CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS. Secretaría de Relaciones Exteriores Estados Unidos Mexicanos

Transcripción

1 CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS Secretaría de Relaciones Exteriores Estados Unidos Mexicanos 2016

2 BUPA CORPORATE CARE SRE Secretaría de Relaciones Exteriores Estados Unidos Mexicanos CONDICIONES DE ASEGURAMIENTO (COBERTURA) Seguro de Gastos Médicos para personal del Servicio Exterior Mexicano adscrito en el exterior, y el personal en México que por la naturaleza de sus funciones requiera este seguro, así como para los Prestadores de Servicios contratados en Estados Unidos de América y Canadá. Vigencia del Servicio: De las 00:00 horas del 01 de enero de 2016 a las 24:00 horas del 31 de diciembre de TABLA DE BENEFICIOS 2016 Cobertura máxima Por asegurado, por la vigencia del contrato Asegurado Titular y Cónyuge Padres del Asegurado Titular Hijos Dependientes US$2 millones Sin límite de edad de aceptación. Hasta los 77 años de edad al inicio de la vigencia de la póliza, que radiquen con el Asegurado Titular de forma permanente. No hay edad de cancelación para los padres del Asegurado Titular durante la vigencia de la póliza. Cada renovación de contrato, los padres mayores a 77 años quedarán fuera de la elegibilidad de la presente póliza. Que radiquen con el titular, para los hijos entre 18 y 25 años, deben además estar estudiando de tiempo completo y presentar constancia de estudios. Deducible Anual Deducible Anual (Asegurado Titular y Dependientes) en su país de adscripción. El deducible es anual, por año calendario, por lo que se aplicará una sola vez en ese periodo, en los casos que correspondan. Deducible Anual (Asegurado Titular y Dependientes) fuera de su país de adscripción. El deducible es anual, por año calendario, por lo que se aplicará una sola vez en ese periodo, en los casos que correspondan. Fuera de Red y Hospitalaria: Individual: US$200 Máximo por familia: US$400 Dentro de Red y Hospitalaria: SIN deducible Fuera de Red y Hospitalaria: Individual: US$300 Máximo por familia: US$600 Dentro de Red y Hospitalaria: SIN deducible Coaseguro Anual Al utilizar la Red, no aplica coaseguro. El coaseguro al no utilizar Red (excepto cuando la Aseguradora no tenga Red en dicho país) será por un año calendario y acumulativo hasta el máximo fijado en la columna a la derecha. 15% del monto pagado sobre el total de los gastos cubiertos procedentes una vez descontado el deducible Límite del coaseguro por los servicios cubiertos, sin incluir los copagos (pago específico para un servicio) ni los deducibles: Asegurado Titular y Dependientes: US$500 máximo por asegurado, anual US$1,000 máximo por familia, anual CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS 2016 Pág. 1

3 Cobertura máxima Por asegurado, por la vigencia del contrato US$2 millones En el caso que durante el año de vigencia de la póliza exista algún asegurado que agote la suma asegurada, la Aseguradora se obliga a otorgar de manera adicional y automática un incremento del 50% de la suma asegurada de la póliza, con cobro de prima adicional hasta que se cumpla la vigencia de la póliza. Los gastos complementarios por siniestros iniciados en vigencias anteriores (previa comprobación del asegurado afectado) están cubiertos hasta el remanente de suma asegurada que corresponda para cada asegurado, siempre y cuando sean de siniestros iniciados en otras pólizas. Servicios hospitalarios Atención médica para pacientes internados en el hospital, incluyendo todos los exámenes físicos y pruebas que indique el médico Incluye los cargos en habitación privada estándar. Los excedentes deberán ser pagados por el asegurado Habitación privada estándar incluye cama para acompañante Dentro de la Red Honorarios médicos por servicios hospitalarios Atención médica en sala de emergencia sin hospitalización, incluyendo cirugías ambulatorias, todos los exámenes físicos y pruebas que indique el médico Tratamiento Ambulatorio Visitas quirúrgicas y honorarios médicos por servicios hospitalarios, incluyendo todos los exámenes físicos y pruebas que indique el médico Dentro de la Red Visitas al consultorio médico (no quirúrgicas) En Estados Unidos (US$10 de copago por visita médica) En México y el resto del mundo Atención médica en sala de emergencia, sin hospitalización y para pacientes ambulatorios Cuidados de salud en domicilio Máx. 60 visitas por año Se requiere documento donde el médico tratante indique la causa por la que se solicita este tipo de atención Centros de rehabilitación física Máx. 120 sesiones por año Se requiere indicación médica para la autorización de la cobertura CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS 2016 Pág. 2

