Alicia Hamui Sutton Lorenza Martínez Gallardo Prieto Guest Editors. O Médico de Familia e o Cuidado com o Idoso. medicina familiar mexicana

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2 PAN-AMERICAN FAMILY MEDICINE CLINICS Publication of Pan-American Association for Academic Family Medicine Publicação da Associação Panamericana Acadêmica de Medicina de Família Publicación de la Asociación Académica Panamericana de Medicina Familiar VOLUME 1/2006 Alicia Hamui Sutton Lorenza Martínez Gallardo Prieto Guest Editors THE FAMILY PHYSICIAN AND THE CARE OF THE ELDERLY O Médico de Familia e o Cuidado com o Idoso. medicina familiar mexicana

3 Alicia Hamui Sutton y Lorenza Martínez Gallardo Prieto Aristóteles No. 68. Colonia Polanco. C.P México D.F. EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA Calzada Vallejo 747 Colonia Nueva Vallejo Delegación Gustavo A. Madero México D.F. CP Este libro no puede ser reproducido sin autorización del editor. 1ª. Edición Digital. Editorial Medicina Familiar Mexicana ISBN Impreso en México Printed in Mexico EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA Miembro de la Cámara de la Industria Editorial No Diseño de la portada y diseño del texto EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA. archmedfam@hotmail.com PAN-AMERICAN ASSOCIATION FOR ACADEMIC FAMILY MEDICINE ASSOCIAÇÃO ACADÊMICA PANAMERICANA DE MEDICINA DE FAMÍLIA ASOCIACIÓN ACADÉMICA PANAMERICANA DE MEDICINA FAMILIAR Presidente Marco Aurelio Janaudis (Brasil) Secretária Geral Graziela Moreto (Brasil) Vice Presidente - Javier Caballero Rendon (Bolivia) 1 0 Secretário Adjunto - Rafael Bustos Saldaña (México) 2 0 Secretário Adjunto - Javier Francisco Sevilla Martir (Honduras) Secretário de Divulgação - Roberto Ferreira Leoto (Brasil) Rua das Camélias, 637- Mirandópolis CEP: Sao Paulo- SP. Brasil.

4 PAN-AMERICAN FAMILY MEDICINE CLINICS Publication of Pan American Association for Academic Family Medicine Editor in Chief: Pablo González Blasco. MD, PhD. Brazil, Brazilian Society of Family Medicine. Executive Editor Arnulfo Irigoyen Coria. MD. Mexico. Family Medicine Department. National Autonomous University of Mexico. Deputy Editor: Joshua Freeman. MD. United States of America. University of Kansas. Assistant Deputy Editor: Marco Aurelio Janaudis MD and Marcelo Levites MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Associate Editors Educational Section Adriana Roncoletta. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Rafael Bustos Saldaña.MD. Mexico. University of Guadalajara, Mexican Institute of Social Security. Javier Sevilla Martir. MD. Honduras. Indiana University School of Medicine. Eduardo Peña Dolhun. MD. United States of America. University of California. San Francisco. Francisco Javier Gómez Clavelina.MD Mexico. Family Medicine Department National Autonomous University of Mexico. Raúl Ponce Rosas. MD. Mexico. Family Medicine Department National Autonomous University of Mexico. Miguel Ángel Fernández Ortega. MD Mexico. Family Medicine Department, National Autonomous University of Mexico. Isaías Hernández Torres. MD. Mexico. Family Medicine Department National Autonomous University of Mexico. Patient-clinician relationship Section Graziela Moreto.MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Issa Gil Alfaro.MD. Mexico. Institute Mexican of Social Security, Latin-American Association of Teachers of Family Medicine. Beatriz Ciuffolini.MD. Argentina. National University of Cordoba, Latin-American Association of Teachers of Family Medicine.

