Estimación de necesidades de Especialistas Médicos en el Sistema FEMI. Comisión Gestión Dr. Alejandro Hernández Dr. Gustavo Mieres

Transcripción

1 Estimación de necesidades de Especialistas Médicos en el Sistema FEMI Comisión Gestión Dr. Alejandro Hernández Dr. Gustavo Mieres NOVIEMBRE,

2 1. INTRODUCCIÓN La planificación de recursos humanos en el ámbito de la salud supone un proceso complejo que debe tener en consideración una serie de cuestiones relativas a las características organizativas del sistema sanitario y a las condiciones del sistema de formación médica de grado y posgrado del país para el que se realiza. La existencia de fragmentaciones del sistema de salud, ya sea por variables económicas o regionales o de otra índole, y la existencia o no de regulaciones en el acceso a la formación médica resulten determinantes a la hora de estimar la necesidad de profesionales, al tiempo que representan elementos centrales que hacen poco comparable las situaciones entre países. Por otra parte el mercado de médicos especialistas constituye un mercado altamente segmentado, en el que en los hechos es posible reconocer un mercado específico para cada una de éstas. El conocimiento, las aptitudes y destrezas que requiere cada especialidad hacen que los recursos humanos específicamente formados en esa área no puedan ser sustituidos por otros. Con relación a esto último no debe perderse de vista que el perfil del profesional y el modelo organizativo de la atención también resultan relevantes por cuanto la capacidad resolutiva de los médicos generalistas (tanto se trate de médicos con título de grado o especialistas en el campo de la medicina general, comunitaria o familiar) y las formas de acceso al sistema por parte de los usuarios, actúan como determinantes o al menos fuertes moduladores de la necesidad de uso de especialistas y por ende de su número.. Por último debe tenerse en cuenta el efecto de la migración profesional tanto de la que tiene carácter interno (que para el caso que se aborda en este trabajo tiene especial interés) como la migración externa. La formación de especialistas médicos en un mundo globalizado implica considerar la posibilidad que un número de los recursos formados migren a otros países, lo cual para el caso de Uruguay es una realidad. Esto hace que las proyecciones deban considerar este factor, de igual manera que si se verificara un proceso de inmigración. Es obvio que este fenómeno esta incidido por las normas que regulan los mecanismos de reválida. Hay que considerar además, que aún en los sistemas sanitarios públicos, tanto en su financiamiento como en la prestación de los servicios, existe un mercado privado que de alguna manera compite con el público por los mismos recursos. Esta competencia en gran medida está influenciada por el sistema de remuneraciones. Si la remuneración de la actividad institucional (pública o privada) es baja o no contempla incentivos adecuados, y existe a la vez la posibilidad de desempeño de actividad profesional privada, el incentivo a actuar prioritariamente en este ámbito es muy fuerte y las empresas verán dificultada su capacidad de reclutamiento de profesionales. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, desde el punto de vista metodológico, es preciso reconocer que el cálculo de las necesidades de especialistas será diferente según se realice desde la óptica de la oferta, es decir de los organismos formadores de recursos humanos, o desde la perspectiva de la demanda, esto es, de las necesidades de las instituciones en las que se van a desempeñar esos recursos y de la existencia o no de un ámbito para el desempeño privado. En el primer caso las formas organizativas del trabajo médico, resultan relevantes como determinantes de las necesidades de recursos. En el segundo caso, la propia organización del 2

3 sistema sanitario en su conjunto determina la existencia o no de margen para el desempeño profesional privado y su grado de desarrollo. Desde una óptica más global, se puede realizar proyecciones de profesionales en función de las necesidades del país, vinculando los requerimientos con el perfil demográfico y epidemiológico de la población. Cada uno de estos criterios implica distintos enfoques y metodologías. En este trabajo se apunta a estimar las necesidades de especialistas médicos del conjunto de las organizaciones asistenciales que conforman la Federación Médica del Interior (FEMI), por lo que la perspectiva de análisis se centra en una metodología basada en sus necesidades en tanto demandantes de determinado tipo de recurso. Es importante resaltar que históricamente las instituciones prestadoras no han incidido de forma explícita en el perfil de los profesionales que requieren para su desempeño y por tanto no han influenciado la formación médica, ni en términos cualitativos ni en términos cuantitativos. Este trabajo se encuadra entonces, en una visión institucional distinta que intenta anticipar las necesidades de recursos de las organizaciones, para efectivamente incidir en el mercado de formación médica de manera más explícita. 2. OBJETIVOS DEL TRABAJO Dentro del marco reseñado precedentemente el presente trabajo apunta a: Proyectar las necesidades de médicos por especialidad para el conjunto de las instituciones de FEMI para los próximos cinco años. Contribuir a mejorar los niveles de eficiencia de las instituciones de FEMI mediante la estimación de las dotaciones óptimas de médicos para el desempeño de las actividades asistenciales. Generar información útil para la toma decisiones de los organismos responsables de la formación de recursos humanos en salud, que permitan orientar sus prioridades y dar satisfacción a la demanda de trabajo por parte de los prestadores integrales del SNIS del Interior del país. 3. SUPUESTOS DE PARTIDA El trabajo partió de algunos supuestos y definiciones operativas que es necesario explicitar con claridad por la incidencia que tienen en sus resultados y porque resultan determinantes para su interpretación. En primer lugar se partió del supuesto de un crecimiento del número de afiliados a lo largo del período considerado en función de las incorporaciones a la cobertura del FONASA previstas en el cronograma que figura en la Ley (cónyuges y concubinos del titular del seguro, en forma progresiva según número de hijos o menores a cargo). No se consideraron escenarios en los que se pudiera verificar un decrecimiento de la población afiliada a las instituciones de FEMI en función por ejemplo, de variaciones en el nivel de empleo. 3

