIÓN VALOR TOTAL (S/.) m2 m2

12 5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS: FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D" DESCRIPCIÓN PORCENTAJE APLICABLE (2) Sólo hasta el 31 de diciembre del 2008 según art. 30º de la Ley Nº U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria VALOR (S/.) U.I.T. por M2. vendible LICENCIADE EDIFICACIÓN % (No aplicable) CONTROL DE OBRAS % (No aplicable) MULTA - CONSTRUCCIÓN S/LIC. (2) 10 % (No aplicable) DE OBRA HABILITACIÓN URBANA (primeras 10 Ha.) % (No aplicable) HABILITACIÓN URBANA (resto de Ha.) % (No aplicable) PAGO TOTAL (S/.) MONTO (S/.) 6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal Firma y Sello Firma Fecha: 7. OBSERVACIONES: 8. CONSTANCIA DE PAGO: DÍA MES AÑO Tesorería Nº DE RECIBO : MONTO (S/.) : Firma y Sello

13 Municipalidad de: Nº de Expediente: Fecha Informe: 1.- DATOS GENERALES: INFORME DE VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA - EDIFICACIÓN Propietario : Responsable de Obra : Ubicación del proyecto : Apellidos y Nombres ó Razón Social Apellidos y Nombres Registro CAP/CIP Av / Jr. / Calle / Pasaje Mz Lote Sub Lote Nº Int. Urbanización /A.H. / Otro Provincia Departamento 2.- TIPO DE TRÁMITE: 3.- TIPO DE OBRA: ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (b) LICENCIA DE OBRA AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL REGULARIZACIÓN (a) REMODELACIÓN CERCADO REFACCIÓN (b) DEMOLICIÓN (a) Sólo hasta el 31 de diciembre del 2008 según Art. 30º Ley Nº ZONIFICACIÓN: (b) Sólo para obras que se ejecutan en inmuebles que constituyen parte integrande del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9º Ley Nº USO: 3.- MODALIDAD DE APROBACIÓN: A APROBACIÓN AUTOMÁTICA B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TÉCNICAS 4.- VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA: CUMPLE CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL TUPA, EN LA LEY Nº Y SUS REGLAMENTOS CUMPLE CON ÁREA, LINDEROS Y MEDIDAS PERI- MÉTRICAS SEGÚN COPIA LITERAL DE DOMINIO CUMPLE CON ÁREAS DECLARADAS EN EL PROYECTO CUMPLE CON NORMAS DE DISEÑO DEL R.N.E. CUMPLE CON NORMAS URBANÍSTICAS Y/O EDIFICATORIAS VIGENTES Comisión Técnica DE LOS PARÁMETROS URBANÍSTICOS Y EDIFICATORIOS DEL CERTIFICADO Nº SI NO (*) OBSERVACIONES PARÁMETROS NORMATIVO PROYECTO (*) OBSERVACIONES USOS PERMITIDOS USOS COMPATIBLES DENSIDAD NETA COEFICIENTE DE EDIFICACIÓN % ÁREA LIBRE MÍNIMO ALTURA MÁXIMA Frontal RETIROS MÍNIMOS Lateral Otros ALINEAMIENTO DE FACHADA Nº DE ESTACIONAMIENTOS (*) De requerir mayor espacio, deberá continuar en el item: 7.- OBSERVACIONES

14 5. VERIFICACIÓN DEL CUADRO DE ÁREAS: INF. VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA - Edificación (PAG. 2 de 2) RESUMEN DE LAS AREAS DECLARADAS EN EL PROYECTO: (Sumar y restar áreas por pisos y según tipo de obra) PISOS EXISTENTE DEMOLICION NUEVA AMP./REM. PARCIAL OBSERV.(*) AREA TOTAL RESUMEN DE LAS AREAS VERIFICADAS: (Sumar y restar áreas por pisos y según tipo de obra) PISOS EXISTENTE DEMOLICION NUEVA AMP./REM. PARCIAL OBSERV.(*) AREA TOTAL 6.- OBSERVACIONES: (*) De requerir mayor espacio, deberá continuar en el item: 6.- OBSERVACIONES 7. DE LA VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA: DIA MES AÑO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información que se indica el presente informe, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Firma y Sello del Técnico que verifica Firma y Sello del Funcionario Municipal