Empresas de California: de 2 a 50 empleados Aetna Life Insurance Company Fecha de vigencia del plan: 04/01/2012

Transcripción

1 P POS a CARACTERÍSTICAS DEL PLAN ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Red Managed ChoiceP No aplica. (Open Access) Selección de médico de cuidado primario No aplica. No aplica. Deducible (por año calendario) $3,000 individual $3,000 individual $6,000 familiar $6,000 familiar A menos que se indique de otra manera, el deducible debe completarse antes de que los beneficios sean pagaderos. Todos los gastos cubiertos se acumulan separadamente para el deducible dentro y fuera de la red. El deducible individual se puede cumplir solo cuando un miembro se inscribe para obtener únicamente cobertura personal, sin cobertura para dependientes. El deducible familiar se puede cumplir por una combinación de miembros de la familia o por cualquier individuo en la familia. Cuando se cumpla el deducible familiar, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus deducibles para lo que reste del año calendario. Coseguro del miembro (se aplica a todos los gastos, a menos que se especifique de otra manera) 10 % 50 % Coseguro máximo (por año calendario, excluye el deducible) $2,500 individual $5,000 familiar $5,000 individual $10,000 familiar Todos los gastos cubiertos se acumulan separadamente para el coseguro máximo dentro y fuera de la red. Ciertos elementos del costo compartido del miembro pueden no ser aplicables para el coseguro máximo fuera de la red. Los copagos, el equipo médico duradero (DME), la infertilidad, los trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave (SMI) y de trastorno emocional grave (SED), y el abuso de sustancias no aplican para el coseguro máximo fuera de la red y deben seguirse pagando después de alcanzar el máximo. Todos los copagos y el coseguro cuentan para el coseguro máximo de atención dentro de la red. Los montos que exceden el permitido y las multas por omisión de precertificación no aplican para el coseguro máximo dentro o fuera de la red y deben seguirse pagando después de alcanzar el máximo. El coseguro máximo individual se puede cumplir solo cuando un miembro se inscribe para obtener únicamente cobertura personal, sin cobertura para dependientes. El coseguro máximo familiar se puede cumplir por una combinación de miembros de la familia o por cualquier individuo en la familia. Cuando se cumpla el coseguro máximo familiar, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus coseguros máximos para lo que reste del año calendario. Máximo de por vida Sin límite Pago por atención fuera de la red* No aplica. Profesional: 100 % de Medicare Centro de salud: 100 % de Medicare Requerimientos de certificación Debe obtenerse certificación para ciertos tipos de atención fuera de la red con el fin de evitar una reducción en los beneficios pagados por dicha atención. Se requiere certificación para admisiones en hospitales, admisiones en centros de tratamiento, admisiones en centros de convalecencia, atención médica domiciliaria y atención en centro para enfermos terminales. Los beneficios se reducirán en $400 por incidente si no se obtiene la certificación. Requerimiento de remisión Ninguno Ninguno Página 1

2 ATENCIÓN MÉDICA ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Visitas al consultorio de no especialista Incluye los servicios de un internista, médico general, médico de familia o pediatra para atención de rutina, así como para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión, y cirugía en el consultorio. Visitas al consultorio de especialista Visitas por Internet - Médicos de cuidado primario y especialistas 10 % después del deducible Una visita por Internet es una consulta en línea entre un médico y un determinado paciente sobre un tema de atención de salud que no es de emergencia. Dicha visita debe realizarse a través de un prestador de servicios de visitas por Internet autorizado por Aetna. Regístrese en Clínicas sin cita previa 10 % después del deducible Las clínicas sin cita previa son centros de atención de salud independientes que pertenecen a la red. Son una alternativa a la visita al consultorio del médico para tratar enfermedades y lesiones que no son de emergencia ni están programadas, y para administrar algunas vacunas. No reemplazan los servicios de la sala de emergencias o la atención en curso que presta un médico. Ni las salas de emergencias ni los departamentos de atención ambulatoria de los hospitales deben considerarse clínicas sin cita previa. Visitas al obstetra por maternidad Cirugía (en consultorio) Pruebas de alergia (practicadas por un médico) Inyecciones para alergias (no aplicadas por un médico) ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Exámenes físicos de rutina a adultos y vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores Exámenes a niños sanos y vacunas Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad. Exámenes ginecológicos de rutina Incluye citología de PAP, examen de VPH y los costos de laboratorio asociados. Se aplica un límite de frecuencias. Mamografías de rutina Para mujeres con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencias. Página 2

