resumen de beneficios 2013 Plan Medicare Prescription Drug (PDP) Estado de Nueva York

Transcripción

1 resumen de beneficios 2013 Plan Drug (PDP) Estado de Nueva York S5966_123112S Aceptado 08/27/2012

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3 INTRODUCCIÓN Plan Drug (PDP) 1 de enero de de diciembre de 2013 Gracias por su interés en el Plan Drug (PDP). Nuestro plan es ofrecido por Group Health Incorporated/EmblemHealth Medicare PDP, un plan de medicamentos de receta de Medicare que tiene un contrato con el gobierno federal. Este Resumen de s le ofrece información sobre algunas características de nuestro plan. No menciona todos los medicamentos cubiertos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame al Plan Drug (PDP) y solicite la Evidencia de Cobertura. Tiene opciones en su cobertura de medicamentos de receta de Medicare Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de cobertura de medicamentos de receta de Medicare. Una opción es obtener la cobertura de medicamentos de receta a través de un plan de medicamentos de receta de Medicare, como el Plan Drug (PDP). Otra opción es obtener la cobertura de medicamentos de receta a través de un plan Medicare Advantage, que ofrece cobertura de medicamentos de receta. Usted elige. Cómo puedo comparar mis opciones? Los cuadros que se encuentran en este libro contienen algunos beneficios de medicamentos importantes. Puede utilizar este Resumen de s para comparar los beneficios que ofrece el Plan Medicare Prescription Drug (PDP) con los beneficios de otros planes de medicamentos de receta de Medicare o con los planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos de receta. Dónde está disponible el Plan Medicare Prescription Drug (Pdp)? El área de servicio para este plan incluye: Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en este plan. Quién es elegible para inscribirse en este plan? Puede inscribirse en este plan si tiene derecho a Medicare Parte A o está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Si usted está inscrito en un plan de atención coordinada (HMO o PPO) de Medicare Advantage o en un plan PFFS de Medicare Advantage que incluye medicamentos de receta de Medicare, no puede inscribirse en un plan PDP excepto que se desinscriba del plan HMO, PPO o PFFS de Medicare Advantage. Pueden inscribirse en un plan PDP los inscritos en un plan privado de cargo por servicio (Private feefor-service, PFFS) que no proporciona cobertura para medicamentos recetados de Medicare o en un plan con una cuenta de ahorros para gastos médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare Advantage. Los inscritos en un plan 1876 Cost pueden inscribirse en un plan PDP. Dónde puedo obtener los medicamentos de receta? El Plan Drug (PDP) ha formado una red de farmacias. Debe comprar en una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. No pagaremos los medicamentos de receta si se compran en una farmacia fuera-de-la-red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en El número de nuestro servicio de atención al cliente aparece al final de esta introducción. S5966_123112S Aceptado 08/27/2012 1

4 Mi plan cubre los medicamentos cubiertos por la Parte B o Parte D de Medicare? El Plan Drug (PDP) no cubre los medicamentos cubiertos por Medicare Parte B como medicamentos recetados y dispensados. En general, sólo ofrecemos cobertura para los medicamentos, vacunas, productos biológicos y suministros médicos asociados con la entrega de insulina que están cubiertos conforme al de medicamentos de receta de Medicare (Parte D) y que se encuentran en nuestra farmacopea. Qué es una farmacopea de medicamentos de receta? El Plan Drug (PDP) utiliza una farmacopea. Una farmacopea es un listado de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente, podremos agregar, quitar o realizar cambios a los límites de cobertura de ciertos medicamentos o también podremos cambiar el monto que usted debe pagar por un medicamento. Si realizamos cualquier modificación a la farmacopea que limite la capacidad de nuestros miembros de comprar sus medicamentos de receta, les notificaremos a los miembros afectados antes de realizar dicha modificación. Le enviaremos una copia de la farmacopea. Además, puede consultar nuestra farmacopea completa en nuestro sitio web en Si actualmente está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestra farmacopea o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal de ese medicamento. Puede comunicarse con nosotros para pedir, con la ayuda de su médico, una excepción o para cambiar a un medicamento alternativo que se encuentre listado en nuestra farmacopea. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. Qué debo hacer si tengo otro seguro además de Medicare? Si usted tiene una póliza de Medigap (seguro complementario de Medicare) que incluye una cobertura de medicamentos de receta, debe comunicarse con su emisor de Medigap para informarle que usted se ha inscrito en un Plan de medicamentos de receta de Medicare. Si decide conservar su actual póliza complementaria de Medigap, su emisor de Medigap eliminará la parte correspondiente a la cobertura de medicamentos de receta de su póliza. Llame a su emisor de Medigap para obtener más información. Si usted o su cónyuge tienen o pueden obtener una cobertura de grupo patrocinada por su empleador, debe hablar con su empleador para saber cómo se verán afectados sus beneficios si usted se inscribe en el Plan Drug (PDP). Obtenga esta información antes de decidir inscribirse en este plan. Cómo puedo obtener ayuda adicional respecto de los costos del plan para los medicamentos de receta u obtener ayuda adicional respecto de otros costos de Medicare? Puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos de receta, como así también para obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para recibir ayuda adicional, llame a alguno de los siguientes números: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y visitar para conocer los Programas para las personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare & You. La Administración de Seguro Social al , entre las 7 am y las 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o La Oficina de Medicaid de su Estado. 2

