SISTEMA DE SALUD Y. Marzo 2009

Transcripción

1 SISTEMA DE SALUD Y UNIFICACION DEL POS SENTENCIA T- 760 DE 2008 Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz Marzo 2009

2 Agenda Algunos temas críticos de la Sentencia La salud como Derecho Fundamental Cobertura Planes de beneficios Acceso a los beneficios de salud Flujo de recursos Cifras del sistema Aseguramiento en Salud Futuro del Sistema de Seguridad Social en Salud

3 Contenido Sentencia T- 760 de Acumula 22 sentencias de tutela 2. Conclusiones: Reitera los principios constitucionales para salvaguardar los derechos de los afiliados Considera que la salud es un derecho fundamental autónomo Detecta fallas en regulación Imparte ordenes para superar dichas fallas enmarcadas en el modelo de la Ley 100 de 1993

4 Ordenes 1. PLANES DE BENEFICIOS Aclarar el POS Actualización integral del POS (con participación de médicos y usuarios) Actualización anual del POS Unificación del POS para niños y niñas antes del 1 de octubre Plan y cronograma para la unificación del POS contributivo y subsidiado 2. UNIVERSALIDAD Cobertura universal y sostenible antes de enero de 2010

5 Ordenes 3. SERVICIOS NO POS Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando los autorice el médico tratante. Mientras se regula el CTC está facultado para realizar estas autorizaciones 4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS Eliminación de requisitos en los recobros Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno de los recursos El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de contingencia para ponerse al día en el pago de recursos

6 Cobertura de la Afiliación al Sistema RC RS Exceptuados Vinculados Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones y Proyecciones El número de afiliados al RS corresponden en realidad al número de cupos financiados

7 Cobertura de Afiliación al Sistema Distribución ib ió porcentual 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 38,8% 35,8% 35,5% 33,9% 5,0% 5,0% 4,9% 5,1% 23,6% 27,1% 27,7% 28,2% 20,6% 49% 4,9% 15,8% 12,3% 10,0% 4,5% 4,7% 4,7% 46,3% 48,3% 36,7% 43,3% 2,8% 4,9% 52,6% 30% 20% 10% 32,4% 32,0% 31,9% 33,0% 37,8% 36,2% 36,9% 37,1% 39,7% 0% Régimen contributivo Régimen subsidiado Exceptuados Vinculados Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones y Proyecciones

8 Tendencias Cobertura Universal Europa España Alemania Holanda Tomado de MARIA LUISA ESCOBAR, Briikings Global and Economy Development, en Foro ANDI 2008 Fuentes: Saltzman, 2004

9 Gasto en aseguramiento por régimen , ,0 Régimen Contributivo ,0 Régimen , ,0 Régimen Subsidiado , ,0 Atención vinculados ,0 00 0,0 Regímenes Especiales Nota: Millones de $ corrientes; Fuente: Gilberto Barón Cuentas Nacionales e Salud Cálculos ACEMI con datos de afiliados e ingreso por régimen

10 Resumen número de servicios Servicio * Consulta médica electiva Otros ambulatorios Urgencias Hospitalario Partos y cesáreas Domiciliario Alto Costo Total Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI. *Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada

11 Planes de Beneficios VIDA INTEGRIDAD - DIGNIDAD Planes voluntarios de salud POS JUDICIAL POS POS-S Servicios a Vinculados Plan regímenes especiales

12 Acceso servicios en salud Antes COBERTURAS POS (EPS) NO POS (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) UPC ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) TUTELA TUTELA FOS SYGA MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC

13 Acceso servicios en salud Después COBERTURAS POS NO POS (EPS) (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) UPC CTC CTC FOS SYGA MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC

14 GASTO DE BOLSILLO COMPARADO CON OTROS PAISES Como porcentaje del gasto total en Salud País % País % Colombia 7,50 Argentina 28,58 Estados Unidos 13,46 Brasil 35,12 Canada 14,93 Perú 40,89 Uruguay 18,20 República Dominicana 47,29 Costa Rica 18,8080 México 50,49 Chile 23,65 Paraguay 51,10 Panama 27,62 Venezuela 53,19 Bolivia 28,56 Ecuador 54,09 Fuente: Esquemas de Protección Social para la Población Materna, Neonatal e Infantil. Lecciones Aprendidas de la Región de América Latina. Organización Panamericana de la Salud.

