REPORTE HISTOPATOLOGICO DE LAS BIOPSIAS DE PROSTATA DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO

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1 REPORTE HISTOPATOLOGICO DE LAS BIOPSIAS DE PROSTATA DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO

2 BIOPSIAS DE PROSTATA La detección de cáncer prostático se ha triplicado en la última década Biopsia por aguja de la próstata Diagnóstico morfológico: cinco categorías Adenocarcinoma Proliferación acinar atípica pequeña (ASAP) Neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN) Inflamación Tejido prostático benigno Informe histopatológico: características morfológicas Localización, extensión y volumen del cáncer, calificación o suma de Gleason, invasión perineural

3

4 DIAGNOSTICO DE ADENOCARCINOMA Combinación de características citológicas y arquitecturales Características arquitecturales Patrón infiltrativo Arreglo: irregular y peligroso El espacio interacinar varía ampliamente Variación en tamaño Contorno irregular Capa de células basales Ausencia

5

6 A B

7 ADENOCARCINOMA Características citológicas Hipercromatismo nuclear Agrandamiento nuclear Agrandamiento o prominencia nucleolar Figuras de mitosis Citoplasma anfofílico Hallazgos luminales Cristaloides Mucina azul o secreciones amorfas eosinofílicas

8 ADENOCARCINOMA Hallazgos del estroma Micronódulos colagenosos Hallazgos de inmunohistoquímica PSA Fosfatasa ácida prostática Citoqueratina 34betaE12 Racemasa P504S Características adicionales Neoplasia intraepitelial prostática adyacente

9 SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON 1966 Donald Gleason 270 pacientes del Hospital de la Administración de Veteranos de Mineapólis 1974 y 1977 Gleason y el Grupo Cooperativo de Investigación Urológica de la Administración de Veteranos 1032 pacientes, correlación clínico-patológica 1977 redefinido por Gleason y Mellinger 1993 adoptado por la OMS como standard internacional 2004 Consulta Internacional sobre Predictores de Pronóstico de los Pacientes en Cancer de Próstata 2005 Conferencia de Consenso del 2005 ISUP (encuesta, dos tercios mínimo)

10 SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON

11 SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON 1977 La gradación se hace a bajo aumento 4-10X Un área pequeña ocasional de glándulas fusionadas no cambia un patrón 3 a un patrón 4 Un foco pequeño de células desorganizadas no cambia un patrón 3 o 4 a un patrón 5 Ocasionalmente pequeñas áreas de un tercer patrón pueden observarse

12 APLICACIONES GENERALES DEL SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON Utilizar 4 a 10X Verificar el grado a 20X o 40X 10X 20X

13 GLEASON SCORE 2 4 BIEN DIFERENCIADO 5-6 MODERADANTE DIFERENCIADO 7 MODERADAMENTE A POCO DIFERENCIADO 8-10 POCO DIFERENCIADO

14 GRADO DESCRIPCION 1 Glándulas uniformes, solas, separadas, en masas estrechamente empacadas con un borde definido, usualmente redondo, que limita el área del tumor 2 Glándulas ligeramente menos uniformes, solas, separadas, laxamente empacadas (separadas por pequeñas cantidades de estroma) i 3a 3b 3c 4a 4b 5a 5b Glándulas mucho más variables, solas separadas, pueden estar estrechamente empacadas, pero usualmente separadas; borde irregular, poco definido Como en 3a, pero glándulas muy pequeñas, en grupos celulares muy pequeños Masas redondeadas, aguda y ligeramente circunscritas de papilas de tumor laxo cribiforme (tumor papilar intraductal) Tumor glandular fusionado, de glándulas irregulares, bordes muy infiltrantes Como en 4a, con células pálidas grandes (hipernefroide) Masas redondeadas, agudamente circunscritas, de tumor sólido cribiforme, usualmente con necrosis central (comedocarcinoma) Masas irregulares de carcinoma anaplásico, con la formación de vacuolas como única evidencia de adenocarcinoma