3 Examen de tacto rectal de rutina/prueba de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencias. Examen de cáncer colorrectal Sigmoidoscopía y enema de bario de doble contraste: 1 cada 5 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Colonoscopía preventiva: 1 cada 10 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Examen de sangre oculta en materia fecal: 1 por año para todos los miembros de 50 años de edad y mayores Colonoscopía Consultar el beneficio de cirugía Consultar el beneficio de cirugía (no preventiva) ambulatoria. ambulatoria. Exámenes rutinarios de ojos y de audición Pagado como parte de un examen físico de rutina Pagado como parte de un examen físico de rutina Examen rutinario de ojos (examen de refracción) Limitado a 1 examen cada 24 meses PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Radiografías y servicios de laboratorio ambulatorios de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas) Radiografías ambulatorias de diagnóstico para servicios de imágenes complejas Incluidas, entre otras, escanografías MRI, MRA, PET y CT. Se requiere precertificación. Pago máximo de $800 por servicio ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Proveedor de atención urgente 10 % después del deducible 10 % después del deducible (la disponibilidad de beneficios puede variar según la ubicación) Uso no urgente de un proveedor de atención urgente Sala de emergencias 10 % después del deducible Pagado como atención dentro de la red Atención que no es de emergencia en sala de emergencias Ambulancia para emergencias 10 % después del deducible Pagado como atención dentro de la red ATENCIÓN EN HOSPITAL ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Cobertura de internación Incluye maternidad (prenatal, parto y posparto) y trasplantes. Pago máximo de $750 por día Página 3

4 Cirugía ambulatoria Realizada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria Cirugía ambulatoria Realizada en un centro quirúrgico independiente Servicios ambulatorios en hospital distintos de cirugía Incluye, entre otros, terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional, manipulación de columna vertebral, diálisis, radioterapia. Pago máximo de $400 por cirugía Pago máximo de $400 por cirugía Pago máximo de $300 por visita SERVICIOS DE SALUD MENTAL ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Con Pago máximo de $750 por día internación Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Con internación Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Beneficio máximo de $100 por visita SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED ALCOHOL Desintoxicación con internación Limitado a 3 días por admisión, 2 admisiones Pago máximo de $175 por día por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Desintoxicación ambulatoria Rehabilitación - Con internación y ambulatoria OTROS SERVICIOS Y DETALLES DEL PLAN ATENCIÓN DENTRO DE LA RED Centro de enfermería especializada Limitado a 60 días por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Atención médica domiciliaria Limitado a 90 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas; una visita equivale a un período de 4 horas o menos. ATENCIÓN FUERA DE LA RED Beneficio máximo de $200 por día Beneficio máximo de $100 por visita Página 4

5 Terapia de infusión Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico Terapia de infusión Suministrada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria o en un centro independiente Atención en centro para enfermos terminales - Con internación Beneficio máximo de $300 por día Atención en centro para enfermos terminales - Ambulatorio Servicio privado de enfermería - Ambulatorio Rehabilitación ambulatoria a corto plazo Incluye terapia física, ocupacional y de quiropráctico (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 24 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Terapia ambulatoria del habla (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Atención dentro y fuera de la red combinadas Equipo médico duradero Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica. Atención dentro y fuera de la red combinadas Suministros para diabéticos que no se consiguen en farmacias Medicamentos y dispositivos contraceptivos que no se consiguen en farmacias (incluye cobertura de visitas para contracepción) Beneficio máximo de $50 por visita Tiene igual cobertura que otros gastos médicos. Copago aplicable por visita al consultorio Tiene igual cobertura que otros gastos médicos. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ATENCIÓN DENTRO DE LA RED ATENCIÓN FUERA DE LA RED Tratamiento de infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se Esterilización voluntaria Incluye ligadura de trompas y vasectomía. presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Página 5