4 Se tomaron en cuenta las condiciones actuales del mercado de trabajo médico en lo que refiere a las descripciones de cargos comprendidos en el laudo vigente. La disponibilidad de médicos especialistas de FEMI corresponde a quienes efectivamente tienen el título de tales. Es decir que no se consideraron las situaciones en las que algunos especialistas con la experticia suficiente realizan actividades propias de otra especialidad. Se aplicaron criterios homogéneos para el conjunto de las empresas de FEMI en cuanto a la disponibilidad de médicos en cada especialidad. Se asume entonces que todas las empresas cuentan con las especialidades consideradas (a excepción de aquellas cuya estimación se hace, como se verá más adelante, en base una metodología basada en la tasa de médicos por afiliados por región). Se aplicaron criterios homogéneos respecto a la demanda de atención esperada, es decir que no se consideró cada empresa en particular, sino que se partió del supuesto de un comportamiento de la demanda homogéneo para todo el sistema FEMI, lo que supone la aplicación de tasas de utilización de servicios comunes a todas las instituciones. Se partió del supuesto que en el período considerado no se registran cambios significativos en la regulación de los mecanismos de acceso a los estudios de posgrado. En este sentido aún cuando en algunas especialidades en particular, caso de anestesia, la Comisión Técnica Mixta de Residencias, y la Escuela de Graduados han incrementado el número de cupos para el acceso a los estudios de posgrado, se entiende que su impacto no se verificará dentro del plazo de proyección considerado en el trabajo. En función de ello se entendió que en los años 2009 a 2013, se mantiene la tendencia histórica registrada en los seis años precedentes, en cuanto al número de especialistas que egresan de la Escuela de Graduados y a la disponibilidad de especialistas a nivel del país. Todos estos elementos hacen que los resultados del trabajo deban interpretarse como indicativos y no preceptivos para las empresas de FEMI, Al no considerarse las particularidades organizativas de cada institución (presencia de servicios o programas específicos, nivel de desconcentración de los servicios, modalidades contractuales propias, etc.), los resultados representan una aproximación a partir de la cual cada institución deberá profundizar en la definición o redefinición de sus puestos de trabajo, en el número de profesionales que efectivamente necesita, de acuerdo a su forma de organización y a las condicionantes propias de su entorno, a su estructura de costos y a su actual dotación de recursos humanos, así como a las condiciones locales o regionales de la oferta médica. Una última consideración a tener en cuenta. La metodología utilizada y las características del proceso de reforma respecto a la incorporación de nuevos beneficiarios de la cobertura a través del FONASA, hacen que la brecha existente entre las dotaciones actuales de especialistas y las necesidades calculadas tenga su máxima expresión en el año 2009, sin que aparezcan variaciones de importancia en los años subsiguientes. Por tal motivo el número de recursos calculados como necesarios, debe interpretarse en todo caso como la meta a alcanzar al final del período considerado. 4

5 4. METODOLOGÍA Dada la variabilidad existente en la disponibilidad de médicos por especialidad y por institución (que se analiza más adelante), se utilizaron dos metodologías diferentes. Para aquellas especialidades que estaban presentes en al menos 70% del total de las empresas de FEMI, y que representan 80% del total de las especialidades consideradas en el trabajo, se adoptó una metodología basada en la actual demanda de atención es decir en el nivel actual y proyectado de utilización de servicios por parte de los afiliados. En estos casos la estimación de las necesidades se realizó para cada institución en particular, agrupando los resultados posteriormente por región. Es importante reiterar que en los hechos, algunas de estas especialidades no están presentes en todas las instituciones y que el modelo aplicado supone que todas las instituciones cuentan con ellas. Las especialidades objeto de esta metodología fueron: Anestesiología, Cardiología, Cirugía General, Cirugía Plástica Reparadora, Dermatología, Endocrinología, Fisiatría, Gastroenterología, Ginecología, Hematología, Medicina Intensiva Adultos, Medicina Intensiva Infantil, Medicina Interna, Hemoterapia, Nefrología, Neonatología, Neumología, Neurología, Oftalmología, Oncología, Otorrinolaringología, Pediatría, Psiquiatría, Psiquiatría Infantil, Reumatología, Traumatología y Urología Para el caso de las especialidades que están presentes sólo en 30% de las empresas (que constituyen 20% de las especialidades consideradas) se adoptó un criterio de cálculo basado en la determinación de una tasa óptima de especialistas por cada afiliados. En estos casos la estimación no se hizo por empresa sino por región. A excepción de una especialidad, de las siete consideradas con esta metodología, se trata de especializaciones de bajo nivel de demanda por cuanto están dirigidas a la atención de patologías de baja prevalencia. Con esta metodología se calcularon las necesidades regionales de Cirugía Infantil, Cirugía torácica, Cirugía vascular, Infectología, Geriatría, Neurocirugía y Neuropediatría 4.1 METODOLOGÍA BASADA EN EL NIVEL DE UTILIZACIÓN Esta metodología implica: Proyectar la población afiliada de cada institución para el período considerado ( ) Proyectar la producción asistencial de cada empresa para el mismo período en las siguientes modalidades de atención: o o o o Consulta ambulatoria en policlínica en cada especialidad, Actividad quirúrgica de coordinación Atención de urgencia centralizada Atención en internación tanto a nivel de cuidados moderados como de cuidados críticos. Definir las características de los cargos médicos a considerar para cada una de las modalidades de atención precedentemente mencionadas 5

