QUIEN DEBE PRESTAR Y ABONAR LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS LESIONADOS DE TRAFICO? QUE ES EL CONVENIO UNESPA?

Transcripción

1 QUIEN DEBE PRESTAR Y ABONAR LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS LESIONADOS DE TRAFICO? QUE ES EL CONVENIO UNESPA? DR J. M. SANCHEZ CASTAÑO MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

2 QUIEN DEBE PRESTAR Y ABONAR LA ASISTENCIA A LOS LESIONADOS DE TRAFICO? QUE ES EL CONVENIO UNESPA? CONVENIO MARCO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO PARA LOS EJERCICIOS (SECTOR PRIVADO)

3 QUIEN DEBE PRESTAR Y ABONAR LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS LESIONADOS DE TRAFICO? La inmediatez en la asistencia evitaría: Prolongar sufrimientos a los lesionados. Desacuerdos sobre el nexo causal de determinadas lesiones. La atención, exploración y pruebas complementarias precoces nos serán muy útiles para constatar, filiar,y datar las lesiones sufridas. En definitiva documentar las lesiones que justificarán las secuelas consiguientes. Insatisfacciones y actitudes poco colaboradoras. Prolongaciones innecesarias de los tiempos de consolidación/estabilización. Evitaría conflictos y litigios.

4 . CONVENIO MARCO DE ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO PARA LOS EJERCICIOS (SECTOR PRIVADO) UNESPA o Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, es la asociación empresarial que agrupa las entidades aseguradoras de España. Representa al 96% del mercado español de seguros. Unespa para garantizar la asistencia médica a los asegurados establece convenios con entidades sanitarias públicas y privadas.

5 OBJETO La asistencia sanitaria integral, tanto hospitalaria como ambulatoria, prestada a los lesionados por hechos de la circulación hasta su total sanación o estabilización de secuelas. Asimismo la simplificación y agilización de los trámites y gestiones administrativas que en aplicación de las obligaciones derivadas de las prestaciones sanitarias prestadas al amparo del mismo surjan entre los Centros Asistenciales, las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros adheridos al Convenio.

6 A estos efectos establece mecanismos dirigidos a procurar: A) Que los Centros Asistenciales que se adhieren al convenio reúnan una serie de requisitos objetivos previos, recogidos en el mismo, en cuanto a profesionalidad, capacidad y calidad asistencial. B) Un adecuado seguimiento sobre la corrección y adecuación de los procesos asistenciales prestados a los lesionados. C) La fiabilidad y transparencia en la actuación tanto de los Centros Asistenciales como de las Entidades Aseguradoras que se adhieran al mismo. D) Garantizar la seguridad y agilidad de los pagos inherentes a las prestaciones asistenciales derivadas de la aplicación de este Convenio.

7 APLICACIÓN El Convenio, en su calidad de Marco, es de referencia, aplicándose con carácter subsidiario respecto de los pactos bilaterales que pudieran suscribir individualmente las Entidades Aseguradoras, el Consorcio de Compensación de Seguros y los Centros Asistenciales en las relaciones que, como consecuencia de los servicios prestados a lesionados por hechos de la circulación, surjan entre ellos.

8 TARIFAS Las tarifas de referencia aplicables a las asistencias sanitarias prestadas a lesionados por hechos de la circulación en el ámbito del presente convenio (anexo I) han sido calculadas teniendo en cuenta que en la aplicación del Convenio no se toman en consideración los criterios de imputación de responsabilidades, satisfaciéndose los gastos sanitarios de cualquier lesionado con independencia de quién haya sido el responsable causante del daño.

9 HECHOS SUJETOS CONVENIO UNESPA Las estipulaciones y precios de este Convenio se aplicarán a todas las prestaciones sanitarias, en los términos del artículo y del punto 5h del anexo sobre cesión de datos del FIVA Real Decreto 1507/2008, de 12 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento del Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en la Circulación de Vehículos a Motor, realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que, conforme a la legislación vigente, estén obligados a suscribir un contrato de seguro de Responsabilidad Civil derivada de la Circulación de Vehículos de Motor. En aquellos supuestos en los que concurra la calificación de hecho de la circulación y la de accidente laboral o in itinere, prevalecerá, a los efectos de aplicación del Convenio, la consideración de hecho de la circulación. No será de aplicación este criterio en aquellos tratamientos, pruebas y servicios que, por el Convenio, estén excluidos de la aplicación del mismo.

