LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición
|
|
- Elvira Bustamante Herrero
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto : Fecha de nacimiento: Edad: : Calle Ciudad Estado Código Número de Teléfono de la Agencia o persona que lo refirió: Reportes serán enviados a: (y relación de la persona que lleno esta forma) Ciudad Código Postal Número de Teléfono HISTORIA DE EMPLEO (MÁS RECIENTE): 4. Lugar Fecha Posición Medico: Número de Teléfono Estado Civil : Esposo/Esposa: Edad: Hijos: : Edad: : Edad: : Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto Página 1 de 5
2 Página 2 de 5 Otra persona(s) que vive en su hogar y relación a la familia: Historia Educacional: Escuela Localidad Grado más alto Terminado o Titulo Fecha 4. Describa su salud al presente: Hay Historia de: Sí No Hay Historia de: Sí No Alergias Infección de los senos Anemia Asma Quebradura en la nariz Bronquitis Catarros crónicos Laringitis crónica Paladar hendido Diabetes Difteria Enfermedad de oído Dificultades emocionales Consejo psicológico Fiebre tifoidea Fiebre reumática Temores/Moverse con una contracción espasmódica Problemas visuales Mala dentadura Tos ferina Fumar Tomar Cuánto por día? Desequilibrio glandular Hipertiroideo Terapia hormonal Problemas cardiacos Entumecimiento Parálisis/paresia Falta de coordinación de la cara o músculos de la lengua Influenza Respirar por la boca Paperas Pulmonía Defeco físico Poliomielitis Fiebre escarlatina Sífilis Ulceras Anteojos Aparato auditivo Otro: Si ha contestado "Si" para alguno de los artículos de arriba, de los detalles importantes (pos ejemplo, que severo son los episodios):
3 Página 3 de 5 Indique los periodos de hospitalización o tratamiento médico: Hospital/Ciudad/Estado Fecha Razón Indique los procedimientos quirúrgicos: Indique los medicamentos prescriptivos y no prescriptivos que uso el año anterior (proporcione el nombre genérico del medicamento por ejemplo, aspirina, pastillas para alergias). Ha tenido un examen neurológico? (nombre de la facilidad, ciudad, estado). Si indico "Si", indique el nombre del médico y/o el técnico y el lugar Si habla un idioma además de español, por favor indique el idioma Es bilingüe? Si No Por favor describa en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas comunicativos. Cuál fue la causa del problema? Cuándo noto por primera vez el problema? Cuándo fueron las circunstancias? Algún miembro(s) de su familia ha tenido algún problema con el hablar y el oír? Cómo piensa que su problema con el habla ha afectado su carrera? Si no tuviera problema con el hablar, sería su vida distinta? Describa la reacción de la gente, incluyendo su familia inmediata, a su problema con el hablar. Hay algunas situaciones comunicativas que presentan dificultades para usted? Esplique:
4 Página 4 de 5 AUTHORIZACION PARA RECIBIR SERVICIOS Yo doy permiso para proveer servicios de evaluación y/o terapia que serán necesarios al Centro de Lenguaje y Audición de la Universidad de Texas - Pan Americana para: del Cliente Fecha de Nacimiento Entendiendo que todas las evaluaciones y servicios de terapia estarán proveídos por estudiantes del Programa de Desordenes de Comunicación de la Universidad de Texas - Pan Americana. Los estudiantes estarán supervisados por miembros de la facultad que están certificados y licenciados por el estado de Texas. También entiendo que Comunicación. del Cliente estará observado por estudiantes inscritos en clases de Desordenes de Firma del Padre o Guardián Legal del Cliente: ESTA AUTORIZACIÓN SE CONSIDERA VÁLIDA HASTA QUE SE REVOCA POR ESCRITO. Firma del Cliente: Firma de Encargado Legal: (Si es mayor de edad) Relación al Cliente: Firma del Testigo: Imprima :
5 Página 5 de 5 LA AUTORIZACION PARA GRABAR EN VIDEO LAS SESIONES PARA EL PROPOSITO INSTRUCCIONAL/EDUCATIVO de Cliente: Apellido Primer Segundo Fecha de Nacimiento: Mes Día Año Edad: Le doy autorización al Centro del Hablar y del Oír de la Universidad de Texas - Pan Americana para grabar de videos: - Evolución(es) de Hablar-Lenguaje de - Sesiones de terapia de (Indicar semestre/año) - Otro: Entiendo que la grabación de video puede ser utilizada para instrucción, educación, o desenvolvimiento profesional por facultad en el Programa de Desordenes en Comunicación. Firma del Padre o Guardián Legal del Cliente: ESTA AUTORIZACIÓN SE CONSIDERA VÁLIDA HASTA QUE SE REVOCA POR ESCRITO. Firma de Guardián del Cliente: Relación al Cliente: Firma del Cliente: (Si es de edad legal) Testigo: Imprima :
Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos.
Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15 Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido
Más detallesNadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente
Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del
Más detallesEl Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas
El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas Forma de Referencia Información de Padres Padre(s) de: Porque nosotros estamos preocupados sobre el progreso académico escolar
Más detallesMATRICULA DEL PACIENTE
MATRICULA DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Nombre y apellido Apodo/Sobrenombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono de la casa ( ) Teléfono celular ( ) Fecha de Nacimiento Edad Sexo: M F
Más detallesRegistro Personal de la Salud Adultos
A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)
Más detallesAnexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO
Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO Para los Estados contratantes en el ámbito del Convenio de La Haya sobre Adopción Internacional Este informe deberá ser completado por un médico debidamente
Más detallesNombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:
Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su
Más detalles3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro:
888-464-7882 www.drkotis.com Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Domicilio: Numero de Trabajo: Direccion de Correo Electronico: Seguro Social: (circule uno): Masculino/Femenino Idioma
Más detallesResumen de la Historia Médica
Resumen de la Historia Médica (Al hacer la transición de cuidado médico pediátrico a adulto), asumirás más responsabilidades con respecto a tu cuidado médico. Cuando visitas a un nuevo doctor para adultos
Más detalles01 INDEX PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN
01 INDEX PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN 1. Información de Emergencia y Autorización para Recibir Tratamiento y Transporte (7.707.41.B14, 7.707.5.A4, 7.707.5.B5, 7.707.51.A8, 7.707.71.B1) 2. Muestra de Registro
Más detallesPrograma de Intercambios Internacionales
Programa de Intercambios Internacionales Deben diligenciar este formato todos los estudiantes internacionales interesados en asistir a la Universidad Externado de Colombia en calidad de estudiante en intercambio
Más detallesCUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento. Ciudad, Estado, Código Postal
MARY K. CHAPMAN CENTER FOR COMMUNICATIVE DISORDERS UNIVERSITY OF TULSA CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). CONFIDENCIAL Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento Raza
Más detallesCUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES
CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada
Más detallesFORMA DE HISTORIAL PEDIATRICO PRE-EVALUACION
UNIVERSITY OF SOUTH FLORIDA DEPARTMENT OF COMMUNICATION SCIENCES AND DISORDERS SPEECH, LANGUAGE, HEARING CENTER - PCD 1017 TAMPA, FLORIDA 33620-8150 Speech-Language: (813) 974-9844 Audiology: (813) 974-8804
Más detallesEvaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño
Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño Nombre del niño/solicitante: No. de identificación de Medicaid: Propósito La persona encargada del cuidado
Más detallesJV-225 S. Solo para información. No entregue a la corte. La salud y educación de su hijo. La salud del niño
JV-225 S El secretario pondrá un sello de la fecha aquí cuando se presenta el formulario. Al trabajador social o funcionario de condena condicional: Si el padre o tutor necesita ayuda para completar este
Más detallesCUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES
CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación para proporcionar la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación de su hijo
Más detallesPREESCOLAR FORMULARIO DE ADMISIÓN
PREESCOLAR FORMULARIO DE ADMISIÓN Favor utilizar tinta negra o azul. INFORMACIÓN DEL CANDIDATO Nombre completo Sexo M F [Tipo de Identificación] # de Pasaporte # de Residencia # de Cédula Dirección Teléfono
Más detallesCANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS
Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesPreferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois
Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois La ley de Illinois (750 ILCS 50/18.04) establece la liberación a pedido de actas de nacimiento originales a personas adoptadas o entregadas
Más detallesSi no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?
APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:
Más detallesSECUNDARIA FORMULARIO DE ADMISIÓN
SECUNDARIA FORMULARIO DE ADMISIÓN Favor utilizar tinta negra o azul. INFORMACIÓN DEL CANDIDATO Nombre completo Sexo M F [Tipo de Identificación] # de Pasaporte # de Residencia # de Cédula Dirección Teléfono
Más detallesProyecto Nacional de Evaluación Temprana: NECAP Forma de Seguimiento de Demografía
Proyecto Nacional de Evaluación Temprana: NECAP Forma de Seguimiento de Demografía INFORMACIÓN GENERAL: Fecha de hoy: / / mes día año Nombre y apellido del niño: Nombre y apellido de los padres: Teléfono:
Más detallesSan Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante
San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su
Más detallesACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES
ACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación proporcionando la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación
Más detallesNombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo
WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesUniversidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente
Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada
Más detallesPROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información
PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información MES DÍA AÑO PARTICIPANTE: POR FAVOR COMPLETE ESTA SECCION Si el participante es menor de edad, uno de los padres deberá completar
Más detallesSolicitud de Aplicación
Solicitud de Aplicación Alumnos Internacionales Por favor de leer cuidadosamente las instrucciones de cada página y contesta lo que se te indica. Debes anexar a tu postulación los siguientes documentos:
Más detallesNombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación
SBW C : Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Formulario de Inscription y Consentimiento del Padre de Familia/Apoderado(a) Para los Servicios Proporcionados
Más detallesHormona del crecimiento humano para los niños con fibrosis quística. Revisión de la investigación para padres y personas que ayudan al cuidado
Hormona del crecimiento humano para los niños con fibrosis quística. Revisión de la investigación para padres y personas que ayudan al cuidado Acerca de esta guía Para quién es esta guía? Esta guía es
Más detallesTexas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO
Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de
Más detallesS O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional
Foto S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional 1.- Nombre 2.- Dirección Apellido Nombre (s) Calle Nº C.P. Ciudad País Teléfono fax e-mail 3.- Sexo: M F 4.- Fecha de nacimiento Día Mes
Más detallesImperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC
Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX
Más detallesOd. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.
Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.com HISTORIA CLÍNICA/INFORMACIÓN FAMILIAR (POR FAVOR COMPLETAR)
Más detallesDepartamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME
# de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros
Más detallesNombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:
Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando
Más detallesProyecto COMIDAS Cuestionario de Evaluación
Participante # Fecha Proyecto COMIDAS Cuestionario de Evaluación Para mujeres de origen mexicano, edades entre 18 y 45 años ESPAÑOL Gracias por su interés en este proyecto. Le pedimos que llene este cuestionario.
Más detallesPóliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación
SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación IÓ SOLICI mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitante Principal
Más detallesSEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F.
SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 1. DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Solicitud: Póliza Nueva Modificación Rehabilitación 2. DATOS DEL CONTRATANTE Apellidos y Nombres o Razón Social: Solicitud de Cobertura N N de
Más detallesCosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted
Más detallesDEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL
Case#: Admission Date: DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Nombre legal: (No abreviaciones o sobre nombres)
Más detallesFreedom. Pacific. Freedom. Área de servicio. Otros requisitos de elegibilidad. Prima mensual de la Parte C. Prima mensual del plan dental
- Página 2 - Área de servicio el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles,
Más detallesAUTORIZACIÓN DE CLÍNICAS DENTALES PARA EL IMPLANTE DE TEJIDO ÓSEO LIOFILIZADO Y/O DESMINERALIZADO
AUTORIZACIÓN DE CLÍNICAS DENTALES PARA EL IMPLANTE DE TEJIDO ÓSEO LIOFILIZADO Y/O DESMINERALIZADO 18 de junio de 2013 Página 1 Índice INTRODUCCIÓN... 3 DOCUMENTACION. REQUISITOS GENERALES..4 ANEXOS 1.
Más detallesREPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT
WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro
Más detallesNombre Fecha de nacimiento Edad Dirección
Forma de Historia Personal para Adultos La siguiente información es considerada confidencial y privilegiada. Por favor conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda. Nombre Fecha de nacimiento _ Edad
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD
SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD No. DE PÓLIZA: Emisión Inclusión DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Primer Apellido: Primer Nombre: N de Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: Segundo
Más detallesLa atención de su salud Participe
La atención de su salud Participe Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Salud y Cuidados de Larga Duración de Ontario www.oha.com 1. Participe en su propia atención médica. Si tiene alguna
Más detallesInformación Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico)
TEMA: Salud - Emergencia Forma para Cuidado de Salud Emergencia (También usada por Admisiones para Residencia en Facilidades CSA de Jubilación) FORM 8 Revised 11/2011 Por favor de completar tanta información
Más detallesCuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:
Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral
Más detallesPóliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido)
Solicitud de Seguro de Salud Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación I- InformaciÓn del (los) Solicitante(s) mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo
Más detallesStephen Streitfeld MindSource Centro MD
Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino
Más detallesSeguro Individual / Familiar de Salud
Seguro Individual / Familiar de Salud Solicitud No. Fecha I. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o razón social RFC CURP (personas físicas) Forma de pago Relación con el solicitante Domicilio No. Exterior e interior
Más detallesProceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional
Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es
Más detallesInvestigación Preparación Nupcial Diócesis Católica de Phoenix Departamento de Matrimonios en español
Cada persona tiene que ser entrevistada a solas. El párroco o su delegado harán las preguntas y escribirán las respuestas recibidas. Bajo ninguna circunstancia se le permitirá a los novios de llenar este
Más detallesFamily Shared Cost Program
Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero
Más detallesSolicitud de Seguro Solidario de Salud
Solicitud de Seguro Solidario de Salud DE PÓLIZA: Primer apellido: Primer nombre: Emisión Inclusión DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Segundo apellido o de casada: Segundo nombre: de Cédula
Más detallesUn aviso para recordarle sobre los beneficios de MassHealth en cuanto a los chequeos de rutina
Un aviso para recordarle sobre los beneficios de MassHealth en cuanto a los chequeos de rutina Es importante que los niños, adolescentes, y adultos jóvenes vean a su médico de atención primaria o enfermera
Más detallesEncuesta sobre embarazo Llene la información siguiente:
Encuesta sobre embarazo Anthem Blue Cross and Blue Shield desea ayudarla a tener un embarazo sano y un bebé sano. Mientras más sepamos acerca de sus necesidades personales de salud, más podemos hacer para
Más detallesAPLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT
APLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT Por favor complete esta solicitud a fondo y lo mejor que pueda. Si hay alguna pregunta que usted no entienda, llame a Connect Transit a través
Más detallesCHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.
CHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.) Nombre de sitio Su nombre Nombre del niño (a): La fecha de hoy
Más detalles(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma:
CASO DE ESTUDIO PARA REFERENCIA ACADEMICA/DE COMPORTAMIENTO INICIAL (SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: Fecha: Nombre del Estudiante: Teléfono: Fecha
Más detallesDatos personales Fecha de nacimiento: Tutela legal (para los menores de 18 años de edad) Relación o parentesco:
Alguna vez ha estado en el consultorio de su médico llenando los datos del paciente y no recuerda qué medicina está tomando o los resultados de un análisis reciente de laboratorio? De ser así, puede beneficiarse
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail:
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
Más detallesEn los datos que les pedimos a continuación, es importante que las respuestas sean lo más claras y precisas posibles.
Escuelas Infantiles Municipales IMP-07 En los datos que les pedimos a continuación, es importante que las respuestas sean lo más claras y precisas posibles. No es un examen, es un intento de aproximación
Más detallesRespuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta
Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas
Más detallesSOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO
SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen
Más detallesTítulo 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica
Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,
Más detallesSOLICITUD DE NOMBRAMIENTO COMO AUXILIAR/ASISTENTE EN LENGUA ESPAÑOLA EN COLEGIOS DEL REINO UNIDO DE LA GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE 2015-2016
SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO COMO AUXILIAR/ASISTENTE EN LENGUA ESPAÑOLA EN COLEGIOS DEL REINO UNIDO DE LA GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE 2015-2016 LLENAR POR TRIPLICADO POR FAVOR UTILIZA LETRAS MAYÚSCULAS
Más detallesDatos clave sobre la influenza y la vacuna contra la
Datos clave sobre la influenza y la vacuna contra la influenza Qué es la influenza (también llamada gripe)? La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza
Más detallesPRIMERA ENTREVISTA Niños, Niñas y Adolescentes
Estado Civil Comisión para la Asistencia Integral y Protección PRIMERA ENTREVISTA Niños, Niñas y Adolescentes 1 Información Personal Nombre/s Nombre/s de familia Apodo/s Nacionalidad Grupo étnico/tribal
Más detallesOffice Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690
Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL
Más detallesThe University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research
1 2 3 4 5 6 7 8 9 07/27/12 The University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research Título del proyecto: Perfiles de la Memoria activa y el aprendizaje de palabras para investigaciones
Más detallesProyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente
Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero
Más detallesParroquia en la que fue Bautizada/o.. Lugar de trabajo.. Teléfono trabajo Teléfono Celular. RUT Profesión o Actividad
1.- DATOS DEL ALUMNO/A. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Fecha de Nacimiento RUT... Domicilio... Comuna. Teléfono Casa. Curso al que postula. Para el año escolar. Último Establecimiento Educacional
Más detallesENCUESTA PARA LA BASE DE DATOS DEL PROGRAMA NACIONAL YOUTH IN TRANSITION
1. Es usted empleado a tiempo completo en estos momentos? NTA: A tiempo completo significa trabajar al menos 35 horas por semana en uno o en varios trabajos 2. Es usted empleado a medio tiempo en estos
Más detallesDeclaración Jurada de Robo de Identidad
Nombre Número Telefónico Página 1 Declaración Jurada de Robo de Identidad Información de la Victima (1) Mi nombre legal completo es (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Jr., Sr., III) (2) (Si es
Más detallesSOLICITUD DE INSCRIPCION PROGRAMA DE BECAS SENACYT IFARHU FULBRIGHT 2009-2010
SOLICITUD DE INSCRIPCION PROGRAMA DE BECAS SENACYT IFARHU FULBRIGHT 2009-2010 Acusamos recibo de su solicitud, la cual será considerada según sus aptitudes y calificaciones Nos comunicaremos con usted
Más detallesInternational Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230
