Dr. Eustorgio Anel Zevallos Girón Cirujano Urólogo Miembro de la SPU desde 1990 Padrino: Dr. Giuseppe Corcione

Transcripción

1 Dr. Eustorgio Anel Zevallos Girón Cirujano Urólogo Miembro de la SPU desde 1990 Padrino: Dr. Giuseppe Corcione

2 INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA: El Ca de Próstata es la neoplasia de órgano sólido más comúnmente diagnosticado en los USA, y sigue siendo la 2ª. causa de muerte x Ca entre los hombres estadounidenses. Aproximadamente 240,000 nuevos Dx de Ca de Próstata y + de 28,000 muertes fueron estimados en los USA en Las muertes x Ca de Próstata suelen ser el resultado de Ca de Próstata mets resistente a la Castración (mcrpc), e históricamente la mediana de supervivencia para los hombres mcrpc ha sido menos de 2 años.

3 La reciente disponibilidad de nuevos Txs para mcrpc ha dado un resurgimiento de esperanza para estos Hombre, como ahora los estudios demuestran una mejor supervivencia con una variedad de nuevos agentes. Sin embargo, la triste realidad es que la mcrpc sigue siendo una Enf. Incurable, y es en este contexto que miramos hacia el futuro con optimismo cauteloso y una nueva esperanza para el descubrimiento científico. El mecanismo exacto de la transición de Ca de Próstata Castración sensible a la Enf. resistente a la castración todavía no se entiende completamente.

4 Ahora sabemos que a pesar de los niveles de castración de los Andrógenos, el receptor de Andrógenos (AR) permanece activo y continúa impulsando el avance del Ca de Próstata. Este entendimiento ha conducido al desarrollo de nuevos agentes destinados a disminuir aún más la producción de Andrógenos o bloqueo de la función del AR. Sin embargo, también hay muchas otras vías biológicas que funcionan independientemente de la señalización de Andrógenos resultantes en CPRC. El Tx de hombres con mcrpc ha cambiado drásticamente en la última década. Antes de 2004, una vez los pctes fracasaran con Deprivación Androgénica primaria, los Txs se administraban para paliación.

5 Como resultado directo del aumento significativo de múltiples agentes terapéuticos aprobados por la FDA para su uso en pctes con mcrpc, los Médicos tienen el desafío de una multitud de opciones de Tx y posible implementación de estos agentes que, en consecuencia, hacen la toma de decisiones clínicas más complejas. Estas directrices fueron desarrolladas para proporcionar una base racional para el Tx de pctes con CRPC, basados en los datos publicados actualmente disponibles.

6 Para ayudar en la toma de decisiones clínicas, se desarrollaron 6 pctes representativos de los escenarios clínicos más comunes que se encuentran en la práctica clínica. Estos pctes fueron creados basándose en la presencia o ausencia de: Enf. Mets, Grado de los Síntomas, Estado Funcional de los pctes, Tx previo con Qt basada en Docetaxel

7 El 26 de julio de 2013, la FDA emitió un anuncio de seguridad relacionado con el uso de Ketoconazol oral. Los efectos secundarios pueden incluir Hepatotoxicidad, Insuficiencia Suprarrenal y peligrosas interacciones con medicamentos. Este documento fue publicado originalmente en mayo 2013 y modificado en abril Se seguirán actualizando periódicamente según refleje la creciente literatura relacionada con la enfermedad. El 21 de julio de 2014, la FDA emitió una recomendación que los profesionales de la salud deben considerar el contenido de Docetaxel al prescribir o administrar el fármaco a los pctes.

8 El grupo fue creado por la AUA de Educación e Investigación, Inc. el cual seleccionó al Presidente y Vicepresidente quien a su vez nombraron a los miembros adicionales, todos ellos con experiencia específica en relación con la directriz de incluir tanto Urólogos como Oncólogos. Una vez nominados, a los miembros del panel se les pedía que registraran su conflicto de interés y declaraciones con detalles específicos en el sitio web interactivo de la AUA.

9 ESTÁNDAR: Declaración Directiva que una acción debe (beneficios superan los riesgos) o no debe (riesgos superan los beneficios) para que sea calificado con el Grado A o Evidencia B. RECOMENDACIÓN: Declaración Directiva que una acción debe (beneficios superan los riesgos) o no debe (riesgos mayores que los beneficios) se calificaran en base a la evidencia Grado C. OPCIÓN: Declaración no directiva que deja la decisión en una relación clínica individual del pcte porque el equilibrio entre los beneficios y los riesgos parece igual o incierto basado en el Grado A, B o C. PRINCIPIO CLÍNICO: Una declaración acerca de un componente de la atención clínica que es ampliamente acordado por los Urólogos y otros Médicos para que puedan o no puedan ser evidencia en la literatura médica. OPINIÓN DE EXPERTOS: Una declaración, lograda por consenso del Grupo Especial, que se basa en la Clínica: entrenamiento, experiencia, conocimiento y el juicio de los miembros para los que no hay pruebas.