15 Comparación entre el seguro tradicional y el Sistema General de Seguridad Social Elemento del aseguramiento Seguro Privado Puro EPS - Sistema de Seguridad Social en Salud Selección del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumir La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo Gestión del costo Gestión de prestadores Reembolso Baja intensidad Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas) Elemento crítico para las EPS

16 Eficiencia de las EPS La relación de gastos de adminsitración it ió y ventas sobre el ingreso, se ha disminuido en forma importante 17,0% 15,0% 13,0% 11,0% 9,0% 16,0% 15,6% 15,6% 14,4% 13,4% 12,0% 11,6% 10,8%

17 Siniestralidad - Gastos La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 7,5 puntos en los últimos 6 años 0,92 0,9 0,88 87,65% 88,69% 0,86 0,84 0,82 0,8 82,72% 81,18% 83,28% 84,52% 84,81% 87,50%

18 Situación patrimonial EPS $ Cuentas x cobrar Corriente FOSYGA $ Glosado $ Activo Pasivo Patrimonio $ Capital nuevo si no pagan recobros $ Libre $ FOSYGA GLOSADO Patrimonio Total requerido $ Dcr. 574

19 Número de recobros servicios no POS , , PES SOS , , , ,466 TUT CTC Total 222, , , , , ,986 90,853 86,267 65,935 35,185 46,803 33, PERIODO Fuente: MPS, Presentación en reunión del 11 de Febrero de 2008 en reunión en Procuraduría. Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. Fiduciario FYDUFOSYGA 2005.

20 Valores Recobrados por Periodo $ 1,000,000 $ 900,000 $ 918,275 $ 800,000 MILLONE ES PES SOS $ 700,000 $ 600,000 $ 500, $ 400,000 $ 322,773 $ 453,282 $ 586,211 $ 558,333 $ 359,943 TUT CTC Total $ 300,000 $ 232,256 $ 200,000 $ 100,000 $ 0 $ 170,155 $ 132,929 $ 113,708 $ 105,318 $ 90,517 $ 56,741 $ 68,903 $ 64,837 $ 40,871 $ ,805 $ 15, PERIODO Fuente: MPS, Presentación en reunión del 11 de Febrero de 2008 en reunión en Procuraduría. Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. FYDUFOSYGA 2005.

21 Pagos por mes 2007 y Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Pagos CTC Pagos Tutelas CTC + Tutelas Cifras en millones de pesos

22 Características deseables del sistema de salud 1. Universalidad 2. Resultados en salud 3. Equidad 4. Calidad 5. Acceso 6. Protección financiera 7. Eficiencia 8. Sostenibilidad

23 Universalidad Factor Crítico Regulación del derecho fundamental a la salud Unificación del sistema y de la afiliación Movilidad entre regímenes Estado Actual Aseguramiento Reingeniería del régimen subsidiado

24 Resultados en salud Factor Crítico Nuevo plan de beneficios explícitos en función de prioridades Esquema de gestión de riesgos en las EPS Trabajo coordinado entes de Gobierno EPS Identificación e intervención factores de riesgo trabajo multisectorial Modelo de atención medicina familiar Estado Actual Premios y castigos por autocuidado

25 Equidad Factor Crítico Estado Actual Solidaridad (vía cotización y/o vía impuestos) Equiparación progresiva de planes en forma sostenible Prima de seguro por nivel de riesgo -contributivo tib ti Prima de seguro por nivel de riesgo - subsidiado Regulación de la capacidad de pago

26 Calidad Factor Crítico Fijación de estándares según recursos Estado Actual Adopción de guías Fortalecer acreditación Certificación de profesionales de la salud Farmacovigilancia IVC Replanteamiento red pública territorial

27 Acceso Aseguramiento Factor Crítico Estado Actual Aclaración del POS actual y nuevo POS en función de prioridades Estándares de garantía de oportunidad, según recursos Tramite usuarios Suficiencia red de prestación Recurso Humano Esquema separado de las EPS para servicios no POS Replanteamiento red pública territorial

28 Protección Financiera Factor Crítico Estado Actual Aseguramiento Impulso planes adicionales i Adecuado balance en copagos y Adecuado balance en copagos y cuotas moderadoras

29 Eficiencia Aseguramiento Factor Crítico Estado Actual Participación sector privado en aseguramiento Participación sector privado en prestación Promoción competencia regulada Metodología oficial de costo efectividad Metodología oficial de adopción de nueva tecnología Información transparente Reingeniería régimen subsidiado Replanteamiento de la red pública territorial

30 Sostenibilidad Factor Crítico Formalización de la economía Estado Actual Control a la elusión y evasión Costeo actuarial del plan de beneficios Esquema separado de las EPS para servicios no POS Flujo de recursos adecuado y oportuno