Pronóstico de la depresión

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1 Pronóstico de la depresión V. Soria Servicio de Psiquiatría. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge. L Hospitalet (Barcelona) INTRODUCCIÓN La depresión es un trastorno de la afectividad muy prevalente (en torno al 10% de la población general), con un impacto negativo muy significativo en términos de calidad de vida, discapacidad y elevados costes socioeconómicos, tanto derivados de la atención y tratamiento médico como del tiempo productivo perdido. La depresión es actualmente la cuarta causa de discapacidad en todo el mundo y se ha estimado que en el año 2020 será la segunda 1. Centrándose en el ámbito de la atención primaria, se ha apuntado que aproximadamente un tercio de los pacientes presentan algún tipo de distrés psicológico y un 15-25% pueden ser asignados a un diagnóstico específico de ansiedad o depresión 2. A pesar de ello, hay estudios que indican que tanto la detección como el tratamiento de la depresión en atención primaria no son óptimos, lo que puede condicionar el pronóstico de muchos pacientes 3. La clínica de la depresión incluye síntomas afectivos (tristeza, pérdida de interés, anhedonia, disforia, desmoralización, pérdida de autoestima ), síntomas cognitivos (enlentecimiento del pensamiento con contenidos negativos, cargados de desesperanza y culpa), síntomas somáticos (anorexia, pérdida de peso, disminución del impulso sexual, trastornos del sueño [insomnio, hipersomnia], astenia, disregulación vegetativa [palpitaciones, sequedad de boca, sudoración]) y síntomas conductuales (donde el suicidio es el más grave y ocurre en el 10 al 15 % de pacientes). En cuanto a la clasificación de las depresiones, los sistemas actuales (CIE-10, DSM-IV-TR) aceptan la distinción clásica entre trastornos bipolares (en los que aparecen episodios depresivos y episodios de euforia o manía) y depresiones unipolares (episodio único o recurrente); y dentro de éstas últimas establecen como subgrupos, en base a criterios de intensidad y duración de los síntomas, el trastorno depresivo mayor y la distimia. Sin embargo, desde una perspectiva etiológica y en aras de delimitar un curso y pronóstico específico, se pueden determinar 3 tipos fundamentales de depresión unipolar: 1) endógenas (melancólicas o psicóticas cuando existen ideas delirantes y/o alucinaciones ), en las que subyace una base neurobiológica, 2) psicosociales, en relación con conflictos psicológicos personales (depresiones neuróticas o distimias) o con una respuesta emocional mórbida a situaciones ambientales adversas (depresiones reactivas o trastornos adaptativos depresivos) y 3) somatógenas, secundarias a causas médicas específicas. El pronóstico de la enfermedad dependerá de muchos factores, entre los que se encuentran el subtipo clínico, la frecuencia de episodios, el acceso y la respuesta al tratamiento, el apoyo social, la comorbilidad con enfermedades somáticas, el abuso o dependencia de sustancias, etc. A continuación se abordarán diferentes variables de utilidad para caracterizar el pronóstico de los trastornos depresivos. Entre éstas destacaremos: 1) aspectos relacionados con el curso, como las características evolutivas de los episodios del trastorno depresivo y el grado de remisión o mejoría clínica que se obtiene tras los episodios, 2) los predictores de nuevos episodios y de cambio de diagnóstico a bipolar, 3) la morbimortalidad en el enfermo depresivo derivada de enfermedades físicas y de muertes violentas, 4) las repercusiones psicosociales asociadas a la depresión, 5) aspectos diferenciales en distintos subtipos depresivos y 6) la influencia del tratamiento en el pronóstico de la depresión. ASPECTOS RELACIONADOS CON EL CURSO EVOLUTIVO Para establecer un pronóstico es fundamental conocer el curso de un trastorno, incluyendo los puntos de cambio en la evolución, como son la remisión y recuperación de los episodios depresivos, las eventuales recurrencias y la cronicidad. Definición de diferentes momentos evolutivos La depresión sigue un curso episódico con tendencia a la recurrencia y, por tanto, existirán remisiones y exacerbaciones sintomáticas. Existe cierta confusión terminológica en cuanto a la definición de diferentes 8 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006