10 PROCESO DE SELECCIÓN DE LA LITERATURA: La AUA encargó a un grupo independiente para llevar a cabo una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura publicada sobre diferentes terapias para CRPC. Los informes (303) que se estudiaron solo se limitó al idioma inglés, publicados entre enero 1996 y febrero 2012.

11 PRESIDENTE: Michael S. Cookson, MD,MMHC: Cátedra Urológica Oncológica Universidad de Oklahoma (BA) y del Colegio de Medicina (MD) de la Universidad de Vanderbilt (MMHC). VICE-PRESIDENTE: David F. Penson: Cirujano Oncólogo. Maneja los resultados de Salud y Control del Cáncer del Programa de Investigación. Profesor de Urología Oncológica. Profesor y Catedrático de Cirugía Urológica. Director del Centro para la Calidad e Investigación de resultados urológicos quirúrgicos. Philipp Dahm, MD, MHSc: Es profesor asociado de Urología de la Universidad de Florida. Director Asociado del Programa de Residencia y miembro con voto en el Consejo de Educación de la AUA. Fue invitado a unirse a los doce miembros del Grupo de Trabajo Milestone por su pericia y experiencia en la enseñanza de la medicina basada en la evidencia.

12 Christine Engstrom: Se especializa en odontología general en East Lansing, Michigan. Stephen J. Freedland: Urólogo en Durham, Carolina del Norte. Se especializa en el tratamiento de enfermedades que afectan el tracto urinario en los hombres. Dra. Maha Hussain: Edad: 58. Especialista en Oncología. Trabaja en el Hospital Ann Harbor, Michigan.

13 Daniel W. Lin: Se especializa en Urología. Edad 47. Seattle, Washington. William T. Lowrance: Urólogo en Salt Lake City, Utah. Se especializa en afecciones del tracto urinario masculino. Mohammad Hassan Murad: Mayo Clinic. Endocrinólogo. William K. Oh: Jefe de la División de Hematología y Oncología Médica; Profesor de Medicina y Urología. Profesor en Clinical Cancer en la Escuela de Medicina del Monte Sinai. Director Asociado de Investigación Clínica, el Instituto del Cáncer Tisch

14 Bruce J Roth, MD: Medicina Interna / Oncología Profesor de Medicina. División de Oncología. Sección de Oncología Médica. Dr. Adan S. Kibel: Especialista en Urología Edad:49. Trabaja en el Urology Brigham Womens Hospital. Boston, MA.

15 Se revisó la literatura desde 1996 hasta Esta revisión contó con 303 artículos, que fueron utilizados para desarrollar las declaraciones presentadas en la Guía como Normas, Recomendaciones y Opciones. Cuando existían pruebas suficientes, a la evidencia de un tratamiento en particular se le asignó una Calificación de fortaleza de A (Alta), B(Moderado), o C (Bajo). Adicional, ante la falta de pruebas suficientes, se aportó como Principios Clínicos y Opiniones de Expertos.

16 Ninguno de los Txs identificados en esta revisión fueron curativos o resultaron en remisión a largo plazo. En abril del 2014, la dirección del CRPC sufrió el proceso de enmienda para incorporar la literatura adicional lanzada desde la publicación inicial de esta guía.

17 Grupo de Pacientes Escogidos: 1.- CPRC Asintomático no Mets. 2.- mcprc Asintomático o mínimamente sintomático, sin Qt previa de C Docetaxel. 3.- mcrpc con buen estado gral sintomático y sin la Qt previa de Docetaxel. 4.- mcprc Sintomático, con un pobre estado funcional y sin Qt previa de Docetaxel. 5.- mcprc Sintomático, con buen estado gral y Qt previa de Docetaxel. 6.- mcprc Sintomático, con un pobre estado funcional y Qt previa de Docetaxel.

18 3.- Los Médicos no deberían ofrecer Qt sistémica o inmunoterapia para pctes con CPRC no metastásico fuera del contexto de un ensayo clínico. (Recomendación; Evidencia Grado C). Índice de Paciente 1: 1.- Los Médicos deben recomendar la observación con la continua privación de Andrógenos a pacientes con CRPC no metastásico. (Recomendación; Evidencia Grado C). 2.- Los Médicos pueden ofrecer el tratamiento con la primera generación de Anti andrógenos (Flutamida, Inhibidores de la Síntesis de Andrógenos de Bicalutamida y Nilutamida) o primera generación (Ketoconazol + Esteroides) para seleccionar pctes con CPRC no metastásico que están dispuestos a aceptar observación. (Opción; Evidencia Grado C).

19 Índice de paciente 2: 4.- Los Médicos deben ofrecer Abiraterona + Prednisona, Docetaxel, o Sipuleucel-T a pctes con mcrpc asintomática o mínimamente sintomática con buen estado funcional y sin Qt previa de Docetaxel. [Norma; Evidencia Nivel de Grado A (Abiraterona) / (Docetaxel) / (Sipuleucel-T)]. 5.- Los Médicos pueden ofrecer la primera generación de terapia Antiandrógenos, Ketoconazol + Esteroides u Observación a pctes asintomáticos ó mínimamente sintomáticos mcprc con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel antes, que no quieran o no puedan tener una terapia estándar. (Opción; Nivel de Evidencia Grado C).