6 Definir las normas de productividad esperada de cada uno de los cargos médicos considerados Proyectar la producción de especialistas en cada una de las disciplinas consideradas, expresada en términos de número de egresos de la Escuela de Graduados para cada uno de los años considerados Proyectar el número de especialistas por especialidad, disponibles en el país para cada uno de los años considerados Proyección de la población afiliada para los años A partir de los datos de las Encuestas Continuas de Hogares (ECH) del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) se estimo el número de personas que ingresarían a la cobertura del FONASA en los años 2010, 2011 y Para ello se estimo el número de cónyuges no vinculados al mercado formal de trabajo y el tipo de cobertura asistencial con que cuentan a efectos de identificar los grupos de personas que están afiliadas de forma individual a alguna IAMC y que por tanto su incorporación al FONASA no representa para las instituciones un crecimiento en el número de afiliados. Por otra parte, dado que estas estimaciones fueron realizadas por departamento, se debió adoptar un criterio de distribución de estos potenciales afiliados según su presunta opción entre instituciones del sistema FEMI y otras. Para ello se utilizaron trabajos precedentes de la Comisión de Gestión de FEMI. En el año 2007, ésta realizó un estudio del impacto de la incorporación de los menores de 18 años al FONASA, en términos de nuevos afiliados para cada institución del sistema FEMI. Los resultados de este estudio fueron evaluados con los datos de crecimiento real de afiliados de cada institución a marzo del presente año, y fueron presentados en el mes de julio. Del mismo surgía una correlación importante entre el número de nuevos afiliados estimado en noviembre de 2007 y el número de nuevos afiliados a marzo de En virtud de ello, se actualizaron los datos a junio de 2008, y el número estimado de nuevos afiliados potenciales por departamento para los años 2010 a 2012, se distribuyó entre las instituciones FEMI y no FEMI de acuerdo al porcentaje de captación de menores de 19 años registrado entre enero y junio de De igual manera, para aquellos departamentos en los que existe más de una empresa integrante del sistema FEMI, se distribuyeron los nuevos beneficiarios calculados de acuerdo al porcentaje de captación de menores de 19 años registrado entre enero y junio de 2008 en esos departamentos. Por último, se tomo como criterio ad hoc, que el 90% de los nuevos afiliados pertenecen al sexo femenino, a efectos de tener una aproximación a la distribución por sexo y poder de esta manera prever su posible incidencia en los requerimientos de alguna especialidad en particular (caso de la ginecología) A continuación se muestran los resultados de la proyección por institución y por región: 6

7 Cuadro 1. Proyección de afiliados Regional Norte AÑOS GREMEDA SMQS COMEPA CASMER COMTA TOTAL Cuadro 2. Proyección de afiliados Regional Litoral AÑOS AMEDRIN CAMY CAMS CAMEC CAMOC ORAMECO TOTAL Cuadro 3. Proyección de afiliados Regional Sur AÑOS AMSJ CAMEDUR COMEF COMECA CAAMEPA CRAMI COMEFLO TOTAL Cuadro 4. Proyección de afiliados Regional Este AÑOS CAMCEL IAC CAMDEL COMERO AMECOM TOTAL Cuadro 5. Proyección de afiliados FEMI AÑOS FEMI Proyección de la producción asistencial para los años A partir de las modalidades asistenciales definidas para la elaboración del trabajo, se consideraron los siguientes indicadores de producción anual correspondientes al año 2007 Número de consultas en cada especialidad, 7

8 Número de intervenciones quirúrgicas por especialidad según modalidad (coordinación y urgente) Número de días cama ocupados (DCO) producidos en cuidados moderados Número de días cama ocupados (DCO) producidos en cuidados intensivos de adultos y de pediatría Los datos correspondientes a las consultas y las intervenciones quirúrgicas fueron solicitados específicamente a las instituciones para la elaboración de este trabajo, en tanto los datos correspondientes a los DCO fueron obtenidos del SINADI A efectos de obtener las tasas de utilización de estos servicios en el año 2007, y teniendo en cuenta la cantidad de afiliados de cada institución se definieron los siguientes indicadores: Consultas de cada especialidad por afiliado al año Consultas de pediatría y de especialidades pediátricas por afiliado menor de 15 años al año Consultas de ginecología por afiliada mayor de 14 años al año Intervenciones quirúrgicas coordinadas por especialidad por cada 1000 afiliados al año Intervenciones quirúrgicas urgentes por especialidad por cada 1000 afiliados al año DCO de cuidados moderados de adultos por cada 1000 afiliados al año DCO de cuidados moderados de pediatría por cada 1000 afiliados al año DCO de CTI de adultos por cada 1000 afiliados al año DCO de CTI de niños por cada 1000 afiliados al año Existe una importante variabilidad del valor de estos indicadores en el universo de las instituciones de FEMI. Aún cuando no es objetivo de este trabajo analizar sus causas, puede decirse que las mismas pueden estar vinculadas a cuestiones de orden organizacional (diferencias entre las empresas respecto a la disponibilidad del recurso, existencia o no de la especialidad; número diversos de horas de consulta disponible ; diferencias en el nivel de accesibilidad por ejemplo relacionado con la existencia de requisitos previos como lo es el pase de médico general ) o cuestiones relacionadas con el comportamiento específico de los afiliados. A los efectos de este trabajo, como ya se mencionó, se definió una tasa de uso estándar para cada actividad y para cada especialidad, de forma tal de aplicar de forma homogénea la misma a la población afiliada proyectada hasta el año 2013 La tasa estándar utilizada corresponde a su valor promedio, ponderado por el peso relativo del número de afiliados de cada una de las instituciones en el total del sistema FEMI. De esta manera se contempla en parte las diferencias derivadas del diferente tamaño de las instituciones y la presencia o no de la especialidad en cada institución. Del producto de la tasa estándar por el número de afiliados correspondiente a cada año (2009 a 2013) se obtuvo la producción asistencial proyectada para ese período Cargos y criterios de productividad considerados A efectos de calcular el número de especialistas necesarios para atender la demanda esperada expresada en la producción asistencial proyectada, se debió previamente, definir los cargos a considerar para el desarrollo de las actividades asistenciales de consulta en policlínica, realización de intervenciones quirúrgicas coordinadas y urgentes, cobertura de guardias de 8