5 Cómo estoy protegido en este plan? Todos los planes de medicamentos de receta de Medicare acuerdan permanecer en el programa durante todo un año calendario. Los beneficios del plan y la participación en los costos pueden variar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir continuar o no participando con el programa del plan de medicamentos recetados de Medicare. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (el área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir rescindir un contrato con un plan. Incluso si su plan de medicamentos recetados de Medicare deja el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, usted debe recibir una carta, al menos, 90 días antes de que su cobertura finalice. En la carta se le explicarán sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como miembro del Plan Drug (PDP), usted tiene derecho a pedir una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, presentar una apelación si le negamos la cobertura para un medicamento de receta y presentar una reclamación. Tiene derecho a pedir una determinación de cobertura si desea que nosotros cubramos un medicamento de la parte D que considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede pedirnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que debe obtener un medicamento no preferido a un costo de bolsillo menor. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener su medicamento de receta en una farmacia. Su médico debe suministrar una declaración para avalar su pedido de excepción. Si negamos la cobertura para su(s) medicamento(s) de receta(s), usted tiene derecho a apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene cualquier tipo de problema, con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento de receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es un Programa de administración de terapia de medicamentos (MTM)? Un Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecer. Pueden invitarlo a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede decidir no participar, pero le recomendamos que aproveche completamente este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con el Plan Medicare Prescription Drug (PDP) para obtener más detalles. Dónde puedo obtener información sobre las calificaciones del plan? El programa Medicare califica el nivel de desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, calificaciones por parte de los pacientes y servicio de atención al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar los recursos que aparecen en gov y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y medicamentos) y, luego, Compare Drug and Health Plans (Comparar los planes de salud y medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes Medicare de su área. También puede comunicarse directamente con nosotros para obtener una copia de las calificaciones para este plan. Nuestro número del servicio de atención al cliente se indica a continuación. 3

6 Llame a EmblemHealth Medicare PDP para obtener más información sobre el Plan Drug (PDP). Visítenos en o llámenos: Horario del Servicio de atención al Cliente del 1.º de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 am a 8 pm, hora del este Horario del Servicio de atención al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 am a 8 pm, hora del este Los miembros actuales deben llamar al número gratuito (TTY/TDD ) Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número gratuito (TTY/TDD ) Los miembros actuales deben llamar al número local (TTY/TDD ) Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número local (TTY/TDD ) Para obtener más información sobre Medicare, sírvase llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite en Internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente arriba para más información. 4