20 Índice de paciente 3: 6.- Los Médicos deben ofrecer Docetaxel a pctes con Síntomas, mcprc con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel previo. (Recomendación; Evidencia Grado C). 7.- Los Médicos pueden ofrecer Abiraterona + Prednisona para los pctes con síntomas, mcprc con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel previo. (Recomendación; Evidencia Grado C). 8.- Los Médicos pueden ofrecer Ketoconazol + Esteroides, Mitoxantroma o terapia con radionucleidos a los pctes con Síntomas, mcrpc con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel previo que no quieran o no puedan tener una de las terapias estándar. [Opción ; Evidencia Grado C (Ketoconazol) / B (Mitoxantrona) / C (terapia con radionucleidos)].

21 9.- Los Médicos deben ofrecer el Radio 223 a los pctes con síntomas de las mets óseas de mcrpc con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel previo y enfermedad visceral conocida. (Estándar; Evidencia Grado B) Los Médicos no deberían ofrecer tratamiento con Estramustina o Sipuleucel-T de pctes con síntomas, mcprc con buen estado gral y sin Qt previa de Docetaxel. (Recomendación; Evidencia Grado C).

22 Índice de paciente 4: 11.- Los Médicos pueden ofrecer el Tx de Abiraterona + Prednisona para los pctes con síntomas, mcrpc con un pobre estado funcional y sin Qt previa de Docetaxel. (Opción; Evidencia Grado C) Los Médicos pueden ofrecer el Tx con Ketoconazol + Esteroides o terapia con radionucleidos a los pctes con síntomas, mcrpc con un pobre estado funcional y sin Qt de Docetaxel previo, que no pueden o no quieren recibir Abiraterona + Prednisona. (Opción; Evidencia Grado C).

23 13.- Los Médicos pueden ofrecer Docetaxel o Qt Mitoxantrona a los pctes con síntomas mcrpc con un pobre estado funcional y sin Qt Docetaxel previa antes en algunos casos, especialmente cuando el estado de rendimiento está directamente relacionado con el Ca. (Opinión de Expertos) Los Médicos pueden ofrecer el Radio-223 a los pctes con síntomas de las mets óseas de mcprc con estado funcional pobre, sin Qt previa de Docetaxel y sin enfermedad visceral conocida en algunos casos, especialmente cuando el estado de rendimiento está directamente relacionado con los síntomas relacionados con las metástasis óseas. (Opinión de Expertos) Los Médicos no deberían ofrecer Sipuleucel-T a los pctes con síntomas, mcrpc con un pobre estado funcional y sin Qt de Docetaxel previa. (Recomendación; Evidencia Grado C).

24 Índice de paciente 5: 16.- Los Médicos deben ofrecer Tx con Abiraterona + Prednisona, Cabazitaxel o Enzulatamida a pctes con mcrpc con buen estado gral que recibieron Qt previa de Docetaxel. Si el pcte recibió Abiraterona + Prednisona antes de la terapia con Docetaxel, se le debe ofrecer Cabazitaxel o Enzulatamida. [Norma; Evidencia Grado A (Abiraterona) / B (Cabazitaxel) / A (Enzalutamida)] Los Médicos pueden ofrecer Ketoconazol + Esteroides a pctes con mcrpc con buen estado gral que recibieron previo Docetaxel si Abiraterona + Prednisona, Cabazitaxel o Enzulatamida no están disponibles. (Opción; Evidencia Grado C).

25 18.- Los Médicos pueden ofrecer retratamiento con Docetaxel a pctes con mcrpc con buen estado gral que se beneficia en el momento de la suspensión (debido a los efectos secundarios reversibles) de la Qt con Docetaxel. (Opción; Evidencia Grado C) Los Médicos deben ofrecer Radio-223 a los pctes con síntomas de mets óseas de mcrpc con buen estado gral que recibieron Qt previa de Docetaxel y sin enfermedad visceral conocida. (Estándar; Evidencia Grado B).

26 Índice de Paciente 6: 20.- Los Médicos deben ofrecer cuidados paliativos a los pctes con mcrpc con un pobre estado funcional que recibieron Qt previa de Docetaxel. Por otra parte, en pctes seleccionados, los Médicos pueden ofrecer el Tx con Abiraterona + Prednisona, Enzalutamida, Ketoconazol + Esteroides o terapia con radionucleidos. (Opinión de Expertos) Los Médicos no deberían ofrecer Qt sistémica o Inmunoterapia a los pctes con mcrpc con un pobre estado funcional que recibieron previo Docetaxel. (Opinión de Expertos).

27 22.- Los Médicos deben ofrecer tratamiento preventivo (x ej., suplementos de Ca+, Vit. D) para las fracturas y eventos relacionados con el esqueleto en pctes CRPC. (Recomendación; Evidencia Grado C) Los Médicos podrán elegir entre Denosumab o Ácido Zoledrónico al seleccionar un Tx preventivo para los eventos relacionados con el esqueleto en pctes con mets óseas mcrpc. (Opción; Evidencia Grado C).

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