ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Dr. Juan González-Pacheco Mejía Director Unidad de Salud Mental

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1 PÁGINA 1 DE 13 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Dr. Juan González-Pacheco Mejía Director Unidad de Salud Mental Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica Hospital Universitario San Ignacio HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Trastorno Afectivo Bipolar CÓDIGO CIE-10:F31 DEPARTAMENTO PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL AUTORES Natalia González Delgado Maria Fernanda González Jiménez Felipe Villegas Salazar Juan González-Pacheco Mejía DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA El trastorno afectivo bipolar (TB) o trastorno bipolar es un grupo de trastornosdel estado del ánimo en el que se pueden presentar episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos, mixtos o el paciente estar durante tiempos eutímico. Por lo general se ha visto que los pacientes que presentan trastornos depresivos de larga evolución, en lo que la depresión se ve interferida por la aparición de episodios maniacos (TB tipo I) o hipomaniacos (TB tipo II) o mixtos (depresión y manía). PREVALENCIA El trastorno afectivo bipolar tiene una prevalencia de vida 0,6 a 2% en muestras poblacionales y es similar en ambos géneros. En Colombia la prevalencia es de 1,3%. El trastorno afectivo bipolar II afecta aproximadamente a 0,2 a 3% con un promedio de 0,5 (Colombia 0,3%) de la población, siendo un tanto más frecuente en mujeres. El trastorno ciclotímico tiene una prevalencia de vida del 1%. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Genéticos: Se encuentran en mayor proporción en grupos familiares, indicando una alta probabilidad genética. Se describe que cada paciente con enfermedad bipolar tiene un 75% de

2 PÁGINA 2 DE 13 posibilidad de tener un pariente con enfermedad bipolar o depresión mayor. Cuando un padre tiene TB I un hijo tiene una posibilidad de 25% de tener un TB y si los dos tiene TB I esta aumenta a 50-75%. En los gemelos monocigóticos estos porcentajes pueden incrementarse hasta en un 70% (33%-90), mientras que en los dicigótos la concordancia medio es de 16%. Algunas regiones de cromosomas que se han visto implicadas como lo son el 4p, 4q, 6q, 8q, 10p, 12q, 16p, 18p, 21q y Xq. Biológicos: los estudios se han centrado en la disfunción del eje hipotálamo -hipófisis- adrenal (HPA). Este ha sido relacionado con la génesis de la ciclación rápida. - Con respecto a la influencia de las catecolaminas existen las siguientes pruebas: los metabolitos de las catecolaminas como el 3-metoxi 4- hidroxifenilglicol esta disminuido en la orina y LCR de pacientes con depresión y aumentados en pacientes con manía - Con respecto a la serotonina: bajas concentraciones del metabolito de la serotonina el hidoxiindolacético se encuentra en la orina y LCR de pacientes depresivos y en quienes comenten suicidio. - Se han descrito asociaciones de este trastorno con alteraciones de la serotonina y la noradrenalina, dados por alteraciones en la captación de serotonina por parte de las plaquetas, - desequilibrios del sistema adrenérgicos y colinérgico. - Los inhibidores de la colinesterasa pueden disminuir transitoriamente los sistemas maniacos. - Desequilibrio adrenérgico-colinérgico con disfunción del hemisferio dominante y elevación de los niveles de noradrenalina a nivel simpático. - Alteraciones de los electrolitos que podrían sugerir defectos en el funcionamiento de la membrana neuronal, - Mecanismos de sumación (kindling) y sensibilización neuronal. Cronobiológicos: pueden ser el resultado de alteraciones del ciclo circadiano, incluyendo la temperatura corporal y hormonal como el cortisol la melatonina y la hormona de crecimiento. Psicosociales: muchos factores se han identificado como relevantes para entender el desarrollo y progresión del TB, entre ellos se encuentran: situaciones estresantes prolongadas, abuso sexual, condiciones socioeconómicas adversas, maltrato infantil, perdida del soporte social, exposición a eventos traumáticos, baja autoestima. Por otra parte se ha relacionado que personas con TB que viven sus familias con alta emoción expresada tienden a tener mayores recaídas. CUADRO CLÍNICO Características básicas para diagnosticar TB: AFECTO: dentro de los cuadros depresivos se pueden encontrar tristeza, deseos de llorar, disminución de la reactividad a estímulos externos, perdida del placer e interés, baja autoestima, sensación de vacío, tensión, ansiedad, irritabilidad o frustración. En los niños es más común encontrar irritabilidad. En los cuadros expansivos podemos ver: exaltación afectiva, aumento de la autoestima, sensaciones de omnipotencia, alegría exagerada, desmesura da o contagiosa, optimismo, generosidad, tendencia a involucrarse en diversas situaciones, irritabilidad. PENSAMIENTO Y COGNICIÓN: en los trastornos depresivos se pueden encontrar disminución de la concentración, baja productividad, enlentecimiento del pensamiento y del lenguaje, dificultad para tomar decisiones, culpa inapropiada, indecisión, pesimismo. Desesperanza, ideas de minusvalía, ideación de muerte o suicidio. Pueden coexistir con síntomas psicóticos como alucinaciones o ideas delirantes que pueden o no estar de acuerdo con el estado de ánimo. En los cuadros expansivos se observa una alta productividad, aceleraciones del pensamiento y del lenguaje, sensación de gran lucidez, de ideación facial y con poca autocrítica. En los episodios

