INFORME CONJUNTO P. del S DE JUNIO DE 2010

Transcripción

1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO 16 ta Asamblea 3 ra Sesión Legislativa Ordinaria CAMARA DE REPRESENTANTES Comisión de Salud y Comisión de Asuntos del Consumidor INFORME CONJUNTO P. del S DE JUNIO DE 2010 A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES: Vuestras Comisiones de Salud y de Asuntos del Consumidor de la Cámara de Representantes, previo estudio y consideración del P. del S. 1086, recomienda su aprobación sin enmiendas. ALCANCE DE LA MEDIDA El Proyecto del Senado 1086, tiene el propósito de enmendar la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, conocida como Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, mediante la inclusión de una disposición para requerir a todo proveedor de salud participante de la red de proveedores de un asegurador de salud e incapacidad, organización de servicios de salud u Organización para el Mantenimiento de la Salud según definida en la Ley de Facilidades de Salud, que efectúen el trámite de coordinación de beneficios en aquellos casos en que el paciente cuente con más de un seguro médico o plan de salud, definir lo que es proveedor participante y añadir una causal para que el paciente, asegurado o consumidor pueda presentar querella administrativa. ANÁLISIS DE LA MEDIDA Para el análisis del P. del S. 1086, esta Honorable Comisión recibió memoriales explicativos de las siguientes entidades gubernamentales y/o del

2 sector privado: el 25 de marzo de 2010 de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, el 19 de marzo de 2010 de Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico ACODESE y el 18 de mayo de 2010 de la Oficina del Comisionado de Seguros. A continuación hacemos una breve explicación de los comentarios y recomendaciones vertidos ante la Comisión. OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGURO Favorecen la aprobación de la medida. Exponen en su memorial explicativo que la coordinación de beneficios representa un ahorro para el paciente, ya que disminuye, o hasta elimina, la necesidad de desembolsar dinero por los servicios médicos que éste recibe. Mediante dicha coordinación de beneficios, los gastos médicos que no resulten costeados por el seguro o plan primario, como pudieran ser los deducibles, copagos o coaseguros, serían pagados por el seguro o plan secundario, siempre y cuando se trate de un beneficio que esté cubierto (no excluido) por el plan secundario que posee la persona. Por otro lado, permite a las aseguradoras y las organizaciones de servicios de salud que compartan la carga de pagar los gastos de cuidado médico, promoviendo así que éstos respondan sólo por aquello que les corresponde cubrir. Por lo tanto, esto redunda en un beneficio para el consumidor. En su memorial detallan que en la medida en que la coordinación de beneficios desincentiva el que una misma pérdida sea pagada múltiples veces bajo distintas pólizas, los costos de los seguros y planes de cuidado de salud se mantienen en niveles razonables. De manera, que esto beneficia al paciente evitando aumentos innecesarios en los costos de las primas de los seguros y planes de cuidado de salud. Según los comentarios esbozados en su ponencia para poder aplicar las reglas de coordinación de beneficios y determinar cual seguro o plan de cuidado de salud es pagador de beneficios primario y cual es secundario para que los 2

3 pacientes puedan valerse de sus ventajas es indispensable contar con información acerca de todas las cubiertas de cuidado de salud que posee cada paciente, tal y como se propone en el Artículo 3 del Proyecto del Senado ASOCIACIÓN DE HOSPITALES DE PUERTO RICO La Asociación de Hospitales de Puerto Rico exponen en su memorial que una vez evaluado el proyecto apoya parte del mismo y objeta en parte. La razón primordial para la objeción es que la medida parte de una premisa errónea en cuanto a la coordinación de beneficios. Según la Asociación de Hospitales son los mismos proveedores los más interesados en conocer la información de los planes que posee el paciente a la hora de proveer los servicios, porque son a los hospitales a los que precisamente quienes los planes médicos dejan de pagar. La sugerencia de la Asociación de Hospitales es que el presente proyecto eleve a categoría de responsabilidad legal del paciente o sus familiares de notificar a las aseguradoras o entidades aseguradoras y a los proveedores participantes sobre todos los planes de seguro que posean al momento de recibir un tratamiento. La Asociación de Hospitales entiende que al no establecer el proyecto ninguna penalidad hacia el paciente la ley se convertirá en letra muerta. Los pacientes recurren a esta práctica por varias razones: porque en uno de los planes pagan más coaseguros que el otro; y el servicio requiere una preautorización que el otro no requiere; y el paciente tiene ciertas limitaciones en uno de los planes. Un aspecto importante que aclara la Asociación de Hospitales es que no necesariamente todos los planes o seguros médicos que posee el paciente son aceptados por los proveedores. Esto constituye una problemática porque el proveedor nunca podrá hacer una coordinación de beneficios con un plan o seguro con el cual no tiene contrato. Será responsabilidad del paciente hacer su gestión de reembolso al plan o seguro médico y pagar la porción que le corresponde a ese plan que no acepta o el proveedor, o el plan secundario a ser su gestión entre planes para cobrar lo pagado por este servicio. 3

4 ASOCIACION DE COMPAÑIAS DE SEGUROS DE PUERTO RICO (ACODESE) La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico exponen en su memorial la importancia de que el proveedor efectúe su función completa y correcta para evitar que programas federales como Medicare y Medicaid paguen como asegurador primario por beneficios que deben pagar como secundarios si la persona tiene otro plan grupal. Los planes privados o comerciales, la coordinación de beneficios permite que la experiencia de la utilización de un grupo asegurado termine con un saldo más positivo en la medida en que se controlan los gastos al promoverse el que un asegurador sólo cubra los riesgos que está llamado a cubrir y financiar. Esta medida ofrece un mecanismo efectivo para ayudar a subsanar el déficit presupuestario que enfrenta la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), pues al obligarse al proveedor a coordinar beneficios y siendo el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico un pagador secundario, el Plan de Salud del Gobierno seria la última opción de cobro que tendría el proveedor de servicios de salud en lugar de la primera. Es necesario el periodo de seis (6) meses que ofrece la medida a fin de que los aseguradores, organizaciones de servicios de salud y los intermediarios fiscales o agentes de facturación orienten a los ciudadanos. IMPACTO ECONÓMICO La aprobación de esta medida no tendrá ningún impacto sobre el actual presupuesto general de gastos del Gobierno de Puerto Rico ni sobre los presupuestos de los municipios. CONCLUSIÓN EN CONSIDERACION DE LO EXPUESTO, vuestras Comisiones de Salud y Asuntos del Consumidor recomiendan la aprobación del P. del S. 1086, sin enmiendas. 4

5 RESPETUOSAMENTE SOMETIDO. JOSÉ E. TORRES ZAMORA Presidente Comisión de Salud JORGE NAVARRO SUÁREZ Presidente Comisión de Asuntos del Consumidor 5