2 momentos evolutivos de la depresión, lo que dificulta la interpretación y comparación de resultados entre diferentes estudios. 4 contribuyen al esclarecimiento de este aspecto con una propuesta en base a la severidad clínica y la duración sintomática: Un individuo que desarrolle un síndrome depresivo durante un determinado período de tiempo sufre un episodio depresivo. Si se realiza una maniobra terapéutica y el individuo responde (existe una respuesta si se constata una disminución mínima del 50% en la puntuación inicial de la escala de severidad de la depresión de Hamilton (HDRS) 5 ) o si la mejoría es espontánea, el individuo entra en un estado de remisión. La remisión puede ser completa (perduran mínimos síntomas depresivos: existe una remisión completa si la puntuación en la escala HDRS es menor o igual a 8 durante más de 15 días) o parcial (no presenta el nivel sindrómico previo, pero la clínica no es mínima: existe una «remisión parcial» si la puntuación en la escala HDRS es superior a 8 pero inferior a 17 puntos). Si este período de remisión se mantiene un tiempo suficiente (arbitrario) puede considerarse al paciente recuperado (la recuperación supone una remisión completa durante 6 meses). La reaparición sindrómica (cumple criterios diagnósticos DSM IV de episodio depresivo y la puntuación en la escala HDRS es superior a 17 puntos) durante el período de remisión (los seis meses que siguen al episodio clínico) se designa como recaída y durante el período de recuperación (tras haber permanecido seis meses en remisión completa) se designa como recurrencia (lo cual supone una nueva fase depresiva). La cronicidad supondria la duración de un episodio depresivo un mínimo de dos años. Número de episodios Los trastornos unipolares son generalmente recurrentes aunque la tendencia a la recurrencia es menor que en los bipolares. El intervalo entre episodios suele ser mayor y tienen menor número de episodios que los bipolares. Estadísticas antiguas consideraban que hasta el 60 % de pacientes con un primer episodio depresivo no tenían más episodios en el futuro 6. A raíz de investigaciones más recientes, con períodos de seguimiento mayores, tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización, se considera que el porcentaje de pacientes con un único episodio es menor. Autores como Angst 7 señalan que un 70% de pacientes recuperados de un primer episodio depresivo sufrirán dos o más episodios posteriores. El 50% de pacientes que se recuperan de un primer episodio depresivo presentarán, como mínimo, un nuevo episodio en los dos años siguientes a la recuperación. Cuando un paciente experimenta un segundo episodio depresivo, la posibilidad de que desarrolle un tercer episodio es del 80-90% 8, con un 70-80% de posibilidades de que la recurrencia se produzca en los 3 años posteriores a la recuperación del episodio 9. Para Solomon y cols. 10 los pacientes presentan una media de dos episodios en 10 años tras la recuperación de un episodio índice. La probabilidad de recurrencia se incrementa con cada episodio sucesivo y a partir del tercer episodio son casi seguras nuevas recurrencias. Duración de los episodios La duración de los episodios es similar o algo mayor en los episodios depresivos unipolares que en los bipolares. Los datos procedentes de estudios previos a la introducción de los tratamientos psicofarmacológicos y de la terapia electroconvulsiva tienen particular interés, ya que reflejan mejor el curso espontáneo del trastorno que las observaciones realizadas en las últimas décadas y cifran la duración de un episodio depresivo entre 3 y 8 meses aproximadamente. La duración de los episodios, en cada paciente, tiende a mantenerse constante. Sin embargo, algunos estudios antiguos refieren una mayor duración del episodio cuando el número de recurrencias es mayor, particularmente