9 retén o internas y atención de pacientes internados (en cuidados moderados y en cuidados intensivos) Las modalidades de trabajo consideradas según grandes grupos de especialidades fueron las siguientes 1 : Especialidades médicas: Actividad de policlínica (para todas las especialidades) Actividad en internación (medicina interna y pediatría para visita de sala y medicina intensiva de adultos y pediatría para la cobertura de las guardias de las unidades de cuidados críticos) Cobertura de guardia en régimen de retén o interna (cardiología, neurología, psiquiatría, gastroenterología y pediatría) Especialidades quirúrgicas Actividad de policlínica (para todas las especialidades) Actividad quirúrgica coordinada (todas las especialidades) Cobertura de guardias en régimen de retén o interna (todas las especialidades) Los cargos que se consideraron para el desarrollo de estas actividades corresponden a los que figuran en el laudo vigente a nivel de FEMI. Debe tenerse en consideración, que aún cuando existe un laudo que de alguna manera intenta hacer homogéneas las descripciones de los cargos médicos, en los hechos esto no siempre se verifica y es posible identificar situaciones disímiles entre las diferentes empresas de FEMI (otro tanto sucede en las instituciones de la Capital). A esto se agrega que los cargos descritos en el laudo, sobre todo en el caso de las especialidades quirúrgicas, no corresponden a cargos integrales, entendiendo por tales, aquellos cuyo contenido abarca la realización de consultas ambulatorias coordinadas, atención en régimen de guardia y actividad quirúrgica. En gran medida esto esta condicionado por la forma de remuneración ya que el sistema vigente implica un sistema de pago básicamente por salario pero desagregado por tipo de actividad (salario base de policlínica, valor hora de guardia, fija o de retén y pago de coordinaciones quirúrgicas). Para cada cargo se definió un estándar de productividad. Estos estándares, que suponen niveles de eficiencia adecuados, surgen o bien de normas aplicadas al sector por estar contempladas en el laudo o en normativas de regulación del MSP o se definen con base a criterios ad hoc. Algunos de estos últimos han sido de alguna forma validados por el MSP en tanto fueron utilizados por este en algunos trabajos de evaluación de capacidad instalada de las instituciones integradas al SNIS. En otros casos el valor de referencia del estándar utilizado fue resultado de una consulta a expertos. 1 No se consideraron en este trabajo los recursos especializados necesarios para los Institutos de Medicina Altamente Especializada 9

10 Los estándares de productividad permiten calcular la producción máxima por cargo de manera tal de relacionar ésta con la producción proyectada y de esta forma calcular por cociente, el número de cargos necesarios. A continuación se presentan los cargos y los criterios de productividad utilizados, así como el carácter de la norma aplicada Cuadro 6. Descripción de los cargos considerados y normas de productividad esperada CARGOS NORMA DE PRODUCTIVIDAD Cargos de policlínica: 26 horas mensuales de atención para cada especialidad (3 policlínicas de 2 horas por semana) Cinco pacientes por hora para todas las especialidades considerando la estacionalidad de la demanda, excepto en psiquiatría, neurología y fisiatría en los que se fija en cuatro pacientes por hora (norma laudo) Cargos de cirujano para la actividad de coordinación en cada especialidad Hasta diez cirugías coordinadas al mes (norma ad hoc) Cargos para cobertura de guardia a retén. En función de la demanda potencial se discriminaron los siguientes cargos por especialidad: Cargos de 240 horas por mes para cirugía, ginecología y anestesia Cargos de 360 horas por mes para cirugía plástica, traumatología, cardiología, gastroenterología y psiquiatría Cargos de 360 horas por mes para neurología, oftalmología, otorrinolaringología y urología (máximo de un cargo por especialidad). Para los cargos en régimen de guardia a retén se fijó un máximo de productividad de 10 convocatorias al día, y una cirugía urgente por cada 10 convocatorias. (norma ad hoc) Superado este valor se consideró necesario pasar a un régimen de guardia interna Cargos para cobertura de guardia interna de 120 horas mensuales para cada especialidad quirúrgica (una guardia semanal por cargo Para los cargos en régimen de guardia interna se fijó un máximo de productividad de 20 consultas por día en puerta. (norma ad hoc) Superado este valor se consideró necesario incorporar un recurso adicional Cargos de médico internista de 104 horas mensuales (24 horas semanales) Para el cargo de internista se consideró un máximo de veinte visitas diarias (pacientes internados) (norma ad hoc) Cargos de médico intensivista con 168 horas mensuales (dos guardias semanales por cargo). Se consideró además un cargo de coordinador previsto en la norma MSP Para el cargo de intensivista se consideró un máximo de 12 pacientes internados por día (norma MSP) Cargos de anestesistas para coordinación con 40 horas mensuales Para el cargo de anestesista de coordinación se estimo en promedio, una cirugía cada 2 horas (norma ad hoc) 10

