San José, Costa Rica de Marzo de 2014

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1 CUARTO CONGRESO LATINOAMERICANO Y DEL CARIBE TABACO O SALUD ENTRENAMIENTO EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO San José, Costa Rica de Marzo de 2014 Ø Intervenciones intensivas para dejar de fumar Dr. Javier Saimovici Programa de Control del Tabaco del Hospital Italiano de Buenos Aires. 1

2 Conflicto de Intereses No tengo relaciones financieras con entidades comerciales que elaboren productos y/o servicios relacionados con la atención de salud. 2

3 Conceptos y Definiciones Intervención comportamental: es la que comprende componentes cognitivos, conductuales y educacionales, no farmacoterapia. Tratamientos multi-componente: distintas intervenciones comportamentales y farmacológicas combinadas. Intervención intensiva versus Breve: varios contactos y de al menos 10 minutos cada uno. 3

4 Conceptos y Definiciones Intervención intensiva para dejar de fumar: Contactos entre el profesional y el paciente dispuesto a dejar de fumar. Se proporciona apoyo psico-social (comportamental) con o sin farmacoterapia. La farmacoterapia puede duplicar o triplicar la efectividad de la intervención intensiva. Pueden ser individuales o grupales, y deben tener más de 10 minutos de duración, durante 4 ó más sesiones, y más de 30 minutos de duración total. 4

5 Racional de las intervenciones intensivas Por qué realizarlas? Más de 3 contactos de más de 10 minutos, y hasta un techo de 90 minutos totales, aumentan la efectividad de la intervención para dejar de fumar en comparación con menor intensidad. 5

6 Cochrane Tobacco Addiction Review Intervención Intensiva Intervención Intensiva Individual 11 estudios Individual vs mínima OR 1,55 (1,27 1,90) Intervención Intensiva Grupal 13 estudios Intervención intensiva Grupal vs Mínima: OR 1,91 (1,20 3,04) Intervención Intensiva Grupal vs Individual sin diferencias Conclusión: es mas efectiva que intervención mínima Lancaster T, Stead LF. Individual behavioral counseling for smoking cessation 6

7 Equipo de salud e intervenciones Quién debe realizarlas? Cualquier profesional de la salud entrenado puede realizar las intervenciones. La combinación de distintos tipos de profesionales podría aumentar la efectividad pero esto está sesgado por el mayor tiempo de contacto. 7

8 Tipo de pacientes A quién ofrecer las intervenciones? Para pacientes no motivados, la entrevista motivacional aumenta las chances de cesación. Las intervenciones intensivas son apropiadas para los pacientes motivados para dejar. 8

9 Contenido de las intervenciones Qué intervenciones ofrecer? Multi-componentes: distintas intervenciones combinadas: cesación abrupta, recomendaciones, mediciones bioquímicas, dieta y ejercicio, etc. Apoyo intra-tratamiento. Entrenamiento en resolución de problemas. 9

10 Contenido de las intervenciones 1 Fecha de abandono (dentro de las 2 semanas) 2 Acuerdos paciente-equipo de salud 3 Estrategias comportamentales 4 Seguimiento Inmediato 5 Farmacoterapia 10

11 Entrenamiento en resolución de problemas No guardarse cigarrillos. Avisarle a todo el mundo que esta dejando de fumar. Evitar fumadores los primeros días de abstinencia. Alertar que una sola pitada puede implicar una recaída Informar que la urgencia por fumar cede al cabo de 2 ó 3 minutos. Conocer los síntomas de abstinencia. Informar sobre naturaleza adictiva de la nicotina. Evacuar preocupaciones y dudas. Recomendar Ejercicio aeróbico y dieta saludable 11

12 Soporte intra-tratamiento Brindar un ámbito de soporte: acá estamos disponibles para ayudarlo. Aumentar auto-confianza: ud. puede dejar de fumar, le vamos a ofrecer tratamientos que van a ayudarlo. La mayoría de los fumadores ya ha dejado de fumar. Fomentar el diálogo sobre el proceso de dejar: qué le preocupa sobre el tratamiento, cuáles son sus motivaciones para dejar, etc. 12

13 Formato de las Intervenciones Cómo implementar las intervenciones? Cara a cara individual o grupal, líneas telefónicas pro-activas, Internet, Celulares. La combinación de formatos y los contenidos personalizados aumentan la efectividad. 13

14 Cronograma de las intervenciones Cuándo contactar a los pacientes? Más evidencia para la primera semana de cesación y los primeros 2 meses. Sin evidencia suficiente para contactos luego de los 2 a 3 primeros meses. 14

15 Intensidad de las intervenciones Al menos 3 contactos, 30 a 90 minutos totales. La mayoría de la evidencia publicada incluye entre 4 y 12 contactos dentro de los primeros 3 meses. En paciente cardiovasculares los resultados positivos son para las intervenciones más intensivas. En pacientes internados al menos contactos semanales el primer mes. 15

16 Componentes de un tratamiento intensivo: Qué es lo que sirve? Evaluación inicial: motivación, dependencia, depresión, comorbidades y adicciones. Profesionales: cualquiera bien entrenado. Intensidad: primeros 3 meses lo más importante. Formato: multi-componente. Grupal, individual, telefónico (proactivo). Intervención comportamental: soporte intra-tratamiento, resolución de problemas. Otras intervenciones combiandas: Ejercicio, mediciones bioquímicas, manejo del estado de ánimo. Farmacoterapia: aumenta efectividad. 16

17 Información útil para las intervenciones Información importante del paciente: Convivencia con fumadores: estrategias y acuerdos. Co-adicciones: marihuana, alcohol, etc. Tratamientos e intentos previos: experiencia del paciente. Antecedentes psiquiátricos: estado de ánimo, ansiedad. Preocupación por el aumento de peso: estrategias. 17

18 Impacto en el mundo real Intervención intensiva + NRT Medicos Nuevas Consultas (2 por semana) Consultas anuales (50 por año) NNT Fumadores en abstinencia al año NNT 14 efectividad 7% Robert West 18

19 Conclusiones Las intervenciones comportamentales son efectivas. Las intervenciones intensivas en sus distintos formatos son más efectivas que las mínimas Hay un efecto dosis respuesta: a mayor intensidad, mayor efectividad (con un techo). Evidencia de efectividad para: desarrollo de habilidades para resolución de problemas, apoyo intra-programa y las intervenciones de múltiples componentes. La farmacoterapia duplica o triplica la efectividad. El impacto sanitario de las intervenciones intensivas puede ser importante si se aumenta su alcance. 19

20 Referencias Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, AHRQ publication Páginas Group behavior therapy programs for smoking cessation. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Prevention of relapse after quitting smoking. A systematic review of trials. Arch Intern Med. 2006;166: Multi-Component intensive group therapy for smoking cessation in Argentina: the effectiveness of a real world program. 13th WCTOH Washington Ensaio clínico randomizado: efetividade da abordagem cognitivo-comportamental e uso de adesivos transdérmicos de reposição de nicotina, na cessação de fumar, em adultos residentes no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(2): , fev, Evaluación del programa de tratamiento de cesación del tabaquismo de la Facultad de Medicina de la UNAM. Salud Pública de México. Vol. 49 Sup Factores asociados con la abstinencia y eficacia de un programa de cesación de tabaquismo. Rev Med Urug 2007; 23: Intensive Smoking Cessation Intervention Reduces Mortality in High-Risk Smokers. With Cardiovascular Disease. Chest - Volume 131, Issue 2 (February 2007) 20

21 Gracias! 21

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