5 Ethics and Philosophy of Medicine Section Herlinda Morales López. MD. Mexico. Health Institute of the Federal District, Latin- American Association of Teachers of Family Medicine. Celerino Pérez Hernández.MD. Mexico. Mexican Institute of Social Security, Latin- American Association of Teachers of Family Medicine. Miguel Ángel Suárez Cuba.MD. Bolivia. Latin-American Teachers of Family Medicine Association. Sociology Section Alicia Hamui Sutton. PhD. Mexico. Family Medicine Department. School of Medicine. National Autonomous University of Mexico. Patient Oriented Evidence Section Maria Auxiliadora Craice de Benedetto. MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Marcelo Levites. MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Javier Caballero. MD Bolivia. Society of Family Medicine La Paz-Bolivia. Ismael Ramírez Villaseñor. MD.Mexico. Mexican Institute of Social Security. Contributing Editors Jim Tysinger. PhD. United States of America. University of Texas, Health Science Center at San Antonio. Stephen Bogdewic. PhD. United States of America.University of Indiana. Cynthia Haq.MD.United States of America.University of Madison, Wisconsin. Valerie J. Gilchrist. MD. United States of America. Proffessor and Chair Department of Family Medicine. Brody School of Medicine. East Carolina University. Mark K. Huntington. United States of America.University of Minessota. Johanna Shapiro, PhD. United States of America. University of Irvine, California. Patrick T. Dowling. PhD. United States of America. David Geffen School of Medicine at UCLA. University of California at Los Angeles.

6 Pan-American Family Medicine Clinics El Médico Familiar y el Cuidado del Anciano Editoras Invitadas: Dra. Alicia Hamui Sutton Dra. Lorenza Martínez Gallardo Agosto/2006.

7 2 ÍNDICE Presentación de los editores Dr. Pablo González Blasco Dr. Joshua Freeman Dr. Arnulfo Irigoyen Coria Introducción: la importancia de la geriatría Dr. Carlos D Hyver de las Deses I. El Enfoque Humano en la Geriatría El anciano y su familia Dr. Arnulfo Irigoyen Dra. Herlinda Morales López O Médico de Família na Coordenação dos cuidados nas Casas de Repouso para Idosos: Uma experiência bem sucedida El médico familiar en la coordinación de los cuidados en las casas de reposo para ancianos: una experiencia con éxito Dra. Thais Raquel Silva Pavão Pinheiro Dr. Roberto Ferreira Leoto Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Violencia doméstica y abuso en los adultos mayores Dra. Alicia Hamui Sutton Buscando las mejores evidencias para el cuidado del anciano: afinando el oído para bailar mejor Dr. Cauê Freitas Mônaco Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Aprendiendo a oir historias de vida: el cuidado biográfico de los ancianos. Dra. Maria Auxiliadora C. De Benedetto Dra. Ariane G. de Castro II. Síndromes Geriátricos Disminución de la visión en los ancianos Dra. Martha Margarita Partida Jaime Hipoacusia en el paciente anciano Dra. Roxana Contreras Herrera

8 3 Caídas en la comunidad Dra. Renata del Rocío Avila Beltrán Úlceras por presión Dr. Jesús Alberto López Guzmán Polifarmácia no idoso: motivos e soluções com a centralização do cuidado Polifarmacia en el anciano: motivos y soluciones con la centralización del cuidado Dra. Elsi de Carvalho Dra. Adriana FT Roncoletta Dr. Ismael Ramírez Villaseñor Desnutrición en pacientes geriátricos Dra. Mariana Cumming Martínez Báez Dr. Leonardo García-Rojas Castillo Trastornos del sueño en el viejo Dr. Ricardo Rivera Pérez Depresión en el anciano, según el abordaje de la medicina de familia: sorpresas y vivencias prácticas de una residente de primer año Dra. Tatyana Lima M Pinto Dra. Graziela Moreto Dr. Marco Aurélio Janaudis La demencia en el anciano: deberíamos utilizar los nuevos medicamentos?. Experiencias y reflexiones desde la práctica del médico de familia Dra. Ariane Gianfelice de Castro Dr. Marco Aurelio Janaudis Enfermedad de Parkinson en los adultos mayores Dra. Lorenza Martínez Gallardo Prieto III. Temas Selectos de la Geriatría Vacunación en los Adultos Mayores Dr. José Halabe Cherem Dra. Alicia Hamui Sutton Patología tiroidea en el adulto mayor Dra. Julia Rábago Arredondo Diabetes mellitus en población geriátrica. Un enfoque de atención integral Dr. Oded Stempa Blumenfeld