3 PÁGINA 3 DE 13 maniacos es frecuente encontrar actividad delirante megalomaniaca. ACTIVIDAD PSICOMOTORA: En los cuadros depresivos se evidencia un retardo; no obstante, e algunos casos puede observase agitaciones, inquietud e hiperactividad sin propósito, sobre todo en personas de edad y en asocio con cuadros de melancolía. En los cuadros expansivos se observa hiperactividad, disminución de la necesidad de sueño, poca fatiga, exaltación de la libido, alta comunicación y tendencia al tono elevado. MANIFESTACIONES SOMÁTICAS: En los depresivos se encuentra insomnio o hipersomnia, disminución o aumento del apetito con sus consecuencias respectivas en el peso, disminución de la actividad sexual, disminución de la vitalidad, fatigabilidad, disminución de la energía. En los cuadros expansivos se observa lo contrario: disminución de la necesidad de dormir, aumento del apetito, aumento de la actividad sexual, sensación de gran energía y vitalidad, disminución de las quejas somáticas o escasa atención sobre dificultades de este tipo. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco único (296.0x) A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos. B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o más reciente:.1 Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos[criterios CIE-10].2 Grave con síntomas psicóticos[criterios CIE-10].8 En remisión parcial/en remisión total[criterios CIE-10] Especificar si: Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto. Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Con síntomas catatónicos De inicio en el posparto F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco (296.40)[Criterios CIE-10] A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social,

4 PÁGINA 4 DE 13 laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rápidos F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco (296.4x) A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Con síntomas catatónicos De inicio en el posparto Codificar el estado del episodio actual o más reciente:.1 Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos[criterios CIE-10].2 Grave con síntomas psicóticos[criterios CIE-10].7 En remisión parcial/en remisión total [Criterios CIE-10] Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rápidos F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto (296.6x)[Criterios CIE-10] A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

5 PÁGINA 5 DE 13 Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Con síntomas catatónicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rápidos F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo (296.5x) A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o más reciente:.3 Leve o moderado[criterios CIE-10].4 Grave sin síntomas psicóticos[criterios CIE-10].5 Grave con síntomas psicóticos[criterios CIE-10].7 En remisión parcial/en remisión total[criterios CIE-10] Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rápidos F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado (296.7)[Criterios CIE-10] A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor. B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

6 PÁGINA 6 DE 13 D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisodios) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rápidos F31.8 Trastorno bipolar II (296.89)[Criterios CIE-10] A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco. C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio. D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar el episodio actual o más reciente: Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor Especificar, si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, su estado clínico actual y/o síntomas: Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos/grave con síntomas psicóticos. [Nota: en este caso no pueden utilizarse los cógigos del cuarto dígito, pues el código del trastorno bipolar II ya utiliza el cuarto dígito.] Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rápidos

7 PÁGINA 7 DE 13 F34.0 Trastorno ciclotímico (301.13)[Criterios CIE-10] A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año. B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II). D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. CRITERIOS DE SEVERIDAD - Presencia de psicosis - Comorbilidades del EJE II - Abuso de sustancias psicoactivas - Múltiples episodios previos - Riesgo de suicidio - Ciclaje rápido - Edad de inicio temprana COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL En el caso de los TB, se ha observado que los episodios maniacos pueden durar en promedio 3 a 4 meses y tienen una tasa de recaídas del 82% si no se tratan. En general, tienden a aparecer antes de los treinta años y con mayor frecuencia aparecen en edades más tempranas, lo que empeora el pronostico. Usualmente en los pacientes bipolares tipo I se detectó su enfermedad con un episodio maniaco en lugar de depresivo, pudiendo haber tenido varios episodios depresivos no detectados. En general durante el curso de la enfermedad se presentan episodios depresivos mayores, por otra parte, el trastorno bipolar tipo II tiende a ser más frecuente que el tipo I, pero algún porcentaje del tipo II se volverá tipo I al cabo del un tiempo.