6 FARMACIA - BENEFICIOS POR FARMACIAS PARTICIPANTES FARMACIAS NO PARTICIPANTES MEDICAMENTOS CON RECETA Deducible por año calendario para Integrado con el deducible médico No aplica. medicamentos con receta (debe completarse antes de que se paguen beneficios por cualquier medicamento con receta) Al por menor Copago de $20 para Hasta 30 días de suministro medicamentos genéricos, copago de $40 para medicamentos de formulario de marca y copago de $70 para medicamentos Orden por correo Hasta 90 días de suministro SM Aetna Specialty CareRxP P Incluye autoinyectables, medicamentos de especialidad orales y de infusión (órdenes al por menor y por correo hasta 30 días de suministro; excluye insulina y se acumula para el coseguro máximo). Aetna Specialty CareRx:P de marca fuera del formulario Copago de $40 para medicamentos genéricos, copago de $80 para medicamentos de formulario de marca y copago de $140 para medicamentos de marca fuera del formulario 30 % para medicamentos de formulario y fuera del formulario PLa primera receta para un medicamento autoinyectable debe abastecerse en una farmacia al por menor participante o mediante Aetna Specialty PharmacyP P. Posteriormente, las recetas deben abastecerse a través de Aetna Specialty Pharmacy. Genérico obligatorio haciendo caso omiso de la leyenda entregar tal como se prescribe (MG w/daw Override): El miembro paga solo el copago aplicable si el médico requiere un medicamento de marca. Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del genérico y el del producto de marca. El plan incluye medicamentos y dispositivos contraceptivos, y suministros para diabéticos que se consiguen en farmacias. Medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento, limitado a 4 píldoras al mes. Se incluyen precertificación y una transición de atención (TOC) de 90 días para precertificación. * Cubrimos el costo de los servicios según los médicos brinden servicios dentro o fuera de la red. Queremos ayudarlo a comprender cuánto paga Aetna por su atención fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos dejar en claro cuánto más deberá pagar usted por esta atención fuera de la red. Usted puede elegir un proveedor (médico u hospital) de nuestra red o visitar a un proveedor fuera de la red. Si elige un médico fuera de la red, su plan de salud de Aetna puede pagar parte de la factura del profesional. En la mayoría de los casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si elige visitar a un médico u hospital que no pertenecen a la red. Cuando usted elige la atención fuera de la red, Aetna limita el monto que paga. Este límite se denomina monto reconocido o monto permitido. Cuando usted decide recibir atención fuera de la red, Aetna reconoce un monto sobre la base de lo que Medicare paga por estos servicios. El gobierno establece la tarifa de Medicare. El médico fija su propia tarifa para cobrarle. Esta puede ser más alta (a veces mucho más alta) que lo que su plan de Aetna reconoce. El médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Además, usted debe pagar todo copago, coseguro y deducible estipulados en el plan. Los montos en dólares que superen el cargo reconocido no cuentan para alcanzar los desembolsos o deducibles máximos que le corresponden. Página 6

7 Para obtener más información sobre cómo pagamos los beneficios fuera de la red, visite Aetna.com. Escriba how Aetna pays (cómo paga Aetna) en el cuadro de búsqueda. Usted puede evitar estos costos adicionales si recibe atención de los proveedores de atención de salud que forman parte de la amplia red de Aetna. Visite y haga clic en Find a Doctor (encuentre un médico) en el lado izquierdo de la página. Si ya es miembro, ingrese en Aetna NavigatorP P, el sitio en Internet para miembros. Esto tiene aplicación cuando usted elige recibir atención fuera de la red. En caso de que usted no tenga opción (por ejemplo, en una visita a la sala de emergencias después de un accidente en automóvil o para recibir otros servicios de emergencia), pagaremos la factura como si hubiera recibido atención dentro de la red. Usted paga el costo compartido y los deducibles que corresponden a su nivel de beneficios dentro de la red. Comuníquese con Aetna si el proveedor le solicita que pague un costo mayor. Más allá de su costo compartido y sus deducibles, usted no es responsable de ningún saldo pendiente facturado por sus proveedores en relación con servicios de emergencia. Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que, en general, no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan adquirido. Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este Gastos relacionados con cualquier tipo de cirugía ocular cuyo propósito principal sea la corrección de un defecto de refracción Cirugía cosmética, incluida la reducción del seno Cuidado de custodia Atención dental y radiografías dentales Extracción de ovocitos a donante Procedimientos experimentales y en investigación Audífonos Vacunas para viajes o empleos Servicios para la infertilidad, entre los que se incluyen la inseminación artificial y tecnologías reproductivas de avanzada, tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan Servicios o suministros médicamente innecesarios Ortótica, con excepción de lo especificado en el plan Medicamentos y suministros de venta libre Reversión de esterilización Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales, incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta Servicio especial de enfermería Tratamiento de los servicios para la obesidad, las dietas o el control de peso, o relacionados con estos Página 7