7 La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por
Más detallesInformación del Paciente
Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del
Más detallesIGLESIA CATOLICA DE SAN FRANCISCO XAVIER CENTRO DE CATEQUESIS 4715 N. Central Ave., Phoenix AZ 85012
IGLESIA CATOLICA DE SAN FRANCISCO XAVIER CENTRO DE CATEQUESIS 4715 N. Central Ave., Phoenix AZ 85012 Bienvenidos a San Francisco Xavier, Catequesis del Buen Pastor. Esperamos con ansias pasar un año lleno
Más detallesEJERCICIO 1.- COMPAÑÍA DE SEGUROS
EJERCICIO 1.- COMPAÑÍA DE SEGUROS Una compañía de seguros desea que se haga un diseño de una base de datos para gestionar toda la información referente a los seguros que ofrece, los clientes a los que
Más detallesPUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL. Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección:
PUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección: Sexo: M F Menor Dirección Postal Teléfono: Cel: Trabajo: ext. Correo
Más detallesSolicitud de Registros de Alumno
Solicitud de Registros de Alumno Fecha de inscripción: Nombre de escuela que el alumno se retira: Dirección: Número de fax: Número de teléfono: El alumno siguiente, Grado, Fecha de nacimiento ha inscrito
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallestiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.
Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que
Más detallesHistoria Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono
Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas
Más detallesInstructivo para postulantes Proceso de Postulación en Línea
Instructivo para postulantes Proceso de Postulación en Línea FACULTAD DE CIENCIAS FORESTALES Y DE LA CONSERVACIÓN DE LA NATURALEZA Programa: Magíster en Áreas Silvestres y Conservación de la Naturaleza
Más detallesKISD PROCEDIMIENTOS PARA MEDICAR A ESTUDIANTES DE PRIMARIA
KISD PROCEDIMIENTOS PARA MEDICAR A ESTUDIANTES DE PRIMARIA En ocasiones, algún estudiante puede padecer una enfermedad que no le impida asistir a la escuela pero que requiere medicamentos por prescripción.
Más detallesAtención en el hogar para pacientes con cáncer. Puntos clave. Los pacientes con cáncer se sienten con frecuencia más cómodos y seguros cuando se les
CANCER FACTS N a t i o n a l C a n c e r I n s t i t u t e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s Atención en el hogar para
Más detallesInstructivo para postulantes Proceso de Postulación en Línea
Instructivo para postulantes Proceso de Postulación en Línea Programas: Magíster y Doctorados de la Facultad de Ciencias. Periodo de postulación: Desde el 1 de septiembre hasta el 23 de octubre de 2015
Más detallesENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD
ENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD FORMULARIO PARA EL REGISTRO DEL TALLER DE AYUDA PERSONAL Para ser llenado por el participante Un programa de la Universidad de Stanford. Esta información
Más detallesObesidad y Cirugía Laparoscópica para Obesidad
Obesidad y Cirugía Laparoscópica para Obesidad La cirugía laparoscópica para la obesidad es para aquellas personas con excesivo sobrepeso. La cirugía laparoscopia constituye la utilización de un aparato
Más detalles5. En términos generales, los procedimientos dentales pueden incluir pero no están limitados a:
Consentimiento de Servicios Nuestra meta es proveer servicios dentales para usted en la manera más beneficiosa posible. Esto requiere nuestro mutuo entendimiento. Por favor lea la siguiente información
Más detallesAcuerdo de Usuarios de la Red del Distrito Escolar de New Hope-Solebury
Acuerdo de Usuarios de la Red del Distrito Escolar de New Hope-Solebury El año escolar de 2014-2015 Los estudiantes, los empleados y la administración del distrito escolar de New Hope-Solebury tienen individuales
Más detallesFORMA OPTIONAL DE DIRECTIVO AVANZADO DEL CUIDADO DE LA SALUD
Forma opcional, Poder del Cuidado de la Salud e Instrucciones del Cuidado de la Salud combinados Esta forma es similar, pero no idéntica, a la forma incluida en el Uniform Health-Care Decisions Act de
Más detallesPor favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.
Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo
Más detalles