15 GLEASON 1+2 EN RTU

16 GLEASON 2+3

17 GLEASON 3+3

18 GLEASON 4+4

19 GLEASON 5+5=10

20 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA APLICACIÓN DEL SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON Aplicaciones generales del sistema de gradación de Gleason Variaciones generales del adenocarcinoma acinar Variaciones de gradación del adenocarcinoma Reporte de patrones secundarios de grado más bajo cuando se presentan en una extensión limitada Reporte de patrones secundarios de grado más alto cuando se presentan en una extensión limitada Patrones terciarios de Gleason Porcentaje del patrón 4 de Gleason en tumores con calificación de 7 Porcentaje de patrones 4-5 Biopsia por aguja con cilindros diferentes con grados diferentes

21 TIPOS HISTOLOGICOS DE ADENOCARCINOMA PROSTATICO Adenocarcinoma de próstata (convencional, acinar, microacinar o de tipo usual y variaciones) Adenocarcinoma ductal de la próstata (endometrioide) Adenocarcinoma con diferenciación mucinosa Adenocarcinoma con células en anillo de sello Carcinoma sarcomatoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células pequeñas Carcinoma urotelial (afección de acinos y ductos prostáticos sin y con invasión del estroma) Carcinoma de células basales (adenoideo quístico)

22

23 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA APLICACIÓN DEL SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON La Conferencia de Consenso sobre el Sistema de Gradación de Gleason para el Adenocarcinoma de la Próstata de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) del 2005 Epstein JI y cols. Am J Surg Pathol 2005;29:

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25 SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL ISUP 2005 Patrón 1: Nódulo circunscrito de acinos de tamaño medio, estrechamente empacados, pero separados, uniformes y de bordes redondeados ovales u

26 CONSENSO DEL ISUP 2005 CALIFICACION (SUMA) DE GLEASON Calificación de Gleason 1+1=2 No hacer este diagnóstico, solo muy excepcionalmente Independiente del tipo de espécimen Corresponde a la adenosis (hiperplasia adenomatosa atípica)

27 SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL ISUP 2005 Patrón 2: Como el patrón 1, bien circunscrito, pero en el borde del nódulo de tumor hay infiltración mínima Las glándulas están más laxamente arregladas y no son tan uniformes como en el patrón 1

28 CONSENSO DEL ISUP 2005 CALIFICACION (SUMA) DE GLEASON Calificación de Gleason 3-4 (1+2, 2+2, 1+3) Se asignan ocasionalmente en RTUs y prostatectomías radicales No hacer este diagnóstico en las biopsias, muy raramente Poco reproducible (aún entre expertos) Poca correlación con la prostatectomía Puede confundir al clínico No se ve el borde de la lesión Solo si la biopsia es de la zona de transición o del ápex

29 SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL ISUP 2005 Patrón 3: Unidades glandulares discretas Típicamente las glándulas son más pequeñas que las de los patrones 1 y 2 Infiltra en y entre los acinos prostáticos no neoplásicos Hay marcada variación en forma y tamaño Nódulos cribiformes pequeños de bordes lisos

30 CONSENSO DEL ISUP 2005 PATRON DE GLEASON 3 No se permiten células individuales Patrón cribiforme: criterio muy estricto Semejar PIN de alto grado, patrón cribiforme La mayoría del patrón cribiforme corresponde a Grado 4

31 Gleason 3

32 Gleason 3 corte tangencial

33 SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL ISUP 2005 Patrón 4: Glándulas microacinares fusionadas Glándulas mal definidas con lúmenes glandulares pobremente formadas Glándulas cribiformes grandes Glándulas cribiformes con borde irregular Hipernefroide

34 CONSENSO DEL ISUP 2005 PATRON DE GLEASON 4 y 5 Gleason 4: Glándulas mal definidas con lúmenes glandulares mal formadas Gleason 5: Comedonecrosis (necrosis en nidos sólidos)

35

36

37

38 4+4=8 CON GLANDULAS CRIBIFORMES IRREGULARES

39

40 4+4=8

41

42 CARCINOMA DUCTAL PROSTATICO

43

44 4+4=8 3+3=6

45 SISTEMA DE GLEASON MODIFICADO POR EL ISUP 2005 Patrón 5: Esencialmente sin diferenciación glandular, compuesto de mantos sólidos, cordones o células solas Comedocarcinoma con necrosis central rodeado por masas sólidas, papilares o cribiformes