8 Provisión de la exclusión de enfermedades preexistentes Este plan impone una exclusión de enfermedades preexistentes, que puede ser exonerada en algunas circunstancias (es decir, cobertura comprobable) y puede no aplicarse a su caso. Una exclusión de enfermedades preexistentes significa que si usted tiene una enfermedad antes de su ingreso en este plan, es posible que deba esperar cierto período antes de que el plan le proporcione cobertura para esa enfermedad. Esta exclusión se aplica solo a enfermedades para las cuales se indicó o se recibió asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico, o por las cuales la persona tomó medicamentos recetados dentro de los 6 meses anteriores. Generalmente, este período finaliza el día anterior a que su cobertura entre en vigencia. Sin embargo, si usted tuvo un período de espera para la cobertura, los 6 meses finalizan el día anterior a que comience el período de espera. El período de exclusión, si se aplica, puede durar hasta 6 meses a partir de su primer día de cobertura o, si tuvo un período de espera, a partir del primer día de su período de espera. Si usted tenía menos de 6 meses de cobertura comprobable de grupo o 3 meses de cobertura comprobable individual (incluidos Medicare, Medicaid y Medi-Cal) inmediatamente antes de su fecha de inscripción, el período de exclusión de enfermedades preexistentes de su plan se reducirá por la cantidad (es decir, el número de días) de esa cobertura previa. Si usted no tenía cobertura comprobable anterior dentro de los 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual previos a su fecha de inscripción (ya sea porque no tenía cobertura anterior o porque hubo un lapso mayor de 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual desde la fecha de finalización de su cobertura anterior hasta su fecha de inscripción), aplicaremos la exclusión de enfermedades preexistentes de su plan. A fin de reducir o posiblemente eliminar su período de exclusión sobre la base de su cobertura comprobable, debe proporcionarnos una copia de cualquier certificado de cobertura comprobable que usted tenga. Por favor, comuníquese con su representante de Servicio a Miembros de Aetna al para planes MC si necesita ayuda para obtener un certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguros anterior o si tiene dudas acerca de la información suministrada anteriormente. La exclusión de enfermedades preexistentes no se aplica a embarazo ni al hijo menor de 19 años. Nota: Para las personas inscritas fuera de plazo, la cobertura se demorará hasta el siguiente período de inscripción abierta del plan; la exclusión de enfermedades preexistentes se aplicará a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de la persona. Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre las que se encuentran las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. Con excepción de Aetna Rx Home Delivery, todos los prestadores y proveedores preferidos son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus afiliadas. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio sin previo aviso. Ciertos servicios requieren precertificación o aprobación previa de la cobertura. La omisión de la precertificación de estos servicios puede ocasionar una reducción sustancial de los beneficios o la negación de la cobertura. Entre algunos de los beneficios que requieren precertificación pueden estar incluidos, entre otros, la hospitalización, la internación por salud mental, la enfermería especializada durante la internación, la cirugía ambulatoria y los servicios por abuso de sustancias (desintoxicación, rehabilitación ambulatoria y con internación). Cuando el proveedor preferido del miembro está coordinando la atención, el proveedor preferido obtendrá la precertificación. Los requerimientos para la precertificación pueden variar. Página 8

9 Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tener en cuenta para determinar el listado de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas cubiertas. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Si los miembros tienen preguntas sobre medicamentos específicos, deben consultar con sus médicos tratantes. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicio a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. Aetna Rx Home DeliveryP P se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios. En casos de emergencia, llame al 911 o a su línea directa local para emergencias, o diríjase directamente a un centro de atención de emergencia. Los planes son ofrecidos por Aetna Life Insurance Company. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte en a Página 9