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8 Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth Medicare PDP para obtener más detalles. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA no cubre la mayoría de los medicamentos. Para agregar la cobertura de medicamentos de receta a Original Medicare, puede adherirse a un plan Drug, o puede obtener la cobertura completa de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos de receta, al adherirse a un plan Medicare Advantage o un plan Medicare Cost que ofrezca cobertura de medicamentos de receta. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D Generales Este plan utiliza una farmacopea. El plan le enviará una copia de la farmacopea. También puede ver la farmacopea en en Internet. Es posible que se apliquen costos-debolsillo diferentes a personas: - con escasos ingresos, - que viven en centros de atención de largo plazo o - que tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). Prima mensual de $48.50 La mayoría de las personas pagarán la prima mensual de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para las personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al

9 DENTRO DE LA RED El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos de receta dentro de la red (es decir, esto incluiría 50 estados y el distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de participación en los costos por sus medicamentos de receta si los compra en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando se encuentra de viaje). El costo total anual de medicamentos es el costo total de medicamentos que pagan usted y un plan de la Parte D. Es posible que el plan exija que pruebe primero un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Existen límites en la cantidad de algunos medicamentos. Su proveedor debe obtener una autorización previa del Plan Medicare Prescription Drug (PDP) para determinados medicamentos. Para una cantidad muy limitada de medicamentos, debe ir a determinadas farmacias, debido a que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir con los requisitos de manipulación especial, coordinación de proveedores o educación de pacientes para estos medicamentos. Estos medicamentos están enumerados en el sitio web, la farmacopea y los materiales impresos del plan, como así también en el Buscador de Planes Medicare para Medicamentos de Receta en Medicare.gov. 7

10 Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad habitual de participación en los costos para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto mayor de participación en los costos. Si solicita una excepción de la farmacopea para un medicamento y el Plan Drug (PDP) aprueba la excepción, usted pagará, para dicho medicamento, la participación en los costos correspondiente al Nivel 3: Participación en los costos de medicamentos de marcas preferidas para ese medicamento. Dentro de la red Deducible anual de $325. Cobertura inicial Después de pagar el deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a $2,970: 8

11 Farmacia minorista Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - Copago de $4 para el suministro para un mes (30 días) de - Copago de $8 para el suministro para dos meses (60 días) de - Copago de $8 para el suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos - Coseguro del 25% por el suministro para un mes (30 días) de medicamentos de este nivel comprados en una farmacia preferida - Coseguro del 25% por el suministro para dos meses (60 días) de suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. 9

12 Nivel 3: Medicamentos preferidos de marca suministro para un mes (30 días) de - Coseguro del 25% por el suministro para dos meses (60 días) de suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Nivel 4: Medicamentos del nivel de especialidad suministro para un mes (30 días) de - Coseguro del 25% por el suministro para dos meses (60 días) de suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. 10

13 Farmacia de atención de largo plazo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - Copago de $4 para el suministro para un mes (31 días) de medicamentos genéricos de este nivel. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos suministro para un mes (31 días) de Nivel 3: Medicamentos preferidos de marca suministro para un mes (31 días) de Nivel 4: Medicamentos del nivel de especialidad suministro para un mes (31 días) de Tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben dispensarse gradualmente en centros de atención de largo plazo. Los medicamentos genéricos pueden dispensarse gradualmente. Comuníquese con su plan para obtener información sobre la facturación/ cobro de la participación en los costos cuando se dispensa una cantidad menor que el suministro para un mes. 11

14 Pedido por correo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - Copago de $4 para el suministro para un mes (30 días) de - Copago de $8 para el suministro para dos meses (60 días) de - Copago de $8 para el suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos suministro para un mes (30 días) de suministro para dos meses (60 días) de suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. 12

15 Nivel 3: Medicamentos preferidos de marca suministro para un mes (30 días) de - Coseguro del 25% por el suministro para dos meses (60 días) de suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Nivel 4: Medicamentos del nivel de especialidad suministro para un mes (30 días) de suministro para dos meses (60 días) de suministro para tres meses (90 días) de No todos los medicamentos de este nivel se encuentran disponibles en este suministro diario prolongado. Para obtener más información, comuníquese con el plan. 13