4 Maternidad Maternidad y embarazos múltiples (aseguradas o dependientes) Incluye cuidado prenatal, complicaciones del embarazo, parto, cuneros, gastos de pediatra, padecimientos congénitos Las hijas del Asegurado Titular sólo quedan cubiertas hasta los 25 años, siempre y cuando cumplan con los requisitos de la póliza Complicaciones del recién nacido (cualquiera que sea la causa) Para Prestadoras de Servicio, se cubrirán las complicaciones del recién nacido hasta su estabilización y alta médica hospitalaria. Cuidados Preventivos Exámenes físicos de rutina Límite máximo de US$250 por año calendario Exámenes ginecológicos (incluye mamografías, análisis de laboratorio, papanicolau) Máximo dos exámenes por año En los Estados Unidos (US$10.00 de copago por visita médica) En el resto del mundo Dentro de la Red Dentro de la Red Prevención médica para niños saludables (incluye exámenes físicos, vacunas y pruebas que indique el médico) Doce visitas a partir de la fecha de nacimiento y hasta los 2 años 11 meses Una visita al año a partir del tercer año de nacido y hasta los 6 años En los Estados Unidos (US$10.00 de copago por visita médica) Vacunas obligatorias Del país donde reside el asegurado Comisionadas por la Cancillería Por necesidad específica para el asegurado En los Estados Unidos (US$10.00 de copago por visita médica) En el resto del mundo Evacuación Dentro de la Red Evacuación médica de emergencia (ambulancia aérea o terrestre) Para trasladar al asegurado al centro hospitalario más cercano y/o adecuado en casos estrictamente necesarios y por indicación del médico tratante. El tipo de ambulancia que se cubrirá será de acuerdo a la gravedad y circunstancias que se presenten en cada caso, incluyendo ambulancia de terapia intensiva, terapia intermedia o estándar, según se requiera. Traslado de aeropuerto a aeropuerto y/o helipuerto del hospital cuando el asegurado presente una emergencia médica originada por una enfermedad o lesión cubierta por la presente póliza y que no pueda ser atendido en el lugar donde ocurrió ésta, o por estar en un país de vida difícil. Los gastos de transporte de ambulancia terrestre o aérea 95% 95% CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS 2016 Pág. 3

5 serán cubiertos por la Aseguradora por pago directo o en su caso, por reembolso a más tardar 5 (cinco) días hábiles posteriores a la emergencia. Otros Beneficios Alcoholismo o abuso de sustancias tóxicas o drogas Pacientes internados: Límite máximo de US$100,000, máx. de 30 días por año calendario. Es indispensable que se cuente con certificación médica de confinamiento para la admisión hospitalaria Pacientes ambulatorios: máximo US$10,000 por año calendario Salud mental Límite máximo US$100,000 Terapias máximo 60 sesiones por año Días de internamiento máximo 30 días por vigencia Medicamentos bajo receta médica: De acuerdo a la legislación vigente Por lesiones o enfermedades cubiertas En los Estados Unidos (US$10.00 de copago por receta para medicamentos genéricos y de marca) En el resto del mundo Dentro de la Red (después de deducible) (después de deducible) Enfermedades congénitas Aquella que se produce durante el período de gestación y que se manifiesta desde el nacimiento o en cualquier etapa de la vida Terapia para hijos dependientes con problemas de aprendizaje o retraso del desarrollo Accidentes de trabajo avalados por el Titular de la Representación En el lugar de trabajo y su trayecto casa-trabajo, trabajo-casa Aparatos ortopédicos y prótesis indicados por el médico, incluyendo el aparato para apnea del sueño: Aparatos ortopédicos / Aparatos para apnea de sueño Prótesis CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS 2016 Pág. 4

6 Notas Sobre los Beneficios Cláusula de privilegio de conversión: Cualquier asegurado que haya sido dado de baja de la colectividad de acuerdo a lo establecido por la Secretaría tendrá derecho de solicitar a la Aseguradora por escrito la contratación de una póliza dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que fue dado de baja de la presente póliza, con las tarifas vigentes al momento que ocurra la cláusula de conversión, quedando a cargo del asegurado el pago de la prima correspondiente, sin requerirse para ello pruebas de asegurabilidad. En caso de que exista restricción o prohibición legal de esta cobertura en algún país determinado respecto de la Aseguradora, ésta podrá brindar el privilegio de conversión de manera indirecta, a través de otra aseguradora, siempre y cuando garantice las mismas condiciones que rigen esta cláusula. En el caso de que dicho asegurado ya contara con una reclamación, se continuará con el pago de los beneficios de conformidad con el contrato individual suscrito, siempre y cuando le sea expedida una póliza de Gastos Médicos Mayores y no existan periodos al descubierto. La continuidad de pagos corresponderá en función del plan individual que contrate el asegurado hasta por el remanente de la suma asegurada. Reinstalación automática de suma asegurada: En el caso que durante el año de vigencia de la póliza exista algún asegurado que agote la suma asegurada, LA ASEGURADORA se obliga a otorgar de manera adicional y automática un incremento del 50% de la suma asegurada de la póliza, con cobro de prima adicional hasta que se cumpla la vigencia de la póliza. Todos los reembolsos son procesados de acuerdo a las tarifas usuales, acostumbradas y razonables (UCR) por servicios médicos específicos. La cantidad UCR es la cantidad máxima que la aseguradora considerará elegible para pago, ajustada para una región o área geográfica específica. La Red de la Aseguradora deberá considerar los honorarios médicos, gastos hospitalarios, gastos de laboratorios y de farmacias de acuerdo a las condiciones de aseguramiento. CORPORATE CARE SRE TABLA DE BENEFICIOS 2016 Pág. 5