Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado. Jefe Sección, Servicio de Urología Hospital La Fe UiP de Valencia

Transcripción

1 Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado Jefe Sección, Servicio de Urología Hospital La Fe UiP de Valencia

2 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 T2 T3 Post-RTU T1c: PSA

3 Trº CaP Localizado Controversias

4 PSA utilización clínica 1987 Aumento incidencia CaP: Sobrediagóstico Año 2010: EEUU 241,740 casos Año 2010: España > casos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29

5 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU ) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29

6 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP bajo riesgo muerte: Sobretratamiento Probabilidad de ser diagnosticado superior que la de morir (17% vs 3%) Sobre-Tratamiento de CaP biológicamente no agresivos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29

7 Radicalidad Terapéutica indiscriminada Próstata Global Ultrasonidos Ultrasonidos con contraste Histosscaning Elastografía T2 TNM Difusion RNM RNM Espectrosocopia RNM perfusión EcoDoppler Ultrasonidos modo B Tratamiento radical: alta tasa de efectos secundarios Eficacia/Efectividad

8 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años: Evidencia Efecto Ttº > 12 años Riesgo de Mortalidad Competitiva (> 65 años) Bill-Axelson y cols. N Engl J Med ;203-13

9 No claro beneficio frente Observación PIVOT study Mortalidad global = 48% Mortalidad cáncer específica = 7.1% Reducción Riesgo Absoluto 2.9% (p=0.22) Reducción Riesgo Absoluto 2.6% (p=0.09) Timothy J. Wilt y cols. N Engl J Med ;203-13

10 Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada RCT: PR vs Observación Bill-Axelson A (2011,2014) > PR PIVOT Study (2012) < PR RCT: RT vs Observación Widmark A (2011) Braquiterapia: Gilbert C (2009) PR RT Series retrospectivas Sin grupo control Mortalidad CaP específica Solo eficacia/ no efectividad Series más cortas Sin grupo control Braquiterapia: Escasa evidencia

11 The Great Prostate Mistake New York Times. Prof. Abblin el test es apenas más efectivo que tirar una moneda al aire y no distingue entre los dos tipos de cánceres, el que te mata y el que no El PSA se ha convertido en un profit-driven public health disaster.

12 Trº CaP Localizado Situación Actual

13 Expectativa de vida: Edad Comorbilidad Situación Actual: Individualización del Trº Refinamiento Grupos Riesgo Historia Natural CaP Bajo Riesgo Búsqueda de Biomarcadores comportamiento biológico RNMmp

14 Expectativa de vida Hombre sano 65 años = 18,5 años Edad biológica: Expectativa de vida ( 65 años 83,5 años Ajustada x Comorbilidad Indice Charlson

15 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico ct1-2 PSA 10 ng/ml PSA densidad 0.20 ng/ml Bx + = 1-2 Cilindros (afectación <50%)

16 Intensa investigacion de biomarcadores de comportamiento biológico PCA3/DD3 Α-Methylacyl Coenzyme A Racemase (AMACR) Glutation S-Transferasa PI (GSTPI) Cromogranina A (CGA, GRN-A) Proteasa Serine Transmembrana 2 (TMPRSS2) Ki-67 Fosfoproteina Golgi 2 Proteína de interacción DAB2 Bcl-2 p27 P53 Cox Marcadores de angiogénesis Receptores de andrógenos Transductores de señales y activadores de la trascripción Factor de crecimiento insuline-like Proteina de la unión al factor de crecimiento insuline like 3 Antígeno Prostático de membrana PSCA Antígeno Temprano del cáncer de Prostata (EPCA I y II) B7-H3 Sarcosina Caveolin Hipermetilación gen PDLIM4 Calicreina glandular humana 2 Antiestrógeno resistencia cancer de mana

17 RNMmp (PIRADS) Técnicas T2: evaluación anátómica RNMmp RNM funcional: difusión, perfusión y espectroscopia RNMmp: T2 + difusión y/o perfusión +

18 Principios Pruebas Imagen RNMmp Estadio inicial ct3ab Detecta tumores Gleason 7 Estratificación riesgo seguimiento activo: Detección Gleason score > 7, T3a, N+

19 Tratamiento CaP: Proceso Grupo Riesgo -ct TR -PSA -Gleason Bx -RNM mp -Muy Bajo -Bajo -Intermedio -Alto Expectativa Vida -Edad -Morbilidad - < 10 años años - >20 años Terapia Inicial -Cirugía -RT -Seguimiento activo -Observación Análisis Fact. Pronóstico Adversos -Gleason R+ -pt3b-pt4 -No PSA (-) -Si -No Terapia Adyuvante -RT -HT -Observación Terapia Rescate -RT -HT -Observación

20 NCCN Guidelines Grupos de Riesgo (validados) Muy Bajo (1) Bajo (1) Intermedio (2) Alto (2) T T1c T1-T2a T2b-T2c T3a Gleason < 6 < PSA < 10 < >20 Nº Cilindros (+)/ afectación PSA d 1: y (todos los criterios 2: o (cualquiera criterio) < 3 / < 50% < 15 ng/ml/g

21 Alternativas Terapéuticas del CaP Lo con intención curativa Intención Curativa Cirugía Radioterapia Externa Braqui Evitar sobre tratamiento Seguimiento Activo Observación Adyuvante Radioterapia Externa Braqui Rescate RT Cirugía HT Observación