11 Evidentemente, la necesidad total de cada empresa no se corresponde con la suma lineal del número de médicos calculados para cada una de estas actividades por separado, por lo que los resultados que se presentan deben ser considerados como una primera aproximación a partir de la cual, cada institución podrá profundizar en la definición de los puestos de trabajo y en el número de profesionales que efectivamente necesita A modo de ejemplo, la cantidad de cirujanos generales calculados como necesarios para policlínica parte de la necesidad de atender una determinada demanda proyectada de atención en policlínica medida en número de consultas, sobre la base de un cargo integrado por 26 horas mensuales de atención y una productividad de 5 pacientes por hora. Por otra parte se calcula la necesidad de cirujanos generales para atender las intervenciones quirúrgicas proyectadas sobre la base de un óptimo mínimo de 10 cirugías por cirujano al mes, y la cobertura de guardias de retén en función de un máximo de 10 días mensuales de cobertura por cirujano al mes (se calcula también la eventualidad de guardia interna situación en la que se admite un máximo de 20 consultas diarias por cirujano de guardia). El número de cirujanos calculados de esta manera no necesariamente se suma al que surge del cálculo para la atención de policlínica ya que una misma persona puede cubrir las 26 horas de policlínica mensuales y realizar a la vez guardias e intervenciones quirúrgicas coordinadas. El mix adecuado de cada una de estas actividades integradas en un cargo es una materia pendiente del sistema en su conjunto y no es posible avanzar sobre supuestos que para su mínima validación requieren de estudios más profundos. Por todo lo antedicho resulta obvio que a los efectos de poder estimar las necesidades de recursos, se asume necesariamente una determinada estandarización de los cargos, en lo que refiere a su contenido, y que en los hechos la realidad de cada empresa puede no corresponderse con éste planteo. Ejemplo de la metodología de cálculo A efectos de clarificar la metodología empleada se presenta un ejemplo para el caso de los cirujanos generales en dos situaciones diferentes en las que e nivel de demanda es distinta en virtud de su volumen de afiliados. Caso 1 Actividad de policlínica Indicadores Afiliados proyectados Tasa estándar de consultas de cirugía general / afiliado 0,158 0,158 0,158 0,158 0,158 Número de consultas de cirugía general proyectadas Horas de consulta por cargo de cirujano general en policlínica al año Consultas por hora (productividad esperada) Producción de consultas esperadas por cargo de policlínica Número de cargos necesarios

12 Caso 1 Actividad quirúrgica de coordinación Indicadores Afiliados proyectados Tasa estándar de cirugías generales coordinadas / 1000 afiliados 20,66 20,66 20,66 20,66 20,66 Número de cirugías generales coordinadas proyectadas Cirugías coordinadas por cargo de cirujano general al mes (productividad esperada) Cirugías coordinada por cargo de cirujano general al año Número de cargos necesarios Caso 1 Cobertura de guardia a retén Indicadores Afiliados proyectados Tasa estándar de cirugías generales urgentes / 1000 afiliados Número de cirugías generales urgentes proyectadas Nº de consultas en urgencia centralizada que requieren convocatoria de cirujano al año Promedio diario de convocatorias a cirujano de retén Número máximo de convocatorias a cirujano de retén por día (productividad) Número de cargos en régimen de guardia a retén (240 horas/mes = 10 días) 6,97 6,97 6,97 6,97 6, Número de cargos necesarios En el primer ejemplo se observa que el número de cirujanos necesarios para policlínica asciende a 4, al igual que para la realización de las cirugías de coordinación. El régimen de cobertura de guardias a retén para la modalidad organizativa definida en este trabajo, requiere un mínimo de 3 cirujanos (10 días de guardia cada uno). De acuerdo a la estimación de la demanda de atención en el servicio de urgencia centralizada, y en función de la actividad quirúrgica de urgencia estimada, este número resulta suficiente ya que en ninguno de los años proyectados el promedio de convocatorias diarias al cirujano de retén supera la norma de productividad. En consecuencia para este caso el número de cirujanos necesarios es cuatro. 12

13 Caso 2 Actividad de policlínica Indicadores Afiliados proyectados Tasa estándar de consultas de cirugía general / afiliado 0,158 0,158 0,158 0,158 0,158 Nº consultas de cirugía general proyectadas Horas de consulta por cargo de cirujano general en policlínica al año Consultas por hora (productividad esperada) Producción de consultas esperadas por cargo de policlínica Número de cargos necesarios Caso 2 Actividad quirúrgica de coordinación Indicadores Afiliados proyectados Tasa estándar de cirugías generales coordinadas / 1000 afiliados 20,66 20,66 20,66 20,66 20,66 Número de cirugías coordinadas proyectadas Cirugías coordinadas por cargo de cirujano general al mes (productividad esperada) Cirugías coordinadas por cargo de cirujano general al año Número de cargos necesarios Caso 2 Cobertura de guardia a retén Cobertura de guardia a retén Afiliados proyectados Tasa estándar de cirugías generales urgentes / 1000 afiliados 6,97 6,97 6,97 6,97 6,97 Nº de cirugías urgentes proyectadas Nº de consultas en urgencia centralizada que requieren convocatoria de cirujano de retén por año Promedio diario de convocatorias a cirujano de retén Nº máximo de convocatorias a cirujano general de retén por día (norma de productividad) Nº de cargos en régimen de guardia a retén(240 horas/mes = 10 días) Número de cargos necesarios En el segundo caso el volumen de demanda en el servicio de urgencia centralizada, da lugar a un promedio de consultas diarias con cirujano general que supera la norma de productividad, con lo cual se entiende que la modalidad organizativa más adecuada en este caso es la guardia interna. 13