9 4 Enfermedad cardiovascular en el anciano Dra. Alejandra Méndez Pérez Hipertensión arterial sistémica en el anciano Dra. Suria Elizabeth Loza Jalil EPOC en el anciano Dra. Tania García Zenón Peculiaridades del reflujo gastro-esofágico en pacientes de edad avanzada Dr. Esteban de Icaza del Río QFB. Zélideh Dávila Saeb Infección del Sitio Quirúrgico en el Paciente Geriátrico Dr. José Asz Sigall Dr. Francisco Antonio Medina Vega Geriatría y cáncer Dr. LC García Fabela Dr. LA Albarrán Calderón Cáncer de piel en ancianos Dra. Sandra Maldonado Torre

10 5 Presentación de los Editores Tenemos que estar convencidos de la grandeza de nuestra especialidad. Amarla con pasión, sentirse privilegiados, e intercambiar estos sentimientos, junto con las experiencias y reflexiones entre nuestros pares. Ese es el modo, y no otro, de ir construyendo la mirada, el estilo, la forma, el guiso delicado de los mismos ingredientes que los otros especialistas también preparan, pero de modo diferente. Y para mejorar hay que aprender, y aprender de quien sabe, mira, siente y ve la vida con perspectiva equivalente: de los médicos de familia. Los congresos, jornadas y actividades científicas de los médicos familiares deben ser construidos con su propio saber, haciendo de esas ocasiones oportunidades de cambio de impresiones, de crecimiento, para mejorar la sabiduría que nos permite cuidar de personas, que es mucho más que cuidar de enfermedades. Por todo ello, la presente iniciativa que la Dra. Alicia Hamui Sutton y la Dra. Lorenza Martínez Gallardo, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de México DF llevan a cabo, como Editoras Invitadas y Coordinadoras de este número especial del Pan American Family Medicine Clinics, merece todos nuestros elogios. Una visión de la atención al anciano, para médicos de familia, compuesta de colaboraciones variadas, muchas de ellas de médicos familiares. Un intento de construcción de conocimiento basado en evidencias, en experiencias, en historias de vida. Un afinar nuestra mirada para hacernos cada vez más adaptables a las necesidades de nuestros pacientes. Temos de estar convencidos da grandeza da nossa especialidade. Amá-la com paixão, sentir-se privilegiados, e compartilhar estes sentimentos, e as experiências e reflexões, com os nossos pares, com os médicos de família. Esse é o caminho real para construir o olhar, o estilo, a forma, a culinária delicada dos mesmos ingredientes que outros especialistas também preparam, mas de modo diferente. E para melhorar é preciso aprender, e aprender de quem sabe, olha, sente e vê a vida com perspectiva equivalente: a dos médicos de família. Os Congressos, Jornadas e Atividades Científicas dos médicos de família têm de ser construídas com o seu próprio saber, fazendo dessas ocasiões oportunidades de troca de impressões, de crescimento, para melhorar a sabedoria que nos permite cuidar de pessoas, que é muito mais do que cuidar de doenças. Assim, a presente iniciativa da Dra.Alicia Hamui Sutton y da Dra. Lorenza Martínez Gallardo, do Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF, como Editoras Convidadas e Coordenadoras do presente número especial do Pan American Family Medicine Clinics, merece todos nossos elogios. Uma visão da atenção ao idoso, para

11 6 médicos de família, composta com variadas colaborações, muitas deles escritas por médicos de família. Uma tentativa de construção de conhecimento baseado em evidências, em experiências, em histórias de vida. Um sintonizar nosso olhar para fazernos cada vez mais adaptáveis às necessidades dos nossos pacientes. We need to be convinced of the largeness of our specialty. We need to love it with passion, feel privileged to practice it and share our feelings, experiences and reflections with our peers, other family doctors. That is the true path to build the style, the special way of seeing that family doctors have, the perspective in which they shape life, the very peculiar culinary art in how they cook the same ingredients as other doctors, but make a real difference. To improve this art we need to learn from those who know, see, feel and consider life with similar perspective: we need to learn from family doctors. Meetings, journeys, scientific activities must be constructed using the knowledge of family doctors, exchanging experiences, and improving the wisdom we need to take care of people which is much more than just take care of diseases. We would like to celebrate Dr. Alicia Hamui Sutton and Dr. Lorenza Martínez Gallardo s initiative, from Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF, as Guest Editors of this issue of Pan American Family Medicine Clinics. The whole issue is dedicated to family doctors caring for the elderly, and most of the collaborations are written by family doctors. This is a very valuable attempt of shared family practice knowledge, based on evidences, experiences and narratives. Surely it will help to adapt our vision and our practice to our patients needs. Dr. Pablo González Blasco Dr. Joshua Freeman Dr. Arnulfo Irigoyen Coria