46 CONSENSO 2005 DIAGRAMA DE GLEASON MODIFICADO

47 CONSENSO 2005 GRADACION DE VARIANTES Y VARIACIONES DEL ADENOCARCINOMA ACINAR Adenocarcinoma con extravasación focal de mucina Ignorar la mucina Gradación de acuerdo a la arquitectura Fibroplasia mucinosa (micronódulos colagenosos) Valorar la arquitectura La mayoría son grado 3+3=6 Estructuras glomeruloides No consenso, grado 3+3 o 4+4 Adenocarcinoma pseudohiperplásico Grado 3+3=6 Generalmente requiere IHQ

48 Fibroplasia mucinosa Patrón glomeruloide

49 PATRON CRIBIFORME CON INVASION PERINEURAL (3+3)

50

51 FACTORES PRONOSTICOS EN BIOPSIAS DE PROSTATA CON CANCER Localización y distribución del tumor Tipo histológico Calificación (suma) de Gleason, incluye patrones primario y secundario Extensión de afectación Invasión local: extensión extraprostática y afección de vesículas seminales Invasión perineural: extensión (focal vs. multifocal) y diámetro de haces nerviosos Invasión linfovascular

52 IMPORTANCIA DE LA LOCALIZACION DE LA BIOPSIA Y DEL CANCER Correlación con el EDR y estudios de imagen Importancia pronóstica Importancia en la planeación de la terapia Muestreo subsecuente del paciente Superioridad técnica en exámen de material obtenido por la biopsia por aguja El conocimiento del sitio de la biopsia ayuda a reconocer fallas diagnósticas potenciales

53 CONSENSO 2005 REPORTE DE PATRONES SECUNDARIOS DE MENOR GRADO CON EXTENSION LIMITADA Ignorarlos si <5% del área del tumor Ejemplo: Prostatectomía: 98% grado 4 y 2% grado 3: 4+4=8 Biopsia con foco microscópico, la mayoría es grado 4 y >5% es grado 3: 4+3=7 Epstein JI y cols. Am J Surg Pathol 2005;29:

54 CONSENSO 2005 REPORTE DE PATRONES SECUNDARIOS DE GRADO MAS ALTO CON EXTENSION LIMITADA En cualquier porcentaje, debe de ser incluído en la calificación de Gleason Biopsia: 98% grado 3 y 2% grado 4: 3+4=7 Prostatectomía: no consenso, recomendable hacerlo de la misma manera que en la biopsia

55 CONSENSO 2005 PATRONES DE GLEASON TERCIARIOS Patrones 3, 4 y 5 en proporción variable Clasificarlos como de alto grado (Suma 8-10) El patrón primario y el grado más alto (independiente del porcentaje) Ejemplo: 3+4 y patrón terciario 5: 3+5:8 Patrones 2, 3 y 4 Ignorar el patrón 2 y graduarlos 3+4 o 4+3=7

56 PATRON

57 PATRONES 3, 4 Y 5

58 CONSENSO 2005 PORCENTAJE DE PATRONES 4 Y 5 Registrar el porcentaje de patrones 4 y 5 en las biopsias y prostatectomías radicales No hay correlación del porcentaje en la biopsia con el de la prostatectomía Patrones 3, 4 y 5 en proporción variable Clasificarlos como de alto grado (Suma 8-10) El patrón primario y el grado más alto (independiente del porcentaje) Ejemplo: 3+4 y patrón terciario 5: 3+5:8 Patrones 2, 3 y 4 Ignorar el patrón 2 y graduarlos 3+4 o 4+3=7

59 CONSENSO 2005 PROSTATECTOMIA RADICAL CON NODULOS TUMORALES SEPARADOS Asignar una suma de Gleason separada a cada nódulo dominante El nódulo dominante es el tumor más grande

60 CONSENSO 2005 DIFERENTES CILINDROS CON DIFERENTES GRADOS Reportar el grado de cada cilindro separadamente El clínico adoptará el gradó más alto Dar una calificación global para el caso completo Dar calificación de Gleason separada a cada cilindro (si se enviaron separadamente o en el mismo contenedor pero con especificación de su localización) Especímenes: solo derecho e izquierdo, no consenso Cilindros fragmentados: calificación de Gleason global