con un inicio temprano del trastorno 11. Cuanto más puros sean los síntomas depresivos, menor será la duración. Por el contrario, la aparición de síntomas atípicos, la presencia de rasgos neuróticos, de ansiedad y enfermedades físicas, se asocian a una duración más prolongada de los episodios 12. Algunos autores señalan la duración del episodio índice como uno de los mejores predictores para la recuperación, de forma que cuanto más tiempo esté el paciente enfermo más bajas son las probabilidades de recuperación. Remisión y recuperación La recuperación se sitúa en un contínuum entre estar libre de síntomas depresivos (en remisión clínica continuada) hasta sufrir leves o moderados síntomas compatibles con una adaptación social suficiente. Piccinelli y Wilkinson 13 en una revisión de estudios a corto y largo plazo resumen las tasas de remisión de la siguiente manera: el 53 % remite a los 6 meses, el 64 % al año, el 82 % a los dos años y el 90 % a los 5 años. Así pues, un hallazgo consistente en la mayoría de estudios, es que la probabilidad de respuesta en los seis primeros meses es rápida, con una expectativa inicial de remisión a los 6 meses del 50 %, disminuye en los 6 meses siguientes y es lenta después del año (80 % a los dos años). Aunque la tasa de recuperación disminuye significativamente después de dos años, las recuperaciones continúan acumulándose durante los años siguientes al episodio. Varios autores señalan que el 20 % de los depresivos unipolares presentan una recuperación incompleta al cabo de un año. El porcentaje puede aumentar hasta el % si se incluye a aquellos pacientes que no han alcanzado el mismo nivel premórbido de funcionamiento que tenían en las áreas familiar, laboral o social. Cronicidad La definición de cronicidad no es unívoca. Se puede considerar como la presencia de síntomas interepisódicos, de disfunción psicosocial, o de múltiples recaí- Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre

3 das y hospitalizaciones. Angst 14 señaló el criterio de falta de remisión durante un mínimo de dos años, para definir un curso crónico. A pesar de la controversia que supone la definición de cronicidad, existe acuerdo en la frecuencia de evolución crónica. La mayoría de estudios, con muestras representativas, presenta una tasa de cronicidad del 15-25% en pacientes unipolares y bipolares. Determinadas características se asocian con más frecuencia a un curso crónico, como son la presencia de neuroticismo, rasgos histéricos, la ansiedad y la presencia de enfermedades físicas concomitantes 12. PREDICTORES DE NUEVOS EPISODIOS Se han implicado varios factores en la aparición de nuevos episodios depresivos (recaídas y recurrencias) en la depresión unipolar (tabla1). Entre todos ellos, los más consistentes son la presencia de episodios previos y la existencia de síntomas residuales. El número de episodios pasados predice la frecuencia de episodios futuros 15 de forma que cada episodio incrementa la probabilidad de un nuevo episodio (hasta en un 16%) 10 y disminuye el intervalo interepisódico. Hay una especial vulnerabilidad para la reaparición sintomática en los dos años que siguen a un primer episodio depresivo (especialmente en los 4-6 primeros meses) y en los tres años posteriores a cualquier remisión. Con independencia del número de episodios previos, una separación interepisódica inferior a dos años predice un nuevo episodio depresivo 7,8,9. Los síntomas residuales se definen como la presencia de síntomas tras la remisión parcial con puntuaciones en la escala de depresión de Hamilton superiores a 8 sin alcanzar criterios de episodio clínico en curso. Los síntomas residuales ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad más severa e incluyen ansiedad, cogniciones de contenido negativo, disminución de actividades y síntomas vegetativos como anorexia e insomnio. La presencia de síntomas residuales es un fuerte predictor de recaídas tempranas de la depresión 16,17. Los pacientes con síntomas residuales tras la mejoría del Tabla 1. Factores implicados en la aparición de recaídas recurrencias