Constanza Echevarría Lic. en Nutrición Unidad de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante H.U. Fundación Favaloro
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- Sofia Moya Castillo
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1 Constanza Echevarría Lic. en Nutrición Unidad de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante H.U. Fundación Favaloro
2 Causas de DN: Culpa repartida Ayuno o semiayuno (pre-post quirúrgico o por estudios) Aumento de requerimientos nutricionales (minimizado o desconocido) Alteraciones digesto absortivas Escasez de evaluación nutricional y registro en las historias clínicas. Uso prolongado de soluciones salinas y glucosada por vía endovenosa. Indicaciones nutricionales insuficientes o ausentes. Falta de diálogo entre profesionales. Indicaciones tardías de soporte nutricional, (y limitado sólo a pacientes severamente desnutridos)
3 NO existen proteínas de depósito o de reserva!! 100% de la proteína corporal está cumpliendo algún tipo de función. Utilización de proteínas endógenas con fines energéticos = deterioro funcional. Pérdida proteica importante y/o persistente = aumento de la morbimortalidad.
4 GER: aumentado Proteólisis aumentada Rápida disminución del músculo esquelético Rápida pérdida de masa proteica
5 El período de anabolismo proteico de las etapas de convalecencia y rehabilitación es mucho más prolongado que el de catabolismo postinjuria. Siempre es mejor prevenir o minimizar la depleción de la proteína corporal que recuperar las pérdidas.
6 Retardo cicatrización heridas. Mayor incidencia de dehiscencias y de escaras de decúbito. Alteración del sistema inmune y mayor incidencia y/o gravedad de infecciones Disminución de la masa y función de músculos esqueléticos: debilidad y fatiga. Problemas tóracopulmonares: atelectasias, infecciones, mayor tiempo de ARM. Disminución de la masa miocárdica y tamaño cardíaco: falla circulatoria o disminución de la capacidad o tolerancia al ejercicio. Alteración de la estructura y la función gastrointestinal: disfunción motora, problemas de la digestoabsorción, cambios en la flora intestinal, hipotrofia mucosa y disfunción de la barrera intestinal. Disfunción de la homeostasis calórica, termorregulación alterada y predisposición a la hipotermia. Disfunciones psicológicas con alteraciones del humor: apatía, depresión y disminución de la capacidad de concentración mental.
7 A quién? Cuánto? Cuándo? Cómo?
8 A quién? Anamnesis y exploración física Historia dietética Parámetros antropométricos (IMC, PCP, PT, CMB) Pruebas funcionales (dinamometría) Datos bioquímicos (IC/T, Albúmina, Transferrina) Evaluación global subjetiva (Predicting nutrition associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery A Detsky, J Baker y col. J Parent Ent Nutr 1987; 11: 440).
9 A quién? %PP = (peso habitual peso actual) / peso habitual x 100
10 A quién? Es buen indicador de la deficiencia proteica en pacientes con desnutrición crónica, sin injuria ni infecciones agregadas En el marco de alguna patología que cursa con inflamación, la hipoalbuminemia NO mejora, a pesar de un adecuado soporte nutricional, hasta que no mejora el estado inflamatorio.
11 Cuánto? REPLECIÓN (desnutridos sin inflamación) MANTENIMIENTO PROTEICO (minimizar catabolismo en pacientes normonutridos con imposibilidad de alimentarse adecuadamente) SOPORTE METABOLICO (paciente crítico quirúrgico) MODULACIÓN de la respuesta inflamatoria / inmunológica
12 Cuánto? Requerimientos: Kcal - proteínas Objetivo KCAL PROT Soporte metabólico 20-25Kcal/kg/día 1,5-2 g/kg/día Mantenimiento 25-30kcal/kg/día 1,2-1,3 (o 1,5) g/kg/día Repleción 30-35kcal/kg/día 1-1,2 (o 1,3) g/kg/día
13 Cuándo? Factores Determinantes Estado nutricional del paciente Evolución pop Integridad Intestinal (riesgo para isquemia intestinal y sepsis) Estabilidad hemodinámica Terapia con vasopresores Período de ayuno previo y esperado
14 Cómo? vía oral (dieta especial con o sin agregado de suplementos nutricionales) y/o como una nutrición enteral complementaria o exclusiva y/o como nutrición parenteral, periférica o central, complementaria o exclusiva.
15 Evitar largos períodos de ayuno; Reestablecer la ingesta oral lo más precozmente posible; Integrar a la nutrición en el manejo general del paciente quirúrgico; Lograr un buen control metabólico (glu); Reducir factores que exacerban el catabolismo y aquellos que dificultan la función gastrointestinal Movilización temprana
16 Implementar SN en pacientes con alto riesgo de DN, durante días previos (incluso si se debe retrasar la cirugía) - Recomendación A - Evaluar presencia de 1 de los siguientes: Pérdida de peso >10 15% en menos de 6 meses BMI <18.5 kg/m2 VGS: C Albúmina < 30 g/l (sin evidencia de disfunción renal o hepática) En perioperatorios de cx mayor aportar NE inmunomoduladora por 5-7 días previos y posteriores, independientemente del estado nutricional. - Recomendación A - Insistir en el uso de Suplementos orales para quienes no cubran requerimientos en el preoperatorio.
17 Iniciar SN (por vía enteral si es posible) y sin demoras: Si se prevé que el paciente no podrá comer por un tiempo > 7 días, independiente de su estado nutricional - Recomendación C - En pacientes que presenten una alimentación inadecuada (< 60% de sus requerimientos) durante un tiempo > 10 días. Recomendación C - Considerar la combinación con NP si no se alcanzan más del 60% de los requerimientos por vía enteral. - Recomendación C -
18 La DN en el paciente quirúrgico es un problema frecuente, de etiología multifactorial y con importantes repercusiones en su evolución. Debemos llevar a cabo una intervención nutricional precoz, mediante un abordaje interdiciplinario e integrada en el plan terapéutico global del paciente.
19 No hay ventajas de la suspensión prolongada de ingesta de nutrientes en ningún tipo de cirugía. Todos los pacientes que han sido sometidos a cirugía mayor, deben recibir soporte nutricional si se espera una suspensión de la ingesta durante más de 7 días.
20 Muchas gracias!! Constanza Echevarría
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