LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición

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1 LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto : Fecha de nacimiento: Edad: : Calle Ciudad Estado Código Número de Teléfono de la Agencia o persona que lo refirió: Reportes serán enviados a: (y relación de la persona que lleno esta forma) Ciudad Código Postal Número de Teléfono HISTORIA DE EMPLEO (MÁS RECIENTE): 4. Lugar Fecha Posición Medico: Número de Teléfono Estado Civil : Esposo/Esposa: Edad: Hijos: : Edad: : Edad: : Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto Página 1 de 5

2 Página 2 de 5 Otra persona(s) que vive en su hogar y relación a la familia: Historia Educacional: Escuela Localidad Grado más alto Terminado o Titulo Fecha 4. Describa su salud al presente: Hay Historia de: Sí No Hay Historia de: Sí No Alergias Infección de los senos Anemia Asma Quebradura en la nariz Bronquitis Catarros crónicos Laringitis crónica Paladar hendido Diabetes Difteria Enfermedad de oído Dificultades emocionales Consejo psicológico Fiebre tifoidea Fiebre reumática Temores/Moverse con una contracción espasmódica Problemas visuales Mala dentadura Tos ferina Fumar Tomar Cuánto por día? Desequilibrio glandular Hipertiroideo Terapia hormonal Problemas cardiacos Entumecimiento Parálisis/paresia Falta de coordinación de la cara o músculos de la lengua Influenza Respirar por la boca Paperas Pulmonía Defeco físico Poliomielitis Fiebre escarlatina Sífilis Ulceras Anteojos Aparato auditivo Otro: Si ha contestado "Si" para alguno de los artículos de arriba, de los detalles importantes (pos ejemplo, que severo son los episodios):

3 Página 3 de 5 Indique los periodos de hospitalización o tratamiento médico: Hospital/Ciudad/Estado Fecha Razón Indique los procedimientos quirúrgicos: Indique los medicamentos prescriptivos y no prescriptivos que uso el año anterior (proporcione el nombre genérico del medicamento por ejemplo, aspirina, pastillas para alergias). Ha tenido un examen neurológico? (nombre de la facilidad, ciudad, estado). Si indico "Si", indique el nombre del médico y/o el técnico y el lugar Si habla un idioma además de español, por favor indique el idioma Es bilingüe? Si No Por favor describa en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas comunicativos. Cuál fue la causa del problema? Cuándo noto por primera vez el problema? Cuándo fueron las circunstancias? Algún miembro(s) de su familia ha tenido algún problema con el hablar y el oír? Cómo piensa que su problema con el habla ha afectado su carrera? Si no tuviera problema con el hablar, sería su vida distinta? Describa la reacción de la gente, incluyendo su familia inmediata, a su problema con el hablar. Hay algunas situaciones comunicativas que presentan dificultades para usted? Esplique:

4 Página 4 de 5 AUTHORIZACION PARA RECIBIR SERVICIOS Yo doy permiso para proveer servicios de evaluación y/o terapia que serán necesarios al Centro de Lenguaje y Audición de la Universidad de Texas - Pan Americana para: del Cliente Fecha de Nacimiento Entendiendo que todas las evaluaciones y servicios de terapia estarán proveídos por estudiantes del Programa de Desordenes de Comunicación de la Universidad de Texas - Pan Americana. Los estudiantes estarán supervisados por miembros de la facultad que están certificados y licenciados por el estado de Texas. También entiendo que Comunicación. del Cliente estará observado por estudiantes inscritos en clases de Desordenes de Firma del Padre o Guardián Legal del Cliente: ESTA AUTORIZACIÓN SE CONSIDERA VÁLIDA HASTA QUE SE REVOCA POR ESCRITO. Firma del Cliente: Firma de Encargado Legal: (Si es mayor de edad) Relación al Cliente: Firma del Testigo: Imprima :

5 Página 5 de 5 LA AUTORIZACION PARA GRABAR EN VIDEO LAS SESIONES PARA EL PROPOSITO INSTRUCCIONAL/EDUCATIVO de Cliente: Apellido Primer Segundo Fecha de Nacimiento: Mes Día Año Edad: Le doy autorización al Centro del Hablar y del Oír de la Universidad de Texas - Pan Americana para grabar de videos: - Evolución(es) de Hablar-Lenguaje de - Sesiones de terapia de (Indicar semestre/año) - Otro: Entiendo que la grabación de video puede ser utilizada para instrucción, educación, o desenvolvimiento profesional por facultad en el Programa de Desordenes en Comunicación. Firma del Padre o Guardián Legal del Cliente: ESTA AUTORIZACIÓN SE CONSIDERA VÁLIDA HASTA QUE SE REVOCA POR ESCRITO. Firma de Guardián del Cliente: Relación al Cliente: Firma del Cliente: (Si es de edad legal) Testigo: Imprima :