8 PÁGINA 8 DE 13 En caso de que no sean tratados, los pacientes maniacos tienden a tener problemas sociales y ocupacionales a consecuencias de sus crisis, en las cuales presentan comportamientos impulsivos o excesivos, en los que predomina el pobre juicio de la realidad que los pueden llevar a un sinnúmero de dificultades interpersonales, financieras, de pareja y abuso de sustancias. Al realizar seguimientos de pacientes en condiciones naturalísticas se ha observado que en promedio alrededor de 20% de los pacientes con TB evolucionan mal, 45% regular y 35 bien. De esta forma podemos observar que por lo menos un 65% no evolucionan de manera satisfactoria. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES De acuerdo con la fase en que se encuentre el paciente habrá diagnósticos diferenciales diversos. Siempre debe descartarse un TAB tipo I, II o ciclotimia frente a un paciente con síntomas depresivos o diagnóstico de depresión. Los trastornos expansivos (maniacos o hipomaniacos) deben diferenciarse primordialmente de: - Trastornos maniformes por ingestión de medicamentos, sustancias psicoactivas o por enfermedades médicas - Entidades neurológicas como la esclerosis múltiple, encefalitis, etc. - Episodios psicóticos de otro origen, esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, etc. - Trastornos de personalidad límite, narcisista y esquizotípicos EXAMENES PARACLÍNICOS El diagnóstico es clínico ya que no hay hallazgos de laboratorio típicos. No obstante, en ocasiones se requiere descartar enfermedades somáticas que pueden estar en la base del trastorno. En estos casos los laboratorios dependerán de la sospecha del clínico. Por lo general se realizan los laboratorios de rutina (cuadro hemático, parcial de orina, TSH, T4 libre, BUN, creatinina, LDH, transaminasas, bilirrubinas) antes de iniciar medicamentos antidepresivos o moduladores del afecto. Se considera de especial interés el seguimiento del índice de masa corporal, la glicemia y el perfil lipídico si se va a iniciar antipsicóticos atípicos. En mayores de 45 años se recomienda tener un EKG y si se sospecha una manía secundaria realizar imágenes cerebrales (TAC o RNM ). PLAN DE MANEJO TRATAMIENTO TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR El presente aparte tiene como parámetros las guías de recomendación elaboradas por Uribe y Gómez- Restrepo Dentro de los objetivos del manejo intrahospitalario están: ofrecer ambiente estructurado con pocos estímulos, establecer ciertos límites como acceso a teléfonos celulares, cuentas bancarias y otros elementos que puedan suponer gastos exagerados; vigilar la conducta sexual de riesgo y la impulsividad. MANEJO FARMACOLÓGICO Objetivos Control rápido de agitación psicomotora, impulsividad, agresión y conductas de riesgo en general. Estabilizar patrón de sueño Control de síntomas psicóticos y de ansiedad Manejo inicial del episodio maniaco consiste en utilizar modulador y antipsicóticos. En algunos casos puede considerarse el uso de antipsicótico solo ó modulador solo. Dentro de los antipsicóticos se prefieren los atípicos por su perfil de seguridad con menor incidencia de efectos adversos, excepto por los metabólicos, y por su posible acción directa sobre los síntomas afectivos. Las benzodiacepinas también son una buena opción durante la fase aguda.