12 7 Importancia de la geriatría Dr. Carlos d Hyver de las Deses Jefe del servicio de Geriatría Hospital ABC carlosdhyver@yahoo.com La población en América Latina se encuentra en riesgo de volverse vieja, ya que habiendo superado la mortalidad materno infantil, los sobrevivientes tienen un alto porcentaje de posibilidades de alcanzar la esperanza de vida promedio de sus lugares étnicos. Lo que representa que el 75% de los que hoy habitamos ésta región del mundo seremos viejos con el pasar del tiempo; visto en cifras esto es impensable de manejar en el presente, donde las políticas y los servicios prioritarios son para los niños y los jóvenes. La disminución de la mortalidad materno infantil, la prevención primaria (educación, promoción de la salud y la aplicación de inmunizaciones) asociadas con el control de enfermedades transmisibles así como el manejo multidisciplinario que se da en la actualidad a las enfermedades llamadas crónico degenerativas han hecho que la esperanza de vida se incremente. De aquí se deriva la premisa de más viejos por más tiempo. El hecho de vivir más años no significa que la persona va a vivir en buenas condiciones, la aparición de enfermedades crónico degenerativas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la osteoartropatía degenerativa entre otras merman con el pasar del tiempo la capacidad física y la posibilidad de valerse por si mismos para las actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, alimentarse, desplazarse, control de esfínteres). Lo anterior representa una población envejecida que en los últimos meses o años de su existencia será dependiente para completar sus actividades, se asociara frecuentemente con problemas demenciales, en un 20% de los casos, que provocará que la familia se vea involucrada en un cuidado arduo, difícil y frustrante. Tenemos el reto de atención integral al anciano que espera una calidad de vida al final de la existencia, así como un buen morir. El conocimiento del envejecimiento permite identificar cambios normales que sufre el organismo y no confundirlos con síntomas o signos de enfermedades susceptibles a ser tratadas médicamente. Es importante el conocimiento de la farmacología, ya que el viejo se comporta de forma diferente al joven y tenemos la desgracia de dar múltiples medicamentos para tratar las diversas patologías que presentan al mismo tiempo; las reacciones secundarias y las interacciones medicamentosas se observan con frecuencia y debemos estar atentos en su aparición para actuar rápida y oportunamente.

13 8 El anciano se enfrenta a una serie de problemas físicos que se presentan con el tiempo; se le suman eventos que lo aíslan socialmente, mismos que empiezan con la jubilación, se les agrega la muerte de amigos y familiares contemporáneos y culmina con la migración de hijos y nietos en busca de oportunidades. En el aspecto económico, los ahorros se vuelven insuficientes para los años de vida y las pensiones se ven mermadas con el pasar de los años, la situación de vuelve crítica no solo para la persona envejecida si no también para los hijos y la sociedad en la que se encuentran. La atención correcta del anciano y su enfoque multidisciplinario se vuelven una meta lejana de alcanzar, un esfuerzo importante debemos hacer para rescatar la imagen del viejo, su respeto y dignidad. Todos estamos en el camino, la única forma de no envejecer es morir; los esfuerzos, la lucha, el aprendizaje y la atención que brindemos estará dando la pauta de cómo deseamos ser nosotros mismos atendidos en el futuro. Este gran esfuerzo donde se muestran temas de interés general pero dedicados a las personas ancianas, permite sembrar un pequeña semilla de lo que es la geriatría; como rama de la medicina interna que se encarga de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades de las personas de edad avanzada. Sin embargo es importante considerar el aspecto gerontológico donde la interrelación que existe desde el estudio biológico, hasta la atención psicológica, el comportamiento social y la repercusión económica que juegan un papel importante en la vida del ser humano y la sociedad donde se encuentra.