16 Interrupción de cobertura Cuando sus costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,970, usted recibe cobertura limitada para ciertos medicamentos por medio del plan. También, recibirá un descuento en medicamentos de marca y pagará, por lo general, menos del 47.5% de los costos del plan para los medicamentos de marca y 79% de los costos del plan para medicamentos genéricos hasta que sus costos-de-bolsillo anuales para medicamentos lleguen a $4,750. Cobertura en situación catastrófica Cuando sus costos-de-bolsillo anuales para medicamentos lleguen a $4,750, usted paga la cantidad que resulte mayor de las siguientes opciones: - coseguro del 5% o - un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. 14

17 Fuera-de-la-red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, como en el caso de una enfermedad durante un viaje fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar un monto mayor que la cantidad normal de participación en los costos si compra sus medicamentos en una farmacia fuera-de-la-red. Además, probablemente tendrá que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y tendrá que presentar la documentación para que el Plan Drug (PDP) le proporcione el reembolso. 15

18 Cobertura inicial fuera-de-la-red Una vez que haya pagado el deducible anual, se le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento menos lo siguiente por los medicamentos adquiridos fuera-de-la-red hasta que los costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,970: Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - Copago de $4 para el suministro para un mes (30 días) de Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos suministro para un mes (30 días) de Nivel 3: Medicamentos preferidos de marca suministro para un mes (30 días) de Nivel 4: Medicamentos del nivel de especialidad suministro para un mes (30 días) de No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera-de-la-red y el monto permitido dentro de la red del plan. 16

19 Interrupción de cobertura fuera-de-la-red Por los medicamentos genéricos adquiridos fuera-de-la-red hasta que los costos-de-bolsillo totales anuales para medicamentos alcancen $4,750, se le reembolsará hasta un 21% del costo permitido del medicamento. Tenga en cuenta que el costo permitido del medicamento puede ser menor que el precio de la farmacia fuera-de-la-red que pagó por sus medicamentos. Por los medicamentos de marca adquiridos fuera-de-la-red hasta que los costos-de-bolsillo totales anuales para medicamentos lleguen a $4,750, se le reembolsará hasta un 52.5% del costo permitido del medicamento. Tenga en cuenta que el costo permitido del medicamento puede ser menor que el precio de la farmacia fuera-de-la-red que pagó por sus medicamentos. 17

20 Interrupción de cobertura adicional fuera-de-la-red No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera-de-la-red y el monto permitido dentro de la red del plan. Cobertura en situación catastrófica fuera-de-la-red Cuando sus costos-de-bolsillo anuales para medicamentos lleguen a $4,750, se le reembolsará, por los medicamentos adquiridos fuera-dela-red, hasta el costo del plan del medicamento menos la participación en el costo que le corresponde a usted, que es la cantidad que resulte mayor entre las siguientes opciones: - coseguro del 5% o - un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera-de-la-red y el monto permitido dentro de la red del plan. 18

21 NOTAS

22 NOTAS

23 NOTAS

24 55 Water Street, New York, New York El plan descrito se ofrece por intermedio de Group Health Incorporated (GHI), una organización de Medicare Advantage y un plan de medicamentos de receta independiente que tiene un contrato que se renueva cada año con Medicare. No se garantiza la disponibilidad de cobertura más allá del año de contrato vigente (2013). Los beneficios, las limitaciones, las áreas de servicio y las primas están sujetos a cambio el 1.º de enero de cada año. Cualquier persona con Medicare Parte A o Parte B que resida en el estado de Nueva York puede solicitar los planes EmblemHealth Medicare PDP con cobertura de medicamentos. Los beneficiarios deben seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (y de la Parte A, si corresponde), si Medicaid u otro tercero no pagan dicha prima. Ciertos servicios de la red podrían requerir una autorización previa. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener todos los detalles sobre las redes de proveedores participantes y la forma de obtener las autorizaciones previas. El beneficio de medicamentos de receta de Medicare sólo está disponible para los miembros del Plan Medicare Advantage-Prescription Drug (MA-PD). Si un beneficiario ya está inscrito en un plan MA-PD, la persona inscrita debe recibir el beneficio de medicamentos de receta de Medicare a través de ese plan. Group Health Incorporated/EmblemHealth Medicare PDP es un plan de medicamentos de receta independiente que tiene un contrato con Medicare. S5966_123112S Aceptado 08/27/2012 9/12