9 PÁGINA 9 DE 13 MEDICAMENTOS FASE I: 10 a 15 días Haloperidol: 5-30 mg /día ó antipsicótico atípico como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol Más uno de los siguientes si requiere mayor sedación: benzodiacepinas como lorazepam de 1 a 10 mg día; clonazepam 1-8 mg /día. Levomepromazina mg/día Iniciar modulador del estado de ánimo: o Manía: litio mg/día. Concentraciones séricas al día 5: meq/ o Episodio mixto: divalproato sódico ó carbamazepina o Riesgo suicida: litio o Ciclador rápido: divalproato sódico o DOSIS DIVALPROATO SÓDICO Inicio con mg/kg/día. Incremento hasta mg /kg/día. Concentraciones séricas : mcg/ml Rango de dosis día: mg CARBAMAZEPINA: Inicio con 200 mg cada 12 horas, incrementar de acuerdo a respuesta, 200 mg cada día. Rango de dosis día de 400 mg a 1200 mg. Concentraciones de 4-12 mcg/ml Si no hay mejoría con fase I, se pasa a Fase II: Combinar 2 moduladores litio más uno de los otros en caso de respuesta parcial al primer modulador. Si no hay respuesta, se sugiere cambiar de modulador y dejar el mismo tiempo de fase I. Cambiar antipsicótico por otro ó iniciarlo si no se ha hecho Evaluar posibilidad de inicio de tiroxina 50 a 150 mcg/día Mantener por lo menor durante 6 meses. Recuerde que muchos pacientes bipolares presentan alteraciones tiroideas. Fase III Si no hay respuesta al neuroléptico entre los días 15 y 20 de tratamiento, se sugiere cambiar por Clozapina mg/día. Se recomienda tener cuadro hemático de control y recordar que puede disminuir umbral convulsivo. No combinar con carbamazepina por riesgo de discrasias sanguíneas Fase IV: TECAR TRATAMIENTO DEL EPISODIO MIXTO Fase I: Modulador tipo valproato sódico ó carbamazepina ó litio Evitar antidepresivos Usar benzodiacepinas si se requiere Preferir antipsicóticos atípicos Fase II: lamotrigina mg /día. Iniciar con dosis de 25 mg a 50 mg día e ir aumentando de 25 mg cada 7 días en las fases iniciales. Se debe tener especial cuidado con la combinación divalproato lamotrigina, en general no se recomienda.

10 PÁGINA 10 DE 13 Fase III: Clozapina. Combinación de moduladores ó amisulpiride 100 a 600 mg/ día TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR Fase I: Se inicia modulador. De acuerdo con la severidad del episodio, considerar inicio de antidepresivo tipo fluoxetina 20 mg día. SI no hay respuesta, aumentar a 40 mg /día y esperar 15 días. Se puede iniciar también paroxetina, la cual tiene un riesgo de inducción de manía ó hipomanía del 3%. Fase II: se continúa con modulador, se inicia tiroxina mcg/día. Se cambia a un antidepresivo tricíclico. Fase III: se combinan moduladores ó se cambian. Evaluar necesidad de antidepresivo tipo bupropión 300 mg /día (tiene inducción de manía del 11%), sertralina mg/día, venlafaxina 75 mg -150 mg /día (inducción de manía del 13%) o escitalopram 20 mg/día. Fase IV: TECAR El uso de antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar es un tema polémico, por el riesgo de inducción de manía, ciclaje rápido y complicaciones de la evolución de la enfermedad. Para tomar la decisión de iniciar antidepresivos se debe tener en cuenta lo siguiente: Gravedad de los síntomas y riesgo de suicidio No usarlos como monoterapia, siempre dar asociado a modulador del afecto. En paciente con antecedente de respuesta a medicamentos anteriores. Iniciar preferiblemente bupropión ó ISRS Informar a paciente sobre riesgo de viraje Tener en cuenta que hay estudios que no muestran beneficio con el uso de éstos. CICLADORES RÁPIDOS Son pacientes que presentan más de 4 episodio en un año. Es importante evaluar la comorbilidad con consumo de sustancias y enfermedad médica como hipotiroidismo. Fase I:Divalproato de sodio. Se puede adicionar antipsicótico de segunda generación Fase II: litio, carbamazepina Fase III: combinar moduladores. Pensar en lamotrigina mg /día iniciando lentamente, con aumento progresivo de la dosis Fase IV: TECAR. Pensar en esta opción en pacientes en quienes No hay respuesta a otros tratamiento Hay depresión grave sin respuesta Manía grave sin respuesta Catatonía FARMACOTERAPIA DE MANTENIMIENTO En general los moduladores no se inician en el primer episodio maniaco excepto cuando: El episodio maniaco revistió gravedad suficiente para prever que la relación riesgo beneficio favorece su administración para prevenir un episodio similar al actual. Hay antecedente familiar en primer grado de bipolaridad. PSICOTERAPIA En general todo paciente con TAB debe realizar psicoterapia con el fin de lograr un mejor manejo de