14 9 I. El Enfoque Humano en la Geriatría

15 10 El anciano y su familia Dr. Arnulfo Irigoyen-Coria Profesor del departamento de medicina familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. coriaa@servidor.unam.mx Dra. Herlinda Morales-López Anestesióloga, subespecialista en Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital General de Ticomán. Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, México. RESUMEN El propósito de este artículo es presentar de manera breve una guía práctica para valorar los beneficios que la familia puede ofrecer como entidad cooperadora en el manejo integral de los enfermos con patologías crónico-degenerativas. Las relaciones satisfactorias: paciente-familiares y médico familiar- paciente-familia requieren de paciencia, compromiso y aceptación; sin estos factores la relación médico-paciente podría convertirse en una fuente de estrés y frustración anulando la posibilidad de realizar una ayuda efectiva al anciano enfermo. ABSTRACT The purpose of this article is to briefly present a practical guide to the evaluation of the benefits that the family as a cooperative entity can offer to the integral management of the patients with chronic diseases. The satisfactory relationships: patient-family and family-physician require patience, devotion, and acceptance. Without these factors the doctor-patient relationship could turn into a source of stress and frustration eliminating the possibility of providing effective aid to our elder patient. Introducción El manejo integral de las patologías crónico-degenerativas (PCD) ha hecho más explícito el trabajo que deben realizar los médicos familiares. Cuando nació la medicina familiar en México hace más de 50 años, la mayor parte de los enfermos presentaban patologías infecciosas, en la actualidad la atención a los pacientes ancianos -que son precisamente quienes presentan las PCD- obliga a elaborar estrategias para otorgar una atención que incluya desde los aspectos preventivos hasta los de rehabilitación. La necesidad de ofertar una atención integral y humana a los ancianos es un problema muy complejo. Algunos factores que integran este fenómeno pueden resumirse en: aumento del grado de dependencia familiar; cuidado de los viudos sin hijos; fenómenos migratorios de los viejos que dan lugar a los denominados enclaves gerontológicos que pueden definirse como ciudades con un alto índice de envejecimiento y las familias

16 11 multigeneracionales en la que los cuidadores de los muy ancianos son también ancianos (1). Los objetivos primordiales del cuidado a los ancianos en el ámbito de la medicina familiar son dos: aportar ayuda que predisponga a una larga vida de bienestar, y favorezca, en su momento, una muerte digna en el domicilio. Estos objetivos sólo pueden lograrse si están apoyados en actividades de promoción de la salud que prevengan el deterioro funcional, en la detección precoz de la incapacidad y en el ejercicio de los cuidados paliativos (2). Existen una serie de compromisos profesionales que los médicos familiares debe observar en cuanto al cuidado del paciente anciano; algunas de estas responsabilidades se encuentran descritas en las estrategias del Programa de Salud del Adulto y del Anciano (3): Capacitar al equipo de salud en la aplicación y desarrollo de los métodos más actuales para la detección, y manejo integral de PCD; incorporar un modelo que identifique y prevenga los factores de riesgo modificables que participan en el desarrollo de las PCD; difundir, aplicar y vigilar el cumplimiento de la NOM y guías técnicas respectivas. El propósito de este artículo es presentar de manera sucinta a los médicos familiares, una guía práctica para valorar las potencialidades que la familia puede ofrecer como entidad cooperadora en el manejo integral de los enfermos con PCD. Elementos que debe valorar el médico familiar antes de solicitar la ayuda de la familia para el manejo del paciente anciano: a) El médico familiar debe prestar especial cuidado a la información que ofrezca, la cual debe ser: clara, concisa y realista. Tres propósitos deben cubrirse con la información que se facilite: 1) conocer y comprender el proceso de la enfermedad, 2) explicar claramente el significado de los síntomas, 3) plantear cuáles son los objetivos del tratamiento y en su caso las acciones de rehabilitación. b) Verificar qué se está haciendo a favor del paciente. Corroborar que no se le ha abandonado emocional ni médicamente, y que en todo momento se ha procurado su mejor calidad de vida. c) Estar en condiciones de ofrecer a la familia que su paciente contará con la disponibilidad, comprensión y apoyo del equipo de salud, idealmente dirigido por el médico familiar. d) Facilitar los procedimientos burocráticos a fin de que la familia cuente con el tiempo suficiente para permanecer cerca del enfermo, en especial cuando se encuentre internado en una unidad hospitalaria.