Antecedentes familiares Sexo femenino Edad de inicio temprana o tardía Elevado número de episodios previos Severidad del episodio Duración de la enfermedad previa al tratamiento Recuperación lenta del episodio Persistencia de síntomas. Cronicidad Patrón estacional Comorbilidad psíquica / somática Implicación de factores psicosociales Trastornos o rasgos desadaptativos de personalidad Vulnerabilidad biológica Vulnerabilidad cognitiva episodio depresivo (incluso del primer episodio del trastorno) presentan un curso tórpido con reapariciones más tempranas y un mayor número de recidivas (de intensidad variable) así como menor proporción y duración de períodos libres de síntomas. PREDICTORES DE CAMBIO DE DIAGNÓSTICO DE UNIPOLAR A BIPOLAR Si bien tanto la depresión unipolar como el trastorno bipolar siguen un curso episódico con tendencia a la recurrencia, el curso crónico recidivante es más patente en el caso del trastorno bipolar, a pesar de la generalización de los tratamientos eutimizantes. El trastorno bipolar parece ser más incapacitante que el trastorno unipolar recurrente 18, por lo que el pronóstico se modifica al cambiar de diágnostico ante la aparición de cuadros hipomaníacos (T. bipolar tipo II) y/o maníacos (T. bipolar tipo I). Las tasas de cambio de diagnóstico de depresión unipolar a trastorno bipolar son muy variables, oscilando entre el 2 y el 35% según diferentes estudios, ya que depende del tiempo de observación y el número de episodios sufridos. Menchón y cols. 19 describen un 22% de conversiones a trastorno bipolar II entre las depresiones melancólicas. El viraje puede ocurrir en cualquier momento del curso del trastorno. Se han apuntado diversos predictores de viraje a hipomanía o manía en pacientes con depresión, entre los que cabe destacar: una alta carga familiar de trastornos afectivos en general y bipolares en particular, la edad joven en el inicio del trastorno (menor a 25 años), antecedentes de episodios posparto, el inicio y finalización brusca de la sintomatología y la presencia de síntomas atípicos, como hipersomnia o hiperfagia con avidez por alimentos ricos en carbohidratos. MORTALIDAD, ENFERMEDADES FÍSICAS Y SUICIDIO Los pacientes con trastornos afectivos tienen un incremento de la mortalidad por la incidencia de suicidios y una alta morbilidad para enfermedades físicas. Al comparar la mortalidad tanto de los depresivos unipolares como bipolares con la de la población general se detecta una mortalidad más elevada entre los depresivos. Hay indicios de un elevado riesgo para diferentes alteraciones somáticas: enfermedades coronarias, lesiones vasculares del SNC y periférico, procesos atópicos, respiratorios, úlcera péptica, diabetes mellitus, infecciones, disfunción tiroidea y diversos tipos de neoplasia. Asimismo, diversos hallazgos en estudios de neuroimagen sugieren alguna asociación entre alteraciones neuroestructurales y peor evolución clínica. En este sentido la presencia de hiperintensidades en la sustancia blanca cerebral y el aumento de los espacios de líquido cefalorraquídeo cerebrales se han asociado con una peor respuesta inicial al tratamiento y peor evolución a largo plazo Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006

4 Entre los suicidios consumados, la depresión es el trastorno más frecuente (más del 50% del total), seguida del alcoholismo y otras toxicomanías (donde existe comorbilidad frecuente con depresión) y de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. En pacientes depresivos el riesgo de suicidio es más alto durante los dos primeros años tras una hospitalización. Tras este período la proporción de muertes debidas a suicidio se estabiliza en aproximadamente un 15% 21. REPERCUSIONES PSICOSOCIALES La depresión constituye una limitación importante para un adecuado rendimiento laboral e integración social. Tras el inicio de la enfermedad depresiva unipolar, se estima que el paciente presentará síntomas depresivos durante el 20% de su vida. De hecho, la pérdida de tiempo productivo se ha cifrado en unos 14 años 22. La depresión asocia importantes