14 Esto supone una necesidad mínima de 7 cargos para la cobertura de guardias, que a su vez coincide con el número de cirujanos necesarios para la cobertura de la atención en policlínica. El ejemplo muestra la necesidad de tener en cuenta que los incrementos de demanda pueden suponer cambios en la modalidad organizativa para asegurar adecuados niveles de calidad, que se acompañan de un aumento de costos y eventualmente un descenso relativo del nivel de eficiencia (entendida en este caso de forma restrictiva como la capacidad máxima de producción del recurso) Como puede observarse el número de cargos necesarios supera el número de cargos que implica la modalidad de cobertura en régimen de guardia a retén, lo que lleva a la aplicación de un modelo de guardia interna. Caso 2 cobertura de guardia interna Indicadores Afiliados proyectados Tasa estándar de cirugías generales urgentes / 1000 afiliados Número de cirugías generales urgentes proyectadas Número de consultas en urgencia centralizada que requieren consulta con cirujano de guardia interna Promedio diario de consultas a cirujano de guardia interna Número máximo de consultas con cirujano general de guardia interna (norma de productividad) Número de cargos en régimen de guardia interna 6,97 6,97 6,97 6,97 6, Número de cargos necesarios En este caso el número de cargos necesarios es menor al número mínimo que se requiere para cubrir las guardias, lo que está indicando que para este ejemplo, esta modalidad organizativa presenta un margen importante de capacidad de producción para la atención de una demanda mayor Proyección de necesidades de especialistas A partir de la disponibilidad de especialistas al año 2007, se proyecta la dotación para los años subsiguientes sobre la base del retiro de quienes superan los 64 años en cada uno de los años del período. Los requerimientos de profesionales por institución calculados para cada uno de los años considerados, se comparan con las dotaciones proyectadas con el retiro de los mayores de 64 a efectos de determinar para cada año el número de especialistas a incorporar. De esta manera para cada año se calcula la brecha entre necesidades y disponibilidad ya sea que esta tenga signo negativo (déficit de especialistas) o positivo (sobreoferta de los mismos). 14

15 Como el objetivo es calcular el número de especialistas que deben incorporarse a la dotación actual, los superávit de recursos no se tomaron en cuenta en el cálculo final Proyección de la producción de especialistas y de la disponibilidad de especialistas a nivel del país Una vez estimadas las necesidades de especialistas de FEMI, se las comparó con la oferta general de especialistas, considerando como tal el número de profesionales activos según datos del padrón médico nacional, y con el número de profesionales que egresan de la Escuela de Graduados en cada una de estas disciplinas. A efectos de proyectar los egresos de la Escuela de Graduados, se partió del número de egresos de cada especialidad correspondiente al período que fue la serie más amplia que se pudo obtener de esa institución. La metodología de proyección para el caso de los egresos, fue la aplicación de un promedio móvil de egresos de los seis años precedentes a cada uno de los años de la serie Cuadro 7. Egresos de la Escuela de Graduados por año y especialidad Especialidades Anestesiología Cardiología Cirugía cirugía plástica Dermatología Endocrinología Fisiatria Gastroenterología Ginecotocología Hematología Medicina intensiva Medicina intensiva niños Medicina interna Hemoterapia Nefrología Neonatología Neumología Neurología Oftalmología Oncología médica Otorrinolaringología Pediatría Psiquiatría Psiquiatría infantil Reumatología Traumatología y ortopedia Urología Datos de la Escuela de Graduados y proyección

16 También se proyecto la oferta de especialistas a nivel del país a partir del número de especialistas activos en los años 2003 a 2008 según los datos del Padrón Médico Nacional. Para este caso se aplicó un criterio de proyección similar al anterior, es decir se tomó como número de especialistas en cada año del período , el resultante de la suma del promedio móvil de los seis años precedentes al año considerado y del crecimiento o diferencia respecto al año inmediato anterior. Cuadro 8. Especialistas activos por especialidad y por año Especialidad Anestesiología Cardiología Cirugía Cirugía Plástica Dermatología Endocrinología Fisiatría Gastroenterología Ginecotología Hematología Med. Intensiva Ad Med. Intensiva Niños Medicina Interna Hemoterapia Nefrología Neonatología Neumología Neurocirugía Oftalmología Oncología ORL Pediatría Psiquiatría Psiquiatría Infantil Reumatología Traumatología Urología Datos del Padrón Médico Nacional y proyección Las limitaciones del método aplicado devienen en cierta medida de lo acotado de la serie del número de egresos obtenidos de la Escuela de Graduados. La posibilidad de contar con series históricas más amplias permitiría realizar proyecciones más afinadas, lo cual aparece como una necesidad cierta si se pretende ahondar en el estudio de esta temática. Se reitera que se partió del supuesto que las condiciones de regulación de la formación de cada especialidad no sufren variantes en el período considerado y que se registrarse cambios significativos en el acceso a la formación de especialistas, estos no generarán modificaciones sustantivas en el actual escenario de la oferta por cuanto es dable esperar que sus efectos tengan un horizonte temporal más prolongado. 16