11 PÁGINA 11 DE 13 la enfermedad, mejorar introspección y adherencia al tratamiento. Puede ser de diferentes tipos lo cual depende del interés del paciente, así como de la mejor conveniencia. Psicoterapia de orientación psicodinámica Cognitivo comportamental Psicoterapia de pareja Psicoterapia de familia Terapia de relajación psicoeducación SEGUIMIENTO El paciente debe continuar manejo con modulador mínimo un año después de estar asintomático. Algunos estudios sugieren mantenerlo por lo menos durante 2 años. Una vez se decide suspender modulador, éste debe retirarse progresivamente, durante un mes ó más. Los demás medicamentos pueden retirarse gradualmente 2 semanas después de estar asintomático El antidepresivo se suspende y se retira se forma lenta, cuando se alcanza remisión del episodio depresivo. Si durante el uso del modulador hay episodios afectivos, se debe pensar en dejar de forma indefinida. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN Ambulatorio: Pacientes en remisión de síntomas o con síntomas leves y que no cumplan con criterios de hospitalización. Hospitalización: Se prefiere este manejo en especial si cumple con alguno de los siguientes criterios - Agitación psicomotora - Hetero o autoagresión - Ideación suicida u homicida - Alucinaciones de comando o con gran ansiedad - Incapacidad para cuidarse a sí mismo - Ideas delirantes con gran respaldo afectivo - Difícil manejo en casa - Pobre red de apoyo - Historia de difícil manejo o mala respuesta al tratamiento - Afectación del estado nutricional - Conductas de riesgo - Impulsividad marcada - Insomnio grave - Pobre o ninguna respuesta al tratamiento ambulatorio - Complicaciones médicas que requieran hospitalización Urgencias: Deben ser valorados en urgencias los pacientes que presenten signos de descompensación de la enfermedad (insomnio, cambios en estado afectivo, cambios de comportamiento, lenguaje incoherente, conductas auto o hetereoagresivas, etc.) CRITERIOS DE EGRESO

12 PÁGINA 12 DE 13 - Paciente sin síntomas o con síntomas leves que no alteren su funcionamiento - Adecuada red de apoyo - Capacidad por parte del paciente o la familia de seguir la prescripción médica y cumplir con los controles ambulatorios - Paciente sin riesgo de auto o heteroagresión El paciente debe consultar luego del egreso 1 semana después al servicio de consulta externa Los signos de alarma que deben recibir el paciente y su familia son: - insomnio - reaparición de los síntomas que llevaron a la hospitalización - abandono del tratamiento farmacológico - conductas auto o heteroagresivas PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN En caso de no ser tratados los pacientes bipolares tienden a tener problemas sociales y ocupacionales a consecuencia de sus crisis. El pronóstico es peor entre más temprano inicie la enfermedad y haya pobre adherencia a la medicación. Al realizar seguimientos de pacientes en condiciones naturalísticas se ha observado que en promedio alrededor del 20% de los pacientes con trastorno bipolar evolucionan mal, 45% regular y 35 % bien. De esta forma podemos observar que al menos un 65% no evolucionan de manera satisfactoria. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) Teniendo en cuenta que el Hospital Universitario San Ignacio es un hospital de cuarto nivel, no se considera necesaria la referencia de pacientes con trastorno afectivo bipolar dado que se cuenta con todos los recursos necesarios para el tratamiento de la patología psiquiátrica, realización de exámenes paraclínicos, valoraciones por otras especialidades en caso necesario o realización de procedimientos como TECAR. FLUJOGRAMA Ver fases en el apartado de tratamiento. BIBLIOGRAFÍA - Gómez Restrepo, Hernandez Bayona, Rojas Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo. Psiquiatría Clínica: Diagnóstico y tratamiento en Niños, Adolescentes y Adultos. Captilo 50. Editorial Panamericana, Tercera Edición Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III y IV. Psychiatr Clin North Am. 1999; Sept: 22(3): Strejilevich S. Diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares: más allá del DSM-IV. Memorias del curso Controversias en Psiquiatría: trastorno bipolar; McIntyre RS, Soczynska JK, Beyer JL, Woldeyohannes HO, Law CW, Miranda A, et al. Medical comorbidity in bipolar disorder: reprioritizing unmet needs. Curr Opin Psychiatry. 2007;20(4): Uribe M, Gómez Restrepo C. Trastorno afectivo bipolar. En: Guías de manejo en psiquiatría. Bogotá: Hermanas hospitalarias; 2007.

13 PÁGINA 13 DE 13 - Satajovic M. Bipolar disorder: disease burden. Am J Manag Care. 2005; 11(3 suppl): S Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008;358(1): Benazzi F. Bipolar disorder focus on bipolar II disorder and mixed depression. Lancet. 2007;369(9565): Gentil V. Introduction to bipolar disorder and comorbid conditions. J Clin Psychiatry. 2008;69(1):e1. - Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F, Malhi GS, Mitchell P, Phelps J et al; ISBD Diagnostic guidelines Task Force. Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorder Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disord. 2008;10(1 Pt2): Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression. 2 nd ed. New York: Oxfor University Press; 2007 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO Ver acta anexa