repercusiones a nivel psicosocial: disminución en el rendimiento y logros académicos, absentismo laboral, conflictividad familiar, disminución de las relaciones interpersonales y de la red de apoyo social y riesgo de abuso de alcohol, entre otras. SUBTIPOS DE DEPRESIÓN Depresión mayor La mayoría de lo expuesto sobre el curso y pronóstico de las depresiones unipolares se aplica a los trastornos del humor que cursan con episodios depresivos con criterios de depresión mayor. La depresión mayor no es un trastorno del humor homogéneo. Los estudios de prevalencia, curso, comorbilidad y respuesta terapéutica en pacientes con criterios de depresión mayor revelan un enorme solapamiento del diagnóstico con diagnósticos de patologías de orígenes diversos. Posiblemente, la existencia de características específicas en el curso y pronóstico de la depresión mayor venga dada por la inclusión de la depresión melancólica en el concepto de depresión mayor. Depresión psicótica Para la mayoría de autores, la presencia de sintomatología psicótica, es un predictor de mal pronóstico en los primeros 5 años de seguimiento. Las variables implicadas en un peor pronóstico de los depresivos psicóticos han sido: un curso más severo, mayor riesgo de recaídas, persistencia de sintomatología al año, intentos de suicidio, hospitalizaciones, comorbilidad, dependencia económica de las instituciones públicas y mayor número de ingresos por patología médica 23. Por otra parte, puede que los depresivos psicóticos tengan un mejor pronóstico en términos de recuperación de un episodio clínico agudo que otros subgrupos, debido a una respuesta específica y superior a determinados tratamientos biológicos, como la terapia electroconvulsiva. Distimia La distimia es el término que las clasificaciones internacionales actuales señalan como el prototipo de depresión crónica. Los aspectos evolutivos de la distimia vienen marcados por un comienzo insidioso, en cualquier época de la vida, reactivo a pérdidas significativas y con un curso crónico, persistente o con fluctuaciones. Estas fluctuaciones están marcadas, en muchos casos, por la presencia de factores caracterológicos y de estrés ambiental persistente. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO Los objetivos globales del tratamiento de la depresión son la obtención de un estado estable y completamente libre de síntomas con un restablecimiento total de la funcionalidad psicosocial. Un tratamiento inadecuado o insuficiente de consolidación y mantenimiento en la depresión unipolar se relaciona, en muchos casos, con la recuperación incompleta y la persistencia de síntomas depresivos, lo que determina un peor pronóstico. Frank y cols. 4 sugieren continuar con el tratamiento de la fase aguda durante la fase de remisión entre 4 y 6 meses. No obstante, existe una considerable variabilidad en la práctica clínica, reflejando que muchos pacientes no reciben tratamientos adecuados. Los niveles de tratamiento antidepresivo en estudios naturalísticos son inferiores a los que se han mostrado efectivos en estudios de farmacoterapia de mantenimiento 15. También el momento en que se inicia el tratamiento es de suma importancia, ya que un intervalo de tiempo mayor entre la instauración del episodio depresivo y el inicio de un tratamiento adecuado puede ser un factor crítico de evolución hacia la cronicidad. En este sentido cobra gran relevancia la identificación y tratamiento de los cuadros depresivos en estadios tempranos. CONCLUSIONES La depresión es un trastorno común con importantes repercusiones tanto a nivel individual como socioeconómico. La magnitud de sus consecuencias y la previsión de las autoridades sanitarias de que éstas se incrementarán en el futuro subraya la importancia de su detección y tratamiento de forma precoz y eficaz. Es necesario remarcar la importancia del papel de los tratamientos de mantenimiento adecuados en el pronóstico de la depresión unipolar, a la luz tanto de los datos que señalan su eficacia en la prevención de recaídas y recurrencias como de aquellos estudios naturalísticos que señalan que los pacientes depresivos, con frecuencia, están infratratados o no tratados. El objetivo del tratamiento antidepresivo deber ser la remisión completa de los síntomas, la recuperación funcional del paciente a niveles premórbidos y la prevención de recurrencias. En este sentido los puntos clave en los que incidir y a los que destinar recursos en aras de mejorar el pronóstico de los pacientes depresivos Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre

5 son la detección precoz del cuadro clínico, un tratamiento del episodio agudo con antidepresivos que se han mostrado eficaces a dosis adecuadas y durante un tiempo óptimo, y tratamientos de consolidación y mantenimiento a largo plazo, especialmente en los casos con marcadores de alto riesgo de recaídas y recurrencias. BIBLIOGRAFÍA 1. Werry,Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: Ormel J, Koeter MW, van der Brink W, van de Willige G. Recognition, management and course of anxiety and depression in general practice. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: Boswell EB, Stoudemire A. Major depression in the primary care setting. Am J Medicine 1996; 101 (suppl 6A): 3S-9S. 4. Frank E, Prien RF, Jarrett RB y cols. Conceptualization and Rationale for Consensus Definitions of Terms in Major Depressive Disorder. Remission, Recovery, Relapse and Recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edimburgo: E&S Livingstone, Angst, J. The course of affective disorders. Psychopathology 1986; 19 (suppl 2): Kupfer D. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 (suppl 5): Thase ME. Relapse and recurrence in unipolar major depression. Short-term and long-term approaches. J Clin Psychiatry 1990; 51 (suppl 6): Solomon DA, Keller MB, Leon AC y cols. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: McDonald JB. Prognosis in manic-depressive insanity. J Nerv Ment Dis 1918; 47: Akiskal HS, Bitar AH, Puzantian VR, Rosenthal TL, Walker PW. The nosological status of neurotic depression: A prospective three to four year follow-up examination in light of the primary-secondary and unipolar-bipolar dichotomies. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: Piccinelli M, Wilkinson G. Outcome of depression in psychiatric settings. Br J Psychiatry 1994; 164: Angst J. Switch from depression to mania: a record study over decades between 1920 and Psychopatology 1985; 18: Mueller TI, Leon AC, Keller MB, Solomon DA, Endicott J, Coryell W y cols. Recurrences after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry 1999; 156: Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W y cols. Major depressive disorder: A prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord 1998; 50: Kanai T, Takeuchi H, Furukawa TA, Yoshimura R, Imaizumi T, Kitamura T y cols. Time to recurrence after recovery from major depressive episodes and its predictors. Psychological Medicine 2003; 33: Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS. Recurrent affective syndromes in bipolar and unipolar mood disorders at follow-up. Br J Psychiatry 1995; 166: Menchón JM, Gastó C, Vallejo J, Catalán R, Otero A, Vieta E. Rate and significance of hypomanic switches in unipolar melancholic depression. Eur Psychiatry 1993; 8: Cardoner N, Pujol J, Vallejo J, Urretavizcaya M, Deus J, López-Sala A, y cols. Enlargement of brain cerebrospinal fluid spaces as a predictor of poor clinical outcome in melancholia. J Clin Psychiatry 2003; 64: Thornicrof G, Sartorius N. The course and outcome of depression in different cultures: 10 year follow-up of the WHO collaborative study on the assessment of depressive disorders. Psychol Med 1993; 23: Tsuang MT, Woolson RF, Fleming JA. Long-term outcome of major psychoses. Schizophrenia and affective disorders compared with psychiatrically symptom-free surgical condition. Br J Psychiatry 1979; 136: Coryell W, Leon A, Winokur G, Endicott J, Keller M, Akiskal H y cols. Importance of psychotic features to longterm course in major depressive disorder. American Journal of Psychiatry 1996: 153(4): Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006