17 12 e) Ser sensible a la detección de la necesidad de intimidad para el contacto físico y emocional con el paciente anciano enfermo; esta necesidad generalmente es ignorada por los miembros del equipo de salud; no es extraordinario observar que en clínicas y hospitales, médicos y enfermeras ingresan a las habitaciones de los pacientes, interrumpiendo bruscamente los momentos de intimidad. f) Ayudar a los miembros de la familia más cercanos al enfermo anciano, en especial cuando se sienten desorientados y sobrecargados con múltiples necesidades. Las reacciones emocionales intensas, pueden entorpecer y dificultar las relaciones del paciente y alterar de manera esencial su calidad de vida. g) Los beneficios que aporta el apoyo familiar, merece los mejores esfuerzos del equipo de salud y especialmente del médico familiar, debido a que sus implicaciones rebasan los episodios exclusivamente relacionados con determinada enfermedad. El médico familiar puede prevenir de una manera eficaz las dificultades en la elaboración del duelo que necesariamente ocurre como parte del proceso natural de las PCD. h) Identificar la estructura de la familia, en este caso es suficiente con utilizar la clasificación más sintética (6,7): familia nuclear, extensa y extensa compuesta. Características de la familia nuclear con relación al manejo integral de los enfermos ancianos: Por lo general se trata de familias integradas por padre y madre ancianos con un hijo, regularmente el menor de edad. Recientemente se ha incrementado la proporción de las denominadas familia sin familia (8) constituidas por ancianos que viven solos y que pueden ser viudos, divorciados o separados con o sin hijos. Los hijos generalmente poseen poco entrenamiento en las tareas domésticas de cuidado a enfermos. Resulta difícil, compaginar durante un tiempo largo las responsabilidades del trabajo, las tareas del hogar y el cuidado de un familiar anciano enfermo (9). Es importante destacar que si uno de los miembros de la familia trabaja, le resultaría muy difícil coordinar durante un largo lapso las responsabilidades inherentes al trabajo, las tareas del hogar y el cuidado de un anciano enfermo (9). Características de la familia extensa con relación al manejo integral de los enfermos ancianos: Ha sido comprobado que las familias pertenecientes a grupos no nucleares (familias extensas y ampliadas o extensas compuestas) tienen más probabilidades de presentar un manejo integral satisfactorio, por ejemplo, en casos de diabetes mellitus tipo 2 (10). En cambio en las familias nucleares con miembros de la denominada tercera edad, les resulta más difícil establecer redes de apoyo para atender al anciano enfermo; en este tipo de familia no es raro observar que los familiares que asumen el rol de cuidadores sufran el síndrome de burnout.

18 13 La experiencia de haber atendido a otros miembros enfermos, puede facilitar el consejo y servir de modelo para cuidar al paciente anciano. Se recomienda realizar una reunión con todos los miembros de la familia con el fin de ofrecerles la oportunidad de expresar sus puntos de vista sobre la enfermedad y los cuidados del anciano enfermo (9). Elementos que se deben valorar por parte de la propia familia en el manejo del paciente anciano (9): a) La familia deberá aceptar que los síntomas del paciente anciano, pueden generar progresiva debilidad y dependencia. b) La familia debe reorganizarse (dependiendo de cada caso en particular) para redistribuir las funciones familiares y asumir las tareas que el paciente ha dejado de efectuar. c) Los miembros de la familia deberían repartirse lo más equitativamente posible las responsabilidades del cuidado del paciente y las demás tareas del funcionamiento familiar. d) La familia debería aceptar la posibilidad de que su familiar- anciano- enfermo pueda necesitar de una persona ajena a la propia familia para su cuidado. e) La familia debe aprender a aceptar las relaciones personales del paciente con el equipo de salud. f) La familia deberá prepararse al abandono gradual de amigos y familiares lejanos, que suelen volverse evasivos y distantes por la presencia de pacientes ancianos con enfermedades incapacitantes y terminales. Esta conducta suele ser consecuencia de la ansiedad (normal) que provocan las situaciones de dolor y en ocasiones la proximidad de la muerte, estos episodios pueden generan en algunas personas sentimientos de impotencia e inadecuación. Conclusiones En los casos en que el peso de la atención al anciano enfermo sea llevada a cabo por un miembro específico de la familia, cuidador principal, el médico familiar debe tener especial cuidado en verificar que el cuidador tenga posibilidades reales de cuidado (proximidad, condiciones físicas). Que tenga un nivel aceptable de relación afectiva con el paciente; que el cuidador inspire seguridad y confianza; que cuente con la suficiente capacidad intelectual (no deficitaria) y suficiente nivel cultural; que tenga sentido de responsabilidad y goce de salud mental; que haya dado muestras de actitudes para el apoyo, pero no sobreprotectoras ni paternalistas (5).