22 Observación Definición: Monitorización expectante hasta progresión clínica / bioquímica ----> Trº paliativo Objetivo: preservar QoL sin efectos 2º Tº activo cuando probabilidad muerte CaP específica o progresión muy baja. Indicación: ancianos + > comorbilidad T1-T2: 13% M+ y 11% muerte CaP especifica (15 años)

23 Seguimiento Activo Definición: Monitorización estrecha sin tratamiento y, si progresión tumoral, Tr. Curativo Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) Indicación: Pacientes jóvenes (mayor expectativa vida) Esquema seguimiento: PSA y TR c/ 6meses, Bx c/1a Criterios progresión no bien definidos Duplicación PSA, Gleason 7 o ansiedad paciente

24 Seguimiento Activo Evidencia EEUU

25 Todos grupos riesgo CaPLoca Prostatectomía Radical Principios Si quirúrgicamente resecables Si expectativa de vida > 10 años Comorbilidad no contraindique intervención Resección próstata y Vesículas seminales

26 Prostatectomía Radical Principios Bajo riesgo vs WW: Beneficio confirmado 23 años 11% reducción absoluta de mortalidad global Alto riesgo: beneficio en tasa recidiva bioquímica y Mortalidad Especifica si: pt2 PSA < 10 Gleason 8 Afectación < 50% cilindros Bx Rescate Eleva mucho la morbilidad

27 LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Extendida Decisión: basada en probabilidad N+ Riesgo bajo: no justificada N+ < 2% (evita 50% LFD, precio 12% N+) Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida Ampliada

28 Calidad Prostatectomía Radical 20% Márgenes Positivos (R+)

29 Calidad Prostatectomía Radical % Continencia 80-90% - Potencia 50%

30 Técnica conformada planificación 3D Gy: bajo riesgo 81 Gy: intermedio / alto riesgo Principios RT Externa Próstata + VS Régimen Moderada hipofragmentación: alternativa Extrema hipofragmentación: alternativa con cautela ADT (neo-adyuvante) Alto riesgo: 2-3 años Riesgo intermedio: 4-6 meses Bajo riesgo: No

31 Principios Braquiterapia Trº Primario (Baja Tasa / Alta Tasa) Baja Dosis como monoterapia: Bajo riesgo con bajo volumen Riesgo intermedio: combinada con externa (40-50 Gy) ADT Alto riesgo: combinada con externa (40-50 Gy) y ADT Control dosimétrico tras implante obligatorio Trº Rescate (tras RT externa/brq)

32 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008

33 Terapia Focal CaP Localizado No estudios aleatorizados Crioterapia Terapia Inicial Rescate Terapias consideradas experimentales HIFU Terapia fotodinámica Crioterapia No recomendadas fuera de ensayos clínicos.

34 Márgenes R+ global serie= 12.1% Márgenes n % R R ND

35 Supervivencia CaP Específica 96.5 % (mediana Seguimiento 60) 952 Vivos (96.5%) 30 muertes CaP (3.5%) 5 años: 98% (IC: 97-99) 10 años: 94% (IC: 91-96) 15 años: 85% (IC: 71-91)

36 Incidencia Mortalidad Acumulada Probabilidad Muerte CaPesp No CaPesp 866 vivos: 30 muertes CaP, 86 muertes no CaP Mortalidad CaP Mortalidad No CaP 5 años: 0.8% (95% IC: 0.3-2) vs 5% (95% IC: ) 10 años: 4.7% (95% IC: ) vs 15% (95% IC: 12-19) 15 años: 10% (95% IC: 6-16) vs 25% (95% IC: 19-32)

37 Incidencia Mortalidad Acumulada Probabilidad Muerte CaPesp No CaPesp 866 vivos: 30 muertes CaP, 86 muertes no CaP Mortalidad CaP Mortalidad No CaP 5 años: 0.8% (95% IC: 0.3-2) vs 5% (95% IC: ) 10 años: 4.7% (95% IC: ) vs 15% (95% IC: 12-19) 15 años: 10% (95% IC: 6-16) vs 25% (95% IC: 19-32)

38 Incidencia Mortalidad Acumulada Grupo Riesgo Bajo: pt1-2 + Gleason < 6 Mortalidad CaP Mortalidad No CaP 5 años: 0.0% (95% IC: 0.- 0) vs 0.6% (95% IC: 0.1-2) 10 años: 0.0 % (95% IC: ) vs 4% (95% IC: 2-7) 15 años: 1% (95% IC: 0.2-3) vs 7% (95% IC: 4-11)

39 Incidencia Mortalidad Acumulada Grupo Riesgo Intermedio: pt1-2-gleason 7 Mortalidad CaP Mortalidad No CaP 5 años: 0.0% (95% IC: 0.- 0) vs 1.9% (95% IC: 0.1-4) 10 años: 1 % (95% IC: 0.2-3) vs 4% (95% IC: 2-7) 15 años: 3% (95% IC: ) vs 8% (95% IC: )

40 Incidencia Mortalidad Acumulada pt3ab-pt4 o Gleason 8-10 Mortalidad CaP Mortalidad No CaP 5 años: 0.1% (95% IC: 0.- 2) vs 2.2% (95% IC: 0.7-5) 10 años: 2% (95% IC: 0.5-5) vs 10% (95% IC: 5-16) 15 años: 5% (95% IC: ) vs 18% (95% IC: 12-26)