10 DETERMINACIÓN DEL OBLIGADO AL PAGO La determinación del obligado al pago se realizará para siniestros ocurridos a partir de 1 de enero de 2014 de forma objetiva, con independencia de quién haya sido el responsable causante del daño, de acuerdo con las estipulaciones contenidas en el presente Convenio teniendo en cuenta los siguientes supuestos concretos.

11 A) Siniestros en que intervengan un único vehículo La Entidad Aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros se obliga al pago de las prestaciones que precisen las víctimas del accidente, quedando excluidos de la aplicación del Convenio el propio conductor del vehículo y los conductores de ciclomotores, motocicletas o vehículos asimilables. En el caso de un vehículo directamente asegurado por el Consorcio de Compensación de Seguros, esta Entidad asumirá los gastos asistenciales devengados por las víctimas, con la excepción del conductor del vehículo. En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, los gastos asistenciales de las víctimas del accidente que ocuparan voluntariamente estos vehículos con excepción del conductor del vehículo.

12 B) Siniestros en que participe más de un vehículo En estos siniestros se abonarán por cada Entidad Aseguradora o por el Consorcio de Compensación de Seguros las prestaciones sanitarias correspondientes a las víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor respectivo, excepto cuando se trate de vehículos no asegurados o robados, en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor en ningún caso, ni tampoco los de las víctimas que ocuparan voluntariamente estos vehículos siempre que pruebe que conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento. En los supuestos en que intervengan más de un vehículo, no podrá alegarse como causa para no hacerse cargo de las prestaciones el hecho de "la culpabilidad de dicho siniestro" y, por tanto, que la obligación de indemnizar sea imputable al conductor del otro vehículo.

13 C) Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes, serán abonadas por la Entidad Aseguradora o Consorcio de Compensación de Seguros del vehículo causante material de las lesiones NO REPETICIÓN El Consorcio de Compensación de Seguros y las Entidades Aseguradoras adheridas renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas en virtud de este Convenio excepto en los siguientes casos: 1º.- Personas jurídicas no vinculadas por este Convenio. 2º.- Gastos del conductor de motocicleta, ciclomotor o vehículo asimilable en siniestros con participación de dos vehículos de los que uno de ellos sea de tercera categoría.

14 NORMAS DE PROCEDIMIENTO PARTES DE ASISTENCIA Parte de Asistencia de URGENCIA. Los Centros Asistenciales se obligan a cursar en el plazo de quince días naturales, a contar desde la recepción de un lesionado, a las Entidades Aseguradoras de los vehículos intervinientes o al Consorcio de Compensación de Seguros de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia de urgencia por cada lesionado, según modelo correspondiente (Anexo III), cumplimentando, de manera obligatoria, todos los datos exigidos en el mismo. El envío del parte de asistencia en plazo superior al señalado en el párrafo anterior dará lugar a la posibilidad de rechazo de la asistencia por parte de la entidad aseguradora.

15 Causas de rechazo del Parte de Asistencia de URGENCIA: Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en su caso, deberán en el plazo máximo de quince días naturales desde la recepción de la notificación, contestar al Centro Asistencial remitente de un parte de asistencia de urgencia, comunicando el rechazo de los gastos asistenciales a que se refiere el parte. De no contestar en el referido plazo se entenderán aceptados. Siendo las causas de rechazo: - No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio. - No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago. - No estar obligado al pago según los supuestos de la estipulación segunda. - No tratarse de un hecho de la circulación.