61 CONSENSO 2005 GRADACION DE VARIANTES Y VARIACIONES DEL ADENOCARCINOMA ACINAR Vacuolas: No confundir con células en anillo de sello Patrones 3, 4 y 5 Carcinoma de células espumosas Patrones 3 y 4 Adenocarcinoma ductal Calificación de Gleason 4+4=8 Retener el nombre (tumor agresivo) Carcinoma Coloide Calificación de Gleason 4+4=8 Carcinoma de células pequeñas Características clínicas, histológicas y de IHQ únicas No se le asigna grado o calificación de Gleason

62 ADENOCARCINOMA 3+3 CON VACUOLAS PROMINENTES

63 ADENOCARCINOMA ATROFICO

64 ADENOCARCINOMA CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO

65 GRADIFICACION DE GLEASON EN SUBTIPOS Y PATRONES INUSUALES TIPO HISTOLOGICO Y/O PATRON PATRON DE GLANDULAS ESPUMOSAS PSEUDOHIPERPLASICO 3 ATROFICO 3 CARCINOMA DE CONDUCTOS MAYORES 4 CARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO 5 GRADO DE GLEASON Según arquitectura ADENOESCAMOSO Y CARCINOMA ESCAMOSO NO SE GRADIFICA CARCINOMA SARCOMATOIDE NO SE GRADIFICA PATRON GLOMERULOIDE 3 o 4 (generalmente es 4) MICRONODULOS CON DIFERENCIACION COLAGENOSA USUALMENTE ES 3 MUCINOSO (CARCINOMA COLOIDE) 3 o 4

66 CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS

67 ADENOCARCINOMA COLOIDE

68 CARCINOMA PSEUDOHIPERPLASICO Y 4+3=7

69 REPORTE DIAGNOSTICO DE LA CANTIDAD DE TUMOR EN LAS BIOPSIAS POR AGUJA Número de cilindros involucrados Cantidad de cáncer en la biopsia Medida lineal en milímetros (longitud total del tumor en todas las biopsias, longitud única más larga del tumor) Porcentaje del tejido muestreado (porcentaje global de cáncer en todas las biopsias, porcentaje de cada cilindro involucrado) Bilateralidad

70 NEGATIVO A MALIGNIDAD Muestra insuficiente Longitud total de las biopsias Longitud media Muestra no representativa Tejido no prostático Unicamente estroma Tipo de tejido que no corresponde a la zona de la próstata que el urólogo intentó muestrear Tejido normal Atrofia, hiperplasia post-atrófica, etc.

71

72 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN) Relación del PIN con el adenocarcinoma Su incidencia y extensión aumenta con la edad Hay aumento en frecuencia, severidad y extensión del PIN AG en cáncer Ambos son multifocales con predominio en zona periférica Se ha descrito transición histológica del PIN a adenocarcinoma El PIN comparte características genéticas moleculares con el cáncer Se asocia con adenocarcinomas de grado intermedio (3+3) El volumen total del PIN aumenta con la etapa patológica y metástasis a ganglios linfáticos

73 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN) OMS: Tranformación neoplásica del epitelio de revestimiento de los ductos y acinos prostáticos Confinado al epitelio (intraepitelial) Variación en la prevalencia: Población estudiada Variabilidad interobservador Calidad técnica del material evaluado La extensión del muestreo 4-6% en biopsias por aguja 2.3 a 2.8% en RTU % de prostatectomías radicales

74 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN) No hay anormalidades en el exámen digital rectal Lesión hipoecoica indistinguible del cáncer No eleva los niveles de APE Inicialmente dividido en tres grados (I, II y III) Simplificación en dos: bajo (I) y alto (II y III) Grado de complejidad arquitectural y anormalidades citológicas PIN de bajo grado difícil de distinguir de glándulas normales e hiperplásicas SE RECOMIENDA NO REPORTARLO

75 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN) PIN de Alto Grado: visible Patrones arquitecturales: Plano En penacho Micropapilar Cribiforme Variantes histológicas

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77

78

79 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (PIN) PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS Biopsias: factor de riesgo, detección subsecuente de adenocarcinoma (PIN de Alto Grado) Rebiopsia después del PIN AG: 30% adenocarcinoma Rebiopsia después de PIN BG: 16% PIN persistente: 5-43% Rebiopsiar: en un lapso no mayor de 6 meses, independiente del APE o los hallazgos del EDR NO HAY INDICACION DE TRATAMIENTO EN AUSENCIA DE CANCER

80

81 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

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