17 4.2. Metodología basada en la tasas de especialistas por cada afiliados Como ya se mencionó para siete especialidades se aplicó una metodología basada en la disponibilidad por cada afiliados en cada una de cuatro regiones de FEMI. A fin de homogeneizar la situación de las distintas regiones, se calculó una tasa estándar cada afiliados, que corresponde al promedio de las tasas de cada región, ponderado por la participación porcentual de los afiliados de cada una de ellas en el total de afiliados de FEMI. Del producto de esta tasa por la población afiliada proyectada para cada año se calculó el número de especialistas necesarios por región para el período Debe precisarse que se optó por tomar en cuenta la disponibilidad de especialistas de la propia FEMI como punto de partida, en tanto la tasa de médicos por habitante o por beneficiario es un indicador cuyo valor está fuertemente incidido por diversos factores que hacen a las formas organizativas de los sistemas sanitarios, a las políticas de formación de los médicos y a las características de su mercado de trabajo. La aplicación al sistema FEMI de tasas de especialistas por habitante (o por beneficiario) de la realidad de otros países o regiones, supone un riesgo cierto de desconocimiento de la implicancia de los factores mencionados, y por tanto los resultados derivados de la aplicación de este criterio puede llevar a conclusiones cuya valor sería más relativo aún que las que surgen de este trabajo. Más aún, dadas las diferencias existentes entre las realidades de Montevideo y el Interior, la tasa de disponibilidad de especialistas por afiliado es bien distinta en ambas regiones y la tasa que se registra en la Capital no necesariamente puede considerarse como el valor óptimo a aplicar en el caso de la FEMI. 5. RESULTADOS 5.1. Disponibilidad actual de especialistas a nivel de FEMI Un primer elemento a considerar es la disponibilidad actual de especialistas y su distribución por empresa y a nivel regional. Con relación a este punto se debe tener presente la existencia de algunas dificultades en cuanto a la información disponible y particularmente en lo que concierne a la fuente de datos que se utiliza. Si se considera el número total de especialistas que se desempeñan en FEMI, de acuerdo a los informes de recursos humanos remitidos por las empresas al Ministerio de Salud Pública (MSP), en marzo de 2008, y se lo compara con la información remitida por éstas a la Comisión de Gestión de FEMI para la elaboración del trabajo Estimaciones actuales y futuras de RR.HH. médicos en las instituciones de FEMI, presentado en julio del presente año, se observan diferencias que en algunos casos resultan de importancia. En el anexo se presenta el cuadro correspondiente a las diferencias encontradas según la fuente de datos utilizada 17

18 Si bien se pueden considerar diversas variables que podrían explicar esta diferencia, es interesante dejar planteado el problema a efectos de contribuir a mejorar y homogeneizar los mecanismos y criterios de registro y las definiciones operativas a utilizar. No obstante se ha considerado que la información remitida en su oportunidad a la Comisión de Gestión resulta más confiable que la que surge del informe de RRHH, razón por la cual se han utilizado estos datos para el presente trabajo. El número de especialistas en cada disciplina es muy disímil entre instituciones y por región, al punto que para algunas especialidades no existen médicos disponibles en unas instituciones y hay un número relativamente importante en otras. No obstante, a efectos de hacer comparable esta información entre instituciones se considera el número de médicos por cada diez mil afiliados en cada especialidad (para las especialidades pediátricas se toma la población menor de 15 años para el cálculo de la tasa). La distribución de los especialistas por institución y por región, muestra diferencias que en alguna medida podrían explicarse por el diferente nivel de integración de servicios que se verifica entre las instituciones. Pero esto sólo explicaría la situación de algunas especialidades en particular, tales como la medicina intensiva de adultos y de niños y la presencia de centros de tratamiento intensivo. Es interesante destacar que dentro de las especialidades de menor grado dispersión se encuentran pediatría, cirugía general y ginecología, lo cual es consistente con el carácter básico de estas especialidades. Sin embargo el nivel de dispersión de la disponibilidad de médicos internistas aún cuando no es de los más elevados, es claramente más alto que las especialidades mencionadas precedentemente, siendo que era de esperar un nivel más homogéneo entre instituciones que cuentan con servicio de internación propio. En definitiva lo que se observa en general es una importante dispersión de los recursos disponibles. En principio esto podría estar indicando una ausencia de planificación del proceso de incorporación de especialistas por parte de las instituciones. Contrario sensu, esto mismo abona la tesis de un proceso de incorporación aleatoria, en el que intervienen diferentes criterios según la empresa que se considere. La dispersión de la disponibilidad de especialistas también se verifica al considerar las regiones en las que está organizada la FEMI. SI bien en este caso la dispersión es menor, no deja de ser importante, lo que reafirma el planteo precedente y agrega otro elemento vinculado a los criterios de regionalización. Se presenta a continuación las especialidades consideradas ordenadas por el coeficiente de variación de la tasa de especialistas por cada afiliados, a efectos de visualizar la situación de cada disciplina para el conjunto de las empresas de FEMI, tomadas individualmente y agrupadas por región. 18