16 Parte de primera Asistencia y del resto de las atenciones sanitarias: Los Centros Asistenciales se obligan a cursar en el plazo de quince días naturales, a contar desde la recepción de un lesionado, a las Entidades Aseguradoras de los vehículos intervinientes o al Consorcio de Compensación de Seguros de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia por cada lesionado, según modelo correspondiente, cumplimentando, de manera obligatoria, todos los datos exigidos en el mismo. El envío del parte de asistencia en plazo superior al señalado en el párrafo anterior dará lugar a la posibilidad de rechazo de la asistencia por parte de la Entidad Aseguradora

17 Causas de rechazo del Parte de primera Asistencia y del resto de las atenciones sanirtarias: Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en su caso, deberán en el plazo máximo de quince días naturales desde la recepción de la notificación, contestar al Centro Asistencial remitente de un parte de asistencia, comunicando el rechazo de los gastos asistenciales a que se refiere el parte, de forma DOCUMENTADA, justificando y argumentando los motivos del rechazo (FIVA, atestados, Informes Médicos, jurídicos, estudios de biomecánica complementados con informe médico, etc.). De no contestar en el referido plazo se entenderán aceptados. En el caso de partes no cumplimentados correctamente no se aplicará el plazo señalado anteriormente hasta que por el prestador del servicio no se haya procedido a su total cumplimentación.

18 Siendo las causas de rechazo: - No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio. - No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago. - No tratarse de un hecho de la circulación. - Existencia probada de fraude. - No estar obligado al pago según los supuestos de la estipulación segunda. - Transcurso de los plazos previstos en el Convenio.

19 - Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la asistencia facturada, entendiendo como tal la concurrencia de alguno de los siguientes criterios: 1 cronológico : si no existe continuidad entre el hecho lesivo traumático y el momento en que aparece el daño, debido al tiempo transcurrido desde el accidente o desde la última asistencia 2 de intensidad : si la intensidad del hecho lesivo traumático, no es suficiente para causar el daño producido 3 topográfico : si la zona afectada por el hecho lesivo traumático no se corresponde con la zona en la que aparece el daño 4 de exclusión : existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido

20 El criterio fundamental que debe expresar la relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la prestación es el criterio de verosimilitud, basado tanto en la certeza del diagnóstico como en los criterios científicamente establecidos por los protocolos y guias clínicas publicados por las sociedades médicas relacionadas con la especialidad de cada caso..

21 INTERRUPCIÓN DE APLICACIÓN DE CONVENIO Y DEL PAGO DE LA ASISTENCIA SANITARIA En los supuestos en los que haya sido aceptado un parte de asistencia de urgencia, primera asistencia o resto de asistencias, y posteriormente se tenga conocimiento de la existencia de alguna de las causas de rechazo previstas para la no aceptación del mismo, se pondrán en conocimiento del Centro Asistencial para informarle de que a partir de ese momento no se asumirá ningún tipo de asistencia más, y sólo se podrá facturar la asistencia prestada hasta la comunicación.

22 INFORMACIÓN CLÍNICA De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 6 y 11.5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y con la estipulación cuarta, todas aquellas personas que puedan tener acceso a datos de carácter personal relacionado con la salud vienen obligadas al deber de confidencialidad, a cuyos efectos las partes firmantes vigilaran de su cumplimiento. El Centro Asistencial que esté prestando la asistencia sanitaria al lesionado en un hecho de la circulación se obliga en el plazo de diez días naturales, y a petición de la Entidad Aseguradora obligada al pago o del Consorcio de Compensación de Seguros, en aplicación de las normas del Convenio, al envío de un informe de evolución de lesiones. Las cesiones de datos derivadas de la aplicación del Convenio no requerirán el consentimiento de las personas lesionadas, conforme se establece en el artículo 11.2 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, así como en el artículo 10.2 del Reglamento que la desarrolla, RD 1720/2007, de 21 de diciembre.

23 En cualquier caso toda comunicación de datos realizada al amparo del Convenio se sujetará a aquellos que sean los adecuados, pertinentes y no excesivos en relación a la finalidad de la comunicación. Asimismo, y en relación a la protección de datos de carácter personal, en el seno de las comisiones y subcomisiones establecidas en el Convenio se abordará el tratamiento de casos particulares sin facilitar datos identificables de los lesionados. En cualquier caso las partes favorecerán en la medida de lo posible la implantación de sistemas que permitan tratar y comunicar los datos de manera disociada.