19 14 El médico familiar y su equipo de salud deberían verificar que el enfermo anciano se encuentre en una habitación cómoda y con pocos ruidos, sábanas sin arrugas, secas y limpias. Cuando se encuentre en cama que la cabeza se localice más elevada que le cuerpo. Que se hayan realizado los cuidados mínimos como: limpieza de la boca, limpieza de la lengua y las encías con suavidad e hidratación de los labios con vaselina. Se deberá enseñar a la familia a detectar el sentido individual que tiene el confort para cada paciente (5). Cuando se llegue a la etapa final del enfermo anciano, podríamos ayudar a los pacientes y a sus familiares redefiniendo los objetivos, aumentando el número y duración de las visitas, intensificando los cuidados al enfermo, aplicando las medidas de urgencia en caso de hemorragias, vómito, agitación, etc; evitando crisis de claudicación emocional en la familia; teniendo siempre en cuenta que, aunque el enfermo esté obnubilado o en coma, puede tener percepciones, por lo que debemos ser muy cautos con lo que hablemos delante de él. Resulta necesario comprender la necesidad de considerar a la familia como parte del equipo multidisciplinario en el cuidado de estos enfermos (5). La familia es quien más tiempo está con el enfermo y por lo tanto es la que debe llevar a cabo los cuidados de la manera más integral posible, al realizar el baño, la alimentación, la administración de medicamentos, el apoyo, el contacto físico, etc. Las relaciones satisfactorias: paciente-familiares y médico familiar-paciente-familia requieren de paciencia, compromiso y aceptación; sin estos factores la relación médicopaciente podría convertirse en una fuente de estrés y frustración anulando la posibilidad de realizar una ayuda efectiva al anciano enfermo. REFERENCIAS 1. Benítez del Rosario MA. Atención de la salud del anciano. En: Zurro M, Cano PJ eds. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ª. Ed. Madrid: Elsevier p González JI, Salgado A. manejo del paciente en atención primaria. Líneas guía. Aten Primaria 1992;9(4): Santos-Preciado I. Programa de salud del anciano y del adulto. En: De la Fuente JR, López-Bárcena J.(comp.). Federalismo y Salud en México. Primeros alcances de la reforma de ª. ed. México: Universidad Nacional Autónoma de México y Editorial Diana p García RE. Asistencia domiciliaria, la muerte en casa. Coordinación entre los distintos niveles asistenciales. En: Gómez-Sancho M. Cuidados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS p Chacón RM, Grau AJ. La familia como parte del equipo: el cuidador principal. En: Gómez-Sancho M. Medicina paliativa en la cultura latina. Madrid: Ediciones Arán p

20 6. Irigoyen CA, Morales LH. Elementos para un análisis de la estructura familiar. En: Irigoyen CA. Nuevos fundamentos de medicina Familiar. 2ª. ed. México: Editorial Medicina familiar Mexicana p Irigoyen CA, Morales LH. Nuevo diagnóstico familiar. 1ª. ed. México: Editorial Medicina familiar Mexicana Márquez CE, Gascón VJ, Domínguez BG, Gutiérrez MM, Garrido BC. Clasificación demográfica de la familia en la zona básica de salud la Orden de Huelva. Aten Primaria 1995;15(1): Marrero MM, Bonjale OT,Navarro MM,Padrón SM. Atención a la familia. Claudicación familiar. En: Gómez-Sancho M. Ciudados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS p Valadez FI, Aldrete RM, Alfaro AN. Influencia de la familia en el control metabólico del diabético tipo II. Salud Publica Mex 1993; 35:

21 16 O médico de família na coordenação dos cuidados nas casas de repouso para idosos: uma experiência bem sucedida El médico familiar en la coordinación de los cuidados en las casas de reposo para ancianos: una experiencia con éxito Dra. Thais Raquel Silva Pavão Pinheiro Médica de Família, Residente de terceiro anos do Programa FITNESS da SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Família- Dr. Roberto Ferreira Leoto Médico Familiar. Egresado del Programa FITNESS. Fellow del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Indiana. Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Médico Familiar. Director del Programa FITNESS de Residencia Médica en SOBRAMFA RESUMO O envelhecimento da população brasileira nas últimas décadas tem levado muitos familiares de idosos a optarem pela internação em casas de repouso. Instituições deste tipo compreendem uma variedade complexa de fatores para se gerenciar na qual o médico de família é treinado e sente-se confortável para lidar. Ele consegue obter eficácia de cuidados à medida que observa o idoso de uma perspectiva abrangente, estabelece profundidade nos relacionamentos com familiares e sinergismo com corpo de enfermagem. A experiência confirma o médico de família como uma ótima opção para coordenar cuidados numa casa de repouso. O envelhecimento populacional vem se tornando uma realidade no Brasil nas ultimas décadas (1) (Figura 1). Os idosos deixam de ser economicamente ativos e RESUMEN El envejecimiento de la población en las últimas décadas ha provocado que muchos familiares de ancianos opten por el internamiento en casas de reposo (asilos de ancianos). Estas instituciones incluyen una variedad compleja de factores que deben administrarse y son espacios donde el médico familiar es entrenado para manejarse con facilidad. Éste consigue eficacia en sus acciones en tanto cuida del anciano con una perspectiva y abordaje amplios, establece una relación profunda con la familia y trabaja en sinergismo con el cuerpo de enfermería. La experiencia que aquí se relata confirma que el médico familiar es un profesional excelente para coordinar los cuidados en las casas de reposo. ABSTRACT In recent decades, the aging population in Brazil is driving busy families to use nursing homes to care for their elderly.

22 17 apresentam problemas crescentes de saúde necessitando de uma infraestrutura de cuidado mais complexa e abrangente, esses fatores levam os familiares a uma questão de difícil resposta: quem vai cuidar da vovó? Nursing homes create many complex factors that family physicians are trained and comfortable in addressing. They have efficacy of care as they approach the elderly with a comprehensive perspective; establish deep relationship with relatives and synergies with nurses. This experience confirms that family physicians are an excellent option for coordinating care in nursing homes. Figura 1 População de 80 anos ou mais de idade por sexo (1980 a 2050). Introducción El envejecimiento poblacional viene tornándose en una realidad en las últimas décadas en Latinoamérica (Figura 1) (1), incluyendo Brasil (Figura 2) (9). Los ancianos dejan de ser económicamente activos y representan problemas crecientes de salud, por lo que necesitan de una infraestructura de cuidado más compleja y amplia, estos factores llevan a los familiares a una pregunta de difícil respuesta: quien va a cuidar del abuelo? Neste ponto surgem conflitos familiares de ordem estrutural e operacional já que os filhos e netos geralmente têm sua própria família, trabalham por longos períodos e enfrentam uma dificuldade de compatibilizar os seus horários com os dos cuidados requeridos e atividades diárias do idoso. Com freqüência cada vez maior estas famílias têm encontrado nas casas de repouso uma solução para este dilema. As instalações destas casas já contam com estrutura civil adequada às necessidades do idoso oferecendo amplos corredores, barras de apoio, ausência de escadas, além de profissionais da área da saúde (médicos, Figura 1 Población de 60 o más años de edad en Latinoamérica y el Caribe (1975 a 2025).