19 Cuadro 9. Coeficiente de variación de la tasa de especialistas por cada afiliados para el total de las instituciones Especialidad Coef. Var. Especialidad Coef. Var. Cirugía Torácica 4,80 Endocrinología 0,63 Medicina Intensiva Niños 3,05 Medicina Interna 0,62 Cirugía Pediátrica 2,35 Anestesiología 0,62 Enfermedades Infecciosas 2,33 Reumatología 0,61 Geriatría 2,23 Oftalmología 0,57 Cirugía Vascular 2,00 Traumatología 0,56 Neonatología 1,58 Neurología 0,54 Neurocirugía 1,36 Oncología Médica 0,53 Neuropediatría 1,28 Hematología 0,53 Neumología 1,06 Otorrinolaringología 0,50 Psiquiatría Infantil 0,90 Ginecotocología 0,48 Medicina Intensiva Adutos 0,86 Dermatología 0,47 Nefrología 0,85 Urología 0,45 Fisiatría 0,84 Pediatría 0,45 Hemoterapia 0,77 Cardiología 0,37 Cirugía Plástica 0,70 Psiquiatría 0,37 Gastroenterología 0,69 Cirugía general 0,35 Cuadro 10. Coeficiente de variación de la tasa de especialistas por cada afiliados para el total de cada región Especialidad Coef. Var. Especialidad Coef. Var. Cirugía Torácica 2,00 Oftalmología 0,29 Cirugía Pediátrica 1,63 Medicina Intensiva Adultos 0,29 Medicina Intensiva Niños 1,07 Otorrinolaringología 0,26 Neonatología 1,06 Fisiatría 0,24 Cirugía Vascular 1,03 Endocrinología 0,24 Geriatría 1,02 Urología 0,23 Enfermedades Infecciosas 0,83 Reumatología 0,22 Neuropediatría 0,53 Hematología 0,21 Cirugía Plástica 0,52 Hemoterapia 0,20 Psiquiatría Infantil 0,44 Gastroenterología 0,19 Anestesiología 0,42 Ginecotocología 0,19 Anatomía Patológica 0,42 Neurología 0,18 Nefrología 0,42 Oncología Médica 0,15 Neurocirugía 0,40 Dermatología 0,15 Traumatología 0,35 Psiquiatría 0,15 Medicina Interna 0,34 Pediatría 0,11 Neumología 0,34 Cirugía general 0,09 Cardiología 0,03 19

20 Debe tenerse en cuenta además que la baja dispersión no significa que la disponibilidad del recurso sea adecuada. En ese sentido se puede observar que en endocrinología, dermatología y fisiatría, el coeficiente no es de los más elevados pero, como se verá más adelante, constituyen especialidades en las que las necesidades adicionales de estos recursos por parte de las instituciones son relevantes sobre todo en relación al número de egresos proyectados pero también en relación a la disponibilidad de especialistas a nivel del país. Es posible plantear que, así como las empresas en particular no han planificado sus necesidades de recursos médicos, tampoco ha habido un proceso sustentado en un criterio de necesidades por región, que aproveche las economías de escalas provenientes de un mayor número de afiliados y de una demanda agregada que genere mejores condiciones de eficiencia en la organización del trabajo médico. Desde otro punto de vista, la disponibilidad actual de especialistas en FEMI, para las especialidades consideradas, representa un tercio (33%) de los especialistas del país, con variaciones importantes por especialidad. Debe tenerse presente que esto es así si se asume que cada especialista para cada institución representa a un individuo, es decir que no se considera la posibilidad que un mismo especialista se desempeñe en más de una institución. De igual manera hay que considerar que no todos los especialistas que actúan en las instituciones de FEMI, sobre todo de aquellas especialidades de menor nivel de demanda de atención, están radicados en el interior del país. Estas dos consideraciones se plantean a efectos de contextualizar adecuadamente el porcentaje mencionado anteriormente. En los hechos seguramente el porcentaje de especialistas que se desempeñan en FEMI sea levemente inferior a 33% y el de los que residen en el Interior seguramente menor aún. Los profesionales que se desempeñan en empresas de la FEMI correspondientes a 6 especialidades, representan menos de 25% del total de especialistas disponibles en el país. A su vez, los médicos de FEMI especializados en otros 20 posgrados, se ubican entre 25% y 49% del total de especialistas disponibles en el país. En 6 especialidades el total de médicos de FEMI, constituye entre 50 y 74% del total y sólo en 2 especialidades, los profesionales de las instituciones del interior del país superan ese porcentaje. 20

21 Cuadro 11. Disponibilidad de especialistas en instituciones de FEMI y a nivel País. Total y porcentaje de profesionales que se desempeñan en el Interior Especialidad Nº médicos FEMI (C de Gestión) Nº médicos país (Padrón Médico) % de médicos de FEMI en total país Cirugía Torácica ,4% Medicina Interna ,5% Psiquiatría ,3% Geriatría ,0% Enf. Infecciosas ,7% Cardiología ,0% Psiquiatría Infantil ,5% Pediatría ,5% Dermatología ,1% Cirugía general ,7% Medicina Intensiva Ad ,9% Reumatología ,1% Ginecotocología ,6% Gastroenterología ,4% Nefrología ,3% Endocrinología ,7% Neumología ,7% Neurología ,5% Cirugía Plástica ,7% Hematología ,8% Medicina Intensiva N ,0% Anestesiología ,5% Oncología Médica ,7% Fisiatría ,8% Cirugía Vascular ,6% Cirugía Pediátrica ,7% Hemoterapia ,7% Otorrinolaringología ,1% Oftalmología ,3% Neonatología ,4% Traumatología ,3% Neuropediatría ,2% Urología ,7% Neurocirugía ,0% TOTAL ,5% 5.2 Proyección del retiro de especialistas en el sistema FEMI En oportunidad del trabajo realizado por la Comisión de Gestión referido a Estimaciones actuales y futuras de RR.HH. médicos en las instituciones de FEMI, se cuantificó el impacto del retiro de los especialistas con 65 y más años en el período Resulta interesante considerar esta proyección con relación a los nuevos especialistas que en igual período egresarían de la Escuela de Graduados, a efectos de evaluar la incidencia del 21